Клинико-цитохимическая характеристика вирусного гепатита а и в у детей на фоне железодефицитной анемии 14. 00. 10 инфекционные болезни

УДК 616.36-002-053.2:616.155.194.8 На правах рукописи

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2010
Работа выполнена в Южно–Казахстанской государственной фармацевтической академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Куттыкужанова Г.Г.

доктор медицинских наук, профессор

Балгимбеков Ш.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

академик НАК

Сыздыков М.С.

доктор медицинских наук, профессор

Курманова К.Б.

Ведущая организация: Карагандинский государственный медицинский университет

Защита состоится 24 декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.01 при Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г.Алматы, ул. Толе би, 94.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г.Алматы, ул. Богенбай батыра, 151.

Автореферат разослан 19 ноября 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор Дуйсенова А.К.


Введение
Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты (ВГ) остаются не только серьезной медицинской, социальной, но и педиатрической проблемой. Удельный вес детей до 14 лет в общей структуре заболеваемости ВГ, по данным разных авторов, составляет 60% и более [Горелов А.В., Милютина Л.Н. и соавт., 2009; Учайкин В.Ф., 2001].

В Казахстане эпидемиологическая ситуация по ВГ и в прошлом, и в настоящем остается неблагополучной. По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), территория нашей республики относится к регионам с высокой и частично средней эндемичностью ВГ. Постановлением Правительства Республики Казахстан № 2018 от 4 декабря 2009 года вирусные гепатиты А, В и С включены в Перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих [Постановление Правительства РК от 4 декабря 2009 года № 2018 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих». Астана, 2009].

Особенно высокие показатели заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) и вирусным гепатитом В (ВГВ) на протяжении последних десятилетий отмечаются в южном регионе республики [Лаиков Р.Т. и соавт., 2001; Шуратов И.Х., Дурумбетов Е.Е. и соавт., 2000]. В этом отношении до сих пор актуальным вопросом является недостаточная изученность особенностей эпидемического процесса при ВГ, вариантов течения, клинических форм болезни у детей в регионах с высоким уровнем заболеваемости, к числу которых относится Южно-Казахстанская область (ЮКО).

Общеизвестно, что распространенность ВГ, клиника и исходы болезни зависят от комплекса факторов, касающихся как иммунного ответа, так и вида возбудителя. В ряду факторов, определяющих реактивность организма детей, их восприимчивость к возбудителям ВГ и оказывающих влияние на клиническое течение болезни, существенная роль принадлежит широко распространенным среди детского населения фоновым заболеваниям, в первую очередь железодефицитной анемии (ЖДА). Изучение роли железодефицитных состояний приобретает важное значение, в связи с высоким уровнем показателя анемизации детского населения, особенно в южном регионе Казахстана [Шарманов Т.Ш., 2000; Балгимбеков Ш.А. и соавт., 2001]. Так, по данным общенациональной Программы медико-демографического исследования Казахстана, в южном регионе среди детей раннего возраста показатель распространенности анемии была одной из высоких – 72,9%, из них тяжелой степени – 7,4%, выраженной степени – 32,8% и умеренная анемия – 32,7% [T. Sh.Sharmanov, J. M. Sullivan et al., 1996].

При дефиците железа наряду с другими нарушениями, происходит резкое угнетение клеточного иммунитета, снижается сопротивляемость организма к различным биологическим агентам, следствием чего является повышение частоты и тяжести инфекционных заболеваний [Тетюхина Л.М., Казакова Л.М., 1987; Бекбосынов Т.К. и соавт., 1999; Белоус А.М., Конник К.Т., 1991].

Однако, в доступной литературе имеются немногочисленные работы, отражающие значение анемии в клиническом течении ВГ у детей [Тобокалова С.Т. и соавт., 2003; Хамидов Г.К., 1992; Амрин М.К., 1994]. Между тем, выявление и коррекция фоновых состояний, способствующих развитию или усугубляющих течение наиболее распространенных заболеваний у детей, должны составлять интегральную часть профилактической медицины.

