ЛЕКЦИЯ ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕКУССИЯ СЕРДЦА. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК, ЕГО ХАРАКТЕРИС-

СЕРДЦА У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРО-

ЦЕССАХ В СЕРДЦЕ И ЛЁГКИХ. КОНТУРЫ СЕРДЦА. ПОНЯТИЕ О КРНФИГУРАЦИИ

СЕРДЦА.

cordis) - это выпячивание грудной стенки в области сердца в 3,4 и да-

же 5 межреберьях, что свидетельствует о значительном увеличении право-

го желудочка, которое появилось в раннем возрасте при податливой груд-

ной клетке. Таким образом, сердечный горб - это признак врождённого

или приобретённого в раннем возрасте порока сердца. Общее выбухание

предсердной области, а особенно сглаживание межрёберных промежутков

имеет место при выпотных перикардитах.

во втором межреберье справа отмечается выпячивание в виде эластической

опухоли, пульсирующей при пальпации.

Расширение вен на передней поверхности грудной клетки наблюдается

при портальной гипертензии или при заболеваниях сердца, в частности

при перикардитах, особенно слипчивых, констриктивных.

Можно обнаружить пульсацию сосудов, определить верхушечный тол-

чок, эпигастральную пульсацию, что будет рассмотрено при описании дан-

ных пальпации сердца.

толчок, описанный Траубе, и его свойства. Известно, что сердце распо-

ложено на диафрагме между органами средостения и фиксировано у основа-

ния большими сосудами. Верхушка, образуемая левым желудочком, прилежит

к грудной стенке. Она свободно подвижна и при систоле приподнимается и

продвигается вперёд, прижимаясь к грудной стенке. Этому способствует и

удлинение больших сосудов в систоле во время их наполнения. Сама же

сердечная мышца в период систолы значительно плотнеет. Благодаря этим

двум факторам - наибольшему приближению к грудной стенке и максималь-

ной плотности мышц - можно пальпировать, а нередко и видеть периоди-

ческое выпячивание грудной стенки, синхронное систоле желудочков, ко-

торое и называется верхушечным толчком.

Определяют локализацию толчка, его площадь (ширину), высоту и

силу. Пальпация осуществляется ладонью правой руки, расположенной ос-

нованием кисти к грудине, а пальцами - к подмышечной области.

Затем меняют положение пальцев, располагая руку вертикально, и

кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка. Обычно он

располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-клю-

чичной линии.

В положении на левом боку он смещается влево на 3-5 см, в положе-

нии на правом боку - на 1-1,5 см. Он более смещаем у астеников. Пло-

щадь ( ширина ) верхушечного толчка равна 1,5-2 см 2. Величина размаха

грудной стенки называется высотой толчка. Верхушечный толчок хорошо

прощупывается у молодых лиц, а также при тонкой грудной стенке. Высота

и ширина верхушечного толчка уменьшается при ожирении, отёке подкожной

клетчатки. Кроме того, верхушечный толчок не определяется, когда он

локализуется не в межреберье, а соприкасается с ребром. При экссудатив-

ных перикардитах верхушечный толчок не пальпируется.

Изменение локализации толчка. Из соседних органов на положение

толчка влияет положение диафрагмы. При высоком стоянии диафрагмы ( ас-

цит, метеоризм, беременность ) верхушечный толчок смещается несколько

вверх и влево. При низком стоянии диафрагмы ( после родов, операций )

он опускается вниз и вправо. Различные деформации грудной клетки сме-

щают толчок. Особенно это касается кифосколиотической грудной клетки.

Различные процессы в лёгких и плевре меняют положение толчка. Так,

экссудативный плеврит, пневмоторакс смещают его в противоположную сто-

рону, особенно при левосторонней локализации. Плевроперикардиальные

спайки и ателектаз сдвигают толчок в больную сторону. При декстракардии

толчок располагается справа.

При увеличении и гипертрофии левого желудочка толчок смещается

влево ( до передней и даже средней подмышечной линии ) и одновременно

вниз ( в 6-7 межреберье ). При гипертрофии правого желудочка он сме-

щён влево.

При гипертрофии левого желудочка кроме смещения толчка вниз и

влево, увеличивается и его сила. Он становится энергичным, приподнима-

ет грудную клетку и становится приподнимающим. Он может стать куполо-

чок характерен для аортальных пороков, и прежде всего для недостаточ-

ности аортального клапана. Толчок усилен при гипертонической болезни и

некоторых врождённых пороков сердца.

Когда наступает дилатация левого желудочка, то верхушечный толчок

становится менее сильным и уширяется по площади. Он пальпируется в 2-3

межреберьях поверхностью ладони и называется разлитым.

При гипертрофии и дилатации правого желудочка определяется не

верхушечный, а сердечный толчок, то есть колебания над всей областью

сердца. При этом, как правило, наблюдается и эпигастральная пульсация.

В этих случаях левый желудочек оттесняется и не принимает участия в

образовании верхушечного толчка.

Верхушечный толчок может стать отрицательным, то есть при каждой

систоле межрёберные промежутки втягиваются, а не выпячиваются, что

имеет место при слипчивом медиастино-перикардите, при плевроперикар-

диальных спайках, что объясняется непосредственной тягой сокращающейся

мускулатуры желудочков, спаянных с грудной стенкой. Но отрицательный

верхушечный толчок может возникнуть и при других условиях. При резкой

недостаточности трёхстворчатого клапана правый желудочек выбрасывает

только часть крови в лёгочную артерию, тогда как значительная часть

крови возвращается в правое предсердие и полые вены, а также в вены

печени, не имеющие клапанов, которые могли бы воспрепятствовать обрат-

ному кровотоку. Вследствие быстрого падения давления в правом желудоч-

ке происходит диффузное втягивание грудной стенки. В то же время в

систолу происходит выпячивание в области печени - так называемая поло-

жительная венозная пульсация. Если положить одну руку на печень, а

другую на сердце, то над печенью будет ясно ощущаться систолический

пульс, а над сердцем - диастолическая отдача, то есть возврат к исход-

ному положению ( так называемый качательный феномен или симптом каче-

Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или же после него в

протодиастоле присоединяются добавочные толчки, во время которых аус-

культативно высушиваются добавочные тоны ( ритм галопа ).

При недостаточности аортального клапана добавочный толчок крови в

начале диастолы вследствие регургитации может быть настолько выражен-

ным, что верхушечный толчок, как писал Н.Д. Стражеско, может стать

двойным. При усилении тонов сердца ( хлопающий первый тон, акцент вто-

рого тона ) можно прощупать короткие толчки, соответствующие тонам (

но в положении больного сидя, немного наклонившись вперёд, можно паль-

пировать трение листков перикарда, что аускультативно соответствует

шуму трения перикарда. Можно пальпировать пульсацию аневризмы сердца.

Пальпаторно можно определить и своеобразное явление в виде коле-

бания, дрожания грудной стенки, так называемое " кошачье мурлыкание "

( fremissement cataire), которое зависит от завихрения крови на месте

сужения. Феномен описал в 1811 году Corvisar, затем в 1816 году его

стали определять при пороках сердца. Название было дано Лаэннеком, ко-

торый связал его с митральным стенозом.

Чаще всего дрожание пальпируется на верхушке сердца в диастолу,

имеет место пресистолическое усиление при стенозе левого атрио-вент-

рикулярного отверстия. Дрожание может определяться во 2 межреберье

справа, причём в этих случаях оно сильно выражено, совпадает с систолой

и указывает на наличие стеноза устья аорты. То же явление, но во 2

межреберье слева свидетельствует о стенозе устья лёгочной артерии.

Этот феномен может отмечаться и при других пороках сердца. При врож-

дённых пороках дрожание локализуется соответственно расположению де-

фекта. Наличие дрожания всегда подтверждает органический характер шума.

Как было указано выше, можно пальпировать пульсацию аневризмы

аорты в области 2-3 межреберий. При аневризме дуги аорты, при недоста-

точности аортального клапана можно прощупать пульсацию аорты в ярем-

ной ямке, для чего больной должен свести вперёд и слегка поднять плечи.

Перкуссия сердца . Известно, что сердце располагается

в грудной полости асимметрично. Его длинник направлен косо справа

налево, сверху вниз и сзади наперёд таким образом, что 2/3 сердца на-

ходится в левой половине грудной клетки и только 1/3 в правой. Перед-

неверхняя поверхность сердца обращена к задней поверхности грудины и

рёбер и на большом протяжении покрыта плевральными мешками с заключён-

ными в них лёгкими. Она образована преимущественно правым предсердием

и правым желудочком. Нижнезадняя поверхность сердца называется диаф-

рагмальной. Считают, что величина сердца равна величине кулака челове-

ка. У астеников сердце располагается более вертикально, а у гиперсте-

ников - более горизонтально.

Передняя поверхность сердца в большей своей части образуется пе-

редней стенкой правого желудочка, справа и сверху присоединяется ещё

передняя стенка правого предсердия и ушко правого предсердия. Левый

желудочек участвует в образовании передней поверхности лишь узкой по-

лосой, образуя левый сердечный край, вверху слева находится ушко лево-

го предсердия. Задняя поверхность сердца образуется главным образом

задней стенкой левого предсердия и небольшой частью стенки левого же-

лудочка и правого предсердия. Нижняя поверхность сердца образуется левым желудочком, частично - правым желудочком и стенкой правого предсердия.

Размеры сердца можно определить при перкуссии и при рентгенологи-

ческом обследовании. Нормальный силуэт сердца образован следующими от-

делами.

правая дуга образована верхней полой веной, иногда у пожилых людей

нижняя часть этой дуги образуется за счёт восходящей аорты. Нижняя

правая дуга образована правым предсердием. Угол между этими двумя ду-

гами называют правым атриовазальным углом.

Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции

четырьмя дугами. Верхняя левая дуга соответствует дуге аорты - аор-

тальная дуга. Вторая дуга принадлежит основному стволу и левой ветви

лёгочной артерии. Ещё ниже непостоянно вырисовывается короткая дуга

ушка левого предсердия. Нижняя самая длинная дуга образована левым же-

лудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют

левым атриовазальным углом, имеет форму буквы S, но уплощенной.

Описанную форму сердца с чётко выраженными дугами называют обыч-

ной или нормальной формой. Конечно, она сильно варьирует в зависимости

от телосложения человека, положения его тела, глубины дыхания, но нор-

мальные соотношения между дугами сохраняются.

Приводим показатели обычной формы сердца : 1. Правый атриовазаль-

ный угол расположен по середине высоты сердечно-сосудистого силуэта,

то есть верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяжённос-

ти; 2. Длина и выпуклость второй и третьей дуг левого контура примерно

равны - по 2 см каждая дуга; 3. Край четвёртой дуги слева ( левого же-

лудочка ) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой средин-

но-ключичной линии.

Перкуссию сердца начинают с определения границ сердца: правой,

левой и верхней границ относительной сердечной тупости. При этом сле-

дуют правилам топографической перкуссии: палец-плессиметр располагают

параллельно искомой границе. Перкутируют от более ясного звука к более

тупому. Полученную границу определяют по краю пальца, обращенного к

более ясному звуку. Для определения границ используют перкуссию сред-

ней силы.

Прежде всего определяют нижнюю границу правого лёгкого, идя свер-

ху вниз, начиная со 2 межреберья, по правой срединно-ключичной линии

от тупого звука, то есть до нижней границы правого лёгкого. Затем пе-

ремещают палец на 1 межреберье выше и меняют его направление, распола-

гая параллельно контуру сердца. В 4 межреберье перкутируют правую гра-

ницу, начиная от правой срединно-ключичной линии до появления укороче-

ния перкуторного звука. В норме она располагается на 1 см кнаружи от

правого края грудины. Левая граница обычно совпадает с верхушечным

толчком и располагается на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной

линии. Сначала определяют верхушечный толчок, затем в это межреберье

помещают палец-плессиметр и перкутируют, начиная от левой передней

подмышечной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то перку-

тируют в 5 межреберье. Далее определяют так называемую " верхнюю гра-

ницу " сердца. Если говорить точно, то как таковой верхней границы

сердца не существует, ибо сверху располагаются сосуды. При расширении

конуса лёгочной артерии и левого предсердия эта граница смещается

кверху. Палец-плессиметр помещают в 1 межреберье слева и перкутируют

по левой парастернальной линии сверху вниз до укорочения перкуторного

звука. В норме она располагается по верхнему краю 3 ребра.

В том случае, когда не перкутируют верхнюю границу, определяют

так называемый левый верхний контур, то есть расположение ушка левого

предсердия, а при увеличении - самого левого предсердия в третьем меж-

реберье слева. Для этого палец-плессиметр помещают в этом межреберье

слегка наклонно и перкутируют, начиная от передней подмышечной линии,

и идут к парастернальной линии. Укорочение перкуторного звука соот-

ветствует искомой границе, которая располагается по этой линии. Опре-

деление левого верхнего контура важно для суждения о конфигурации

сердца.

