Кафедра военно-полевой терапии
Инструментальная и лабораторная диагностика
жүктеу/скачать 1.57 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Диагностические критерии
Инструментальная и лабораторная диагностикаВсем больным, имеющим клинические и физикальные симптомы пневмонии, показано проведение рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях. Рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани является основным диагностическим критерием пневмонии. Рентгенологическое исследование легких показано также при длительно сохраняющейся лихорадке (более 5 дней) у больных с острой респираторно-вирусной инфекцией. Вместе с тем не следует считать диагноз пневмонии неправомочным в случае отсутствия по тем или иным причинам рентгенологического подтверждения диагноза. То есть, иными словами, диагноз пневмонии может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физикального обследования без проведения рентгенологического исследования. Следует помнить о существовании рентгенонегативных пневмоний. Последние могут иметь место в случаях, если рентгенография выполнена в первые часы после начала заболевания, когда клинические признаки пневмонии уже определяются, а рентгенологически значимая инфильтрация в легких еще не сформировалась. В связи с этим и во избежание дополнительной лучевой нагрузки на больного не целесообразно выполнение рентгенографии легких в первые 12–24 часа заболевания. Рентгенологические изменения могут не определяться или быть невыраженными при вирусных интерстициальных пневмониях. В таких случаях для уточнения диагноза полезной может оказаться компьютерная томография. Последняя по сравнению с рентгенографией обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при диагностике пневмоний и может оказаться незаменимой при проведении дифференциальной диагностики с опухолями и рядом других заболеваний. Каждая пневмония требует установления этиологического диагноза. Некоторую, хотя и ограниченную, ценность в решении этой задачи имеют клинические и эпидемиологические данные. Ведущая же роль в установлении этиологии пневмоний принадлежит микробиологическим методам. Биологическим материалом для исследования может быть мокрота, кровь, плевральная жидкость, бронхоальвеолярная лаважная жидкость, пунктат инфильтрата или абсцесса легких, ткань (биоптат) легкого. Наиболее доступным материалом является мокрота, но в связи с тем, что она легко подвержена контаминации микрофлорой верхних дыхательных путей, трактовка результатов микробиологического исследования не всегда однозначна. Необходимо соблюдать следующие правила забора мокроты: до начала антибактериальной терапии после полоскания зева и полости рта кипяченой водой или раствором питьевой соды свободно откашливаемую мокроту (лучше первую утреннюю порцию, до еды) собирают в стерильную посуду с плотно закрывающейся крышкой. Для улучшения отхождения мокроты пациенту натощак дают отхаркивающие средства, проводят ингаляцию ультразвуком солевого раствора. Сроки доставки мокроты в лабораторию не должны превышать 1,5–2 часа от момента ее получения (допускается хранение в холодильнике не более 6 часов). Достаточно информативной и оправданной считается окраска мазка по Граму перед микробиологическим исследованием. Ее целесообразно осуществлять в условиях экспресс-лаборатории приемного отделения госпиталя. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных бактерий может служить ориентиром для эмпирической терапии. Следует отметить, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных. Разграничение «микроба-свидетеля» и «микроба-возбуди-теля» в некоторых случаях вызывает немалые затруднения. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки начала антибактериальной терапии. Проведение инвазивных процедур для получения диагностического материала (игольная экспирация, бронхоальвеолярный лаваж — БАЛ, биопсия и т.п.) для большинства больных с ВП не показано, но может быть оправдано в случаях тяжелого течения заболевания и неэффективности проводимой терапии.