Наиболее перспективным, открывающим новые возможности в исследовании состояния макроорганизма при сочетании ВГ и анемии, является оценка цитохимической реакции клеток периферической крови с использованием метода компьютерной морфоденситометрии (КМДМ). Однако, в доступной литературе нам не удалось найти работ, посвященных изучению морфометрических и цитохимических параметров клеток крови методом КМДМ при ВГ у детей, протекающих на фоне ЖДА.

Поставленная цель реализовалась посредством решения следующих конкретных задач:

1. 
   Проанализировать эпидемиологические данные по ВГА и В у детского населения в гиперэндемичном регионе на примере ЮКО за период 1992-2007 гг.
   
2. 
   Изучить течение ВГА и ВГВ у детей на фоне железодефицитной анемии.
   
3. 
   Дать оценку морфоденситометрическим показателям цитохимической реакции клеток периферической крови у больных ВГА с сопутствующей ЖДА.
   
4. 
   Разработать практические рекомендации по проведению лечебно-профилактических мероприятий при вирусном гепатите А и В в сочетании с анемией.
   

1. Уточнены данные о высокой частоте встречаемости ЖДА в структуре больных ВГА и В детей в гиперэндемичном регионе и их обоюдно отягощающее влияние на течение как гепатитов, так и анемии.

2. Впервые дана клиническая характеристика ВГА и В у детей, протекающих на фоне ЖДА, что позволило выявить особенности течения как гепатитов, проявившиеся в увеличении процента больных с остаточными проявлениями, затягивании и хронизации гепатита В, так и более тяжелое течение анемии и разработать рекомендации по ведению таких больных.

3. Впервые были изучены и оценены морфометрические и денситометрические показатели цитохимической реакции ферментативной активности клеток периферической крови у детей с использованием метода КМДМ при ВГ, в том числе на фоне ЖДА, что позволило внести коррекцию в лечение больных, улучшающие их иммунный статус, следствием чего является предотвращение исхода в затяжное и хроническое течение.

4. Впервые проведена количественная оценка негативного значения в тяжести и течении ВГ у больного ребенка сопутствующей анемии путем вычисления критерия Кульбаха, имеющего прогностическую ценность.

Практическая ценность работы

По результатам выполненных исследований в регионе с высоким уровнем эндемичности были дополнены сведения о характерных особенностях эпидемического процесса ВГА и ВГВ среди детского населения.

Проведенное научное исследование позволило разработать практические рекомендации по совершенствованию проведения целенаправленных и дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий при ВГА и ВГВ, протекающих на фоне железодефицитной анемии. Выявление и определение степени тяжести железодефицитной анемии у детей, больных ВГА и ВГВ, позволит практическим врачам более полно оценить состояние больного, прогнозировать течение болезни, что будет способствовать снижению неблагоприятных исходов заболевания, уменьшению негативного влияния фоновой патологии и ликвидации последствий дефицита железа у больного ВГ ребенка.

Доказана возможность использования цитохимического анализа клеток периферической крови в качестве дополнительного теста при обследовании больных ВГ. Полученные результаты сочетают в себе высокую информативность, относительную простоту выполнения, доступны для клинических лабораторий.

1. 
   Доказано, что Южно-Казахстанская область РК остается гиперэндемичным регионом по заболеваемости детей ВГ (показатель у детей в РК – от 137,5 до 939,3, в ЮКО – от 162,2 до 1446,5), при этом преобладает ВГА (96,3% от всех случаев ВГ), который широко распространен среди детского населения (удельный вес детей до 14 лет – 87,2%).
   
2. 
   Среди заболеваний негативно действующих на преморбидный фон с высокой частотой выявлена железодефицитная анемия среди детей больных гепатитом А (67,3%) и В (42,4%). Наличие ЖДА влияло на течение ВГ, увеличивая частоту остаточных проявлений (при ВГА – 88,9% и при ВГВ – 80,8%) и перехода в затяжное и хроническое течение при ВГВ (4,1%, 6,9%).
   
3. 
   Впервые примененный метод КМДМ, для изучения морфометрических и денситометрических показателей цитохимической реакции ферментативной активности клеток периферической крови у детей с ВГ на фоне ЖДА показал, что снижается фагоцитарная функция лейкоцитов приводящая в свою очередь к снижению иммунного ответа организма на инфекционный агент.
   

