Расхождение предварительных и клинических диагнозов

В приемном отделении при поступлении больного с экстренной патологией больного осматривает дежурный врач, проводится минимальный объем исследований, необходимый для постановки диагноза. Диагноз, установленный в приемном отделении является показанием для госпитализации в стационар. В специализированном отделении стационара, проводится динамическое наблюдение, больной осматривается высококвалифицированными врачами, зачастую коллегиально, в виде общего обхода врачей с участием научных сотрудников и заведующего отделением. Проводятся дополнительные методы исследований. Результаты полученных исследований интерпритируются в динамике. Вследствие вышеуказанных причин имеет место коррекция первоначальных и установление окончательных клинических диагнозов. Диагнозы установленные при поступлении больного в приемное отделение и клинические диагнозы, установленные в профильном отделении стационара, представлены в таблице 15.

Таким образом, установленный диагноз в приемном покое у данных 59 больных являлся показанием для госпитализации в стационар. Однако, в дальнейшем диагноз был изменен, в результате проведенных дополнительных исследований.

При анализе историй болезней травматологических больных, расхождений диагнозов за 2008-2009 г.г. не выявлено. Данный факт объясняется, скорее всего тем, что основным диагностическим методом, на основании которого устанавливается диагноз является рентгенологический метод. Данный вид исследования проводится всем больным при поступлении в приемном отделении.

При анализе причин расхождения предварительных и клинических диагнозов, установлены три основных фактора:

1) Динамическое наблюдение. При нахождении больного в стационаре, при его динамическом наблюдении, у медицинского персонала имеется возможность проследить симптомы заболевания, изменения лабораторных показателей в динамике. Так, например, у 28 больных госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, в ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, или его полное купирование, снижение уровня лейкоцитов в периферической крови. На основании динамического наблюдения диагноз острый аппендицит в данной категории больных был снят и выставлен клинический диагноз кишечная колика.

2) Проведение дополнительных методов исследования. После госпитализации больного в стационар, возможности обследования больного расширяются. Так имеется возможность провести компьютерную томографию, провести диагностическую лапароскопию или лапароцентез. В большинстве случаев именно проведение дополнительных методов исследования является показанием для госпитализации. Невозможно диагностическую лапароскопию провести без госпитализации в стационар. В данной категории больным в приемном отделении устанавливается «рабочий диагноз» - то заболевание, под описание симптомов которого более всего подходит клиническая картина у данного больного. При этом очевидно, что имеющиеся симптомы не полностью соответствуют данному заболеванию и требуют проведения дополнительных диагностических манипуляций. Так, например, 14 больных были госпитализированы с диагнозом острый панкреатит. В результате проведенного дополнительного исследования в 3 случаях установлен клинический диагноз тромбоз мезентериальных сосудов, в 6 случаях – кишечная непроходимость, в 5 случаях – опухоль брюшной полости.

3) Осмотр больного консилиумом врачей или смежными специалистами. При обращении больного в приемное отделение ургентной клиники, в приемном отделении больного осматривает профильный дежурный врач (хирург, терапевт, травматолог). При госпитализации в стационар больного дополнительно осматривают «узкие» специалисты (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, кардиохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург и.т.д.). Также больной осматривается консилиумом врачей (чаще всего на общем обходе), при неясном течении заболевания, история болезни обсуждается на общеврачебной конференции. Так, 2 больным госпитализированным с диагнозом острый холецистит, после осмотра гастроэнтеролога выставлен диагноз цирроз печени, больные переведены в отделение терапии.

Анализ историй болезней показал, что в каждом конкретном случае, имеют значение все три фактора, но один из них имеет решающее значение. Распределение больных, у которых имело место расхождение предварительных диагнозов установленных в приемном отделении и клинических диагнозов установленных в стационаре, представлено на рисунке 17.

Следует отметить, что постановка клинического диагноза в более поздние сроки, приводит к позднему началу специального лечения, что в свою очередь приводит к более позднему купированию симптомов заболевания и излечению больного.

