Легочные кровотечения

• 
  Летальность от15% до 80%
  
• 
  Плохие результаты лечения больных с легочными кровотечениями обусловлены не кровопотерей, а аспирацией крови в интактные отделы легких
  
• 
  Причины смерти: асфиксия, двухсторонняя полисегментарная аспирационная пневмония
  

1. Заболевания легких (врожденные и приобретенные).

2. Заболевание сердечно-сосудистой системы.

3. Заболевания средостения.

4. Болезни системы крови.

5. Системные заболевания.

6. Авитаминозы.

7. Заболевания пищевода.

8.Инфекционные и паразитарные заболевания.

Частота возникновения легочных кровотечений:

• 
  Туберкулез легких – в 40%
  
• 
  Нагноительные заболевания легких – в 30% - 33%
  
• 
  Рак легких – в 15%
  

• 
  Система большого круга кровообращения
  

• 
  Система малого круга кровообращения
  

• 
  Анатомия бронхиальных артерий (схема)
  

• 
  Особенности кровообращения в легких
  

Имеются множественные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на уровне субсегментарных стволов

Имеются анастомозы бронхиальных артерий с легочными венами на микроциркуляторном уровне

Большой объем кровотока (МОК соответствует большому кругу)

Давление в сосудах малого круга ниже, чем в большом (среднее ДЛА=20мм.рт.ст. в норме)

• 
  Врожденная патология легких, осложняющаяся геморрагическим легочным сидромом
  
• 
  Кистозная гипоплазия легких
  
• 
  Аортография с артериографией аберрантного легочного сосуда
  
• 
  Бронхолегочная артериальная секвестрация (синдром Прайса)
  
• 
  Артериовенозные фистулы (аневризмы) легких (болезнь Рендю-Ослера-Вебера)
  
• 
  Кистозная гипоплазия легкого
  

• 
  Аортография с артериографией аберрантного легочного сосуда
  

• 
  Схема узловой (псевдотуморозной) артериовенозной аневризмы легкого
  

Причины перестройки легочного кровообращения

• 
  Острые деструктивные заболевания легких
  
• 
  Хронические полости деструкции
  
• 
  Хронические воспалительные изменения в ТБД
  

• 
  Перестройка кровоснабжения легкого при деформирующем брохите с цилиндрическими бронхоэктазами
  

• 
  Перестройка кровообращения в легких при мешотчатых бронхоэктазах
  

• 
  Изменения кровоснабжения при остром абсцессе легкого м
  
• 
  Изменения кровоснабжения легкого при гангрене
  

• 
  Изменения кровоснабжения при хроническом абсцессе легкого
  

• 
  Легочные артерии: уменьшение диаметра и деформация легочных артерий, нарушение капиллярной фазы кровотока в зоне органических поражений
  
• 
  Бронхиальные артерии: увеличение количества артерий с возрастанием их диаметра и ветвления в эндобронхиальном слое, стенке хронической полости деструкции, зоне пневмосклероза; стенка артерий истончается с аневризматическими расширениями (аневризмы Расмунсенна)
  
• 
  Анастомозы между легочными и бронхиальными артериями: увеличивается их количество и диаметр, возрастает сброс слева направо
  

• 
  Гнойное специфическое либо неспецифическое расплавление стенки сосуда
  
• 
  Прорастание сосуда опухолью с последующим распадом
  
• 
  Источники – сосуды малого круга
  

• 
  Обострение гнойно-воспалительного процесса в полости хр деструкции
  
• 
  Обострение гнойного эндобронхита
  
• 
  Артериальная гипертензия в большом круге
  
• 
  Источники – сосуды большого круга
  
• 
  Кровотечение из системы малого круга кровообращения (20% всех ЛК)
  
• 
  ПРИЧИНЫ:
  
• 
  Деструкция легочной ткани
  

неспецифическая

• 
  Клинические проявления:
  

Массивный объем кровотечения (2ст-3ст)

Кровотечения в легочную паренхиму:

Повышение гидростатического давления в микроциркуляторном русле легкого (левожелудочковая сердечная недостаточность; значительное повышение ОЦК при почечной недостаточности)

Повреждение микроциркуляторного русла (синдромы Гудпасчера, Вегенера, СКВ)

Инфаркт пневмония

• 
  Кровотечение из системы бронхиальных артерий (80% всех ЛК)
  
• 
  ПРИЧИНЫ:
  
• 
  Обострение эндобронхита на фоне ХНЗЛ
  
• 
  Артериальная гипертензия в системе большого круга кровообращения
  
• 
  КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
  
• 
  Отхаркивание алой крови
  
• 
  Интенсивность кровотечения редко бывает выраженной (кровохарканье, кровотечение 1-2 ст)
  
• 
  Геморрагический легочный синдром – смертельно опасное осложнение многих заболеваний.
  
• 
  Для проведения диагностических и лечебных мероприятий больные нуждаются в экстренной госпитализации в специализированный стационар.
  

• 
  Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продромального периода: ощущение боли, «теплой струи» или «кипения» в груди.
  
• 
  Во время легочного кровотечения больные возбуждены,испуганы.
  
• 
  Выделение крови всегда сопровождается кашлем. Характер отхаркиваемой крови может быть как артериальным, так и венозным.
  