Основные положения работы были доложены и обсуждены на:

1. 
   V Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (г.Алматы, 2003 г.);
   
2. 
   Международной научно-практической конференции «Национальная политика здорового питания Республики Казахстан» (г.Алматы, 2004 г.);
   
3. 
   Х Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (г.Москва, 2008 г.);
   
4. 
   Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье» (г.Алматы, 2009 г.);
   
5. 
   Республиканской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РК, профессор Т.Н.Никоновой (г.Алматы, 2009 г.);
   
6. 
   Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы зоонозных, особо опасных инфекций и клинической медицины в Республике Казахстан», посвященной памяти и 70-летию со дня рождения профессора К. Д.Дуйсенова и 50-летию кафедры инфекционных болезней Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени М.Оспанова (г.Актобе, 2010 г.);
   
7. 
   Заседаниях кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии; научного семинара «Педиатрия» Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии (ЮКГФА), г. Шымкент, 2010г., проблемной комиссии Казахского национального медицинского университета (КазНМУ) имени С.Д.Асфендиярова по программе «Научные основы эпидемиологии, иммунологии, микробиологии, инфекционных и неинфекционных процессов (этиопатогенез, диагностика, профилактика, лечение, разработка новых методов)», г. Алматы, 2010 г.
   

Диссертационная работа выполнена в рамках выполнения комплексной научной программы «Научные основы формирования здорового образа жизни населения в южном регионе Казахстана 1998–2003 г.г.», выполненной в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии (гос. регистрация № 0198РК00093) в рамках реализации Стратегии развития страны «Казахстан – 2030» и раздела 02 «Разработать патогенетические основы алиментарной профилактики и лечения распространенных заболеваний» научно-исследовательской программы «Разработка принципов здорового питания с учетом социально-экономических ситуаций, этнических и экологических особенностей» (гос.регистрация № 0103РК00419).

В ходе выполнения диссертационного исследования были разработаны и внедрены в городской инфекционной больнице г.Шымкент «Карта обследования больного ребенка» и программный продукт «LIVER», результаты использования которых могут служит частью для создания информационной базы программы по профилактике и борьбе с ВГ.

Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней ЮКГФА и КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова.


Публикации

По теме диссертации было опубликовано 14 печатных работ, в числе которых 10 статей в печатных изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки Министерства образования и науки РК.

Для анализа эпидемиологических данных нами были использованы материалы о многолетней заболеваемости по республике и ЮКО за 1992-2007гг., полученные в Республиканской санитарно-эпидемиологической станции и эпидемиологическом отделе санитарно-эпидемиологического управления ЮКО. При проведении статистической обработки эпидемиологических данных производили вычисление относительных величин (интенсивных и экстенсивных показателей).

Наши наблюдения проводились за 319 больными детьми в возрасте до 14 лет, находившиеся на лечении в инфекционных стационарах, общая характеристика которых представлена в таблице 1.

Как видно из таблицы, среди наблюдавшихся нами больных большинство были детьми дошкольного возраста – 189 (59,3%).

На каждого больного вирусным гепатитом заполнялась специально разработанная нами форма «Карта обследования больного ребенка», которая состоит из следующих разделов: идентификационная карточка, данные по вирусному гепатиту и данные по анемии.

При постановке диагноза учитывались данные анамнеза, клинического осмотра, лабораторного обследования (параклинические методы исследования, расшифровка этиологии ВГ методом иммуноферментного анализа, определение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, сывороточного железа, цитохимическое исследование клеток крови).

Таким образом, на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов обнаружения специфических маркеров 147 больным детям был поставлен диагноз ВГА, 172 – ВГВ (острый ВГВ – 163, затяжное течение ВГВ – 3, хронический ВГВ – 6).

При оформлении диагноза ВГ использовалась классификация, предложенная В.Ф. Учайкиным с разделами: этиология ВГ, маркерные данные, тяжесть, критерии тяжести, течение.

Анемия классифицировалась как тяжелая, выраженная и умеренная на основании критериев, установленных ВОЗ в зависимости от концентрации гемоглобина в крови [DeMaeyer et al., 1989].