Немаловажным показателем качества работы приемного отделения является удовлетворенность самих пациентов оказанной медицинской помощью. При проведении социологического опроса пациентов приемного отделения установлено, что своевременностью и качеством оказания медицинской помощи бригадой скорой помощи удовлетворены 99,1% доставленных в стационар больных. Все больные указывают, что бригада скорой помощи приехала к ним в течение 1 часа с момента вызова, из них 67,2% респондентов отметили, что бригада скорой помощи приехала к ним в течение 30 минут. Как отметили 61,5% респондентов, врачи скорой медицинской помощи оказали помощь на «высоком профессиональном уровне», 37,5% опрошенных удовлетворены работой скорой помощи и 3 больных (0,9%) в анкете отметили графу «неудовлетворительно».

При опросе больных по поводу работы приемного отделения мнения респондентов разделились (рисунок 18).

Рисунок 18 – Удовлетворенность больных работой приемного отделения.
Опрошенные из 1 группы, у которых не выявлено патологии, удовлетворены качеством оказания медицинской помощи в приемном покое только в 74% случаев. Пациенты 2 группы, у которых выявлена неэкстренная патология, и отправленных на амбулаторное обследование и лечение, количество удовлетворенных больных намного ниже и составило 58,8%. Среди госпитализирпованных больных 3 группы на 95,7% респондентов удовлетворены работой приемного отделения (р<0,05).

Время проведенное больными в приемном отделении, со слов самих больных, представлено на рисунке 19.

Рисунок 19 – Время проведенное в приемном отделении со слов больных.

Анализ результатов анкетирования больных показал, что удовлетворенность больных работой, как скорой помощи, так и приемного отделения, в большей степени зависит не от общего состояния и проведенных методов диагностики и лечения, а от факта госпитализировали их в стационар или нет.

В последние годы отмечается тенденция к уменьшению относительного количества больных, поступивших на плановое оперативное лечение. Это скорее всего объясняется открытием новых лечебных учреждений в городе, оказывающих аналогичную помощь и приведшие к усилению конкуренции между лечебными учреждениями.

В связи с наличием одного ургентного дежурства по городу в 2010 году отмечается рост больных поступающих с экстренной патологией по всем нозологиям. В 2010 году увеличилось количество операций при экстренной патологии: аппендэктомий – 247, при прободных язвах –22, при спаечной непроходимости – 14, холецистэктомий – 61.

Показатель среднего пребывания больного на койке составил 8,7±2,6 дней. Данный показатель зависит от нозологической формы, тяжести состояния больного, объема проводимого лечения, развития осложнений и не зависит от качества работы приемного отделения.

Оперативная активность в исследуемые годы составила 68,8%. Показатели работы приемного отделения не оказывают влияния на данный показатель. При этом, время проведенное больным в приемном отделении оказывает прямое влияние на начало специальных методов лечения. Так, больные с диагнозом острый аппендицит, находившиеся в приемном отделении более 1 часа, подвергнуты оперативному лечению, в среднем на 30 минут позже, чем больные, находившиеся в приемном отделении до 30 минут. Следует отметить, что процентное соотношение катаральных, флегмонозных, гангренозных, перфоративных форм аппендицита и случаев осложнений перитонитом, в данных подгруппах статистически значимо не отличалось.

Послеоперационные осложнения составили 7 случаев, из них рецидивное кровотечение из полости гемангиомы печени, эвентерация петли тонкой кишки, послеоперационный панкреатит, толстокишечный свищ, гематома послеоперационной раны, желчный свищ. Однако в процентном соотношении отмечается снижение уровня осложнений, так в 2009 году –0,8%, а в 2010 – 0,7%. Как показал анализ, на развитие послеоперационных осложнений не оказывают влияния ни объем проведенного исследования, ни время нахождения больного в приемном отделении.

Проводится анализ всех летальных исходов. Динамика процента летальных исходов (отношение количества умерших больных к общему количеству пролеченных больных) представлена на рисунке 20.


Рисунок 20 – Процент летальных исходов по хирургическому отделению.
Как видно из представленного рисунка, динамика носит волнообразный характер, без четких тенденций к снижению или увеличению. При анализе летальности следует отметить, что сохраняется поступление больных в крайне тяжелом состоянии. В 2010 году в течение первых суток умерло – 48,0% (11 поступивших) от общего количества умерших (23). Общая летальность составила 23 случая, из них в 6 случаях больные находились на стационарном лечении по поводу панкреонекроза, 2 случая с декомпенсированным циррозом печени, 4 случая с травмами внутренних органов, 2 случая отравления неизвестными ядами, 1 случай язвы 12-ти перстной кишки в сочетании с туберкулезом легких, 2 случая внутримозгового кровоизлияния, 1 случай ущемленной диафрагмальной грыжи, 1 случай ранения тонкого кишечника с перитонитом, 1 случай тромбоза мезентериальных сосудов, 1 случай расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты, 1 случай деструктивного холецистита. Все больные поступали в тяжелом состоянии.

Анализ частоты развития летальных исходов, в зависимости от качества оказания медицинской помощи в приемном отделении выявил определенные закономерности. Так, на частоту развития летальных исходов оказывает влияние такой показатель, как расхождение диагноза при поступлении и клинического диагноза. При запоздалом начале лечения повышается риск развития осложнений и летальных исходов. Так, в период с 2005 по 2010 г.г. в хирургическом отделении ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» пролечено 7639 больных, из них имело место расхождение диагнозов при поступлении и клинических диагнозов у 53 больных, что составило 0,7±0,1%. За данный промежуток времени умерло 165 больных, из них расхождения диагнозов встречались у 9 больных, что составило 5,5±1,8% (р<0,05).

В качестве примера можно привести клинический случай.

Пример №1. Больной К., 69 лет. Поступил 27.06.2006 года в 07.55 в приемное отделение ФАО ЖГМК «ЦДБ». В приемном отделении больному установлен диагноз острый холецистит. При обследовании у больного на кардиограмме выявлены изменения, характерные для ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза. 28.06.2006 г. больной был переведен в кардиологическое отделение. Проводимое лечение в кардиологическом отделении без видимого эффекта, болевой синдром сохранялся. При ультразвуковом исследовании выявлены конкременты в желчном пузыре. Расценено как сочетание ишемической болезни сердца с калькулезным холециститом. Болевой синдром является проявлением острого калькулезного холецистита. 30.06.2006 г. больной был переведен в отделение хирургии. 04.07.2006 г. Произведена операция холецистэктомия. В раннем послеоперационном периоде 05.07.2006 года больной умер. Паталогоанатомический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Общий атеросклероз. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Желчнокаменная болезнь.

Как показывает данный клинический случай, диагноз в приемном отделении - острый холецистит – был установлен неверно. Но даже проводимое динамическое наблюдение, осмотр профильных специалистов, комиссионный осмотр больного, не смогли в течение 8 дней правильно установить диагноз, что привело к летальному исходу. В данной ситуации для правильной установки диагноза необходимо было проведение дополнительных, дорогостоящих обследований, которыми данное лечебное учреждение не располагает.

Таким образом, анализ данной подглавы показал, что качество оказания медицинской помощи в приемном отделении не оказывает влияния на показатели: длительности пребывания больного в стационаре, развитие осложнений, тактику ведения больного. При этом, длительное пребывание больного в приемном отделении затягивает сроки начала оказания специализированной медицинской помощи. А расхождение диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов заметно выше в группе больных с летальным исходом.

Временной промежуток от момента поступления больного в стационар до момента постановки диагноза и начала адекватных полномасштабных лечебных мероприятий должен быть сведен к минимуму.

Для уменьшения времени пребывания больного в приемном отделении необходимо пересмотреть организационные подходы большинства больниц, оказывающих ургентную помощь. На сегодняшний день в больницах имеет место разная удаленность профильных отделений от приемного отделения, что оказывает существенное влияние на ожидание больных до осмотра специалиста. Профильные отделения, оказывающие экстренную медицинскую помощь, должны быть максимально приближены к приемному отделению. Данный фактор наиболее хорошо организован в работе травматологического пункта. Осмотр больного осуществляет травматолог, который дежурит в травматологическом пункте, соответственно время до прихода врача у травматологических больных наименьшее. В хирургическом отделении в ургентные дни дежурят 3 врача, необходимо закрепить одного из врачей-хирургов за приемным отделением, что позволит значительно уменьшить время пребывания больного в приемном отделении.

Лаборатории и диагностические отделения должны располагаться максимально приближено к приемному отделению. Так, в БСМП г.Актобе, где лаборатория располагается в 50 метрах от приемного отделения, результаты лабораторного исследования готовы в течение 10 минут. В ЦДБ г. Астаны, где лаборатория располагается в 250 метрах от приемного отделения, результаты анализов готовы через 20 и более минут.

Анализ протоколов диагностики заболевания по нозологическому профилю выявил, что всем кардиологическим больным проводится: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, электрокардиограмма; всем больным хирургического профиля проводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; всем больным с травмой - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Мы предлагаем данный объем обследования проводить не дожидаясь осмотра профильного специалиста. С целью оптимизации организации работы приемного отделения и сокращения времени пребывания больного в приемном отделении предлагаем использовать алгоритм работы приемного отделения – диагностический маршрут (рисунок 21).

Приемное отделение Обязательный объем исследований (ОАК, ОАМ, БАК) Осмотр профильного специалиста Дополнительное лабораторное и инструментальное исследование Установление диагноза Выбор тактики ведения и лечения больного Госпитализация в профильное отделение Амбулаторное лечение

Рисунок 21 – Диагностический маршрут при поступлении больного в приемное отделение.

Проведение исследования показателей крови и мочи еще до осмотра специалиста было введено в работу приемного отделения «Центральной дорожной больницы» г.Астаны и «Центральной региональной клинической больницы». Полученные результаты, при обследовании больного по разработанному диагностическому маршруту, сравнили с результатами обследования больных после осмотра профильного специалиста, согласно имеющимся протоколам диагностики и лечения. Полученные результаты представлены в таблице 17.

Таблица 17 – Время, проведенное больным в приемном отделении

Профиль больных	Обследование больного с экстренной патологией
	по утвержденным протоколам	по разработанному диагностическому маршруту
Кардиологические больные	27±2,8 мин	19,5±4,1 мин *
Хирургические больные	48,2±7,7 мин	35,1±3,2 мин *
Больные с травмой	43,5±8,2 мин	41,4±4,5 мин
Среднее	39,1±2,7 мин	30,5±3,3 мин*
*Примечание: р<0,05 по сравнению с 1 группой

Таким образом, определение анализов крови и мочи еще до осмотра профильного специалиста позволяют сократить время пребывания больного в приемном отделении, в среднем на 8,7±2,7 мин.

На примере больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, предлагается проведение ультразвукового исследования до осмотра хирурга. Как показало наше исследование, больной ожидает осмотра врача хирурга свыше 15 минут. За это время сотрудники приемного отделения успевают взять кровь и мочу на анализы, в лаборатории определить показатели, и возможно проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Таким образом, врач-хирург, уже при первичном осмотре больного владеет основными диагностическими данными. В конечном итоге это сокращает время пребывания больного в приемном отделении на 17,6±3,8 мин. Однако проведение УЗИ всем поступающим больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости привело к увеличению нагрузки как на УЗИ аппарат, так и на УЗИ специалиста (рисунок 22).

Рисунок 22 – Количество ультразвуковых исследований за 1 ургентный день.

Анализ медицинской документации показал, что процент расхождения диагнозов при поступлении и клинических диагнозов на 7% ниже, а показатель повторного обращения больных на 12% ниже, если больной в приемном отделении был осмотрен ответственным (старшим) дежурным врачом. В качестве ответственного дежурного врача назначают опытного, имеющего научную степень или ученое звание врача с высшей врачебной категорией соответствующего профиля. Следовательно, для снижения показателя расхождения диагнозов необходимо, чтобы всех поступающих больных в приемном отделении осматривал ответственный дежурный врач. По возможности, все дежурные врачи, работающие в экстренные дни, должны иметь первую или высшую врачебную категорию и большой практический опыт.

Также на показатель расхождения диагнозов оказывает влияние объем обследования больного, доступность проведения дополнительного инструментального исследования. Так, диагностика коронарной патологии на 19% выше при проведении ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ) в приемном отделении, а больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости – компьютерной томографии (на 8,8%).

Таким образом, для повышения качества оказания медицинской помощи в приемном отделении, необходимо своевременно повышать профессиональный уровень медицинских работников, обновлять парк аппаратуры для лабораторных и инструментальных исследований, расширять спектр диагностических исследований.

Как показало наше исследование, качество работы приемного отделения оказывает опосредованное влияние на риск развития летального исхода заболевания. Количество смертельных случаев можно уменьшить путем внедрения дополнительных диагностических исследований, что снизит количество расхождений диагнозов, определит степень нарушений функций органов и систем. Учитывая, что, в основном, больные, у которых в последующем развивается смертельный исход заболевания, поступают в тяжелом состоянии, то приемное отделение должно иметь условия для проведения реанимационных и интенсивных мероприятий.

На сегодняшний день в большинстве областных больниц скорой медицинской помощи приемное отделение не имеет возможности оказания полноценной медицинской помощи при поступлении больных с угрожающими для жизни состояниями. Для этого в приемном отделении необходимо развернуть палату интенсивной терапии, как например, во 2-ой городской больнице или в РНЦ Больница скорой и неотложной медицинской помощи г.Астаны.

Наряду с этим, для повышения качества работы приемного отделения необходимо:

- постоянное повышение технических навыков по оказанию экстренной медицинской помощи сотрудниками приемного отделения;

- проведение специализации по организации работы приемного отделения, в том числе в ближнем и дальнем зарубежье;

- постоянное изучение новой медицинской литературы и интернет данных;

- внедрение новых диагностических методов;

- пересмотреть и дополнить протокола диагностики и лечения больных;

- проводить внутренний контроль за качеством оказания медицинской помощи;

- вести мониторинг удовлетворенности больных оказанной медицинской помощью.

Одним из факторов, которые должны привести к повышению качества работы стационара в целом, и приемного отделения в частности, должно стать развитие первичной медико-санитарной помощи. На сегодняшний день, при появлении каких либо изменений в состоянии, человеку легче вызвать бригаду скорой помощи, которая окажет медицинскую помощь в течение 15-30 минут, чем проходить долгое обследование в поликлинике, выстаивая в очередях в каждый кабинет. Об этом свидетельствует тот факт, что от 553 (в 2004 году), до 1263 (в 2009 году) вызовов, врачи скорой помощи констатировали, что человек был практически здоров. Снижение нагрузки на работу скорой медицинской помощи приведет к уменьшению нагрузки на 1 врача приемного отделения, увеличит процент госпитализации больных и повысит количество удовлетворенных пациентов, обратившихся в приемное отделение.

В качестве примера организации работы приемного отделения приводим ГККП «Городская больница №2» города Астаны [124]. ГККП «Городская больница №2» - это новый стационар на 360 коек, оказывающий медицинскую помощь взрослому населению г.Астана. Стационар оснащен современным медицинским оборудованием фирм Karl Shtorz, Simens, Mile, Philips, General Electric, Söring.

Для оказания своевременной и качественной медицинской помощи населению приемный покой оснащен следующими структурными подразделениями (рисунок 23).


Рисунок 23 – Регистратура приемного отделения ГБ 2.
Реанимационная палата на 2 койки (рисунок 24) с аппаратами искусственной вентиляции легких, двумя прикроватными мониторами, двумя изолированными консолями централизованной подачи кислорода, углекислого газа, вакуум системой и электропитания.

Рисунок 24 – Реанимационная палата приемного отделения 2 ГБ.
Палата-изолятор на 2 койки (рисунок 25) с отдельным уличным входом-выходом, со своим сан. узлом, консолью централизованной подачи кислорода, углекислого газа, вакуум системой и электропитания.

Рисунок 25 – Палата-изолятор приемного отделения 2 ГБ.
В приемном отделении также имеется УЗИ кабинет, где установлен наисовременнейший УЗИ аппарат LOGIQ 7. Имеется мобильная рентген-установка GE-TMX-R+. В приемном отделении имеется полноценная операционная (рисунок 26), оснащенная современнейшей аппаратурой фирмы General electric для адекватного анестезиологического обеспечения хирургических больных, современнейшая эндовидеохирургическая аппаратура фирмы Karl Shtorz, аппараты ультразвуковой хирургии фирмы Söring, операционный стол с комплектующими фирмы MERIVAARA. В техническое оснащение операционной приемного покоя входит так же организация приточно-вытяжной вентиляции с ламинированием воздушных потоков.

Рисунок 26 – Операционная приемного отделения 2 ГБ.
Ординаторская для оформления историй болезней, оснащена компьютерами и орг.техникой (рисунок 27).

Рисунок 27 – Ординаторская приемного отделения 2 ГБ.
В составе приемного отделения имеется отделенное приемное для гинекологических больных, отдельные смотровые кабинеты окулиста, гинеколога, хирургов, терапевта, ЛОР-врача. Для обеспечения экстренного реагирования, ведущие специалисты стационара оснащены портативными телефонами внутренней связи.

Все это создает благоприятные условия для работы приемного отделения, повышает эффективность и качество труда. Таким образом, в приемном отделении ГККП «Городская больница №2» отражены все основные современные принципы организации труда, предъявляемые к работе медицинских стационаров.