Жевательный аппарат, как и весь организм человека в целом, обладает запасом резервных сил, обеспечивающих сохранение нормальных функций всех органов и систем

Вторичная частичная адентия, особенно в области жевательных зубов, приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При двусторонней потере жевательных зубов (1-й класс по Кеннеди) передние зубы испытывают не только чрезмерную, но и не свойственную им функциональную нагрузку. При этом может наблюдаться патологическая стираемость оставшихся антагонирующих зубов. Перегрузка зубных рядов в целом или отдельной группы зубов оказывает вредное действие на твердые ткани зубов или на их опорный аппарат. Акт жевания, являясь моментом, формирующим жевательный аппарат, под действием эндо— и экзогенных факторов может оказаться вредным травматическим фактором, вследствие чего может измениться форма челюстей и образоваться атипичное, невыгодное для функции расположение зубов на альвеолярном отростке. Взаимоотношения зубных рядов, в частности резцовое перекрытие и наклон суставного бугорка, оказывают влияние на характер движений нижней челюсти. На зубные ряды будут воздействовать соответственно силы жевательного давления в горизонтальном направлении или под острым углом к продольной оси зуба. В одних случаях будут превалировать горизонтальные движения (прямой или ортогнатический прикус с малым или средним резцовыми перекрытиями). При прямом прикусе часто отмечается генерализованное поражение зубов, т. е. нет ни одного зуба— антагониста, имеющего нормальную анатомическую форму. Возникшие при этом изменения формы и размера зубов могут сопровождаться местными воспалительными явлениями, которые в свою очередь будут оказывать вредное влияние на зубные ряды и, следовательно, на функцию жевания, т. е. возникает «порочный круг«: изменение формы зубов приводит к увеличению нагрузки на них, а повышенная нагрузка вызывает все большее изменение формы. Поэтому ортопедическое лечение, направленное на восстановление нормальной формы стершихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогенетическим. При конструировании протезов следует обращать внимание на функциональную эффективность и одновременно стремиться к устранению эстетического недостатка. При выборе плана ортопедического лечения больных с патологической стираемостью зубов и конструировании для них зубных протезов необходимо восстановить нарушенные и утраченные функции зубочелюстной системы путем подбора и конструирования соответствующих функционально эффективных протезов.

Выбор протезов в каждом отдельном случае определяется не только видом прикуса, но и состоянием опорных зубов (отсутствие тех или иных зубов), наличием корней и необходимостью лечения отдельных зубов. При наличии дефектов зубных рядов без деформации по показаниям применяют мостовидные, бюгельные и пластиночные протезы. Выбор конструкции протеза зависит от многих факторов: от возраста и общего состояния пациента; его профессии; величины и топографии зубного ряда; состояния тканей пародонта опорных зубов; вида прикуса.

Лечение патологической стираемости зубов, осложненной вторичной частичной адентией и снижением окклюзионной высоты, проводится в несколько этапов.

1. Восстановление окклюзионной высоты временными лечебно— диагностическими аппаратами.

2. Период адаптации.

3. Постоянное протезирование.

На первом этапе проводят восстановление окклюзионной высоты с помощью пластмассовых назубных капп, съемных пластиночных или бюгельных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов. Восстановление может быть одномоментным при снижении окклюзионной высоты до 10 мм от высоты физиологического покоя. При снижении окклюзионной высоты более чем на 10 мм от высоты физиологического покоя высоту поднимают по 5 мм каждые 1—1,5 мес. Изготовление временного протеза с заданной высотой проводится под контролем рентгенотомографии ВНЧС для определения положения суставной головки по отношению к скату суставного бугорка, которое должно быть равномерным с обеих сторон. Для этого необходимо провести определение центрального соотношения челюстей с изготовлением восковых базисов с окклюзионными валиками, а при возможности использовать современные артикуляторы с лицевой дугой и записью индивидуального суставного пути.

Второй этап — период адаптации, не менее 3 нед., требуется для привыкания больного к новой окклюзионной высоте и перестройке миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ВНЧС. Если при одномоментном повышении окклюзионной высоты на 8—10 мм у больного возникают сильные боли, нарастающие в течение первой недели в области ВНЧС или жевательных мышц, необходимо провести коррекцию (уменьшение) окклюзионной высоты до необходимой величины. Вообще клинический опыт показывает, что лучше проводить одномоментное повышение высоты нижнего отдела лица не более чем на 4—5 мм.