Тяжелая анемия соответствовала концентрации гемоглобина ниже 7 г/дл; выраженная – концентрация гемоглобина 7,0-9,9 г/дл; умеренная – концентрация гемоглобина 10,0-11,9 г/дл.

Цитохимические исследования клеток крови у 32 детей больных ВГА для изучения ферментативной активности с вычислением морфометрических и денситометрических параметров проведены методом КМДМ на аппаратно-программном комплексе «ДиаМорф» (кафедра лабораторной диагностики и молекулярной медицины КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, к.м.н., доцент Бейсембаева Ш.А.). Контрольную группу для цитохимических исследований составили 9 практически здоровых детей.

Исследовался ферментный статус (щелочной фосфатазы и сукцинатдегидрогеназы) 30 клеток с 3-х полей зрения, расположенных в различных участках мазка крови.

Комплекс «ДиаМорф» включает в свой состав следующие устройства: персональная электронно-вычислительная машина в комплекте, телевизионная камера SSC-M 370CE (Япония, ф.Sony), видеомонитор HS-151 (Япония, ф.Sony), устройства подготовки мазков, ввода и оцифровки телеизображений, принтер, микроскоп единой системы биологический ЕС БИМАМ Р-13, специализированное программное обеспечение ДиаМорф-Сito, базовые средства цифровой обработки изображений.

Для количественной оценки функционально-морфологических признаков объекта использовался интегрированный пакет прикладных программ Cito. Он характеризует объект широким набором количественных признаков, как цитофотометрических, так и морфометрических. Использование программного пакета Cito предоставляет возможность получить более десятка комплексных показателей ферментативной активности нейтрофильного гранулоцита и лимфоцита.

Для определения состояния функциональной активности ферментов в нейтрофилах и лимфоцитах крови мы использовали алгоритм морфоденсиметрического анализа разработанный Грининой С.А., 2002 г.

Статистическая обработка всех результатов, построение графиков проводились на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Word, Microsoft Excel и STATISTICA 6.0.

Для визуальной оценки морфоденситометрических показателей у больных с вирусным гепатитом, с вирусным гепатитом на фоне анемии, и у здоровых детей были построены категоризированные графики «Бокса-Вискера».

Для ввода основного массива данных из «Карты обследования больного ребенка» и их статистической обработки была использована специально разработанная нами компьютерная программа. Программный продукт «LIVER» является самостоятельно разработанным программным продуктом. При его разработке лично принимала участие в определении концепции, построении алгоритма, оформлении дизайна интерфейса.

Достоверность различий в сравниваемых группах определялась с помощью непараметрических методов статистики путем вычисления показателя соответствия – (хи-квадрат).

Для оценки информативности фактора наличия сопутствующей ЖДА в тяжести и течении ВГА и ВГВ нами был определен критерий Кульбаха по формуле:

,

где: – критерий Кульбаха;

При анализе эпидемиологических данных обращает на себя внимание интенсификация и непрерывность эпидемического процесса ВГА с сохранением высокого уровня заболеваемости детей на протяжении всего периода наблюдения. Данное обстоятельство отражает особенность эпидемического процесса ВГА среди детского населения в ЮКО в последние годы, поскольку в предыдущие периоды подъемы и спады заболеваемости данной инфекцией наблюдались через 1-2 года.

В этиологической структуре зарегистрированных случаев ВГ среди детей за все годы наблюдения отмечается абсолютное преобладание ВГА (от 91,0% до 99,8%). Показатели заболеваемости детей ВГА подверглись значительным колебаниям в разные годы наблюдения: от 152,1 до 1356,1 случаев на 100 тыс. населения.

Наиболее высокие показатели заболеваемости установлены среди детей возрастных групп 4-6 лет и 0-3 лет. В этой связи детей дошкольного возраста необходимо считать «группой риска», что требует от органов здравоохранения и образования усилить работу по профилактике ВГА среди данного контингента детского населения, в том числе специфической профилактики.

