Хирургия расслоения аорты 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия

На правах рукописи

ЧАРЧЯН

Эдуард Рафаэлович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА – 2010

Работа выполнена в РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН

Лауреат Государственной премии РФ,

заслуженный деятель науки РФ, Юрий Владимирович

член-корреспондент РАМН, профессор Белов

Лауреат Государственных премий РФ и СССР, Анатолий Владимирович

академик РАМН, профессор Покровский
Лауреат Государственной премии РФ,

премии Совета Министров СССР и Моисей Львович

премии Правительства РФ, Семеновский

Заслуженный деятель науки РФ, профессор
Лауреат Государственной премии РФ, профессор Виктор Викторович

Соколов
Ведущее учреждение:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Предполагаемая дата защиты «_11_» ___мая_______2010 г.

в «_15_» часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01)

РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.

Автореферат предположительно будет разослан «06» апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Расслоение аорты – это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.

В мире расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США - от 0,2 до 0,8 на 100000 человек в год, а точнее 2000 новых случаев в год (Green G.R., Kron I.L., 2003). В России эта цифра составляет 5-10 случаев на 100000 населения в год, а в 75% случаев из них поражается восходящая аорта (Храмцов А.И. и соавт., 2000).

При остром проксимальном расслоении аорты в течении первой недели погибают 80-94% пациентов, а за первые 48 часов - 1% в час. У переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15% (Anagnostopoulos C.E., et al., 1972; Green G.R., Kron I.L., 2003). При дистальном расслоении аорты естественное течение благоприятнее, чем обусловлена менее агрессивная тактика его хирургического лечения (Winnerkvist A., et al., 2006; Elefteriades J.A., 2007).

В России за 2007 год выполнено всего 230 реконструктивных операций на грудной аорте. Это в сотни раз меньше реальной потребности в них. В Европе за 2003 год было выполнено 9841 операций на грудной аорте, при этом количество операций за последние годы возрастает.

Как правило, при расслоении аорта поражена на большом протяжении, что требует многоэтапных ее реконструкций с правильным определением очередности этапов. При этом весьма актуально прогнозирование развития патологии, т.е. выявление сегментов аорты, в которых нагрузка на ее стенку возрастает в связи с изменением направления потоков крови и сегментов, где риск разрыва повышается. Исходя из этого, возможно ограничение объема радикальной реконструкции со значительным снижением риска хирургического вмешательства. Сложность реконструктивных операций при расслоении аорты состоит в том, что, протезируя аорту, дистально кровоток можно направить либо в истинный, либо в оба канала, при этом, изменяя гемодинамику в них. Это может как нормализовать кровоснабжение органов, так и нарушить. Изучению этой проблемы в литературе уделяется недостаточно внимания.

Весьма важным моментом аортальной хирургии является разработка и внедрение наиболее физиологичных методов защиты органов при протезировании аорты.

В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН: Л.А. Бокерия, А.В. Покровский, В.И. Шумаков, член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю.В. Белов, профессора Г.И. Цукерман, М.Л. Семеновский, М.В. Соколов были удостоены Государственной премии РФ. В то же время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты, а также большое количество опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы данной медико-социальной проблемы еще не решены.

Все это обусловливает значимость этой проблемы и свидетельствует о необходимости разработки диагностического алгоритма, индивидуальной хирургической тактики и техники операций, а также методов защиты органов при протезировании аорты.

Разработка и внедрение лечебно-диагностических протоколов при различных типах расслоения аорты, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты.

1. 
   Изучить топографо-анатомические, гемодинамические и патофизиологические особенности расслоений аорты
   
2. 
   Изучить изменение гемодинамики в каналах аорты до и после различных вариантов реконструкций аорты
   
3. 
   Разработать оптимальную хирургическую тактику и технику операций при проксимальных и дистальных расслоениях аорты в зависимости от давности и распространенности процесса
   
4. 
   Изучить результаты клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты
   
5. 
   Разработать и внедрить в практику различные варианты защиты органов и головного мозга при реконструкциях аорты
   
6. 
   Оценить эффективность различных методик реконструкций аорты при ее расслоении
   
7. 
   Оценить отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты с учетом характера реконструкции аорты.
   