Третий этап лечения — постоянное протезирование, приципиально не отличается по виду конструкций зубных протезов, применяемых при лечении патологической стираемости зубов. Необходимо использовать конструкционные материалы, гарантирующие восстановление и удержание окклюзионной высоты. Высокие результаты постоянного протезирования достигаются только под контролем временных лечебно-диагностических аппаратов.

Лечение патологической стираемости, осложненной вторичной частичной адентией и развившимися деформациями зубных рядов, проводится также поэтапно.

На первом этапе методом постепенной дезокклюзии перестраивают участок зубного ряда с патологической стираемостью зубов и вакатной гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов.

Второй этап восстановление анатомической формы стертых зубов и целостности зубных рядов в зависимости от топографии дефектов по Кеннеди.

Возрастные изменения органов и тканей полости рта, лица

У лиц пожилого и старческого возраста эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта истончается в основном за счет шиловидных клеток; в возрасте 61—80 лет на отдельных участках слизистой оболочки отмечаются папилломатозные разрастания эпителия с беспорядочным расположением клеток.

У лиц в возрасте старше 60 лет в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ выражены атрофические изменения: истончен эпителиальный пласт, уменьшены размеры клеток, сглажены эпителиальные гребешки; в слизистой оболочке десен атрофические процессы выражены меньше.

С возрастом толщина покровного эпителия слизистой оболочки губ уменьшается с 500 до 300 мкм, щек — с 700 до 400 мкм.

Протезирование после резекции верхней челюсти

Склеротические изменения кровеносных сосудов слизистой оболочки полости рта с возрастом усугубляются, однако даже у лиц в возрасте старше 70 лет отмечаются и неизмененные сосуды, уменьшение высоты и густоты капиллярных петель десен, запустевание части анастомозов. Степень податливости слизистой оболочки неба не находится в прямой зависимости от атрофии костей. У беззубых людей, которые не пользуются протезами, податливость слизистой оболочки на всем протяжении с возрастом уменьшается. Р. Л. Ландо (1965) полагает, что у лиц пожилого возраста покровный эпителий слизистой оболочки твердого неба толще, чем у молодых людей, менее плотный, иногда рыхлый и не связан тесно с подлежащей костью, подслизистый слой хорошо развит, в нем имеется значительное количество слизистых желез и рыхлой жировой ткани.

По данным Haber-Milewska (1972), изменения покровного эпителия слизистой оболочки твердого неба заключались в склонности к гиперкератозу, истончении генеративного слоя, истончении и частичной атрофии эпителиальных сосочков. В подэпителиальной соединительной ткани наблюдались гомогенизация волокон, возникновение псевдоэластических волокон, снижение числа капилляров, атрофические изменения в малых слюнных железах, появление очаговых опухолевых клеток. Степень податливости слизистой оболочки не зависит от атрофии костной основы; у лиц, потерявших все зубы и не пользующихся протезами, податливость слизистой оболочки уменьшается с возрастом. Состояние слизистой оболочки полости рта у людей, пользующихся протезами, зависит от возрастных изменений, конструкции и химического состава протезов. У пациентов в возрасте до 78 лет, носивших протез на протяжении 10—20 лет, И. О. Новик (1938) выявил изменения в слизистой оболочке. Автор считает, что эти изменения являются возрастными, а не вызванными воспалительным процессом. Слизистая оболочка лиц пожилого и старческого возраста легкоранима, при повреждении ее протезами образуются долго не заживающие декубитальные язвы. Часто в области угла рта образуется трещина.

При потере зубов отмечается увеличение размеров языка.

Язык выполняет разнообразные функции. Известно, что важную роль в образовании членораздельной речи играет соприкосновение языка с соответствующими артикуляционными пунктами полости рта. Опущение дна полости рта, потеря зубов, ослабление челюстной артикуляции у лиц пожилого и старческого возраста приводит к нарушению образования звуков. Однако по мере старения параллельно с вышеназванными изменениями возникают приспособительные механизмы, то есть происходит адаптация тканей полости рта к новым условиям. Поэтому большинство людей старческого возраста произносят звуки довольно внятно.

