Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия

вылеченных (восстановленных) к общему числу пораженных зубов (кариес, пломба, удаленный).

УСП — уровень стоматологической помощи — является группо­вым индексом, применяемым при массовых стоматологических обсле­дованиях детей и взрослого населения при условии деления на возрас­тные группы по ВОЗ. Количество обследуемых одной возрастной груп­пы должно быть не менее 20 человек. При стоматологическом обсле­довании регистрируются кариозные, пломбированные и удаленные зубы (индекс КПУ), а также определяется какое количество зубов, из числа удаленных, восстановлено протезами.

УСП вычисляется по формуле:

УСП = 100%-^{К + А}х1

КПУ

К — среднее количество нелеченных кариозных поражений, вклю­чая кариес пломбированного зуба;

А — среднее количество удаленных зубов, невосстановленных протезами.

УСП вычисляется в процентах. В зависимости от его величины, определяются четыре уровня стоматологической помощи по следую­щей схеме:

значение индекса УСП (уровень стоматологической помощи)

менее 10% плохой

Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических ис­следований, проверки эффективности гигиено-профилактических ме­роприятий, а также для выявления роли гигиены в этиологии и патоге­незе основных стоматологических заболеваний в настоящее время предложено большое количество объективных индексов. Все эти ин­дексы основаны на оценке величины площади зубного налета, его тол­щины, массы, физико-химических параметров (Пахомов Г.Н., 1982; Зе-вицкий А.П., Мизина И.К., 1983).

В нашей стране наиболее часто используется его модификация по Федорову-Володкиной. В основу положена полуколичественная оценка окраски раствором Люголя шести фронтальных зубов нижней челюсти (резцов и клыков). При этом, окрашивание всей поверхности коронки

зуба оценивается в 5 баллов, 3/4 поверхности — 4 балла, 1/2 поверх­ности — 3 балла, 1/4 — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл. Оценка проводится нахождением средней арифметической путем сло­жения суммы окраски (в баллах) всех шести зубов и деления получен­ной суммы на шесть.

Кср. — — ,

п

где Кср. — индекс гигиены, К — сумма оценки гигиены всех обследо­ванных зубов, п —■ число обследованных зубов. Хороший уровень ги­гиены характеризуется индексом 1,0—1,3 балла. Чем больше величина индекса, тем хуже уровень гигиены полости рта.

І , Sep. = —,

где Sep. — качественный гигиенический индекс, S_n — сумма значений индекса у всех обследованных зубов, п — число обследованных зубов. В норме показатель качественного индекса гигиены полости рта дол­жен быть равен 1,0.

¹ Формула: ИГР-У = н— ■ Щ.

п п

Ключ: X — сумма значений;

ЗК — зубной камень; "

п — количество обследованных зубов (обычно шесть).

Методика: визуально с помощью зубоврачебного зонда опреде­ляют зубной налет и зубной камень на губных поверхностях 11 и 31, щечных поверхностях 16 и 26 и язычных поверхностях 36 и 46 зубов.

Оценка значений зубного налета (ЗН) проводится по трехбалльной системе: 0 — ЗН не обнаружен, 1 — мягкий ЗН покрывает 1/3 поверх­ности зуба или плотный коричневый налет в любом количестве; 2 — мягкий ЗН покрывает 2/3 поверхности зуба; 3 — мягкий ЗН покрывает более 2/3 поверхности зуба.


38

39

ШН

Оценка значений зубного камня (ЗК) проводится также по трехбал­льной системе: 0 — ЗК не обнаружен; 1 — наддесневой ЗК покрывает 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневой ЗК покрывает 2/3 поверхности зуба или имеется в наличии поддесневой ЗК в виде отдельных конгло­мератов; 3 — наддесневой ЗК покрывает более 2/3 поверхности зуба или поддесневой ЗК окружает пришеечную часть зуба.