Анализ заболеваемости детей ВГА по признаку посещаемости ими детских учреждений выявил самые высокие показатели в неорганизованных группах, достигшие в 2007 году рекордной отметки – 735,1 на 100 тыс.

Во всех возрастных группах ВГА наиболее часто регистрировался в осенне-зимние месяцы: подъем заболеваемости начинается с августа и максимум заболевших приходился на ноябрь-декабрь месяцы.

В результате эпидемиологического расследования всех случаев ВГ А у 64,3-79,3% больных были установлены наиболее вероятные пути передачи инфекции. Следует отметить, что почти в 1/3 случаях не удается установить пути передачи ВГА, что требует совершенствования методов проведения эпидемиологического расследования. Наиболее часто выявлялся контактно-бытовой путь передачи ВГА с колебаниями от 48,8% до 74,4% в разные годы. Сохраняется высокий удельный вес водного пути передачи, который реализуется при купании или употреблении контаминированной воды. В последние годы все чаще выявлялся пищевой путь передачи (в 2006 году – 24,6%, 2007 году – 23,3%).

Анализ материалов по заболеваемости детей ВГВ показал, что в последние годы имеется устойчивая тенденция к ее снижению. Несомненно, это обусловлено высокой эффективностью массовой вакцинации новорожденных против гепатита В. Однако, потенциальная опасность возрастания заболеваемости детей ВГВ сохраняется, так как, гепатит В остается довольно широко распространенной инфекцией среди взрослого населения ЮКО. По оценке экспертов ВОЗ, наша страна относится к региону с умеренным уровнем «носительства» вируса гепатита В, что соответствует 5-8% всего населения [Доскалиев Ж.А., 2002 г.].

У наблюдавшихся нами больных, острое течение при ВГА отмечалось у 99,3%, затяжное – у 0,7%. При ВГВ острое течение зафиксировано у 94,8%, затяжное – у 1,7%, хроническое – у 3,5% больных.

При ВГА легкие формы наблюдались у 8,2% больных, преимущественно отмечались средне-тяжелые формы (79,6%), в то время как при ВГВ преобладали тяжелые формы. Обращает внимание значительный удельный вес тяжелых форм (20,3%), затяжного и хронического течения (5,2%) болезни при гепатите В, что является особенностью клинического течения данной инфекции. Следует отметить, что незначительный удельный вес больных с легкими формами ВГА (8,2%) и ВГВ (4,7%) и преобладание средне-тяжелых и тяжелых форм обусловлены их госпитализацией в инфекционные стационары, согласно приказа МЗ РК № 684 от 26.12.2008 г. «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан», когда легкие формы остаются на дому, или они не диагностируются.

В ходе нашего исследования выявлена ЖДА у больных ВГА и ВГВ (соответственно у 67,3% и 42,4% детей). При этом, из 172 детей с сопутствующей ЖДА, степень тяжести анемии на основании клинико-лабораторных данных оценивалась как умеренная у 130 больных, что составило 75,6%, выраженная – у 32 (18,6%) и тяжелая –– у 10 (5,8%) больных. У всех наблюдавшихся больных определялись такие характерные симптомы анемии, как бледность кожных покровов, ушных раковин, слизистых оболочек, сухость или шершавость кожи, утомляемость, слабость и раздражительность, нарушения аппетита и др.

Наши наблюдения показали, что железодефицитная анемия отрицательно влияет на клиническое течение ВГ у детей. Так, у больных гепатитом А, имеющих сопутствующую анемию, наблюдалось преимущественно течение преджелтушного периода по смешанному типу в соответствии с рисунком 1.

Рисунок 1 – Варианты продромального периода при ВГА на фоне анемии и без анемии

Об отрицательном влиянии на клиническое течение ВГА у детей имеющих, сопутствующую анемию свидетельствовали и более высокие цифры общего билирубина (с показателями выше 180 мкмоль/л у 13,1% больных против 8,4%) и низкие показатели протромбинового индекса (с величиной ниже 60% у 11,0% против 8,2%) чем в контрольной группе, характеризующие тяжесть течения болезни.

