Инфекционные заболевания нервной системы

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

МЕНИНГИТЫ. АРАХНОИДИТ.

К первичным – относят заболевания, при которых воспаление мозговых оболочек развивается самостоятельно без предшествующей общей инфекции, поражающей весь организм, или местного инфекционного поражения любого органа.

Если воспаление мозговых оболочек возникает на уже имеющегося общего или локального инфекционного заболевания, то менингит является – вторичным.

В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга и состава спинномозговой жидкости различают гнойные и серозные менингиты. Гнойные менингиты, как правило, вызывают бактерии, а серозные – вирусы. Исключением из этого правила является туберкулезный и сифилитический менингиты.

По темпу развития заболевания выделяют острые, подострые и хронические менингиты. При некоторых формах, в частности, менингококковом менингите, может наблюдаться молниеносное развитие заболевания.

Независимо от этиологии менингиты имеют ряд общих клинических признаков, объединяемых под названием менингеального синдрома.

• 
  головная боль распирающего характера, ощущается по всей голове или преимущественно в лобных, височных и затылочных отделах. Возникновение головной боли обусловлено раздражением мозговых оболочек, иннервируемых возвратными ветвями тройничного нерва, а также симпатическими волокнами;
  
• 
  рвота не связанная с приемами пищи, чаще на высоте головной боли. Рвота возникает вследствие прямого или опосредованного раздражения ее тригерной зоны, располагающейся в продолговатом мозгу;
  
• 
  повышение температуры тела от субфебрилитета до выраженной гипертермии (39-40С);
  
• 
  брадикардия сменяющаяся тахикардией или аритмией;
  
• 
  тахи-брадипноэ, в тяжелых случаях сменяющееся на патологический характер типа Чейн-Стокса.
  

Раздражение мозговых оболочек воспалительным процессом характеризуется менингеальными симптомами, к которым относятся:

• 
  ригидность затылочных мышц обнаруживается при попытке пассивно согнуть голову больного. Ригидность шейных мышц обычно сочетается с ригидностью мышц спины и конечностей;
  
• 
  симптом Кернига является вторым по частоте признаком раздражения мозговых оболочек;
  
• 
  симптомы Брудзинского, верхний, средний и нижний;
  
• 
  общая гиперестезия. Больные болезненно реагируют на любые внешние раздражения, яркий свет, громкий звук, прикосновение к коже.
  

Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование спинномозговой жидкости. При люмбальном проколе она вытекает под повышенным давлением, внешний вид ее определяется числом и характером клеточных элементов. Спинномозговая жидкость может быть прозрачной, мутной или гнойной. В мутной жидкости иногда выпадает осадок желтоватого цвета. Характерной особенностью острой стадии менингита служит плеоцитоз при незначительном или умеренном повышении содержания белка. Данный ликворологический синдром носит название клеточно-белковой диссоциации и характере он исключительно для воспалительно-инфекционных - заболеваний нервной системы, и наиболее выражен при воспалении мозговых оболочек.

В тех случаях, когда клинически определяются менингеальные симптомы, а спинномозговая жидкость остается неизмененной, говорят о менингизме – раздражении мозговых оболочек без воспалительного процесса в них. Менингизм нередко отмечается при общих инфекциях, протекающих с интоксикацией. Явления менингизма могут возникать в первые дни после спинномозговой пункции и обозначаются, как постпункционный синдром. В основе данного состояния лежит образование дренажа и вторичной ликворной гипотензией.

Гнойные менингиты

Группа заболеваний с преимущественным поражением оболочек мозга бактериальной природы, объединяющая ряд отдельных нозологических форм, характеризующихся общими клиническими и морфологическими признаками. Возбудителями гнойного менингита могут быть менингококки, стафилококки, пневмококки и другие бактериальные агенты.

Менингококковая инфекция может проявляться различными формами:

• 
  бессимптомным бактерионосительством,
  
• 
  назофарингитом,
  
• 
  артритом,
  
• 
  пневмонией,
  
• 
  менингококкцемией,
  
• 
  гнойным менингитом и менингоэнцефалитом.
  

Сознание вначале сохранено, но в случае несвоевременной диагностики и лечения затемняется, больной впадает в сопорозное, а затем в коматозное состояние. Может наблюдаться двигательное возбуждение или делириозное состояние. Глазное дно обычно остается нормальным или наблюдается некоторое венозное полнокровие.

У детей грудного возраста начало болезни проявляется общим беспокойством, резким плачем, нередко возникают судороги клонико-тонического характера, преходящие в эпилептический статус. Наблюдается симптом выбухания и напряжения родничка.

Нередко на 3-4 день болезни отмечаются герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках полости рта, губ и крыльях носа.

Из локальных неврологических симптомов чаще отмечается поражение глазодвигательных нервов: диплопия, птоз, анизокария, косоглазие.

При анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Однако возможны случаи и с нормальной картиной крови. Спинномозговая жидкость в первые часы заболевания может быть не изменена, но уже на 1-2 день давление ее резко повышается, прозрачность теряется, она становится мутной, иногда сероватого или желтовато-серого цвета. Количество клеток в 1 мм резко повышено и достигает несколько сотен, тысяч, а иногда не поддается подсчету. Это преимущественно нейтрофилы при незначительном количестве лимфоцитов. Количество белка в ликворе повышено. Понижается уровень глюкозы, а при наличие рвоты и содержание хлоридов.

Длительность заболевания при адекватном лечении в среднем составляет 2-4 недели, однако, возможны гипертоксические формы, протекающие молниеносно и заканчивающиеся летальным исходом в первые сутки.

Менингокококкцемия. Характерной особенностью этой формы менингококковой инфекции является возникновение на коже геморрагической сыпи – обычно грубой, имеющей вид звездочек различной формы и величины, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Чаще сыпь появляется в области ягодиц, бедер и на голенях. Иногда поражаются суставы. Выражены общеинфекционные симптомы. Менингококкцемия может протекать без поражения оболочек головного мозга.

Наиболее тяжелое проявление менигококковой инфекции – бактериальный шок. В этом случае заболевание развивается остро. Внезапно повышается температура тела, возникает озноб. Вскоре появляется обильная геморрагическая сыпь, сначала мелкая, затем более крупная с некротическими участками. Возникают судороги, и больной быстро впадает в коматозное состояние. Развивается картина сосудистого коллапса. Смертельные исходы сравнительно часты. Причиной данного тяжелого течения заболевания является эндотоксический шок с развитием синдрома ДВС.

Возбудителями вторичного гнойного менингита являются различные бактерии: пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, сальмонелы, синегнойная палочка, листереллы.

Течение менингита острое, но возможно подострое и хроническое. В некоторых случаях типичная картина менингита маскируется явлениями общего септического состояния. При позднем начале и недостаточном лечении антибиотиками заболевание может окончится гидроцефалией, развитием стойкого органического дефект нарушением слуха, судорожными припадками, деменцией.

Установление этиологического фактора, вызвавшего конкретный случай менингита представляет значительные трудности, но играет существенное значение для использования своевременно этиотропной терапии. Согласно имеющимся сведениям соотносительная частота возбудителей вызывающих гнойный менингит следующая:

• 
  период новорожденности – кишечная палочка, стрептококк, менингококк, пневмококк, сальмонелла;
  
• 
  у детей от 2 месяцев до 10 лет – менингококк, палочка Афанасьева-Пфейфера, пневмококк, кишечная палочка, стрептококк;
  
• 
  у взрослых – менингококк, пневмококк, стрептококк, золотистый стафилококк, палочка Афанасьва-Пфейфера.
  

1. 
   Антибиотикотерапия, сочетанное применение трех антибиотиков (пенициллин по 200-300 тыс. ЕД на кг массы в сутки у взрослых и 330-400 тыс., ЕД на кг массы у детей в возрасте до трех месяцев. В коматозном состоянии доза пенициллина увеличивается до 600-1 млн. ЕД; левомицетин по 50 мг на кг массы в сутки в/м , в/в в два приема; реже- стрептомицин по 50 мг на кг массы в сутки в/м в два приема).
   
2. 
   Этиотропная терапия включает назначение антибиотика согласно результатам бактериологического исследования. Во всех случаях, даже при установленном возбудителе и чувствительности к антибиотику, пенициллин не отменяется.
   
3. 
   Дезинтоксикационная терапия – форсированный диурез (введение до 3 литров жидкостей на фоне введения диуретиков, и контроль за диурезом).
   
4. 
   Дегидратационная терапия (введение маннита 1,5-2,0 г на кг массы в/в) в комплексе с дексаметазоном (24-48 мг в сутки в два приема в/м или в/в).
   
5. 
   Коррекция электролитного баланса с ежедневным определением уровня основных электролитов в крови.
   
6. 
   При гипертермии превышающей 40С – литические смеси, физическое охлаждение.
   
7. 
   При психомоторном возбуждении – нейролептики.
   
8. 
   При вторичных менингитах – по возможности хирургическая санация первичного очага инфекции
   

Серозные менингиты могут быть первичными и вторичными. Вторичные менингиты возникают при разнообразных, в основном, вирусных инфекциях, однако часто они встречаются при туберкулезе и сифилисе.

К первичным серозным менингитам относятся:

• 
  острый лимфоцитарный хориоменингит Армстронга;
  
• 
  серозные менингиты, вызываемые группой энтеровирусов Коксаки (город штата Нью-Йорк) и ЕСНО (Enteric cytopathogenic human orphan).
  

Лембальная пункция при серозном менингите производится как с диагностической, так и с лечебной целью. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под высоким давлением. Плеоцитоз (лимфоцитарный) достигает нескольких десятков или сотен клеток в 1 мм при нормальном содержании белка.

Течение острого серозного менингита в подавляющем большинстве благоприятное. Выздоровление в течение 2-4 недель.
Серозные менингиты, вызываемые вирусами Коксаки и ЕСНО
Энтеровирусная инфекция обладает высокой контагеозностью и поэтому вызываемые ею заболевания чаще возникают в виде эпидемий. Имеется определенная сезонная зависимость с максимумом в летне-осенний период. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Не исключена возможность алементарного заражения.

Клиника. Заболевание начинается остро, сопровождается резким подъемом температуры, сильной головной болью, многократной рвотой, менингеальными симптомами. Нередко отмечаются фарингиты, герпетические высыпания на губах, в области носа, герпетическая ангина.

В спинномозговой жидкости лимфоцитарный плеоцитоз при нормальном или нескольком повышенном содержании белка.

Отличительной чертой серозных менингитов, вызваемых энтеровирусами является возникновение полиморфной сыпи. Сыпь может исчезнуть уже через несколько часов от начала заболевания. Изменеия в крови не постоянны. На глазном дне возможны гипертензионные признаки.

Течение энтеровирусных менингитов благоприятное. Возможны рецидивы заболевания. Лечение серозных менингитов – симптоматическое.

Постепенно выраженность этих симптомов нарастает, усиливается головная боль, она становится постоянной, учащается рвота, возникают запоры, нарушается сон, – он становится беспокойным, больных преследуют кошмарные сновидения. У взрослых людей развиваются психотические изменения. На этом фоне появляются менингиальные симптомы. Температура повышается до 38С. Общее состояние больных резко ухудшается, нарастает головная боль, рвота, анорексия. Головная боль становится невыносимой, больной хватается за голову руками, вскрикивает. Возможны судорожные припадки, особенно у детей.

Постепенно к симптомам раздражения мозговых оболочек присоединяются симптомы выпадения: поражение глазодвигательных нервов, парезы, параличи. На глазном дне нарастают застойные явления, свидетельствующие о высоком внутричерепном давлении. Становятся выраженными нарушения вегетативных функций. Сознание помрачается. Появляются судороги, голова запрокинута назад, ноги согнуты в тазобедренных суставах, живот втянут.

Спинномозговая жидкость при туберкулезном менингите прозрачная, бесцветная, вытекает под повышенным давлением. Плеоцитоз до 100-300 клеток в 1мкл, смешанный до 70-80% лимфоциты. Количество белка повышено. Содержание сахара в ликворе снижается, чего не наблюдают при вирусных менингитах. При стоянии спинномозговой жидкости выпадает фибриновая пленка. Микроскопически в ней иногда находят микобактерии туберкулеза.

• 
  конвекситальный – арахноидит выпуклой поверхности полушарий;
  
• 
  оптико-хиазмальный;
  
• 
  интерпедункулярный
  
• 
  мостомозжечковый;
  
• 
  арахноидит большой цистерны.
  

1. 
   Общемозговые, связанные с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости и повышением внутричерепного давления. Для данной группы симптомов характерны: головная боль различной интенсивности, периодически усиливающаяся с наличием светлых промежутков. В острой стадии возможно наличие менингеальных и общеинфекционным симптомов.
   
2. 
   Локальные, обусловленные локализацией патологического процесса и нахождением в данной области определенных структур головного мозга. Клиническую картину целесообразно рассматривать в зависимости от клинической формы заболевания