УИГ = ИЗН + ИЗК

Интерпретация индекса Грина-Вермильона проводится по следую­щей схеме:

Значение ИГР-У	Оценка ИГР-У	Оценка гигиены рта
0—0,6 0,7—1,6 1,7—2,5 >2,6	низкий средний высокий очень высокий	хорошая удовлетворительная неудовлетворительная плохая

Учитывая тот факт, что зубная бляшка обычно бесцветна, для бо­лее информативной оценки площади занимаемой ею поверхности зуба количественное определение проводится с помощью разнообразных красителей. Чаще для этих целей используют бисмарк коричневый (O'Leary, 1963), раствор основного фуксина (Stallard et al., 1969; Quigley, 1969), раствор ДС — зеленый, флюоресцирующий натрий (Land, 1972), упомянутый ранее раствор Люголя.

Индекс Рамфьера (1956) по выявлению зубной бляшки определя­ется на 6 зубах

14 11 26

Обследуются боковые, щечные и язычные поверхности с помо­щью раствора бисмарка коричневого. Оценка проводится по следую­щим критериям:

0. 
   — отсутствие зубной бляшки (ЗБ);
   

0. 
   — ЗБ присутствует на некоторых, но не на всех боковых, щеч­
   ных и язычных поверхностях зуба;
   

0. 
   — ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверх­
   ностях, но покрывает не более половины зуба;
   

14 11 26

0. 
   — отсутствие ЗН;
   

0. 
   — ЗН на боковой или придесневой границе покрывает менее 1/3
   десневой половины губной или язычной поверхности;
   

0. 
   — ЗН покрывает более 1/3, но менее 2/3 придесневой половины
   губной или язычной поверхности;
   

0. 
   — ЗН покрывает 2/3 или более половины придесневой губной
   или язычной поверхности зуба.
   

0. 
   — отсутствие ЗБ;
   

0. 
   — ЗБ окрашивается лишь у десневой границы;
   

0. 
   — выражена линия ЗБ на десневой границе;
   

0. 
   — десневая треть поверхности (вестибулярной) покрыта ЗБ;
   

0. 
   — 2/3 поверхности зуба покрыты ЗБ;
   

0. 
   — более 2/3 поверхности покрыты ЗБ.
   

Для определения толщины и массы ЗН (бляшки) предложены ориги­нальные индексы Силнес—Лоу (1967), Марталера с соавторами (1961), Галдвела с соавторами (1970), Лобена (1970), Лоха и Грина (1972). Эти методы основаны на определении (визуальном) толщины бляшки и оценке в баллах, обнаружении ЗН на кончике зонда, отложения ЗН на стандарт­ных пластинках фольги, прикрепляемой к язычной поверхности нижних передних зубов, взвешивании налета. В наших исследованиях (Сунцов В.Г., Недосеко В.Б., 1986) применялся весовой метод определения накоп­ления ЗН в процессе массированной углеводной нагрузки и создания экс­периментальной кариесогенной ситуации в полости рта у добровольцев.

41

В оценке уровня здоровья органов полости рта необходимо иметь представление о состоянии пародонта. Для оценки начальных воспали­тельных изменений в пародонте предложен индекс РМА (папилярно-маргинально-альвеолярный). Иначе его называют индексом гингивита. В основе этого метода лежит проба Шиллера—Писарева на обнаруже­ние воспаления в десне. Обследуемый участок десны высушивается тампоном, изолируется от слюны и смазывается раствором Люголя. Йод, находящийся в составе раствора, вступает в реакцию с гликоге­ном, который накапливается в тканях при хроническом воспалении. В результате реакции десна приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого.

Воспаление десневого сосочка (Р) около одного зуба при этом оце­нивается в 1 балл, воспаления края десны (М) — в два балла, воспале­ние альвеолярной десны (А) — в 3 балла. Цифровое значение индекса РМА по сумме показателей пародонта всех зубов оценивается всегда целым числом по формуле:

Сумма баллов

Зхчисло зубов

Число зубов у детей от 6 до 11 лет принимают равным 24

с 15 лет — 30 зубов.

Для изучения распространенности и интенсивности поражений тканей пародонта широко используется пародонтальный индекс (PJ), предложенный в 1956 году Расселом. Состояние пародонта оценивает­ся у каждого зуба от 0 до 8 баллов. При этом во внимание принимает­ся ряд симптомов: степень воспаления, глубина десневого кармана, степень подвижности зуба и т.д.