В целом, при ВГА, протекающем на фоне железодефицитной анемии в 1,7 раза чаще отмечалась тяжелая форма болезни. Среди детей с сопутствующей ЖДА было в 2,1 раза больше число больных ВГА, выписанных с остаточными симптомами, по сравнению с группой без анемии (р<0,01).

При ВГВ у детей с признаками анемии продромальный период протекал преимущественно по смешанному варианту (67,1%). В половине случаев (49,3%) у больных определялись симптомы интоксикации, оцененные как сильно выраженные, а среди детей без анемии такие составили всего лишь 8,1%. У 47,9% детей с сопутствующей анемией интоксикация отмечалась в сроках 15 и более дней, когда в группе больных без ЖДА – у 22,2%. В желтушном периоде ВГВ у 1/5 части больных с сопутствующей ЖДА наблюдались геморрагические явления, которые отмечались в течение продолжительного времени (таблица 3).

В целом, сопутствующая анемия способствовала более тяжелому течению ВГВ и процент формирования хронических форм был выше. Так, в группе детей без анемии удельный вес легких форм болезни оказался в 2,3 раза

чаще по сравнению с основной группой, где в 1/3 случаев отмечалось тяжелое течение болезни. Определение достоверности с помощью коэффициента соотношения χ² показало отрицательное влияние этого фактора на течение ВГВ, способствующим более частым формированиям затяжного и хронического гепатитов (р<0,05). При выписке больных ВГВ с анемией из стационара у 80,8% детей отмечались те или иные остаточные явления, тогда как у больных ВГВ без анемии, они составили 66,7%.

Результаты наших наблюдений за больными детьми при ВГВ в целом согласуются с данными С.Т.Тобокаловой (Кыргызстан, 2003 г.): у больных ВГВ, отягощенным ЖДА, в 1,5-2 раза чаще диагностировались тяжелые формы гепатита. При выписке детей, больных ВГВ с анемией у 89,5% из них оставалась гепатомегалия, у 77,6% – повышенная активность трансфераз, у 38,2% – гипербилирубинемия.

Определение критерия Кульбаха (Iк), впервые проведенного нами для количественной оценки информативности данного фактора, показало высокую значимость негативного влияния ЖДА на тяжесть и течение ВГ. У больных ВГА величина критерия Кульбаха в развитии тяжелых форм болезни составила – Iк=0,146, у больных ВГВ – Iк=1,28. Показатель критерия Кульбаха в формировании неблагоприятного течения при ВГВ оказался наиболее высоким – Iк=1,71.

Выявленные нами особенности в клиническом течении болезни у детей с анемией сопровождаются существенными изменениями функционально-метаболической активности в клетках крови, так как от степени тяжести и характера течения патологического процесса зависит активность ферментов. В связи с этим, состояние клеток крови отражает состояние внутренних органов, так как активность внутриклеточных ферментов связана с функциональным состоянием организма [Шищенко В.М. и соавт., 1998 г.]. Поэтому в последние годы изучение ферментативной активности клеток периферической крови с помощью метода КМДМ становится перспективным, открывающим новые возможности диагностики заболеваний, оценки состояния макроорганизма [Жукоцкий А.В., 1992 г.; Мационик А.Э. и соавт., 1999 г.].

Проведенные нами цитохимические исследования позволили впервые изучить активность щелочной фосфатазы (ЩФ) сегментоядерных нейтрофилов и сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов у детей, больных ВГА в сравнительном аспекте у больных ВГА с сопутствующей ЖДА и группы условно здоровых детей.

В ходе исследования установлено снижение активности ЩФ в гранулоцитах по основным морфоденситометрическим показателям у детей, больных ВГА по сравнению со здоровыми детьми. При ВГА нейтрофильные клетки характеризовались меньшим количеством гранул ЩФ, уменьшением показателей периметра и диаметра депозитов. Наибольшую информативность представляло снижение таких денситометрических показателей, как средняя и интегральная оптическая плотность (соответственно 46,9±3,88 усл.ед. и 3167,87±264,2 усл.ед.) в сравнении с контрольной группой (соответственно 67,87±4,67 усл.ед. и 7226,89±530,7 усл.ед.). Обнаруженные нами цитохимические изменения показали, что в случае развития патологических процессов в организме в результате инфицирования вирусом гепатита А, происходит собирание гранул ЩФ в конгломераты с уменьшением их количества, площади и снижением показателей средней и интегральной оптической плотности депозитов продукта ферментативной реакции.

