Хирургия глубинных образований головного мозга с использованием стереотаксического метода

Несомненно, что на тотальность удаления повлияла и морфологическая структура образований. По нашим данным, очаги с чёткими границами, легко дифференцируемые интраоперационно, удалялись наиболее легко и более тотально. Поэтому наибольшая полнота удаления была достигнута в группе метастатических образований, ангиом и АВМ (83%, 100%, 100% соответственно). Тотальное удаление глиальных опухолей в нашем наблюдении было выполнено в 38 % случаев.

В исследовании проводилась оценка степени интраоперационного изменения анатомии мозговых структур в зоне очага. Сопоставлены величины длин траектории всех 46 доступов, полученных при планировании, с реальной длиной траектории. Реальная длина измерялась по положению конца ретрактора, подведённого в спланированную точку после выставления значений координат на стереотаксической дуге. Наибольшее несоответствие (ошибка) по направлению траектории превышало 3 мм в 4х наблюдениях. В остальных случаях интраоперационной дислокации границ образований не было отмечено.

В исследовании у 29 пациентов по результатам предоперационной МРТ имелся перифокальный отёк. Наибольший процент (69%) таких пациентов было в группе с метастатическими образованиями. В 9 наблюдениях из (29) отёк был выраженный, выходил за пределы одной доли полушария. В 7 наблюдениях дислокация срединных супратенториальных структур мозга была вызвана именно им. Выраженность метастатического отёка не повлияла на полноту удаления образований (таблица).

Отсутствие зависимости между этими признаками позволяет заключить, что малый размер трепанации и фиксация мозгового вещества браншами ретракторов позволяют точно находить и удалять патологические очаги в условиях перифокального отёка, способного провоцировать значимые ошибки навигации. Кроме того, отсутствие редислокаций, имеющих место при обширных краниотомиях тоже позволяет избежать погрешностей в навигации. Удаление образований в условиях отёка мозгового вещества по ходу доступа с использованием статичной фиксации ретрактором одинаково удобно как при удалении наиболее поверхностных образований, так и глубоких.

Оценка общего состояний прооперированных пациентов производилась на 3 и 10 сутки послеоперационного периода. Отмечена положительная динамика у 13 пациентов как по сравнению с предоперационным статусом, так и в течение первых десяти суток наблюдения, которая была обусловлена регрессом общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Наиболее отчётливо отмечен регресс эпилептических припадков клинически и по положительной динамике послеоперационной ЭЭГ.
Послеоперационное неврологическое тестирование на 10 сутки (таблица).

Динамика очаговой неврологической симптоматики в послеоперационном периоде

(по данным оценки на 10 сутки после операции)

Симптомы	До операции	Улучшение	Без динамики	Ухудшение
Гемипарез	23	12	9	2
Монопарез	6	5	1	-
Эпилептические припадки	16	14	2	-
Афатические нарушения	8	4	4	-
Сенсорные нарушения	10	2	8	-
Зрительные нарушения	4	-	-	-
Отсутствие симптомов	4	-	4	-

Неврологические осложнения в виде нарастания очаговой симптоматики в раннем послеоперационном периоде (3е сутки) наблюдались у 6 пациентов. Из них у четырёх к 10 суткам послеоперационного периода отмечен регресс симптомов до исходного уровня. Таким образом, процент осложнений хирургического лечения в нашей группе составил 4.4%. Летальных случаев не было. Хирургических осложнений (послеоперационные гематомы, нагноение раны, ликворея, менингит, прокалывание пином синуса и др.) не было.

Количество осложнений, связанных с самим вмешательством, вполне соответствует результатам, полученным исследователями при выполнении стереотаксических биопсий (таблица). Это факт подтверждает схожесть интенсивности воздействия на вещество мозга стереотаксических резекций со стереотаксическими биопсиями, свидетельствуя о малой травматичности метода. Процент послеоперационных осложнений в исследуемой группе наблюдений значительно ниже процента осложнений, полученных при традиционном открытом хирургическом удалении .
Литературные данные об осложнениях при стереотаксических манипуляциях

Автор	Год	Осложнения %	Смертность %	Кол-во наблюдений
Ostertag C.B. 160]	1980	3.0	2.3	302
Apuzzo M.L.J. [18]	1983	4.0	0	300
Lunsford L.D. [139]	1984	5.9	0	102
Kelly P.J. [123]	1988	6.7	0	45
Wild A.M. [227]	1990	8.5	2.5	200
Heilbrun M.P. [94]	1990	6.5	1.7	357
Hassenbusch S.J. [88]	1991	6.7	6.7	15
Gomez H. [81]	1993	10.8	0	501
Sharma R.R. [192]	1994	1.4	0	74
Barnstein M. [30]	1994	6.3.	3.0	300
Sharma G.R. [193]	2003	5.9	2.5	118

