Л. И. Белякова, Н. Н. Волоскова дизартрия учебное пособие для вузов

Воспитание ручной умелости надо начинать, максимально адаптируя ребенка в положении, облегчающем работу рук. Переход к вертикальному положению тела у ребенка, не обученного в ранней резидуальной стадии ручной умелости, приводит к резкой спастичности мышц верхних конечностей, под влиянием действия антигравитационных систем. Если же на ранних стадиях развития заболевания создавались условия для появления целенаправленных движений кисти и пальцев, то в дальнейшем при переходе из горизонтального положения в вертикальное тонус мышц меняется значительно меньше.

Для каждого движения в дистальных отделах руки существует наиболее выгодное положение. Движение разгибания кисти и сгибания пальцев осуществляется с наибольшей легкостью при полусогнутой и приведенной к средней линии тела руке. Именно это положение и должно быть исходным для выполнения разгибания кисти. Если оно не может быть создано активно, методист должен уложить руки в нужное положение пассивно. В этом положении ребенок может начать обучаться захвату предмета, в котором большую роль играет возможность активных движений I пальца, его противопоставление остальным. У детей с двойным атетозом и атаксией возможны изолированные движения большого и указательного пальцев, но они недостаточно координированы между собой. В результате большой палец проходит то выше, то ниже указательного. Освоение этого движения должно быть произведено, прежде всего, пассивно, затем активно, но с помощью методиста и, наконец, активно, самостоятельно.

Препятствием к овладению движением захвата при всех формах заболеваний может оказаться невозможность или слабость фиксации взора на предмете, который ребенок должен захватить, - отсутствие или недостаточность зрительно-моторных связей. Это может быть следствием спазма глазодвигателей, влияния на них лабиринтных тонических рефлексов или же в результате имеющейся у некоторых детей гемианопсии, Не видя в достаточной мере предмета, ребенок не может ни оценить расстояние, на которое надо протянуть руку, ни величину и объем предмета для того, чтобы подготовить, адаптировать положение кисти и пальцев при захвате предмета и т.д. Поэтому необходима настойчивая фиксация внимания ребенка на прослеживании предмета взором. Ребенку предлагают смотреть на яркий предмет, следить за его передвижением, протянуть к нему руку, дотронуться до него и, наконец, взять. Лишь освоив эти подготавливающие этапы, можно переходить к обучению захвата предмета, последующему сгибанию руки в локтевом суставе, переносу предмета к себе и опусканию его на стол рядом с собой.

Чрезвычайно важным моментом является адаптация руки ребенка к форме предмета при обучении захвату. Это позволяет создать чувственную кинестетическую базу производимого движения, включить активно афферентное звено. Создавая «код» данного движения при активном участии афферентного звена, ребенок значительно скорее и прочнее осваивает каждое движение, и оно быстрее становится полуавтоматизированным. Одновременно методист должен фиксировать внимание ребенка на расстоянии, на которое должен быть перенесен данный предмет, а неоднократные тренировки в этом направлении должны закрепить представление об этом расстоянии.

Весь цикл тренировок после овладения движениями разгибания кисти и движением захвата можно условно разбить на два этапа: первый этап - устанавливают положение руки при манипуляциях предметом, требующее одновременного действия четырех пальцев с одной стороны предмета и противоположного действия большого пальца с другой стороны предмета; второй этап - отрабатывают положение руки при манипуляциях с предметами, требующими индивидуальной деятельности большого пальца или более сложной функции пальцев.

Прежде всего, тренируют захват и удержание предмета при пронационной, типичной для этой стадии порочной установке или даже контрактуре кисти и предплечья. Ребенок должен захватить плоский предмет и перенести его на определенное, сначала небольшое расстояние на столе, а затем позже переносить с одной стороны стола на другую. Тренируют захват ложки, вилки, куска хлеба, игрушки. При этом индивидуально подбирают такое положение проксимальных отделов предплечья и даже плеча, при котором функция соответствующих, нужных для движения мышц могла бы осуществляться в максимальном объеме. Так, например, разги-бательное движение кисти в наибольшем объеме возможно при полусогнутом локтевом суставе, захват осуществится с большой силой и в большем объеме при хотя бы слегка супи-нированных предплечье и кисти. Если ребенок полностью не владеет супинацией или владеет ею минимально, он может произвести компенсаторные движения в плечевом суставе за счет мышц лопатки, плеча и в этих условиях, быть может, получить возможность движения супинаторов предплечья и кисти. Некоторые дети, особенно со спастической диплегией и некоторыми формами гиперкинезов, осуществляют супинацию предплечья с резким и интенсивным наклоном всего тела в сторону одноименной руки.