В работе определена предметная значимость компьютерно-томографического и ультразвукового исследований в комплексном обследовании больных с расслоением аорты, продемонстрировавшая четкую связь между данными исследований и интраоперационными находками. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций.

Впервые в России проведено исследование гемодинамических характеристик в каналах аорты, а также состояния ее стенок в зависимости от варианта расслоения аорты. Это позволило изменить и обосновать изменения в хирургической тактике в отношении объема и характера реконструкций при расслоении аорты.

Впервые предложен термин и техника «гемодинамической» коррекции при расслоении аорты, которая разделена на 2 тактических варианта вне зависимости от стадии процесса расслоения аорты, показаны результаты ее выполнения.

Разработаны показания к объему реконструкций аорты с учетом диаметра аорты, наличия расслоения и локализации разрыва(-ов) интимы, а также состояния кровоснабжения органов в дистальных ее сегментах, что позволило, наряду с уменьшением объема реконструктивных вмешательств, получить более стабильный отдаленный результат.

У больных с дистальным расслоением аорты доказана эффективность локального протезирования нисходящего грудного отдела аорты только при сочетании ее с выполнением гемодинамической коррекции 1 типа.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с расслоением аорты, определены причины осложнений, повторных операций и летальных исходов, разработана профилактика и хирургическая тактика, направленная на их ликвидацию.
Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с расслоением аорты.

Впервые в России в ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику варианты выполнения «гемодинамической» коррекции как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.

Создан протокол проведения различных методов искусственного кровообращения при реконструктивных операциях на аорте по поводу ее расслоения, разработаны показания к вариантам подключения артериальной магистрали с учетом возможных осложнений и качества защиты органов.

Впервые в России разработана и внедрена методика «полной» защиты органов путем поддержания кровотока в них при реконструкции дуги аорты, а также метод защиты внутренних органов при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.

Разработана методика укрепления стенок аорты и герметизации анастомозов при расслоении аорты.

Внедрены «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения расслоения всей аорты.
Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Основной метод хирургического лечения расслоения аорты – хирургический, а радикальность вмешательства зависит от полноты обследования больных, точного определения уровня фенестрации интимы, а также диаметра аорты на всем протяжении. Наиболее информативными в этом отношении являются спиральная КТ с в/в контрастированием и ЧП Эхо-КГ.
   
2. 
   Проведенное исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволяет свести обширные реконструкции аорты к замене наиболее слабого сегмента ее с гемодинамической коррекцией 1 типа у больных с расслоением аорты 1 и 3В типа, при этом, не уступая в радикальности результатов.
   
3. 
   Предложенные варианты хирургической гемодинамической коррекции потоков крови в каналах аорты являются ключевым моментом всех реконструкций аорты при ее расслоении и влияют на состояние аорты дистальнее зоны протезированного участка, что позволяет рекомендовать выполнение ее в большинстве случаев.
   
4. 
   Сохранение перфузии органов в условиях умеренной гипотермии, при реконструкции дуги аорты, наряду с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, явилось наиболее физиологичным и эффективным методом защиты головного мозга у больных с проксимальным расслоением аорты.
   
5. 
   Сочетание применения ЛПБО с фармакохолодовой защитой внутренних органов по предложенному протоколу позволяет добиться лучших непосредственных результатов хирургического лечения больных при необходимости выполнения торакоабдоминального протезирования аорты.
   
6. 
   Применение эндоваскулярных вмешательств при расслоении аорты как этап «гибридных» операций является перспективным направлением в комплексном лечении этой тяжелой категории больных. Стентирование аорты может рассматриваться как самостоятельный метод лечения у больных с дистальным расслоением аорты.
   