0. 
   — воспаления нет;
   

0. 
   — легкий гингивит, воспаление не охватывает всю десну вокруг
   зуба;
   

0. 
   — воспаление захватывает десну вокруг всего зуба, но поврежде­
   ния зубодесневого соединения нет;
   

6 — воспаление всей десны с образованием патологического дес­невого кармана, резорбция костной ткани на 1/3—1/2 длины корня, на­рушения функций нет;

8 — значительная деструкция тканей пародонта, патологический десневой карман, зуб подвижен, легко смещается, нарушена функция, резорбция альвеолы превышает 1/2 длины корня.

42
Р=-

количество зубов

При отсутствии рентгенограмм определяется упрощенный инде PJ без оценки 4,0 балла.

Если 0,1—1,0 балла — начальная стадия заболевания

4,5—8,0 — тяжелая степень.

. ^признаков(кодов)

КПИ индивидуальный = —

п зубов

п обследованных лиц

Методика: визуально с помощью обычного набора зубоврачеб­ных инструментов определяют мягкий зубной налет, кровоточивость зубодесневого желобка, поддесневой зубной камень, патологические зубодесневые карманы и патологическую подвижность зуба и, при на­личии признака, независимо от его тяжести (количества) регистрируют в цифровом выражении по следующей схеме:

Признаки: коды регистрации:

не определяются 0

1

зубной налет

кровоточивость зубной камень патологический карман подвижность

При наличии нескольких признаков регистрируют имеющий боль­шее значение кода.

В зависимости от возраста исследуют следующие зубы:

3^ года: 55, 51, 65, 75, 71, 85.

7—14 лет: 16, 11, 26, 36, 31,46.

> 15 лет: 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47.,

Интерпретация:

Значение КПИ: Тяжесть поражения:

0,1—1,0 риск к заболеванию

43

1,1—2,1 легкая

2,1—3,5 средняя

3,6—5,0 тяжелая.

Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болез­ней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окру­жающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, и 37, 36, 31, 46, 47. Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Ее формула следующая:

17 16 11 26 27

47 46 31 36 37

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зу­бов. При обследовании зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учиты­ваются коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Если ка­кой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривается пародонт рядом стоящего зуба.

Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования с использованием специального пародонтального пуговчатого зонда. Поддесневои камень определяется даже при уловимой шероховатости обследуемой поверхности зуба.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам:

0. 
   — нет признаков заболевания;
   

0. 
   — кровоточивость десны после зондирования;
   

0. 
   — наличие над- и поддесневого зубного камня;
   

0. 
   — патологический карман 4—5 мм;
   

0. 
   — патологический карман более 6 мм глубины.
   

Из клинико-лабораторных методов, позволяющих оценить функци­ональные свойства эмали, возможно определение проницаемости эма­ли, скорости ее растворения, времени реминерализации и т.д. Особое значение для диагностики клинического состояния и изменений в про­цессе лечения начальных проявлений кариеса зубов приобрел метод определения проницаемости эмали, разработанный Е.В.Боровским,

П.А.Леусом, Л.А.Аксамит (1979). Он основан на прижизненном окра­шивании очагов деминерализации при начальном кариесе 2% водным раствором метиленового синего. Краситель легко проникает в кариоз­ные пятна в результате значительного усиления проницаемости эмали в данном участке.

Зубы, подлежащие исследованию, изолируются от слюны ватным тампоном. Их поверхность тщательно очищается от налета, зубного камня. Затем на исследуемый участок эмали на 3 минуты наносится ватный тампон, смоченный раствором метиленового синего. Через от­меченное время тампон снимается, излишки смываются водой. Если имеется очаговая деминерализация эмали — пятно приобретает голу­бую окраску. Пигментные пятна, пятна при гипоплазии, флюорозе не окрашиваются.