В целом, изменение ферментного статуса сегментоядерных нейтрофилов в сторону понижения фосфатазной активности объясняется тем, что в иммунный процесс вовлекаются лизосомы, мембранозные пузырьки с повышенным потреблением ЩФ.

При гепатите А, протекающем на фоне ЖДА, по сравнению с данными больных ВГА без анемии, наблюдалась тенденция к некоторому увеличению почти всех морфометрических и денситометрических параметров нейтрофилов. При дефиците железа в организме ребенка ЩФ играет большую роль в функциях клеточных мембран, принимая активное участие в обеспечении скоропротекающих метаболических процессов [Пехливанов Б. и соавт., 1989г.].

Результаты изучения методом КМДМ ферментативной активности СДГ в лимфоцитах также показали снижение морфометрических показателей (количества гранул, средних величин площади, периметра и диаметра депозитов) у детей с ВГА по сравнению со здоровыми детьми. Снижение активности фермента СДГ в клетках крови у детей при заболевании ВГА свидетельствует об угнетении гликолитических процессов в лимфоцитах. Известно, что показатели активности СДГ позволяет судить об энергетическом потенциале клетки, функциональной состоятельности и количестве активных митохондрий.

Наибольшую информативность о различиях в активности СДГ лимфоцитов при разных состояниях представляли данные, характеризующие интегральную оптическую плотность (IOD). Средняя величина данного параметра у детей, больных ВГА составила 5862,75±485,9 усл.ед., когда в группе условно здоровых детей она оказалась достоверно выше в 1,7 раза (9738,63±574,5 усл.ед.). У детей, больных ВГА с сопутствующей анемией установлено некоторое превышение показателя интегральной оптической плотности по сравнению с больными без ЖДА.

В целом, в результате проведенного цитохимического исследования нам удалось впервые изучить ферментативную активность ЩФ и СДГ клеток крови методом КМДМ при ВГА, протекающем на фоне ЖДА и без анемии. Полученные данные по исследованию морфометрических и денситометрических параметров нейтрофилов и лимфоцитов свидетельствуют о существенных изменениях ферментативной активности ЩФ и СДГ при заболевании ВГА. Следует отметить, что благодаря использованию современной технологии анализа изображения клеточных структур удалось получить достоверно высокие и информативные количественные данные, характеризующие цитохимические изменения при ВГ. Это позволило нам рекомендовать цитохимическое исследование клеток периферической крови в качестве дополнительного теста при обследовании больных с ВГ.

Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации, направленные на совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при ВГА и ВГВ, протекающих на фоне ЖДА.

При ВГА у ребенка возможно восстановление защитных механизмов без вмешательства извне, кроме случаев, когда уже заведомо имеется неблагоприятный преморбидный фон. В таких случаях, когда заболевание затягивается, мы рекомендуем препараты иммунокорригирующего действия, не требующие исследования специфических звеньев иммунитета: полиоксидоний, деринат, нуклеинат натрия, индукторы интерфероногенеза.

У больных ВГВ в случаях нормального иммунного ответа, когда преморбидный фон не отягощен, заболевание протекает в типичной форме, острый период заканчивается в определенные сроки, применение дополнительных средств для иммунокоррекции не требуется. В случаях же когда имеет место заведомо отягощенный преморбидный фон, после купирования остроты клинических проявлений, необходима дополнительно иммунокоррекция препаратами вышеописанными при ВГА. В случаях, когда имеет место атипичная форма ВГВ, а также затягивание процесса при типичной форме, длительное (более 1 месяца) персистирование HBeAg требуется интенсификация лечения введением короткоживущих препаратов α-интерферонов.

Таким образом, наличие такого фонового заболевания как анемия у больных ВГ требует его коррекции уже в ранние сроки ВГ, после купирования токсического синдрома, а также интенсификации лечения введением препаратов улучающих метаболические процессы в клетках крови: липоевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, тиамина хлорид.