Целесообразно строить упражнения так, чтобы имела место серия последовательно включающихся родственных манипуляций. Так, например, на первом этапе ребенка обучают захвату конверта и перекладыванию его. Освоив эти движения, он начинает заниматься сортировкой конвертов, что автоматизирует приобретенное движение. В другом варианте он обучается захвату пузырька с клеем, удержанию кисточки, обмакиванию удерживаемой кисточки в клей, а затем обкле-иванию конвертов. Это полезная и интересная деятельность ребенка, производимая им с положительной эмоцией, которая значительно ускоряет развитие движений.

Положительный момент производственного обучения - автоматизация разрабатываемых движений. Одновременно идет обучение манипулятивной деятельности пальцев при определенных установках кисти: застегивание пуговиц и кнопок на одежде, складывание и раскладывание разных по величине кубиков, мозаики, работа на специальной доске.

В тех случаях, когда упражнения постепенно дают ребенку возможность производить активную абдукцию и направленное отведение I пальца, включают новые упражнения - с заданиями вставить ключ и повернуть его, завести игрушку, завести настенные или настольные часы, ввернуть и вывернуть лампочку из патрона и т. д. Еще раз подчеркиваем, что основной задачей является разработка функций. Для этого при данной стадии детского церебрального паралича приходится иногда пренебрегать правильностью установки тела ребенка, всей конечности или ее части при выполнении того или другого движения.

Если удается добиться развития не всех функций, или некоторых из них, надо максимально использовать доступны возможности движения. Можно рекомендовать производить обучение постановки штампа на конверте. Это движение так или иначе вовлекает супинаторы предплечья и кисти. Возможно и обучение забиванию гвоздей в доску (движение всегда выполняется ведущей рукой).

При возможности осуществления сильного захвата большим и остальными пальцами в проксимальных межфаланговых суставах, даже согнутых «крючком», дети могут обучаться навыкам вкладывания листа бумаги в конверт, запечатыванию и распечатыванию конвертов. Эти движения стимулируют одновременно и разгибание кисти, и ее супинацию, особенно после того, как они приобретут характер автоматизма. Тоже достигается обучением мытью посуды, первым навыкам гончарного дела.

На этом этапе ребенок может начать обучение движениям, необходимым для манипуляции с ножницами. Они включают разведение I и II пальцев при разогнутой кисти и возможность при том же положении кисти ритмичных движений разгибания и сгибания I пальца при фиксации разгибательно-сгибательного положения II пальца и согнутых во всех фалангах III-V пальцев. Таким образом, разрезание листа бумаги является уже той ступенью, на которой ребенок может делать различные по напряжению движения пальцами: осваивается большая степень трудности - разноплановые движения.

При возможности противопоставления I и II пальцев осуществляется обучение нанизыванию бус на нитку, пропусканию нитки через ушко иголки (как правило, нитка зажимается двумя пальцами ведущей руки, а игла - двумя пальцами вспомогательной руки).

Хорошим упражнением, включающим тренировку сгибательно-разгибательных движений кисти, при согнутых во всех фалангах пальцах и чередующихся движениях супинации и пронации, является обучение пользованию ластиком (резинкой). Умело подобранный рисунок с вертикальными и горизонтальными линиями, который ребенок должен стереть, дает ему возможность большого диапазона в развитии нужных в данный момент движений.

При развитии возможности движения во II пальцев. Эти возможности используются для обучения нажатия на кнопку звонка, действию с выключателем и, наконец, работе на пишущей машинке.