С помощью этого метода можно определить точные размеры и форму участка очаговой деминерализации, а также скрытые, невиди­мые для глаза поражения. Так как количество проникшего вглубь эма­ли красителя зависит от степени нарушения проницаемости эмали, то чем больше сини проникает в эмаль, тем сильнее степень нарушения этого процесса и глубже ее структурные нарушения. Степень этих на­рушений полуколичественно определяется путем сравнения с градаци­онной 10-польной полутоновой шкалой различных оттенков синего цвета, выпускаемой для полиграфических нужд. Окрашивание пятен самопроизвольно исчезает в течение 1 часа.

Большой практический интерес имеет применение этого метода в динамике клинического наблюдения и лечения кариеса. Изменение па­раметров пятна по величине, однородности окраски, степени наруше­ния проницаемости позволяет следить за течением кариозного процес­са и регулировать его. Метод прост, доступен и применим на рабочем месте врача.

Растворимость эмали — естественное физиологическое свойство этой высокоминерализованной ткани. Эмаль, находясь на границе со­прикосновения с внешней средой, постоянно подвергается сильному воздействию разнообразных факторов. Сохранение свойств и структу­ры эмали возможно лишь в условиях поддержания постоянного дина­мического равновесия ее со слюной в результате физико-химического обмена. В Омском медицинском институте разработан простой и на­дежный способ изучения растворимости поверхностного слоя эмали (Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1975). При этом на зуб наносится капля вязкого деминерализующего раствора, для приготовления которого бе­рется 97 мл однонормальной НС1 и 50 мл однонормальной КС1, сме-

45

шивается и доводиться до 200 мл дистиллированной водой (рН такого раствора 0,37). Дозированная капля деминерализующей жидкости на­носится на 1 мин с помощью микропипетки на поверхность зуба, пос­ле чего с растворенными ингредиентами эмали забирается обратно. В лабораторных условиях количественно определяется выход в раствор Са и Р, по которому судят о растворимости эмали. Предложенный ме­тод биопсии эмали целесообразно использовать и для изучения интен­сивности реминерализации. Для этого деминерализованный участок эмали прокрашивается метиленовим синим. По дальнейшей динамике изменения цвета прокрашенного участка можно судить о возможнос­тях и скорости восстановления целостности структуры эмали в услови­ях полости рта.

Кислотоустойчивость эмали — один из важных показателей ре-зистентности зубов к кариесу. В.Р.Окушко (1971) предложен ряд разно­видностей ТЭР — теста. В основу клинической методики, разработан­ной А.П.Педорцом и П.Донат (1980) положен принцип косвенного из­мерения шероховатости эмали после протравливания INHC1 эмали на вестибулярной поверхности резцов в течение 60 секунд. Оттиски ше­роховатости на нитропленке анализировались на профилографе-профи-лометре. Вторая разновидность теста, изученная Л.И.Косаревой (1983) и А.М.Водолацкой (1984), предусматривает оценку микродефекта пос­ле протравливания эмали по интенсивности его прокрашивания 1% водным раствором метиленового синего. Степень окраски микродефек­та эмали оценивается по стандартной 10-польной полиграфической шкале. Чем интенсивнее окраска, тем ниже кислотоустойчивость (рези-стентность) эмали.

Клиническая оценка скорости реминерализации эмали (Реди-нова Т.Л. и др., 1982) основан на оценке состояния эмали зубов и ре-минерализующих свойств слюны. КОСРЭ — тест можно использовать при массовых и групповых профилактических мероприятиях . Он прост и доступен.

Поверхность эмали исследуемого зуба очищается от налета, высу­шивается сжатым воздухом, после чего наносится с помощью полуав­томатической микропипетки строго дозированная капля деминерализу­ющего буфера (рН 0,3—0,6) с глицерином и фуксином на 60 секунд. Раствор удаляют ватным тампоном и на 60 секунд на протравленный участок наносится тампон, пропитанный 2% раствором метиленового синего. По шкале определяют интенсивность прокрашивания.

Спустя сутки осуществляется повторное прокрашивание без пред­варительной деминерализации. Далее (в сутках) определяется ремине-

46

рализующая способность слюны (после полного исчезновения прокра­шивания), а по интенсивности (в %) прокрашивания деминерализован­ной эмали судят о податливости ее к действию кислоты.

Современный этап развития медицинской науки ставит задачу раз­работки и внедрения методов диспансерного наблюдения для выявле­ния скрытых стадий заболеваний, а также состояний, которые предше­ствуют их развитию (Виноградова Т.Ф., 1978; Баевский P.M., 1979; Казначеев В.П., 1981 и др.). Переход от нормы к патологии принято обозначать донозологическими состояниями, распознавание которых, получившее название «донозологической диагностики», является осно­вой формирования групп здоровья и выработки первичных профилак­тических мероприятий (Виноградова Т.Ф., 1977; Окушко В.Р., Косаре­ва Л.И., 1983; Удовицкая Е.В. с сотр., 1983).

Массовая донозологическая диагностика должна явиться одним из важнейших элементов в системе охраны здоровья детей, так как на-

47

правлена не на поиск болезни, а на установление уровня здоровья и его повышение. По мнению Т.Ф.Виноградовой с самого рождения дети нуждаются в диспансерном наблюдении за развитием органов челюст-но-лицевой области, формированием их основных функций с целью регуляции роста и развития, устранения факторов, способствующих развитию патологии.

Залогом успешной реализации принципов донозологической диагно­стики является разработка адекватных методов. С этой целью в стомато­логии предложены описанные ранее модификации индекса гигиены по­лости рта; тесты резистентности эмали; определение электрохимических потенциалов зуба (Бочкарева Л.П., 1984); электрометрии и т.д.

Особое место в целях прогнозирования стоматологической патоло­гии у детей занимает изучение ряда показателей слюны (Сунцов В.Г., 1973, 1987; Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1974; Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976).

Скорость саливации слюны (СС) определяется в клинике путем свободного вытекания ее из ротовой полости без проглатывания в мер­ные пробирки. Слюну собирают обычно в течение 5—15 мин. Пациен­ту предлагается наклонить подбородок вниз к груди. Скорость салива­ции определяется по следующей формуле:

V

СС = — (мл/мин),

t — время сбора слюны в мин.

Выделяется 3 типа саливации: при гипосекреции колебания вели­чины показателя находятся в пределах 0,03—0,30 мл/мин, нормальная секреция '— 0,31—0,60 мл/мин, гиперсаливация — 0,61—2,40 мл/мин (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994).

Исследованиями Л.А.Дубровиной (1989), А.Р.Поздеева (1993) пока­зано, что при СС ниже 0,30 мл/мин в полости рта создается кариесо-генная ситуация. Прогностическая значимость СС в отношении карие­са зубов составляет 14% (Мельник А.И., 1991).

t2

где: t, — время вискозиметрии слюны, t, — время вискозиметрии воды. Нормальное значение V=l,46, показания выше нормы являются небла­гоприятными в отношении прогнозирования кариеса (Рединова Т.Л., 1991).

где: V_B — объем истекшей воды (в мл); , , „, . ,., ,,,■.

V_c— объем истекшей слюны (в мл); , . ._; , _№,

В_с — вязкость слюны (отн.ед.); ' • \ і. •',».•

В_в — вязкость воды (отн.ед.).

У детей 12 лет в здоровой полости рта вязкость слюны 1,0—1,4; в 14—16 лет — 1,5—4,0 отн.ед. При кариесе -— в 12 лет — 3,0—4,0; в 16 лет — 6,0—9,0 отн.ед.

Определение ПНС методом Рединовой заключается в нанесении 3—4 капель слюны на фильтровальную бумагу на 1 мин, после чего площадь неправильного круга S растекшейся капли определяют по формуле:

S = п х А х В, , і / и

где А — радиус наименьшего диаметра, „ ,, , ,, , ,,., л

..'; л —3,14.

4 В качестве контроля берется капля дисталлированной воды, повер­
хностное натяжение которой при t=20°C равно 72,72 мн/м (Биркун
4.А. с соавт., 1981).
,| ПНС рассчитывают по формуле: , ₍ ,

ft m-US- ' ^л ''' '^:

где: ПН„ = 72,72 мн/м,



48

49

S_c — площадь растекшейся капли слюны,

S_B — площадь растекшейся капли воды.

В норме показатель ПНС = 50—60 мн/м.

Установлено, что при МПС до 2 баллов можно определять актив­ное течение кариеса. Тест МПС также пригоден для прогнозирования эффективности профилактики.

В этом плане перспективным, наряду с вязкостью, скоростью сек­реции, минерализующим потенциалом, рН, является изучение интег­рального физико-химического параметра слюны — электропроводнос­ти, связанной с неодинаковым соотношением электролитов и неэлект­ролитов (Коршунов А.П., Сунцов В.Г. и др., 1992; Гунчев В.В., Позде-ев А.Р., 1992; Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994).

Существует множество различных приемов измерения электропро­водности биологических объектов и конструкций измерительных ячеек (Шван Г., 1963; Багоцкий B.C., 1988). Наиболее приемлемыми в кли­нике являются методика Гунчева—Поздеева (1987) и Коршунова—Сун-цова (1989).

Наряду с вышеописанными методами донозологической диагно­стики стоматологической патологии в различное время предлага­лись: метод определение резистентности кариеса по флоре зубного налета (Кускова В.Ф., Ребреева Л.Н., 1971); по титру лактобактерий ротовой полости (И.А.Бегельман, 1964); по буферной емкости слю­ны (Sidney, 1963) и т.д.

К донозологической диагностике и определению уровня здоровья вплотную примыкает проблема «факторов риска». Возможность своев­ременного их выявления и определения роли в развитии патологии по­зволяет предупредить диспропорцию между вариантами нормы, пред-патологии и патологии и, тем самым, направить формирование орга­нов и тканей полости рта в необходимом физиологическом русле (Ви­ноградова Т.Ф., 1979; Удовицкая Е.В., с соавт., 1984).

Из «факторов риска» кариеса зубов у детей была выделена роль активности жевания (Удовицкая Е.В., Ковальчук Л.А., 1984), ограни­чение углеводов в пище, сезонности рождения и длительности груд­ного вскармливания, гигиенического ухода за полостью рта. Серия работ (Пономарева В.А., 1971; Василевская Э.Ф., Мухина Л.Д., 1975; Каламкаров Х.А., 1978; Кузнецов П.А., Дистель В.А. и др., 1981) по­священа связи стоматологической патологии с аномалиями и дефор­мациями челюстей у детей. Имеются сведения об анатомо-физиоло-гических предпосылках в строении зубов и челюстей, их закладки и васкуляризации к возникновению кариеса (Филимонова В.М., 1979; Боровский Е.В., Леус П.А., 1976; Леонтьев В.К., Левченко Л.Т., Дис­тель В.А., 1977; Левченко Л.Т., 1983, 1984; Дистель В.А., Сун­цов В.Г., 1985, 1994; Мухаметова Е.Ш., 1991; Лазарева Н.А., 1992; Ромахина Л.Г., 1993).

Дальнейшее выявление и определение закономерностей влияния «факторов риска» на развитие патологии полости рта дает возмож­ность при диспансерном наблюдении проводить соответствующую коррекцию путем назначения средств и методов, повышающих резис-тентность тканей и органов полости рта, регуляцию питания и гигие­нических навыков, т.е. проведение всех необходимых этапов целенап­равленной первичной профилактики.

Для фиксирования перечисленных методов и средств оценки уровня здоровья полости рта применяются специальные карты об­следования населения. Одной из наиболее информативных, рассчи­танных на динамическое обследование, изучение большого числа показателей, охватывающих все разделы стоматологии, является «Карта комплексного стоматологического и социально-гигиеничес­кого обследования», созданная в ЦНИИ стоматологии. В ней учтено применение при обследовании как клиничерких, так и клинико-ла-бораторных методов обследования пациентов, возможность динами­ческого наблюдения за их состоянием, обследованием любых возра­стных групп.

51

Таким образом, клиническое обследование с учетом пограничных состояний, зон риска в полости рта, определение индексов, характери­зующих состояние ее органов, позволяет объективно и комплексно оценить уровень здоровья органов полости рта и принять решение о принадлежности пациента к определенной группе для проведения раз­личных лечебных и профилактических мероприятий.