7. 
   Выполнение гемодинамической коррекции 1 типа с одной стороны, и протезирование аорты и ее ветвей многобраншевыми протезами с другой стороны (при наличии показаний), исключают необходимость выполнения повторных и этапных вмешательств в отдаленном периоде, как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.
   

Алгоритм обследования, показания к операции, а также хирургические технологии при лечении больных с расслоением аорты успешно внедрены в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН. По теме диссертации получен патент: «Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI-XY Всероссийских Съездах сердечно-сосудистых хирургов, съездах сердечно-сосудистых хирургов в г. Новосибирске (2007 год), г. Санкт-Петербурге (2009 год) на Симпозиуме по аортальной хирургии в Хьюстоне в 2009 году. Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отделений кардиохирургии I-IY, кардиоанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, эндоваскулярных методов лечения и отдела инструментальной диагностики РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН 17 декабря 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе одна монография, один патент на изобретение, 25 статьей в центральной печати.

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 51 отечественных и 451 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 146 рисунками и схемами.

В исследование вошли 220 больных с расслоением аорты оперированные с сентября 1994 по февраль 2009 гг. По распространенности чаще всего встречался 1 и 3 тип расслоения аорты по классификации M. DeBakey с дополнением Ю.В. Белова (Белов Ю.В., 2000), как показано на рис. 1.

В представленное число вмешательств входят повторные и этапные операции, но не включены реоперации по поводу ранних послеоперационных кровотечений (рестернотомии и реторакотомии).

По возрасту пациенты второй группы были достоверно старше, и средний их возраст составил 64±8,5 лет, а в первой группе – 43±7,3 лет (p< 0,001). Мужчин было большинство - 66 %.

Синдром Марфана был у 27 (20%) больных в первой и 11 (13%) – во второй группе, а возраст этих пациентов был достоверно меньше в обеих группах и составил в I группе – 23±8 лет, а во II - 31±6 лет. При изучении семейного анамнеза внезапная смерть у родственников встречалась в 12,7% случаев и достоверно чаще была в I группе больных.

В первой группе встречалось 8, 13 и 79%, а во второй - в 4, 5 и 91% больных в острой, подострой и хронической стадии расслоения аорты соответственно.

Клинико-лабораторные симптомы, которые наблюдались у наших больных, показаны в таблице 1.

Различия в частоте сопутствующей патологии по группам получено только по ХОБЛ (6,6 и 17,9% больных (р=0,02)). По наличию сопутствующей сердечно-сосудистой патологии достоверные различия отмечались только по частоте артериальной гипертензии (91 и 69% случаев (p=0,0006)), наличию двухстворчатого аортального клапана (15,4 и 1,2% случаев (р=0,0023)) и митрального порока сердца (5,9 и 0% случаев (р=0,05)) соответственно в первой и второй группах больных.

В диагностике расслоения аорты, рутинное рентгенологическое исследование в сочетании с клинической картиной заболевания, может способствовать выработке правильной врачебной тактики, но не в состоянии объективизировать анатомию расслоения аорты.

Учитывая неинвазивность и быстроту выполнения, ультразвуковое обследование, хоть и не является окончательным и точным, но все же остается наиболее удобным методом экспресс диагностики расслоения аорты. Специфичность (78%) и чувствительность (82%) Эхо-КГ в диагностике расслоения восходящей аорты все же уступают таковым ЧП Эхо-КГ. В то же время УЗИ позволяет оценить состояние брюшного отдела аорты как при проксимальном расслоении (1 тип), так и при дистальном (3B и 4 тип). Дуплексное сканирование позволяет выявить распространение расслоения на ветви дуги аорты, что помогает предполагать вариант проведения защиты головного мозга во время реконструкции аорты до операции.

Транскраниальная допплерография является незаменимым методом мониторинга кровоснабжения головного мозга интраоперационно и в 32 случаях позволила контролировать скоростные характеристики во время антеградной перфузии головного мозга.