Т. А. Назарова (1969), изучая состояние афферентных окончаний языка у лиц в возрасте 61—90 лет, установила, что у части нервных волокон и их окончаний отмечаются явления реактивно-дегенеративного характера: аргентофилия, варикозность, зернистый распад, некоторое уменьшение общего количества нервных элементов. Отмечено уменьшение числа кустиковых рецепторов, колб Краузе, осязательных телец, клубочков. В то же время обнаруживаются и пролиферативно-регенеративные явления, которые можно расценивать как компенсаторные: избыточный рост части нервных волокон в пучках (спиралевидные образования), разрастание афферентных волокон перед формированием концевых ветвлений самих претерминальных волокон.

Balogh (1962) описывает 3 формы языка: круглый, плоский; овальный; V-образный или острый. Круглый язык имеет ровную срединную бороздку. Овальный обычно характеризуется атрофией нитевидных сосочков, а V-образный отличается мощной мускулатурой. Г. Д. Овруцкий (1962) отрицает такую классификацию, так как нельзя связать атрофию слизистой оболочки с формой языка. По данным этого автора, с возрастом увеличивается число лиц с атрофией нитевидных сосочков языка. Так, у лиц в возрасте 80—89 лет атрофия отмечается в 4 раза чаще, чем у лиц в возрасте 40—49 лет.

Размер языка у пожилых лиц с полной потерей зубов относительно больший, чем у лиц с сохраненными зубами или протезами; у последних язык не вклинивается между зубными дугами и альвеолярными отростками. Balogh и Lelkes (1960), обследуя язык у 130 лиц в возрасте 61—80 лет, обнаружили по всей его поверхности атрофию сосочков в 46,5 % случаев. На кончике и крае языка атрофия была отмечена в 45 % случаев.

Pequignot и соавторы (1956) обследовали язык у 100 пожилых людей. У 43 из них обнаружили атрофию сосочков. Гипертрофическое состояние слизистой оболочки языка, по данным Balogh и Lelkes (1960), было отмечено у женщин в 30 % случаев, а у мужчин — в 60 % (из 130 обследованных лиц); в 19 % случаев слизистая оболочка языка имела нормальный вид. По данным М. Л. Заксона (1969), у лиц пожилого и старческого возраста поверхность языка преимущественно гладкая, как бы полированная (табл. 4).

Svejda, Janota (1974) исследовали под электронным микроскопом листовидные сосочки и установили, что у пожилых людей они сглажены, на поверхности языка имеется небольшое количество слущенного эпителия.

Складки языка, или бороздки, относят к геронтологическим признакам, аналогичным тем складкам, которые наблюдаются на коже. Rosenthal (1959) считает, что появление этих складок конституционально обусловлено. Существует также мнение, что образование складок языка является результатом хронических заболеваний или следствием употребления спиртных напитков и не связано с возрастом.

При обследовании долгожителей в возрасте от 90 до 142 лет И. В. Базилевич (1940) установил, что язык у них широкий, поверхность его гладкая.

У лиц в возрасте старше 60 лет толщина покровного эпителия слизистой оболочки губ уменьшается с 500 до 300 мкм, щек — с 700 до 400 мкм и языка — с 800 до 600 мкм (В. Е. Скляр, 1969). При этом многие клетки росткового слоя эпителия низкопризматические, ядра мелкие, пикнотические, в них уменьшено содержание ДНК. Armenio (1959) относит «депиляцию» языка, а также кератоз его слизистой оболочки к геронтологическим признакам.

По нашим данным, структурные нарушения слизистой оболочки верхней поверхности языка выражаются в полиморфизме нитевидных сосочков, которые теряют свою обычную форму, имеют различную ширину и длину, а также часто представляются в виде полипов с добавочными мелкими сосочками.

Эпителий слизистой оболочки языка ороговевает. Отдельные мышечные пучки атрофированы, располагающаяся между ними соединительная ткань склерозирована.

Атрофические процессы приводят к истончению языка, изменению его гибкости и подвижности, что, в свою очередь, обусловливает нарушение динамической реакции слизистой оболочки.

Постановка зубов на приточке

Старческая физиологическая атрофия слюнных желез появляется, как правило, у лиц в возрасте 60—70 лет.

По мере старения организма скорость секреции слюны сначала увеличивается, а затем уменьшается, в ней резко повышается уровень кальция и роданитов.

Jrad (1954) установил, что в слюне людей в возрасте старше 40—50 лет увеличивается содержание натрия и калия, но соотношение Na/K остается нормальным. Содержание плотного остатка в слюне у людей в возрасте старше 40 лет повышается.