Низкий процент послеоперационных осложнений в нашем ряду пациентов с очагами глубинной локализации связан с проведением тщательного предоперационного планирования траектории по сериям МРТ, а также с минимизацией травмы мозгового вещества мозга стереотаксическими ретракторами. Стереотаксическая локация образований малого размера позволила осуществлять доступ к ним по наиболее щадящей траектории с сохранением функционально важных зон. Анализ индивидуального расположения сосудистой сети в каждом случае значительно снизил риск геморрагических осложнений. Малый размер кожно- апоневротического лоскута актуален при проведении наружной лучевой терапии в плане комплексного лечения новообразований. Минимизация разреза мягких тканей и трепанации значительно снизила риск послеоперационных воспалительных осложнений и ускорила заживление раны.

Длительный поиск образований головного мозга с проведением излишних диссекций являются одной из основных причин неврологических осложнений в послеоперационном периоде. Стереотаксический доступ при подходе к патологическим очагам малого размера и глубинной локализации в нашем исследовании позволил полностью избежать подобных трудностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование стереотаксической системы и байонетных ретракторов, значительно упростило интраоперационный поиск глубокорасположенных патологических очагов малого размера и снизило травму вещества мозга. Малое раскрытие твёрдой мозговой оболочки наряду со статичной фиксацией ретрактором мозгового вещества предотвратило интраоперационное изменение анатомии, максимально реализуя точность нейронавигации.

Для снижения риска возникновения неврологического дефицита направление протяжённых траекторий доступов к глубинным образованиям целесообразно ориентировать параллельно ходу проекционных волокон белого вещества. Так для образований, расположенных в белом веществе лобных долей, передних отделов таламуса или передних отделов боковых желудочков точку входа необходимо располагать кпереди от коронарного шва с вариациями отклонения от срединной линии. Планирование доступов к образованиям белого вещества теменно – затылочной доли, задних отделов бокового желудочка, задних отделов мозолистого тела, задних отделов таламуса и пинеальной области оптимально проводить через теменную и теменно - затылочную область. К образованиям медиальных отделов височной доли траекторию доступа целесообразно планировать через кору височной доли.

Положительная динамика неврологического статуса и низкий процент хирургических осложнений по сравнению с традиционным методом удаления обусловили тенденцию к сохранению и повышению качества жизни прооперированных пациентов с метастатическими образованиями, глиальными опухолями, ангиомами артериовенозными мальформациями. Процент неврологических осложнений, связанных с самим вмешательством соответствует результатам, полученным исследователями при выполнении пункционных стереотаксических биопсий. Это факт подтверждает схожесть интенсивности воздействия на вещество мозга стереотаксических резекций со стереотаксическими биопсиями. Процент послеоперационных осложнений в нашей группе наблюдений значительно ниже процента осложнений, полученных при традиционном открытом хирургическом удалении.

В исследовании не было отмечено достоверной зависимости между протяжённостью траектории к образованиям (глубиной расположения очагов) и полнотой их удаления. Таким образом, глубоко расположенные очаги при использовании данного метода удалялись так же тотально, как и поверхностно расположенные. Обнаружена достоверная обратная зависимость между тотальностью удаления и размерами образований. Также отмечена зависимость полноты удаления от морфологической структуры образований. Так очаги, имёющие чётко визуализируемые границы интраоперационно, были удалены с высоким процентом тотальности. Степень выраженности перифокального отёка не влияла на качество удаления образований глубинной локализации.

Показаниями к предложенному методу удаления следующие:

А. Патологические очаги, размер которых не превышает диаметр канала, формируемого полукружными браншами стереотаксического ретрактора, или превосходит его по величине незначительно.

Б. Хорошо дифференцируемые на МРТ границы образований.

В. Очаги глубинной локализации с выраженным перифокальным отёком, способным вызвать дислокационные изменения анатомии при использовании традиционной обширной трепанации и вскрытия твёрдой мозговой оболочки.

Г. Образования головного мозга, доступ к которым невозможно атравматично осуществить по наиболее короткой траектории ввиду её прохождения через функционально важные зоны коры головного мозга.

С практической точки зрения важно отметить:

1. Представляется возможным использовать стереотаксическую рамочную систему совместно с полукружными байонетными ретракторами для снижения риска возникновения или нарастания неврологического дефицита при хирургическом лечении пациентов с образованиями головного мозга глубинной локализации за счёт предоперационного планирования оптимального доступа с учётом анализа расположения функционально важных и анатомически “опасных” зон.

2. В ситуации множественного, равнозначного по размеру метастатического поражения мозгового вещества в условиях удовлетворительного состояния пациента со стабильным состоянием основного соматического очага для одномоментного малотраматичного удаления образований можно рекомендовать предложенный метод.