Рис. 6. Динамика суточного ритма САД Рис. 7. Динамика суточного ритма САД на фоне терапии эналаприлом и на фоне терапии эналаприлом и индапамидом нифедипином SR

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

I группа II группа



Рис. 8. Динамика суточного ритма ДАД Рис. 9. Динамика суточного ритма ДАД на фоне терапии эналаприлом и на фоне терапии эналаприлом и индапамидом нифедипином SR

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

При анализе морфофункциональных параметров сердца достоверных различий на фоне 12 недельной антигипертензивной терапии в изменении полостных размеров и систолической функции не выявлено. Практически не изменились значения ЧСС и МОК, что обуславливает снижение АД в основном за счет периферической вазодилатации (М.Е. Стаценко, 1999).

Статистически значимо вырос процент больных с НГ ЛЖ по сравнению с исходным уровнем (рис. 10). Уменьшение количества пациентов с ЭГЛЖ и КГЛЖ с 86,7 до 70% в I группе и с 90 до 63,3% во II группе (p<0,05) привело к восстановлению диастолических свойств ЛЖ. Достоверно снизилась частота встречаемости ДД I стадии в обеих группах (∆% -30 в I группе и -34,8 во II группе) – рис. 11.

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

Через 12 недель лечения комбинированной терапией обеими схемами статистически значимо уменьшились ОПСС и УПСС, а также ИАЖ по сравнению с исходными значениями (∆% -15,7, -14,4, -16,8 соответственно в I группе и ∆% -18,9, -19,2, -20,0 соответственно во II группе, p<0,05), что указывает на повышение эластичности сосудистой стенки и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых пациентов с заболеваниями почек (R. Gbadegesin et al., 2008).

При применении обеих схем лечения выявлено повышение SDNN (табл. 8), что свидетельствует об уменьшении влияния гиперсимпатикотонии на сердечно-сосудистую систему и почки (И.В. Бабунц, 2002). Однако сочетанная терапия эналаприлом и индапамидом привела к достоверному увеличению этого показателя - ∆% 24,8, p<0,05, а при использовании эналаприла и нифедипина SR изменения не достигли уровня достоверных различий по сравнению с исходными значениями - ∆% 20,1, p>0,05. На фоне лечения сохраняется зависимость между SDNN и толщиной почек (r = - 0,24 в I группе, r = - 0,2 - во II, p<0,05).

Статистически значимо снизился IC (∆% -21 в I группе, ∆% -17 во II группе). В обеих группах увеличилась, но не достигла уровня достоверных различий по сравнению с исходными значениями TP (∆% 19 в I группе, ∆% 14 во II группе, p>0,05), что является благоприятным прогностическим признаком.

При проведении АОП статистически значимо уменьшилось количество больных с патологическим коэффициентом К 30:15 (∆% -19,2 в I группе, ∆% -17,9 во II группе, p<0,05 в каждой группе). Достоверно вырос Кр. как среди лиц, получавщих эналаприл и индапамид, так и среди лиц, получавщих эналаприл и нифедипин SR (∆% 16 vs 14,7 соответственно, p<0,05). Число пациентов с Кр.< 30% снизилось на 24,1% при комбинированной терапии ИАПФ + диуретик и на 24,3% - при терапии ИАФ + АК (p<0,05 в каждой группе). Эти результаты подтверждают параллельное улучшение и взаимообусловленность структурно-функционального состояния почек и сердечно-сосудистой системы.

Отмечено статистически значимое уменьшение ИН в покое на 18,8% в I группе и на 16,8 во II группе на фоне обеих схем лечения и увеличение его на 86,4 и 75,8% соответственно при проведении АОП. Таким образом, отношение ИН2/ИН1 стало достоверно выше (∆% 130,6 и 104,1 соответственно, p<0,05 в каждой группе).

Сопоставимым было распределение больных АГ и ХП по типу исходного вегетативного тонуса на фоне проводимой терапии по сравнению со значениями, полученными до лечения: лица с ваготонией – 20 vs 23,3% в I группе и 16,7 vs 20,0 % во II группе, нормотонией – 13,3 vs 10% и 13,3 vs 10%, симпатикотонией с умеренным преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС – 33,3 vs 10% и 26,7 vs 6,7% (p<0,05), гиперсимпатикотонией – 33,4 vs 56,7% и 43,3 vs 63,3% соответственно, p<0,05. Следовательно, обе комбинации уменьшают количество больных с гиперсимпатикотонией.