У лиц пожилого и старческого возраста выводные отверстия протока околоушной слюнной железы расположены кзади на уровне между 2-м и 3-м молярами или на уровне 3-го моляра, диаметр их уменьшается до 0,5—0,8 мм. Проток имеет дугообразную, S-образную или коленчатую форму. Происходит неравномерное расширение и сужение разных отделов основного протока, частичное расширение протоков 1-го порядка, облитерация некоторых ветвей протоков 4-го и 5-го порядков. При отсутствии зубов реакция секрета слюнных желез становится нейтральной или основной.

С возрастом скорость секреции слюнных желез понижается. У лиц в возрасте старше 60 лет реакция секрета близка к нейтральной. Количество выделяемой слюны также уменьшается, что вызывает сухость слизистой оболочки. Кроме того, изменяется проницаемость слюнных желез для разных соединений. Для радиоактивного фосфора и кальция, меченого глицина 14С+ проницаемость повышается, для хлора — понижается.

По мере старения организма человека концентрация и количество РНК и белков в секреторных клетках околоушной слюнной железы значительно снижается. Уменьшение содержания РНК в этих клетках при старении организма приводит к падению выработки белков и сопровождается образованием преимущественно слизистого секрета.

При электронной и световой микроскопии в клетках поднижнечелюстной железы у лиц в возрасте 52— 69 лет обнаруживают нейтральный жир и липофусцин. Sazama (1965) изучал сиалограммы в группе лиц из 35 человек в возрасте 60—80 лет, у которых не было заболеваний слюнных желез. Автор отмечает, что у 50 % обследованных сиалограммы были патологическими. Атрофия, липоматоз или склероз наблюдались в околоушной железе, а в поднижнечелюстной — преимущественно склероз каналикулярной соединительной ткани. Эти нарушения, по мнению автора, приводят к уменьшению секреции и проникновению инфекции, которая вызывает острые и хронические заболевания.

А. Г. Гаибов (1960) изучал возрастные изменения околоушных слюнных желез на 98 трупах. По данным автора, средняя масса околоушной железы у лиц в возрасте 21— 30 лет равна 22,9 г, 31—40 лет — 26,5 г, у лиц 51—60 лет — 18,7 г, 61—70 лет — 19,2 г, а у лиц в возрасте старше 70 лет этот показатель снижается до 13,3 г.

При микроскопическом исследовании выявлено, что в слюнных железах у лиц в возрасте 51—60 лет железистые дольки уменьшены в объеме, между ними много жировой ткани, часть внутридольковых перегородок гиалинизирована, в некоторых случаях отсутствуют лимфатические образования. У лиц в возрасте старше 71 года жировая инфильтрация носит диффузный характер, междольковые перегородки гиалинизированы и лишь изредка в центре желез имеются лимфатические образования.

ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

По мнению В.Ю.Курляндского, М.А.Нападова, А.П.Воронова, Л.М.Пер-зашкевича, при полном отсутствии зубов протезы рекомендуется менять через каж­дые 3—4 года, так как процессы резорбции костной ткани, начавшиеся после удале­ния зубов, продолжаются и под пласти­ночным протезом. Проведенные исследо­вания свидетельствуют о том, что атрофия проходит неравномерно. В клинике это выражается в том, что протезы начинают плохо фиксироваться, балансировать. На различных участках под протезом мо­гут отмечаться болевые точки.

При исследовании протезов видно, что бугры жевательных и режущие края передних зубов истираются, в результате чего больные могут жаловаться на за-ip'yzi'Ae'rtwoe ■разжев'ьшантге тшщ'й. Тгри этом, как правило, жевательная функция остается высокой, однако значительно увеличивается (почти вдвое) продолжи­тельность жевательного периода.

В связи со стертостью пластмассовых зубов у пациентов чаще всего отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, причем в зависимости от продолжитель­ности пользования протезами и степени стертости пластмассовых зубов сниже­ние может составлять от 2 до 10 мм и бо­лее. Кроме того, такие протезы часто бы­вают покрыты темным налетом. Стертые зубы ухудшают эстетические качества протезов. В связи с несоответствием про­теза протезному ложу, а также из-за ста­рения пластмассы больные иногда жалу­ются на частые поломки протезов.