Если ребенок овладел или начинает овладевать возможностью оппозиции «большой, указательный, средний пальцы», можно обучать его наворачивать гайки на болт, фиксация болта производится вспомогательной рукой, вращение гайки - ведущей рукой.

Обучение письму начинается только после развития дифференцированной деятельности пальцев. Длительное время перед началом работы по освоению движений, нужных для процесса письма, больной обучается контролю за работой мышц пальцев при смыкании кончиков ногтевых фаланг I, II, III пальцев, поочередному сгибанию и разгибанию пальцев, удержанию карандаша в воздухе и чередованию движений супинации и пронации кисти и т. д. Дальше начинается работа но стабилизации удержания карандаша в пальцах, для чего, естественно, подбирается максимально выгодное для функции положение кисти.

При анализе двигательных возможностей ребенка прежде всего надо выяснить схему движений, к которой ребенок прибегает при данном движении. У многих детей она состоит из примитивных форм движения плюс адаптация к положению тела и конечностей, необходимому при этом движении, и является результатом степени двигательного развития ребенка и его воспитания. Нередко кажется, что такая схема является основной помехой дальнейшего развития двигательных возможностей, но она может быть тем положением, в котором ребенок чувствует себя наиболее удобно. К этому положению он прибегает, прежде чем произвести какое-либо движение. Именно на такую схему ребенок должен опираться, чтобы приобрести основу для нужной деятельности. И только тогда, когда первые элементы этой деятельности появляются, можно корригировать созданную схему и исправлять ее так, чтобы по возможности приблизиться к тотальному изменению имеющейся примитивной схемы, связанной с недоразвитием или патологией постуральных рефлексов. Конфликт между деформацией и неспособностью к движениям является терапевтической дилеммой в направлении поведения и лечения ребенка.

7.8. Развитие тонкой моторики пальцев рук у дошкольников с использованием игровых приемов

Первые занятия проводятся в замедленном темпе, а каждое слово проговаривается четко в определенном ритме, индивидуальном для каждого ребенка.

Мы капусту рубим, Мы морковку трем, Мы капусту солим, Мы капусту жмем.

Скачет зайка косой. Под высокой сосной. Под другою сосной Скачет зайка второй.

Этот пальчик

хочет спать,

Этот пальчик

прыг в кровать!

Этот пальчик

прикорнул!

Этот пальчик

уж уснул,

Тише пальчик

не шуми Братиков не разбуди... Встали братики

УРА! В

идти пора.

Сорока, сорока, Сорока-белобока Кашу варила На порог скакала, Гостей скликала. Гости на двор - Кашу на стол. Этому дала на тарелочке, Этому на блюдечке, Этому в чашечке, Этому в мисочке.

Вырос высокий цветок на поляне,

Утром весенним раскрыл лепестки.

Всем лепесткам красоту и питанье

Дружно дают под землей корешки.

Упражнение 7. «В гости». Выставить вверх большие пальцы Соединить под углом кончики обеих рук. Поочередно называемы! пальцы соединять с большими на двух руках одновременно Пальцы сжать в кулак, вверх выставить только мизипцы Ритмичное сживание пальцев в кулак на обеих руках. В гости к пальчику большому Приходили прямо к дому указательный и средний, Безымянный и последний, сам мизинчик-малышок Постучался на порог. Вместе пальчики друзья, Друг без друга им нельзя.

7.9. Ритмизация общей моторики и тонкой моторики пальцев рук у младших школьников с дизартрией

Коррекционная работа по ритмизации общей моторики и тонкой моторики пальцев рук состоит из нескольких программ, включающих комплексы упражнений.

1. 
   Упражнения на развитие координации рук и ног.
   
2. 
   Упражнения, направленные на развитие координации движений тонкой моторики рук.
   
3. 
   Упражнения, направленные на развитие интерсенсорной координации и чувства ритма.
   
4. 
   Ритмизированные артикуляционные упражнения.
   

1. 
   этап - ритмизированное письмо букв и слогов,
   
2. 
   этап - ритмизированное письмо слов и словосочетаний,
   
3. 
   этап - упражнения тактированного письма предложении. стихов и микротекстов.
   