При оценке пробы на вегетативную реактивность у пациентов с АГ и вторичным ХП на фоне лечения преобладал гиперсимпатикотонический тип (50 vs 36,7 % в I группе и 56,7 vs 43,3 % во II группе, p>0,05), но при этом достоверно увеличилось количество больных с нормальной (∆% 26,7 vs ∆% 23,3 соответственно, p<0,05 в каждой группе) и уменьшилось с асимпатикотонической вегетативной реактивностью (∆% -40 vs ∆% -36,7 соответственно, p<0,05 в каждой группе).

При изучении функционального состояния почек (табл. 9) выявлено, что на фоне лечения процент больных с относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. уменьшился на 50,0% в I группе (p<0,05) и на 13,3% во II (p>0,05), различия между группами достоверны.

Таблица 9.

Статистически значимо снизился уровень ß₂-микроглобулинов в моче (∆% -55,1 в I и -35,2 во II группах). Частота встречаемости МАУ у всех пациентов с АГ и вторичным ХП составила 100%, но при этом снизились ее средние значения: (∆% - 61 в I группе и – 67,4 во II, p<0,05 в каждой группе).

На фоне лечения в обеих группах уменьшилось количество больных с гиперурикемией (табл. 10) -∆% -36,7 в I и – 23,3 во II группах соответственно, p<0,05 в каждой группе. Обе комбинации обладают метаболической нейтральностью: не ухудшают липидный, углеводный и электролитный обмены.

Таблица 10.

По результатам опросника MOS SF-36 при применении комбинированной антигипертензивной терапии эналаприлом и индапамидом и эналаприлом и нифедипином SR на 12 и 16% соответственно улучшились показатели КЖ по шкале общего здоровья (р<0,05 в каждой группе) и на 23,3% уменьшились значения шкалы изменения состояния здоровья (р<0,05) при лечении эналаприлом и нифедипином SR.

1. 
   У больных АГ в сочетании со вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП, по сравнению с пациентами с АГ без ХП, имеются значимо более выраженные нарушения суточного профиля АД: более высокие ИВ САД и ИВ ДАД днем и ночью, чаще отмечается отсутствие или недостаточное снижение АД ночью, а также чрезмерные колебания АД в течение суток. Выявлены корреляции между морфофункциональным состоянием почек и суточным профилем АД (ПАД и КИ (r=-0,24, p<0,05), СИ САД, СИ ДАД и относительной плотностью мочи в утренней порции (r=0,22, r=0,21 соответственно, p<0,05), СИ ДАД и СКФ (r=0,26, p<0,05), что указывает на тесные кардиоренальные взаимоотношения при АГ у больных вторичным ХП.
   
2. 
   У 87,2 % пациентов с АГ и вторичным ХП обнаруживаются неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ и лишь у 19 % пациентов с АГ без ХП, ДД ЛЖ встречается в 71,3% случаев при АГ и вторичном ХП, а у лиц с АГ без ХП - в 51,7 % случаев, p<0,05, статистически значимо выше УПСС. У больных с АГ и вторичным ХП по сравнению с больными без ХП достоверно чаще определяются нарушения автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности ВНС.
   
3. 
   У пациентов с АГ в сочетании со вторичным ХП по сравнению с пациентами с АГ без ХП выявлены более значимые изменения в канальцевом и клубочковом аппарате почек, о чем свидетельствует достоверное повышение уровня ß₂-микроглобулинов в моче, снижение относительной плотности мочи в утренней порции (73,3% пациентов исследуемой группы имели значения менее 1018 у.е.), процента больных с нормальными показателями СКФ, увеличение распространенности клинически значимого снижения фильтрационной функции почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м²), а также структурных изменений в почках (достоверное повышение толщины почек и изменение кортикального индекса). У больных АГ и вторичным ХП МАУ встречается в 100% случаев и более выражена, чем у больных АГ без ХП.
   