• 
  Тяжесть состояния обуславливается фоновым состоянием больного, гиповолемическими нарушениями (зависят от объема кровопотери), дыхательными нарушениями, обусловленными аспирационными осложнениями (зависят от темпа кровотечения)
  
• 
  Легочный геморрагический
  синдром (ЛГС): кровохарканье; легочное кровотечение
  
• 
  Классификация легочных кровотечений:
  

• 
  Диагностические задачи при поступлении больного с легочным кровотечением
  

1. 
   Установление факта легочного кровотечения.
   
2. 
   Установление источника и причины легочного кровотечения.
   
3. 
   Оценка объема кровопотери.
   

• 
  Установление факта легочного кровотечения.
  
• 
  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  

• 
  Лабораторное и функциональное обследование (выраженность анемии, ЭКГ признаки гипертензии в малом круге кровообращения, признаки гипертонической болезни)
  
• 
  Р-графия легких с томографией по показаниям (органические изменения легких, их локализация, наличие аспирационных осложнений)
  
• 
  Фибробронхоскопия (наличие эндобронхиальной патологии, выявление «причинного» бронха, определение продолжающегося характера кровотечения)
  

• 
  ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ
  

• 
  ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ
  

• 
  Принципы инфузионной терапии при ЛК
  

• 
  Обзорная рентгенография легких
  
• 
  Уточняющие методы диагностики томография легких
  
• 
  Компьютерная томография легких
  
• 
  Проведение ригидной бронхоскопии
  

• 
  Фибробронхоскопия
  

• 
  Профилактика аспирационных осложнений (покой, положение на “больном” боку, назначение седативных препаратов, санационная ФБС при ЛК 1ст; интубация трахеи двухпросветной трубкой; эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха при ЛК 2-3ст).
  
• 
  Терапия основного заболевания легких, которое явилось причиной легочного геморрагического синдрома (специфическая противотуберкулезная терапия, а/б терапия и т.д.).
  
• 
  Гипотензивная терапия
  
• 
  Гемостатическая терапия
  
• 
  Инфузионно-трансфузионная терапия (гемостатическая, заместительная, коррекция водноэлектролитных нарушений).
  
• 
  Лечение сопутствующей патологии
  

• 
  Медикаментозное
  
• 
  Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий
  

• 
  Расслабляет гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах. Снижение гидростатического давления в капиллярах легких происходит за счет ограничения притока крови к сердцу и оттока из малого круга.
  
• 
  Нитросорбид может применяться перорально и сублингвально, причем во втором случае эффект развивается уже через 3—5 мин. 1. Нитросорбид - периферический вазодилататор.
  
• 
  2. Доза должна быть не менее 20 мг 5 раз в сутки.
  
• 
  3. Достаточно длительный прием препарата с поддержанием систолического АД на уровне 80— 100 мм рт. ст. не приводит к серьезным осложнениям.
  
• 
  4. В случаях, когда с помощью нитросорбида не удается поддерживать систолическое АД менее 100 мм рт. ст., необходимо увеличивать дозу нитратов или применять ганглиоблокаторы. Чаще используют пентамин или бензогексоний по 0,5—1 мл в/м или в\в.
  

• 
  1. На высоте кровотечения вводят внутримышечно (подкожно) 1 мл 5%-ного раствора пентамина (2-З раза в сутки); После прекращения кровотечения целесообразно продолжить прием бензогексония в течение 2—3 дней, под контролем АД. не допускать снижения ниже 90— 80 мм, рт. ст.
  
• 
  2. Внутривенно - введением 5% пентамина по 0,5 мл через 2—3 мин до снижения артериального давления 80—90 мм. После достижения искусственной гипотонии переливают кровь— усиление гемостатического эффекта гипотонии.
  
• 
  Длительность поддержания гипотонии составляет 2—7 дней. Показанием к очередному ведению пентамина (внутривенно или внутримышечно) после прекращения кровотечения является повышение систолического давления до 95—100 мм, так как все случаи рецидивов кровотечения наблюдались при увеличении давления свыше 100 мм.
  

• 
  Восполнение факторов свертываемости (переливание свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, криопреципитата)
  
• 
  Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая к-та, ПАМБА, назначение ингибиторов протеолиза)
  
• 
  Укрепление эндотелия микроциркуляторного русла (дицинон, этамзилат, аскорбиновая к-та, кортикостероиды)
  

• 
  По времени: экстренные, срочные, плановые
  
• 
  По радикальности:радикальные (лоб-билобэктомия, пневмонэктомия), паллиативные
  

• 
  Контрлатеральная аспирационная пневмония
  
• 
  Первичное двухстороннее поражение легких (специфическое , неспецифическое)
  
• 
  Тяжелая сопутствующая патология (инфаркт миокарда, инсульт и.т.п.)
  

• 
  Хирургические (без резекции легочной ткани): перевязка легочной артерии; абсцессотомия, прошивание кровоточащего сосуда, тампонирование полости деструкции)
  
• 
  Нехирургические: эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха; эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий
  

1. 
   Гостищев, В.К. Инфекции в торакальной хирургии: рук. для врачей /В.К. Гостищев. –М., 2004. –583 с.: ил.
   
2. 
   Хирургические заболевания органов грудной полости. Торакальный модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 84 с.: ил.