ЧП Эхо-КГ является одним из основных методов диагностики расслоения аорты благодаря своей неинвазивности, доступности, быстроте получения результатов, высокой разрешающей способности и достоверности данных. Интраоперационная ЧП Эхо-КГ не создает помех для работы хирургов и применяется нами у всех больных с расслоением аорты. Этот метод весьма точно определяет локализацию фенестраций интимы, что позволяет адекватно планировать реконструкцию и производить контроль выполненной «гемодинамической» коррекции. Оценка функции аортального клапана и стереометрии корня аорты до и после операции позволяет выполнять клапаносберегающие операции. Ограничения метода в визуализации дуги аорты с ее ветвями и брюшного отдела аорты нивелируются при помощи других методов обследования – УЗИ, компьютерной томографии. Чувствительность метода при проксимальном расслоении аорты составила 100%, специфичность – 92%, а точность диагностики – 93%.

Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием является золотым стандартом в диагностике расслоения аорты и выполняется всем больным с расслоением аорты с 2003 года. Исследование дает возможность полноценной оценки не только анатомии расслоения аорты на всем ее протяжении, наличия тромбоза ложного канала, а также выявляет уровень и характер фенестраций интимы. Чувствительность и специфичность томографии в нашем исследовании при расслоении аорты составили 96,9 и 100% соответственно, что сопоставимо с данными литературы – 83% и 100% соответственно (Borst H., 1996).

Одним из основных преимуществ спиральной КТ и МРТ с контрастированием является диагностика состояния всей аорты с ее ветвями.

После появления спиральной КТ и МРТ, аортография перестала применяться с целью верификации расслоения аорты в связи с более низкой диагностической ценностью исследования. Ангиография необходима только для выполнения коронарной ангиографии.

Таким образом, высокая чувствительность и специфичность ЧП Эхо-КГ, спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и МРТ определяли тактику лечения больного. Последовательность и полнота обследования позволяли точно установить локализацию и вид расслоения, размеры аневризмы, состояние аортального клапана и ветвей аорты.

Реконструктивные вмешательства на восходящем отделе аорты выполнены 133 больным, характеристика выполненных вмешательств показана в таблице 2.

Еще одному пациенту произвели экзопротезирование восходящей аорты в связи с тяжестью исходного состояния, другим двум - реконструкции брюшной и торакоабдоминальной аорты от диафрагмы до бифуркации в связи с клиникой острой ишемии внутренних органов и нижних конечностей.

Реконструкции аорты можно разделить на вмешательства на корне аорты, восходящем ее отделе и дуге аорты.

Вмешательство на корне аорты выполняли при наличии либо его дилатации, либо расслоения, а также аортальной недостаточности. При этом необходимо отметить, что наиболее часто выполняемая операция – это протезирование корня аорты клапаносодержащим кондуитом, которая до настоящего времени остается методом выбора у больных с расслоением восходящего отдела аорты в сочетании с аортальной недостаточностью при анулоаортальной эктазии. Среди больных I группы нами выполнено протезирование АК и восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом в различных модификациях 80 больным. Фиксацию клапана кондуита выполняем непрерывным обвивным швом, и только у 17 (21%) пациентов клапан фиксировали П-образными швами. При малейшем сомнении в гемостазе в области корня аорты формировали парапротезно-правопредсердную фистулу.

Реимлантацию устьев коронарных артерий чаще всего выполняли по методике Бенталла-ДеБоно. Однако, если у больного имелось низкое расположение устьев коронарных артерий и гигантские аневризмы корня аорты, реимплантацию устий выполняли по методике Качокаса («кнопки»), которая дает возможность имплантировать их без натяжения.

При наличии расслоения ствола коронарной артерии следует отдать предпочтение его шунтированию от протеза аорты, нежели реконструкции ствола. Протезо-коронарное шунтирование ПКА, в связи с невозможностью фиксации интимы в устье артерии швом, нами выполнено в 3 наблюдениях: при распространении расслоения до ЗМЖА в одном случае (шунтирование ЗМЖА), а в 2 случаях - до проксимальных отделов ПКА (шунтирование ПКА).

В нашем исследовании выполнено 49 реконструкций дуги аорты, объем вмешательств показан на рис. 2.