4. 
   Гиперхолестеринемия (ОХС>5,0 ммоль/л) обнаружена у 76,7% пациентов с АГ в сочетании со вторичным ХП, а гипертриглицеридемия (ТГ>1,7 ммоль/л) - у 33,3% против 23,3 и 13,3% соответственно (p<0,05) пациентов с АГ без ХП. Достоверно чаще наблюдается высокоатерогенная комбинированная гиперлипидемия. Частота встречаемости гиперурикемии в группе больных АГ и вторичным ХП была выше и составила 43,3% против 13,3% в группе больных с АГ без ХП. Пациенты с АГ и вторичным ХП были сопоставимы по изучаемым показателям КЖ с пациентами с АГ без ХП.
   
5. 
   Доказано наличие тесной связи между структурой и функцией почек: среди больных АГ и вторичным ХП при концентрации ß₂-микроглобулинов в моче более 0,3 г/л достоверно чаще выявляли пациентов с кортикальным индексом<1,8 у.е., у 77,8% пациентов с относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. отмечалось расширение ч.л.с. У больных с АГ и вторичным ХП выявлены достоверные корреляционные взаимоотношения между морфофункциональными параметрами сердца, показателями центральной гемодинамики, ВРС, липидного, пуринового и электролитного обменов и характеристиками клубочковой и канальцевой функций почек.
   

7. 
   На фоне 12-недельной антигипертензивной терапии эналаприлом с индапамидом и эналаприлом с нифедипином SR у больных АГ и вторичным ХП достоверно уменьшается гиперсимпатикотония, уровень неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ, УПСС, ИАЖ и улучшается диастолическая функция ЛЖ.
   
8. 
   Обе комбинации терапии АГ: эналаприл + индапамид и эналаприл + нифедипин SR обладают выраженным нефропротекторным действием: статистически значимо уменьшают МАУ (на 61 в I группе и 67,4 % во II), улучшают функцию проксимальных почечных канальцев (уменьшают уровень ß₂-микроглобулинов в моче на 55,1 в I и 35,2% во II группах), увеличивают процент пациентов с нормальным уровнем СКФ у больных АГ и вторичным ХП. Обе схемы антигипертензивной терапии являются метаболически нейтральными: не ухудшают углеводный, липидный, пуриновый и электролитный обмены, а также улучшают параметры КЖ (шкала общего здоровья), рассчитанные по MOS SF-36 (∆% 16 vs 12 соответственно, p<0,05 в каждой группе).
   
9. 
   Сочетанное назначение эналаприла и нифедипина SR в большей степени уменьшает ВСАД_{сут., день} и ВДАД_сут. по сравнению с комбинацией эналаприл + индапамид; в то же время, ИАПФ + диуретик значимо снижает ВУП САД и ВУП ДАД у больных АГ и вторичным ХП. Комбинация эналаприл + индапамид достоверно эффективнее в восстановлении концентрационной функции почек по сравнению с сочетанием эналаприла и нифедипина SR (% больных с относительной плотностью мочи в утренней порции менее 1018 у.е. уменьшился на 50,0% в I группе (p<0,05) и на 13,3% во II (p>0,05)).
   

1. 
   Для ранней диагностики поражения почек у больных АГ и вторичным ХП рекомендовано определение уровня ß₂-микроглобулинов в моче, МАУ, расчет СКФ.
   
2. 
   У лиц с АГ и вторичным ХП для расчета СКФ предпочтительнее применение формулы MDRD по сравнению с определением КК по формуле Кокрафта-Гаулта, как обладающей наибольшей точностью.
   
3. 
   В случае обнаружения у пациентов АГ и вторичным ХП в моче повышенного уровня ß₂-микроглобулинов или МАУ рекомендуется проведение УЗИ сердца для выявления ГЛЖ и нарушения диастолической функции ЛЖ.
   
4. 
   Стойкое определение в моче больных АГ в сочетании с ХП ß₂-микроглобулинов и/или МАУ требует проведения СМАД для обнаружения лиц с недостаточным ночным снижением АД, значительной ВУП и СУП АД.
   
5. 
   У больных АГ в сочетании со вторичным ХП при нарушении функции канальцевого аппарата почек предпочтительнее комбинация ИАПФ и тиазидоподобного диуретика индапамида.