Оказание скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости

Персонал станций скорой медицинской помощи оказывает медицинскую помощь по месту вызова и в пути следования. Неотложные мероприятия, проводимые непосредственно на месте происшествия, включают оказание первой помощи, мероприятия по профилактике шока, тромбоэмболий и других угрожающих жизни больного состояний и обеспечение безопасности его транспортировки в стационар.

Для возможно более раннего оказания специализированной медпомощи непосредственно на месте происшествия и при транспортировке организованы специализированные бригады интенсивной терапии травматологические, кардиологические, психиатрические, токсикологические, педиатрические и др.

Специализированные бригады непосредственно на месте происшествия и в машине скорой помощи проводят переливание крови, остановку кровотечения, трахеотомию, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, шинирование и другие неотложные мероприятия, а также выполняют необходимые диагностические исследования (снятие ЭКГ, определение протромбинового индекса, длительности кровотечения и др.). Санитарный транспорт в соответствии с профилем бригады СМП оснащен необходимой диагностической, лечебно-реанимационной аппаратурой и лекарственными средствами. Расширение объема и совершенствование медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке увеличили возможности госпитализации ранее нетранспортабельных больных, позволили уменьшить число осложнений и смертельных исходов во время транспортировки больных и пострадавших в стационары.

Однако до сих пор отсутствует единство экспертов в определении понятия качества медико-социальных услуг и его компонентов, не разработана методология управления качеством и его обеспечения, существует проблема стандартов и индикаторов качества с учетом условий нашей страны [84].

Основную часть больных с экстренной патологией занимают больные с патологией сердечно-сосудистой системы, острой хирургической патологией и травмой.

По данным различных авторов общая обращаемость за скорой медицинской помощью варьирует в широких пределах от 250 до 450 вызовов на 1000 населения в год [85]. При этом болезни системы кровообращения являются одной из ведущих причин вызова скорой медицинской помощи и составляют 60-70% от всех обращений. Наибольшее количество вызовов поступает по поводу гипертонической болезни и гипертонического криза.

По данным Лазаревой Ю.В., проводившей анализ работы Киреевской станции скорой помощи, из 648 вызовов наиболее частыми причинами вызовов были: в 157 случаях вызова связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (24%), 87 вызовов хирургического профиля (13,5%). Среди сердечно-сосудистых заболеваний 6,4% обусловлены инфарктом миокарда, 16,6% стенокардией, 59,2% гипертонией, 17,8% нарушением ритма [86].

Наибольший удельный вес среди выездов в г. Калуге по поводу внезапных заболеваний и в г. Ступино составляют заболевания системы кровообращения (29,8%) и болезни органов пищеварения (11,5%). Среди всех выездов к больным заболеваниями системы кровообращения 78,4% составляют выезды по поводу гипертонической болезни и хронической ишемической болезни сердца [23].

Дородных И.А. проведено клинико-экономическое обоснование обеспечения оказания экстренной медицинской помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами кардиологического профиля [87]. Согласно полученным данным, в структуре обращений за скорой медицинской помощью с 2005 по 2007 гг. в г.Смоленске превалировали вызовы по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (61%). В структуре сердечно-сосудистой патологии превалировал гипертонический криз (36,7% от числа кардиологических вызовов), 24,2% острый коронарный синдром, суммарно на долю внезапной коронарной смерти, стабильной стенокардии, прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда приходилось 11% от числа кардиологических вызовов). При анализе гендерных особенностей выявлено значительное преобладание женщин, что составило 81%, тогда как на долю мужской субпопуляции пришлось 19%. Изучена эффективность разных гипотензивных схем. Наиболее эффективной при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи установлена комбинация ИАПФ (эналаприл) с блокатором кальциевых каналов (нифедипин), достоверно снижающие систолическое давление на 35%, и диуретика (фуросемид), блокатора кальциевых каналов (нифедипин), бета-адреноблокатора (пропранолол), снижающие на 37%. Использование аэрозольных форм нитроглицерина, наряду с сублингвальными, не уступая по клинической эффективности внутривенной форме, фармакоэкономически было обосновано для коррекции ангинозного приступа при остром коронарном синдроме в 18% случаев, бета-блокатором (пропранололом) в 37% и блокатором кальциевых каналов (верапамилом) в 15%.

На территории стран СНГ одним из самых высоких показателей смертности от болезней органов кровообращения занимает Казахстан (846,48 случая на 100 тыс. населения), уступая по этому показателю лишь Молдове (858,43 случая на 100 тыс. населения) [88,89]. Учитывая высокую смертность больных от инфаркта миокарда, данное заболевание отнесено к группе социально значимых заболеваний [90].

В 2006 году в лечебно профилактических организациях Казахстана зарегистрировано 9178,0 случая на 100 тыс. населения болезней системы кровообращения (в 2005 году 8593,1 случая). В городе Астане показатели заболеваемости сердечно-сосудистой патологией ниже общереспубликанских показателей.

При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин смертности выявлено, что болезни системы кровообращения в 2006 году привели к летальному исходу в 533,1 случае на 100 тыс. населения (в 2005 году 535,5 случая).

Сердечно – сосудистые заболевания атеросклеротического характера занимают одно из первых мест в структуре смертности населения всех стран, включая Республику Казахстан [91,92,93]. По данным Американской Ассоциации Сердца ежегодно инфаркт миокарда развивается примерно у 1,5 млн. человек, при этом около трети заболевших умирает [94]. В Казахстане первичная заболеваемость сердечно-сосудистой системы выросла в перерасчете на 10 тысяч взрослого населения с 111,3 в 1992 году до 265,1 в 2002 году. Болезненность основными сердечно-сосудистыми заболеваниями также увеличилась с 711,4 в 1990 году до 1123,6 в 2002 году (на 10 тысяч населения). Наиболее распространенной патологией является артериальная гипертония, заболеваемость которой увеличилась с 13,7 в 1994 году до 70,6 в 2002 году (на 10 тысяч населения), болезненность увеличилась соответственно с 116,8 до 301,7. За этот период заболеваемость ишемической болезнью сердца без артериальной гипертонии выросла с 9,5 до 23,8; а в сочетании с артериальной гипертонией с 5,5 до 23,2; болезненность - с 82,7 до 184,6 и с 62,9 до 129,4 соответственно. На инвалидность ежегодно выходят около 43,9 на 10 тысяч взрослого населения. Смертность от болезней системы кровообращения также выросла с 429 в 1993 году до 511,1 в 2002 году (на 100 тысяч населения), составляя 50,3% от всех причин смертности; более половины из них приходится на ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию [95].

Особенно тревожным фактом представляется факт «омоложения» инфаркта миокарда. Весьма серьезны и экономические проблемы. По опубликованным в 1996г. данным, ущерб от КБС в США составляет свыше 60 млрд. долларов в год, причем около половины этой суммы приходится на острый инфаркт миокарда [96].

Общая численность кардиологических больных в нашей стране в 2006г. составила 1,3 млн. человек, или около 8% населения; коронарная болезнь сердца составляет 39% от всех сердечно – сосудистых заболеваний, при этом 0,7% приходится на инфаркт миокарда. По данным ВОЗ в США, Великобритании, Германии, Франции смертность от болезней системы кровообращения в 2004г. составила 4,5 – 5,5%. По прогнозу ученых к 2020 году во всем мире сердечно – сосудистые заболевания вытеснят инфекционные как ведущую причину смерти и инвалидности. При этом в структуре смертности коронарная болезнь сердца займет первое место.

Сжимающий, давящий иногда жгучий характер боли, локализация боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку или лопатку, длительностью от 2-5 минут до суток, связь с физическим или нервным напряжением, наличие эффекта от сосудорасширяющих препаратов свидетельствуют о патологии сердца [97]. Боли за грудиной могут быть симптомом различных заболеваний. Таких, как приступ стенокардии, инфаркт миокарда, перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, плеврит, заболевания пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, межреберная невралгия, спондилез и др. Наиболее опасным является приступ загрудинной боли, обусловленный инфарктом миокарда.

При появлении боли в области сердца, необходимо вызвать бригаду скорой помощи по телефону 103. По возможности самим измерить АД, подсчет пульса. Всем больным должен быть создан покой. При типичном приступе стенокардии (сжимающая, жгучая боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в руки, шею, спину нитрокор (нитроглицерин) 1 таб. под язык; при отсутствии эффекта – повторить через 5 мин дважды.

Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, составляют значительную часть всех больных, обратившихся за скорой медицинской помощью в связи с развитием у них гипертонических кризов. Гипертонические кризы, в свою очередь, часто осложняются поражением органов мишеней. Все осложненные формы гипертонических кризов обязательно должны быть госпитализированы [98].

В ходе проведенного Б.К.Искаковой с соавторами анализа качества ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, выявлен низкий уровень обследования: Эхокардиограмма проводится всего у 11,2% больных [99].

Бригада скорой медицинской помощи при подозрении на инфаркт миокарда проводить ЭКГ, контроль АД, подсчет пульса, аускультацию сердца и легких, определение тяжести состояния больного.

В приемном покое должны быть выполнены следующие главные задачи:

1. коррекция витальных функций, стабилизация состояния больного;

2. предупреждение развития грозных осложнений;

3. проведение начальных диагностических исследований;

4. проведение начальной терапии.

Короткий физикальный анализ включает в себя: общий осмотр, пальпацию югулярной вены, аускультацию легких, исключение инсульта, определение пульса, наличие или отсутствие системной гипоперфузии.

Далее следует проведение дифференциальной диагностики STEMI со следующими кардиоваскулярными патологиями: диссекцией аорты, пульмонарной эмболией, напряженным пневмотораксом, разрывом пищевода с медиастинитом, перфорацией язвы желудка.

Анализ ЭКГ с 12 отведений должен быть проведен в течение 10 мин. от момента поступления больного в приемный покой. При подозрении на инфаркт правого желудочка необходимо снятие ЭКГ с правых отведений.

Должны быть проведены следующие лабораторные исследования: сывороточные биомаркеры инфаркта миокарда (тропонины, МВ-КФК); полный общий анализ крови; активированное парциальное тромбопластиновое время; электролиты; креатинин; глюкоза; полный липидный профиль; сатурация.

Терапия включает в себя: нитроглицерин сублингвально и внутривенно, морфина сульфат, аспирин и оральные В-блокаторы.

В ведении больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) наиболее важно соблюдение сроков доставки больного до лаборатории катетеризации сердца с целью проведения экстренной реваскуляризации. Время от момента доставки больного на машине скорой помощи в приемный покой и до его доставки в лабораторию катетеризации сердца – time “door-to-balloon” - не должно превышать 90 мин.

В качестве индикаторов оценки качества оказания специализированной помощи кардиологическим больным используются следующие показатели: случаи внутрибольничной инфекции, расхождения основного и паталогоанатомического диагнозов, общее количество обоснованных жалоб, летальность от острого инфаркта миокарда в первые трое суток, показатель выполненных тромболизисов, доля проведенных ангиографий у больных ишемической болезнью сердца [100].

На долю вызовов скорой медицинской помощи больным в связи с заболеванием ор­ганов пищеварения и желудочно-кишечного тракта приходится 5,7% от числа обращений всего населения города при этом уровень обращаемости за скорой медицинской помощью больных пожилого возраста в четыре раза превышает аналогичный показатель для остального взрослого населения города. В последнее время обращаемость населения города Астаны за скорой и неотложной медицинской помощью при острой хирургической патологии имеет тенденцию к увеличению. Так, за период с 2007 по 2009 г.г. обращаемость увеличилась на 2,7% и в 2009 году составила 12,1% от общей обращаемости населения за СМП [101].

«Острый живот» - собирательный термин, под которым понимают острое воспаление брюшинного покрова. Больные с острым животом в обязательном порядке госпитализируются в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств на этапах диагностики «острого живота» недопустимо. К данной категории относятся такие нозологические формы как перитонит, острый аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, острый холецистит, непроходимость кишечника, острый панкреатит [102].

По данным Лазаревой Ю.В., 13,5% общего количества вызовов скорой медицинской помощи обусловлены хирургической патологией [86]. Анализ вызовов хирургического профиля показал, что 25,3% из них обусловлены мочекаменной болезнью, почечной коликой, 25,3% острым холециститом и 4,6% желчнокаменной болезнью, печеночной коликой, 21,8% острым панкреатитом, 12,6% острым аппендицитом.

В 2006 году в лечебно профилактических организациях Казахстана болезни органов пищеварения встречаются в 8489,5 случаев на 100 тыс. (в 2005 году 8421,2). В городе Астане показатели заболеваемости и смертности при патологии пищеварительной системы ниже общереспубликанских показателей [90,91].

При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин выявлено, что болезни органов пищеварения в 2006 году приводили к летальному исходу в 48,1 случае на 100 тыс. населения (в 2005 году 49,4случая).

Согласно статистическим данным станции скорой и неотложной медицинской помощи города Астаны, значительное количество вызовов скорой медицинской помощи от больных поступает по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта (острого и хронического гастрита, колита, язве желудка и 12-перстной кишки, аппендицита, кишечной непроходимости и грыж), что составляет бо­лее половины всех вызовов (52,3%). Заболевания печени и желчных путей (обострение хронического гепатита и желче-каменной болезни, приступов острого и хронического холецистита) составляют 22,4% вызовов, острые и хронические панкреатиты - 11,6%, другие заболевания - 2,7%.

Среди больных, госпитализированных в стационары хирургического профиля, наибольшее количество больных было с диагнозом острый аппендицит (49,1%), острый холецистит (18,1%), острый панкреатит (10,7%), желудочно-кишечные кровотечения (5,8%), острая кишечная непроходимость (4,3%), ущемленная грыжа (4,2%) и прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (2,8%).

При оказании помощи больным в приемном отделении стационара, встречаются различные сложности. Трудности своевременного распознавания нарушений целостности внутренних органов, выбор оптимальной хирургической тактики продолжают волновать даже опытных хирургов. Остается высокой и послеоперационная летальность [103]. Для оказания помощи больным с острой хирургической патологией в зависимости от диагноза необходимо своевременно определить абсолютные или относительные показания для выполнения оперативного вмешательства.

Своевременная диагностика и эффективное лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непростая задача. При поздней госпитализации больных с уже имеющимися осложнениями эти заболевания сопровождаются высокой летальностью [104].

Постановке правильного диагноза помогают: клиническое мышление врача, лабораторная диагностика, биохимическая диагностика, использование рентгенологических методов, ультразвуковое исследование, функциональная диагностика, инструментальные методы исследования [105].
Принципы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным с травмой

В Республике Казахстан в течении последних лет наблюдается тенденция неуклонного роста (на 9,6%) травматизма. Самые высокие показатели травматизма отмечены в Карагандинской и Западно-Казахстанской областях. Среди всех непроизводственных травм, первое место занимают травмы верхних и нижних конечностей (61%), на втором месте находятся травмы головы (16%), на третьем – грудной клетки (9%) [106].

По данным С.Т. Сейдуманова (2009), в Республике Казахстан в последнее десятилетие отмечается замедление темпов роста смертности, постепенно меняется структура смертности с увеличением доли смертности от несчастных случаев. Замедление темпов роста, но не стабилизация и, тем более, не улучшение [107].

В лечебно профилактических организациях Казахстана травмы в 2006 году составили 3813,4 случая на 100 тыс. населения (в 2005 году 4136,5 случая) [88,89].

При анализе показателей смертности населения Республики Казахстан по основным классам причин смертности выявлено, что травмы привели к летальному исходу в 150,2 случаев на 100 тыс. населения (в 2005 году 147,9 случаев).

В связи с ростом численности населения города Астаны выросло число дорожно-транспортных происшествий [108]. Интенсивный рост транспортного и производственного травматизма, а также возросшее число природных и техногенных катастроф существенно изменили структуру механических повреждений. В последние годы значительную часть составляют тяжелые сочетанные травмы, в которых разделить лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов практически невозможно [109,110,111]. К тому же, специфической особенностью повреждений различных локализаций при политравме является синдром взаимного отягощения, который обусловлен синергическим взаимодействием патогенетических механизмов, связанных с повреждением органов и систем, относящихся к разным анатомическим областям, множеством источников кровотечения и очагов деструкции тканей [112,113,114]. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них, остается высокой, составляя по данным разных авторов от 20 до 60% [109,110,114,115].

Чтобы создать действенную систему лечения пациентов с политравмой необходимо, помимо использования дорогостоящих медицинских технологий, принять во внимание проблему преемственности при оказании медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и при поступлении больного в стационар [116].

При бессистемном подходе к пациенту с политравмой можно столкнуться с ситуацией, когда при поступлении пациента в приемное отделение без сознания с множественными повреждениями, травматолог автоматически начинает лечить скелетную травму, хирург занимается травмой груди и живота, а в результате больной погибает из-за проблем с дыханием, вызванными тяжелой черепно-мозговой травмой [110,111].

Систему ATLS® (Advanced trauma life support) разработал в 1978 году Dr. Jim Styner. С 1980 года система внедрена Американской хирургической коллегией в подготовку врачей всех специальностей. В настоящее время более 1 млн. докторов в 50 странах мира (США, страны ЕС, ЮАР, Австралия, Новая Зеландия и другие) прошли обучение и сертификацию ATLS®. Очевидно, что внедрение данной системы в Казахстане позволит существенно сократить летальность при политравме. На кафедре хирургических болезней №2 с курсом урологии Карагандинского государственного медицинского университета, в настоящее время проводится подготовка методического материала для последующего внедрения протоколов ATLS® [117].

Система ATLS® основана на последовательном переходе в диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни травм к менее опасным [118]. Основополагающим правилом оказания помощи, согласно протоколам ATLS® является правило «Золотого часа», то есть последовательное оказание помощи по единому протоколу с первой помощи непосредственно на месте происшествия до специализированной хирургической помощи в стационаре [116]. В результате уменьшается шанс гибели пациента из-за того, что врач начав лечение с менее опасных для его жизни поражений, не успел устранить последствия более опасных повреждений.

Основные принципы ATLS® [111,116,118,119]:

1. Первоочередное лечение более тяжелых повреждений и состояний непосредственно угрожающих жизни.

2. Недостаток диагностических возможностей, верифицирующих диагноз, не должен препятствовать лечению по клиническим показаниям.

3. Отсутсвие анамнеза не является препятствием для начала диагностики и лечения политравмы.

4. Реанимационные мероприятия проводятся параллельно клинической оценке.

5. При всех видах политравмы обязательная первичная серия рентгенологических исследований (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям): шейный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза.

Первичный осмотр, больных с политравмой, производится по правилам «ABCDE». A – (air way open) восстановление проводимости верхних дыхательных путей. Необходимо установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником, оценить адекватность проходимости дыхательных путей, проверить дыхательные пути на предмет обструкции и инородного тела, проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней челюсти. Действия: Наложить воротник Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе, очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом), установить назальный или оротрахеальный воздуховод, установить окончательную защиту дыхательных путей (назо- или оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия), исключить возможный ожог дыхательных путей.

В – (breathe for victum) искусственная вентиляция легких и контроль за оксигенацией крови. Необходимо установить параметры вентиляции осмотреть и пальпировать шею и грудную клетку для исключения девиации трахеи, патологической подвижности грудной клетки. Перкуссия и аускультация грудной клетки. Действия: вентиляция легких мешком аппарата или через лицевую маску, подача 100% кислорода, декомпрессия напряженного пневмоторакса, дренирование массивного гемоторакса, наладить капнографию и пульсоксиметрию.

С – (circulation hiz blood and hemmorrage control) контроль за гемодинамическими показателями и остановка кровотечений. Необходимо исключить наличие источника наружного кровотечения, оценить цвет кожных покровов, определить пульс, артериальное давление, провести аускультацию сердечных тонов, поиск других возможных источников кровотечения, предполагать в первую очередь гиповолемический шок при отсутствии данных за другие виды.

D – (neurological Disability) оценка неврологического статуса. Необходимо определить уровень сознания, размер зрачков, фотореакцию, очаговую мозговую симптоматику.

E – (exposure/environment/excretion) детальный осмотр больного. Необходимо полностью осмотреть пациента, предотвратить гипотермию, провести декомпрессию желудка зондом, установить катетер Фоллея, провести общий анализ мочи и мониторинг диуреза).

В качестве индикаторов оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе используются: соблюдение протоколов диагностики и лечения, показатель расхождения диагнозов со стационарами, показатель госпитализации, показатель повторных вызовов (по вине медицинского персонала), качество оформления и ведения медицинской документации и обоснованность вызовов на себя [120,121].

Многие авторы считают, что в настоящее время в странах бывшего СССР разрабатываются и обсуждаются стратегия и тактика совершенствования работы медицинских учреждений в четырех направлениях: улучшение состояния здоровья населения, повышение качества и оперативности оказания медицинской помощи, более рациональное использование имеющихся ресурсов, обеспечение широкого доступа населения к современным средствам диагностики и лечения [122].

Таким образом, острая коронарная патология, острая хирургическая патология травмы и политравмы являются актуальной проблемой современной медицины и имеют тенденцию к постоянному росту, как по показателям заболеваемости, так и по показателям смертности. Качество и своевременность оказания специализированной помощи таким больным во многом зависят от организации работы приемного отделения ургентных клиник. Совершенствование работы приемных отделений должно улучшить показатели качества оказания специализированной медицинской помощи. Оценку качества оказания медицинских услуг можно произвести путем внутренней и внешней экспертизы, аудита, контроля, надзора, но во всех случаях для этого необходимы соответствующие численные меры, то есть индикаторы [123].

Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным, с целью оптимизации их работы и созданию алгоритмов оказания медицинской помощи.