Перспективным методом для диагностики таких возбудителей, как С. pneumoniae и М. pneumoniae, является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Однако место ПЦР еще не определено и этот метод не может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику. Диагностические критерииДиагностика пневмоний в большинстве случаев не представляет затруднений, если соблюдать определенные правила. Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии; он складывается из следующих пяти признаков (Чучалин А.Г., 1997):
В последние годы многие зарубежные клинические рекомендации в зависимости от степени достоверности диагноза пневмонии рекомендуется использовать термины «определенный», «неопределенный», «маловероятный». Диагноз пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t° >38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз >10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10 %). Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов. Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о пневмонии становится маловероятным. Подобным же образом и этиологический диагноз пневмонии в последние годы принято подразделять на определенный, вероятный и возможный. Об определенном диагнозе свидетельствует выделение Staph. aureus, Str. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, энтеробактерий, Ps. aeruginosa из крови или плевральной жидкости, т.е. из тех сред, в которых контаминация микроорганизмами невозможна. Другими случаями, когда диагноз представляется определенным, являются: четырехкратное нарастание титра антител к L. pneumophila (>1:128), М. pneumoniae (>1:64), С. pneumoniae; выявление значимого титра вируса гриппа (>1:32); выделение Legionella spp. из респираторных секретов и положительные результаты теста на наличие антигена L. pneumophila в моче (иммуноферментный метод). О вероятном диагнозе можно говорить при выделении Staph. aureus, Str. pneumoniae, Н. influenzae, M. catarrhalis, энтеробактерий или Ps. aeruginosa из гнойной мокроты, содержащей умеренное или значительное количество нейтрофилов при окраске по Граму. При этом бактериоскопически обнаруживаются умеренное или значительное количество возбудителей. Наконец, о возможном диагнозе принято говорить в том случае, когда из гнойной мокроты был выделен потенциальный возбудитель пневмонии (но не Legionella spp.), а при бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты обнаружено умеренное количество морфологически сходных микроорганизмов. Однократное определение высокого титра антител к L. pneumophila (>1:1024), М. pneumoniae (>1:64) и С. pneumoniae (IgG>1:512 или IgM>1:16) также является критерием возможного диагноза. Для нозокомиальных пневмоний разработаны следующие критерии диагностики (табл. 5). Следует учитывать, что под маской плохо поддающейся лечению пневмонии могут скрываться онкологические (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), иммунологические (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболевания, а также сердечно-сосудистая патология — застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии. Таблица 5 Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии
В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза используются: рентгенотомография и КТ легких; посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах, у пожилых людей, алкоголиков, наркоманов; биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии, при сопутствующих заболеваниях, почечной недостаточности, диабете, печеночной недостаточности. Цитологическое исследование мокроты проводится у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии. При формулировке диагноза указывается клинико-морфологи-ческий вариант пневмонии (крупозная, очаговая, интерстициальная), этиология заболевания (в том случае, если ее удалось установить), локализация воспалительного процесса (сегменты, доля, сторона поражения), степень тяжести, осложнения. Поскольку пневмония в принципе и в соответствии с приведенным выше определением является острым инфекционным процессом, а диагноз «хроническая пневмония» практически вышел из употребления, в настоящее время признано нецелесообразным использовать сочетание «острая пневмония», заменяя его термином «пневмония». При формулировке диагноза пневмонии могут опускаться также термины «внебольничная», «бытовая», «приобретенная». Например, крупозная пневмококковая пневмония в С8, С9, С10 нижней доли правого легкого с тяжелым затяжным течением, осложненная инфекционно-токсическим шоком, правосторонним парапневмоническим экссудативным плевритом; очаговая пневмония в С4, С5 верхней доли левого легкого средней степени тяжести. Тяжесть состояния больных пневмонией оценивается по выраженности общей интоксикации, наличию и степени дыхательной недостаточности, по осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы (шок, коллапс), местным осложнениям (плеврит, деструкция легочной ткани, пневмоторакс и т. п.), инфекционно-аллергическим осложнениям со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, миокардит, эндокардит и др.). Различают лёгкие, средней тяжести, тяжёлые пневмонии.
Широкое распространение в мире получил алгоритм объективизации степени тяжести состояния больного ВП, разработанный в 1997 г. M. Fine и соавт., по которому тяжесть состояния больных подразделяется на 5 классов. Исследование с использованием шкалы M.Fine показало, что смертность больных, отнесенных к I–II классам риска, составляет 0,1–0,6 %, а среди пациентов с IV классом риска — 8,2 %. Максимальный показатель смертности (29,2 %) отмечен при V классе риска. Балльная оценка исхода, классы риска и алгоритм оценки прогноза течения ВП представлены в таблицах 6–7 и на схеме. Таблица 6 Балльная оценка исхода внебольничной пневмонии (Fine M. et al., 1997)
Окончание табл. 6
Таблица 7 Классы риска внебольничной пневмонии (Fine M. et al., 1997)
Рис. 1. Алгоритм оценки прогноза течения внебольничной пневмонии (Fine M. et al., 1997) В Беларуси все шире применяется достаточно простая и доступная градация пневмоний по степени тяжести, предложенная Н.Ф. Сорокой и М.А. Савченко в 2001 г. (табл. 8). Таблица 8 Степени тяжести пневмонии (Сорока Н.Ф., Савченко М.А.)
жүктеу/скачать 1.57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||