При повторном ортопедическом лече­нии больных последовательность клини­ческих этапов ничем не отличается от об­щепринятых. В то же время имеются не­которые нюансы, знание которых позво­ляет предупредить возможные неудачи. Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело с боль­ным, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологически к этому подготовлен. Работа с подобны­ми больными упрощается, так как исче­зает предубежденность против съемного протеза, свойственная многим пациен­там, особенно женщинам. Такие боль­ные, как правило, значительно быстрее адаптируются к новым протезам. Начи­ная их лечение, необходимо тщательно исследовать имеющиеся у них протезы. После проведения определенной кор­рекции их с успехом можно использовать для получения оттисков. Поскольку па­циент хорошо адаптирован к протезам, получая оттиски под действием силы же­вательного давления в привычных для больного условиях, можно добиться хо­роших результатов.

По вопросу о лечении больных со сни­женным межальвеолярным расстоянием существуют различные точки зрения. Одни специалисты считают, что высоту восстанавливать не следует. По мнению других, это необходимо проводить по­этапно. Н.В.Калинина (1973) предлагает проводить так называемое нейромышеч-ное переобучение, в основе которого ле­жит подготовка ЦНС, а также произ­вольной и рефлекторной двигательной активности мышц. Этого достигают пу­тем поднятия межальвеолярного рассто­яния с помощью капп выше уровня фи­зиологического покоя мышц, т.е. «запре­дельно». При этом используют физиоло­гическую особенность миотатического рефлекса — снижение сократительной способности мышц при их запредельном растяжении. С помощью каппы высоту

межальвеолярного расстояния поднима­ют на 3—4 мм выше уровня физиологиче­ского покоя. Такой каппой больные должны пользоваться от 3 мес. до I года. Клиническими признаками, свидетель­ствующими о завершении подготовки нейромышечного аппарата, являются ощущения удобства и желание больного пользоваться каппой постоянно, в том числе и во время жевания. После этого больному изготавливают протезы с нор­мальной высотой нижнего отдела лица. Многие пациенты не соглашаются на та­кое длительное и мучительное лечение.

Показания к изготовлению двухслойных базисов:

Нижняя челюсть:

1) узкий и тонкий гребень альвеолярного отростка;

2) острые костные выступы;

3) экзостозы;

4) острые внутренние косые линии (1. myelohioideus).

Верхняя челюсть:

1) значительная неравномерная атрофия альвеолярного отростка;

2) атрофическая слизистая оболочка;

3) острые костные выступы;

4) наличие "подвижного гребня";

5) резко выраженный торус.

Некоторые пациенты не могут пользоваться съемными протезами вследствие повышенной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Боли возникают также при давлении твердых базисов на острые альвеолярные гребни, на область внутренних косых линий нижней челюсти, торуса и экзостозов. В таких случаях показано изготовление съемных протезов с подкладкой из эластичной пластмассы, т. е. с двухслойным базисом. Такой базис делают также для уменьшения давления протеза на малоподатливые участки протезного ложа. Двухслойный базис состоит из наружного слоя обычной твердой базисной пластмассы и внутреннего слоя из мягкой пластмассы, прилегающего к слизистой оболочке. Мягкий слой протеза позволяет безболезненно накладывать базис на острые костные выступы альвеолярного отростка и обеспечивает равномерное погружение протеза в ткани протезного ложа.

Для получения твердого базиса в настоящее время пользуются пластмассами «Этакрил» (АКР-15), «Акрел», «Фторакс» и «Акронил» а для эластичной подкладки применяют «Эладент», «Ортосил» и «Ортосил М». Жесткую индивидуальную ложку припасовывают в полости рта и снимают функциональный оттиск, по которому получают рабочую модель. Изготовляют базис с окклюзионным валиком, определяют центральное соотношение, устанавливают модели в окклюдатор или артикулятор и ставят зубы, проверяют конструкцию протеза и обратным способом гипсуют восковую композицию протеза в кювету. После выплавления воска базиса накладывают на модель пластинку воска по размеру и толщине предполагаемой подкладки из эластичной пластмассы. Затем замешивают твердую пластмассу, формуют ее в кювету, прессуют и готовят тесто из эластичной пластмассы. После прессования кювету раскрывают, удаляют воск и целлофан и вместо воска пакуют тесто из эластичной пластмассы, тщательнейшим образом смазав мономером края базисной пластмассы во избежание в дальнейшем отслоения подкладки от основного базиса. Затем соединяют штамп кюветы с контрштампом, спрессовывают мягкую пластмассу с твердой, в результате чего она хорошо соединяется с базисом протеза, и производят полимеризацию по инструкции и применяемому материалу. Обрабатывают эластичную пластмассу с осторожностью, учитывая ее свойство расслаиваться.

жүктеу/скачать 36.6 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: