Калашникова Ю. В., Клімова О. М., Дроздова Л. А. Ду «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева намн україни»

ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева

НАМН України», м. Харків

Калашникова Ю.В., с.н.с. діагностичної лабораторії, к.б.н., с.н.с.;

Клімова О.М., Зав. діагностичною лабораторією, д.б.н., професор;

Дроздова Л.А,. с.н.с. діагностичної лабораторії, к.б.н.
ВІКОВІ ЗМІНИ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ НА МІАСТЕНІЮ

НА ТЛІ ГІПЕРПЛАЗІЇ ТИМУСУ ТА ТИМОМИ
Міастенія – тяжке автоімунне нейротрансміттерне захворювання, маніфестація якого відбувається у працездатному віці [1, с.18]. Відомо, що жінки страждають на міастенію частіше чоловіків, і захворювання у них має більш тяжкий перебіг [1, с.103]. Це викликає необхідність постійного медикаментозного та нерідко хірургічного лікування (операцій тимектомії та тимтимомектомії), яке може супроводжуватися різними ускладненнями [2, с.14], в тому числі тромбоемболічними та геморагічними.

Докорінно ще не досліджені особливості системи гемостазу у хворих на міастенію на тлі різних морфологічних змін вилочкової залози, а саме гіперплазії тимуса та неоплазії тимуса – тимоми, що обумовило актуальність дослідження. Мета – вивчити вікові особливості системи гемостазу у хворих на міастенію на тлі різних морфологічних змін тимусу.

Матеріали та методи. Обстежено 64 пацієнтів на міастенію на тлі тимоми (до 35 років – 18, 35-55 років – 27, більше 55 років – 19пац.) и 68 пацієнтів на міастенію на тлі гіперплазії тимусу (до 35 років – 45, 35-55 років – 19, більше 55 років – 4пац.). Таким чином, гіперплазия тимусу частіше зустрічалась в молодому віці, а тимома – в більш похилому віці.

Проводили гравіметричне дослідження концентрації фібриногену (за Рутбергом), фібриногену Б (в β-нафтоловому тесті), фібринолітичної активності (за спонтанним лізисом еуглобулінової фракції) [3, с.481-482], концентрації загального холестерину (колориметричним ензиматичним методом) [3, с.516].

Результати. Виявлені різні тенденції щодо змін вмісту фібриногену в залежно від морфологічного ураження тимусу. До 35 років за гіперплазії тимусу спостерігали помірно підвищений вміст фібриногену до (5,20 ± 0,81)г/л. В цій морфологічній підгрупі виявлено знижений вміст фібриногену у віці від 35 до 55 років (2,65 ± 0,25)г/л, у пацієнтів, старших 55 років, – (3,24 ± 0,40)г/л. За міастенії на тлі тимоми спостерігали іншу залежність вмісту фібриногену від віку: до 35 років – знижений до (3,05 ± 0,25)г/л, від 35 до 55 років – в референтному інтервалі (3,70 ± 0,39)г/л, у віці більше 55 років – достовірно підвищений до (6,43 ± 0,44)г/л. Підвищення концентрації фібриногену в групах пацієнтів з тимомами може бути пов’язане із злоякісним характером пухлини.

При дослідженні фібринолітичної активності спостерігали різно спрямовані її зміни у названих групах хворих на міастенію. Фібринолітична активність плазми в групі хворих на міастенію на тлі тимоми у віці більше 55 років знижена у 75%, 35-55 років – знижена у 37,5%, до 35 років – підвищена у 25%. Зниження фібринолітичної активності плазми за тимом також може бути пов’язане із злоякісністю тимом. Фібринолітична активність плазми в групі хворих на міастенію на тлі гіперплазії тимусу у віці старше 55 років підвищена у 25%, 35-55 років – підвищена у 75%, до 35 років – знижена у 41% і підвищена у 32,35%.

Таким чином, фібринолітична активність плазми крові частіше знижена у віці старше 35 років за міастенії як на тлі гіперплазії тимусу, так і на фоні тимоми. У віці молодше 35 років спостерігаються різноспрямовані зміни – за гіперплазії тимусу фібринолітична активність в нормі або підвищена (у 25%), за тимоми – в 41% випадків знижена та в 32,35% - підвищена.

Позитивний тест на фібриноген В виявляє розчинний фібрин, що є свідоцтвом внутрішньосудинної активації системи згортання крові. У здорових людей (без порушень згортання) фібриноген В не визначається. В досліджуваних групах пацієнтів з міастенією спостерігаються різні частоти зустрічальності позитивного тесту на фібриноген В. Так, у молодих пацієнтів з міастенією на тлі гіперплазії тимусу тест був позитивним у 38,1%, від 35 до 55 років – у 22,7%, старших за 55 років – у 25% хворих. За міастенії на тлі тимоми позитивний тест визначався до 35 років – у 58,3%, от 35 до 55 років – у 31,6%, старших за 55 років – у 18,8% пацієнтів.

Таким чином, у всіх вікових групах пацієнтів з міастенією як на тлі гіперплазії, так і на тлі тимоми спостерігалась внутрішньосудинна активація системи згортання крові, особливо значна в молодій групі з тимомами.

У всіх обстежених пацієнтів старше 35 років виявлено підвищений вміст загального холестерину, причому у пацієнтів з міастенією на тлі гіперплазії тимусу, старших за 55 років, – до (8,89 ± 2,91) ммоль/л, тоді як у віці до 35 років вміст загального холестерину в групах з тимомами та гіперплазією тимусу були в межах референтного інтервалу. За гіперхолестеринемії тромбоцити мають підвищену здатність до агрегації, виділяють АДФ, адреналін, серотонін, тромбоксан та сприяють спазмуванню судин в зоні ушкодження ендотелію. Підвищення вмісту загального холестерину викликає формування дисліпопротеїнемій, зокрема, підвищення вмісту ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). В нашому дослідженні підвищений вміст ЛПНЩ був виявлений тільки в групі пацієнтів з міастенією на тлі гіперплазії тимусу, старших за 55 років, і склав (6,01 ± 1,97) ммоль/л (в інших групах – в межах референтного інтервалу). За даними В.А. Метельської та Н.В. Перової (2002), до 44% ЛПНЩ можуть набувати окислительну модифікацію. Модифіковані ЛПНЩ інгібують секрецію тканевого активатора плазміногену (ТАП) ендотеліальними клітинами та стимулюють продукцію тими ж клітинами інгібітора ТАП (ИТАП-1), що знижує активність фібринолізу, посилюючи таким чином тромбоутворення [4].

Отже, у значної кількості пацієнтів всіх обстежених груп виявлена знижена фібринолітична активність, що в поєднанні з підвищеною концентрацією фібриногену та виявленими приблизно у 40% обстежених пацієнтів маркерами внутрішньосудинного тромбоутворення (фібриногеном В) свідчить про стан гіперкоагуляції як мінімум у половини пацієнтів в передопераційному періоді, що посилюється гіперхолестеринемією і може бути маркером несприятливого результату в ранньому післяопераційному періоді, коли у зв'язку з виконанням операції підвищується кількість факторів, що активують процеси згортання крові. Останнє може привести до ускладнень в післяопераційному періоді - утворення венозних тромбозів і ТЕЛА, а також формуванню синдрому дисемінованого внутрішньосудінного згортання.

Прикладом може служити випадок: пацієнтка В., 64 років, хвора міастенією на тлі тимоми. До операції спостерігалося підвищення концентрації фібриногену (до 6,0 г/л), що свідчило як про запальний процес (концентрація СРБ 48 мг/л), так можливо, і про активацію внутрішньосудинного згортання крові, хоча ознак тромбінеміі не було (тест на фібриноген В - негативний). Після операції (у першу добу) зберігалося гостре запалення (концентрація СРБ без змін, 48 мг/л), при цьому протягом цієї доби спочатку стався тромбоз верхньої порожнистої вени (на тлі розвитку гіперкоагуляції), потім - коагулопатична кровотеча (дифузно через тканину легенів), яка була корегована етамзілатом. Після операції фібриноген знижений (2,4 г/л), вміст РФМК підвищений (5,0мг%), етаноловий тест позитивний, фібриноген В ++ позитивний, АЧТЧ видовжений, час згортання видовжений, що дало можливість дігностувати синдром дисемінованого внутрішньосудінного згортання (фаза гіпокоагуляції), а також синдром масивних гемотрансфузій на тлі переливання колоїдів.

1. 
   При міастенії спостерігається внутрішньосудинна активація системи згортання і зниження активності фібринолітичної системи.
   
2. 
   Підвищення концентрації фібриногену при міастенії на тлі гіперплазії тимуса в молодому віці і при міастенії на тлі тимоми в літньому віці може свідчити як про гіперкоагуляцію, так і про розвиток запальних процесів і пов'язаних з цим процесів прискореного біосинтезу білка.
   
3. 
   Фібринолітична активність плазми крові найчастіше знижена - у віці понад 35 років при міастенії як на тлі гіперплазії тимуса, так і на тлі тимоми.
   
4. 
   У всіх обстежених пацієнтів старше 35 років виявлена підвищена концентрація холестерину, що може також призводити до пригнічення системи фібринолізу.
   
5. 
   Зазначені фактори в їх сукупності, особливо в післяопераційному періоді після операцій тимектоміі і тимтимомектоміі, служать передумовою до виникнення ускладнень - утворення венозних тромбозів і ТЕЛА, а також формування синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.
   

ЛІТЕРАТУРА

1. 
   Бойко В.В. Лечение миастении с учетом иммунофизиологических фенотипов / В.В. Бойко, Е.М. Климова, А.Н. Кудревич. – Харьков: Издательство Шейниной Е.В., 2008. – 424с.
   
2. 
   Климова Е.М. Диагностические критерии осложненного течения миастении у больных после тимэктомии / Е.М. Климова, П.Е. Нечитайло, Л.А. Дроздова, Ю.В. Калашникова, Е.В. Лавинская // Лабораторная диагностика. – 2013. – №3 (65). – С.14 – 19.
   
3. 
   Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике / В.С. Камышников. – М.: МЕД-прессинформ, 2004. – 920с.
   
4. 
   Метельская В. А. Современные основы диагностики и коррекции атерогенных дислипопротеидемий м / В.А. Метельская, Н.В. Перова // Лечащий врач. - 2002. - N: 7-8. - С. 40-44.