Перед выполнением упражнений учащемуся дается следующая инструкция: «Я буду выполнять движения, а ты должен внимательно следить за моими движениями и запоминать их. При выполнении упражнений я буду давать объяснение, как надо правильно выполнить движение. Это обыкновенная зарядка, которую ты будешь делать под счет».

Перед выполнением упражнений учащемуся дается инструкция: «Смотри внимательно за моими движениями, запоминай их. При выполнении упражнения я буду объяснять, как правильно нужно выполнять движение, ты будешь де-латьих под счет».

ТРЕТИЙ КОМПЛЕКС двигательных упражнении направлен на развитие интерсенсорной координации и чувства ритма. Упражнения данного комплекса позволяют корригировать нарушения восприятия, моторики, развивают зрительно-двигательную координацию, пространственные и временные представления, опосредование знаком в процессе моделирования ритмических структур ведет к развитию мыслительной деятельности ребенка. Овладение чувством ритма способствует гармонизации психического развития учащихся.

1. 
   Руки подняты в стороны на уровне плеч. Счет 1.
   
2. 
   Левая рука остается на уровне плеча, правая поднята вверх. Счет 2.
   

1. 
   Руки подняты в стороны на уровне плеч. Счет 1.
   

1. 
   Обе руки согнуты в локтях, предплечья направлены вверх. Счет 2.
   
2. 
   Обе руки согнуты в локтях, предплечья направлены вниз. Счет 3.
   
3. 
   Обе руки опущены вниз вдоль туловища. Счет 4. Темп постепенно ускоряется.
   

1. 
   Обе руки - на поясе. Счет 1.
   
2. 
   Руки согнуты в локтевых суставах, кисти рук лежат на плечах. Счет 2.
   
3. 
   Обе руки лежат на голове. Счет 3.
   

1. 
   Обе руки опущены вдоль туловища. Счет 1.
   
2. 
   Правая рука опущена вдоль туловища, левая рука поднята вверх. Счет 2.
   
3. 
   Правая рука - на поясе, левая полусогнутая над головой, туловище наклонено сначала в правую сторону, а затем в левую сторону. Счет 3.
   

произвести вместе с логопедом: / / /// //// //.

На втором этапе тренируется воспроизведение ритма по графическому образцу.

Упражнение 1. Прохлопать ритм по следующему графическому образцу: //////; //////////.

На третьем этапе выполняются упражнения, направленные на тренировку графической записи ритма по звуковому образцу.

ЧЕТВЕРТЫЙ КОМПЛЕКС двигательных упражнений составили артикуляционные упражнения, выполняемые сериями, ритмично, под счет логопеда. Можно ритмизировать любой комплекс упражнений, рекомендуемый как подготовительный к постановке того или иного звука речи. Нами составлено 5 серий артикуляционных упражнений.

1. 
   серия. Оскалить зубы, высунуть язык, затем широко открыть рот, закрыть рот. Счет 1,2,3,4.
   
2. 
   серия. Губы - в трубочку, растянуть в улыбку, высунуть широкий язык (артикуляционное упражнение «блин на сковородке «), закрыть рот. Счет 1,2,3.4.
   
3. 
   серия. Широко открыть рот, дотронуться кончиком языка до нижних резцов, затем поднять кончик языка к верхним резцам и положить на нижнюю губу. Счет 1,2,3,4.
   
4. 
   серия. Положить широкий язык на губу, загнуть кончик языка, чтобы получилась «чашечка», занести эту «чашечку» вверх за зубы. Счет 1,2,3.
   
5. 
   серия. Кончиком языка дотронуться верхних резцов, затем - нижних резцов, отвести вправо, затем влево. Счет 1,2,3,4.
   

Вторая программа - активная арттерапия - каллиграфотерапия или тактированное письмо.

Одновременно с коррекционной работой по ритмизации общей моторики и тонкой моторики пальцев рук необходимо поэтапное введение тактированного письма с постепенной и пролонгированной автоматизацией каллиграфических навыков.