Организация терапевтического процесса

Организация терапевтического процесса

Сеттинг

При первоначальных интервью терапевт получает главным образом следующие виды информации (вдобавок к демографической информации):

1. По собственной ли воле обратился пациент? Если нет, то участие и длительность может быть ограниченной. Подросток с сопротивлением может наказывать своих родителей, не соблюдая время встреч, предназначенное для лечения, за которое, как он знает, должны платить его родители. По этой же причине, пациент, которого прислали, может просто оказаться идентифицированным пациентом, получившим такой ярлык от кого-то, обычно родителей. Это одна из причин, почему, когда присылается ребенок, адлерианцы предпочитают взглянуть на всю семью целиком.

2. Если пациент уклоняется, а терапию ему показана, то необходимо попытаться превратить его в пациента. Четырнадцать таких “методов превращения” появились в терапевтическом конспекте (Mosak & Shulman, 1963).

3. С какой целью пришел пациент? Добивается ли он лечения, чтобы ослабить страдание? Если так, то страдания от чего? Выдвигает ли он безоговорочное требование, чтобы терапевт признал законным и подтвердил уже сделанное решение? Пришел ли он, чтобы другие отстали от него? Может быть, он думает, что пока он проходит терапии, он не должен принимать на себя ответственность или принимать решения? В конце концов, он может быть охарактеризован самим собой или другими как “больной” или “запутавшийся”.

Некоторые новые пациенты представляют собой “покупателей из супермаркета”. Они сообщают вам о ряде терапевтов, которые уже помогли им. Их секретной целью является быть совершенным. Если не будет раскрыта скрытая цель такого пациента и что-то не прекратит его поисков, вы, возможно, станете самым последним среди многих терапевтов, о которых он будет рассказывать следующему терапевту. Адлер описывает такую личность как принадлежащую к типу, стремящихся к преобладанию и завоеванию. Другие являются собирателями скальпов. Они проводят свои жизни, побеждая терапевтов, одерживая “Пирровы победы”. Терапевты любой ориентации непременно встречаются с такими пациентами (Mosak, 1971; Mosak & Shulman, 1963).

4. Каковы ожидания пациента от лечения? Пациент может проверить дипломы и рекомендательные письма своего терапевта, чтобы убедиться, что терапевт – не дилетант. Если в комнате нет кушетки, он беспокоится, потому что в кино у аналитиков есть кушетка. Те, кто склонны к контролю, или к “словесному поносу”, крикуны и другие подобные пациенты могут не позволить терапевту и слова сказать (а затем поблагодарить его за то, что им так помогли).

5. Чего ожидает пациент для самого себя? Ожидает он выйти из лечения совершенным? Считает он самого себя безнадежным? Ожидает ли он или требует решения специфической проблемы без какого-либо значительного изменения личности? Ожидает ли он немедленного излечения?

6. Каковы цели пациента в психотерапии? Мы должны проводит различие между декларируемыми целями – стать хорошим, узнать о самом себе, быть более хорошим супругом и отцом, приобрести новую философию жизни – и не выраженными словами целями – оставаться больным, наказать других, победить терапевта и саботировать терапию, сохранять хорошие намерения без изменения (“Смотри, как сильно я стараюсь, и какие деньги я трачу на терапию”). Значение этого различия нельзя переоценить. Адлерианцы определяют сопротивление как то, что происходит, когда цели пациента и цели терапевта не совпадают. Соответственно, если терапевту не удается понять цели своего пациента, или если они придерживаются противоположных целей, то терапевтические усилия могут стать порочным кругом сопротивления – преодоления сопротивления – сопротивления, а не совместным усилием, к которому стремится терапевт-адлерианец. Самая лучшая техника по преодолению сопротивления – избегать взращивать ее, слушать пациента внимательно и с эмпатией, отслеживать его продвижения в терапии, понимать его цели и стратегии, и поощрять развитие тенденции к “мы” в терапии.

Пациент может сопротивляться, чтобы принизить значение терапевта, или победить его. Он должен победить терапевта, потому что ему не хватает мужества жить на полезной стороне жизни, и он боится, что терапевт может направить его в этом направлении. Интенсификация таких методов уклонения может наиболее ярко проявиться в течение стадии завершения лечения, когда пациент осознает, что вскоре он должен будет столкнуться лицом к лицу с реальными жизненными проблемами без поддержки терапевта, а он не уверен в своем мужестве самостоятельно осуществить столь важное и рискованное начинание.

Тесты

Адлерианцы расходятся по вопросу психологического тестирования. Большая часть адлерианцев избегают нозологических диагнозов, за исключением нетерапевтического назначения, таких как заполнение форм страховки. Ярлыки представляют собой статичные описания и игнорируют движение личности. Они описывают, чем обладает пациент, а не как он действует на протяжении жизни.

Среди старшего поколения, прошедших обучение еще в Европе психологическое тестирование было ругательным словом. Существовало предубеждение против тестов (Orgler, 1965), некоторым исключением были тесты Роршаха, Бине и словарный ассоциативный тест. Сам Адлер явно мало пользовался тестами, хотя разработал первый проективный тест, - метод ранних воспоминаний. Дрейкурс не доверял тестам, его мнение о них заключалось в том, что, как правило, они были не нужны, поскольку “результат теста показывает то, что является вероятной истиной. Осмотр позволяет нам установить то, что является истиной…” (Dinkmeyer & Dreikurs, 1963). Также Дрейкурс считал тесты ненадежными, потому что они могут давать обманчивые результаты и таким образом быть вредны (Dreikurs, 1968). Тем не менее, Дрейкурс направлял пациентов на тестирование.

Реджина Зайдлер (1967) больше доверяла проективному тестированию, чем так называемым объективным тестам, утверждая, что последние на самом деле являются субъективным тестами, поскольку “Субъективное отношение всякой личности к любому данному тесту обязательно сделает этот тест необъективным”. Для нее объективные тесты были полезны как мера отношения к прохождению теста, а не как мера того, что по замыслу измерял тест.

Для адлерианцев ранние воспоминания служат в качестве теста, помогая им при оценке стиля жизни. Адлерианцы младшего поколения используют многие традиционные и некоторые нетрадиционные тесты в диагностических и дифференциально-диагностических целях, а также в ходе лечении пациента.

Терапевт

Терапевт-адлерианец остается свободным в чувствах и взглядах и в их выражении. Выражения чувств и мнений спонтанным образом позволяет пациенту рассматривать терапевта как человеческое существо, препятствуя любому восприятию всемогущества или совершенства, которое может приписывать ему пациент. Если мы, терапевты, ошибаемся, то ошибаемся – но зато из этого опыта пациент может научиться мужеству быть несовершенным (Lazarsfeld, 1966). Этот опыт может также помочь терапии.

Терапевт не должен привносить в терапию оценку своей значимости, делая свою терапевтическую работу, не заботясь о престиже, не впадая в веселье при удачах и не падая духом при неудачах. В противном случае, они могут скакать вверх-вниз подобно резиновому мячу от одного терапевтического часа к другому, или даже в течение одного часа. Ценность терапевта не зависит от внешних факторов. Центр тяжести, чувство значимости, лежит внутри себя. Терапевт ориентирован на задачу, а не на себя.

Терапевт проявляет себя как личность. Поскольку терапевт аутентичен самому себе, то у пациента есть возможность оценить его как человека. Эти восприятия могут сопровождаться реалистическими суждениями, а также выводами, проистекающими из стиля жизни пациента. Понятие анонимного терапевта чуждо адлерианской психологии. Такая роль увеличила бы социальную дистанцию между терапевтом и пациентом, препятствуя установлению равноправного, человеческого взаимоотношения, которое адлерианцы считают обязательным. Роль “анонимного терапевта” была создана для облегчения установления переноса, а поскольку адлерианцы отвергают понятие переноса, по крайней мере, в понимании Фрейда, то такая позиция рассматривается как неприемлемаяе, если не вредная, для тех отношений, которые хочет установить терапевт со своим пациентом. Дрейкурс (1961) сожалеет о преобладающем среди терапевтов отношении к тому, чтобы не слишком сближаться с пациентом из-за того, что это может неблагоприятно отразиться на терапевтических отношениях. Шульман (Wexberg, 1970) определяет роль терапевта как роль “помогающего друга”. Самораскрытие может произойти только тогда, когда терапевты чувствуют себя в безопасности, не боясь быть людьми, подверженными ошибкам, и не боясь, таким образом, оценок своих пациентов, их критики или враждебности (аналогично понятию “конгруэнтности” Роджерса). По этой и по другим причинам, адлерианские институты время от времени требуют “дидактического анализа” своих кандидатов.

Является ли терапевт-адлерианец оценивающим? В некотором смысле все терапевты оценивают, в том смысле, что терапия покоится на некоторой ценностной ориентации: убеждении, что определенной поведение лучше, чем другое, что некоторые цели предпочтительнее других, что одна организация личности превосходит другую. Дрейкурс (1961) утверждает: “Всегда существует ценностная и моральная проблема, связанная с лечением [во всех терапиях]”. С другой стороны, пациент, который добивается помощи, часто утратил мужество быть человеком. Критикуя его, мы просто усилили бы его удрученность, лишила бы его остаточного чувства личной значимости, и возможно подтвердила бы некоторые его убеждения стиля жизни (например, “Люди нечестны” или “Я недостоин любви” или “Я все делаю неправильно”). Поскольку двумя кардинальными принципами адлерианского вмешательства являются убедить пациента и вселить в него мужество, то таких суждений лучше всего избегать.

Проблемы пациентов

С проблемами соблазнения обращаются точно также как с другими проблемами пациента. Уверенный в себе терапевт не испугается этого, не станет жертвой и не поддастся панике. Тем не менее, если такая деятельность препятствует продолжению терапии, то можно направить пациента к другому терапевту – при этом переход легко осуществляется во время множественной психотерапии. Проблемы лести чем-то похожи и обсуждаются в других источниках (Berne, 1964; Mosak & Gushurst, 1971).

Угрозы самоубийства всегда воспринимаются серьезно (Ansbacher, 1961, 1969). Но все же Альфред Адлер предупреждает, что наша цель – “выбить это оружие из его рук”, чтобы пациент не мог сделать нас уязвимыми и не мог как угодно пугать нас своими угрозами. В качестве примера он рассказывает: “Как-то пациент спросил меня с улыбкой: “Кто-нибудь из ваших пациентов лишал себя жизни?”, я ответил ему: “Пока – нет, но я готов к тому, что это может случиться в любой момент” (Ansbacher & Ansbacher, 1956).

Курт Адлер (1961) постулирует, что при суицидальных угрозах “в основе лежит гнев против людей”, и что эта мстительная цель должна быть раскрыта. Он “выбивает оружие из рук пациента” следующим образом:

Пациенты уже проверяли меня вопросом, как бы я почувствовал себя, если бы мне пришлось прочитать в газете об их самоубийстве. Я ответил, что это возможно, и что некоторые репортеры, жаждущие новостей, выбрали бы такое сообщение из книги записей полиции. Но на следующий день эта газета перестала бы быть свежей, и возможно только собака удостоит внимания их самоубийство, задрав ногу на эту газету на каком-то из углов.

В целях более обширного описания трудностей психотерапии Александра Адлер (1943), Лазарфельд (1953-54) и Оскар Пельцман (1952) обсуждают проблемы, которые выходят за рамки задач этой главы.