Далее перкутируют правый и левый контуры сердца, идя от 2 до 4

верхушечный толчок слева. Соединяя последовательно полученные точки,

получают представление о конфигурации сердца.

Нормальная конфигурация сердца

Правый контур идёт по правому краю грудины во 2 и 3 межреберьях и

на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левый контур

идёт во 2 межреберье по левому краю грудины, в 3 - по парастернальной

линии, в 4 - на середине расстояния между парастернальной и средин-

гает верхушки сердца, которая находится на 1,5 см кнутри от левой сре-

динно-ключичной линии. Это нормальная конфигурация сердца.

Угол, который располагается между левым желудочком и сосудами

рентгенологи называют талией сердца.

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наибо-

лее частые болезни сердца - клапанные пороки, поражения миокарда и пе-

рикарда - приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют мит-

ральную, аортальную, трапециевидную (треугольную) формы, конфигурацию сердца при cor bovinum и при cor pulmonare.

Митральная конфигурация сердца. Наблюдается при митральных поро-

ках сердца. При недостаточности митрального клапана имеет место регур-

гитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Левое предсердие, в которое поступает кровь из лёгочных вен и кровь,

возвращающаяся из левого желудочка, гипертрофируется, повышается дав-

ление в малом круге кровообращения, в последующем развивается гиперт-

рофия правого желудочка. Ещё более неблагоприятен митральный стеноз,

когда вся тяжесть порока лежит на левом предсердии. Перкуссия выявляет

расширение сердца вверх и вправо. На рентгенограмме отмечается расши-

рение средней левой дуги, то есть лёгочной артерии и левого предсер-

дия, а также нижней правой дуги за счёт расширения правого желудочка.

Талия сердца сглажена. Левый верхний контур располагается кнаружи от

парастернальной линии. Левый желудочек расширен менее значительно, чем

при недостаточности митрального клапана.

Для митральной конфигурации характерны три признака: 1. Удлиня-

ются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура

сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу лёгочной артерии и

ушку левого предсердия; 2. Уменьшается угол между этими дугами, то

есть левый атриовазальный угол. Отсутствует западение контура -

(" талия сердца " сглажена); 3. Правый атриовазальный угол смещается

кверху. Если при этом увеличивается левый желудочек, то удлиняется

четвёртая дуга левого контура и край её определяется левее, чем в нор-

ме.

рые характеризуются в первую очередь увеличением левого желудочка. В

этих случаях левая граница смещается вниз и влево, достигая иногда пе-

редней подмышечной линии в 6-7 межреберьях. В этих случаях выступает

нижняя левая дуга, талия сердца выражена. Сердце имеет форму сапожка

или сидящей утки.

Таким образом, рентгенологические признаки аортальной конфигурации

следующие : глубокая выемка между первой и четвёртой дугами левого

контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой

тени на уровне атриовазальных углов кажется совсем небольшой (говорят,

что " талия сердца подчёркнута " ); удлинение четвёртой дуги

левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме

этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться ещё три: увеличение первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; увели-

чение первой дуги слева за счёт расширения дуги и нисходящей аорты;

смещение правого атриовазального угла книзу.

При скоплении жидкости в полости перикарда границы сердца расши-

ряются равномерно в обе стороны, но больше в нижних отделах, и такая

конфигурация называется трапециевидной, или треугольной. При этом воз-

никает равномерное увеличение сердца с потерей чёткой разделённости

его контуров на дуги.

При хронических заболеваниях лёгких основная нагрузка падает на

правые отделы сердца, расширяется правая граница сердца и правый кон-

тур - лёгочное сердце (cor pulmonale).

Расширение полостей сердца определяет конфигурацию сердца типа

Ширина сосудистого пучка измеряется во втором межреберье между

двумя точками, найденными перкуторно. Она равна 5-6 см.

Поперечник относительной сердечной тупости определяют в виде сум-

мы расстояний от правой границы до срединной линии и от левой границы

до срединной линии. Он равен 3-4 см плюс 8-9 см и равен 11-13 см.

Для определения границы абсолютной сердечной тупости, то есть той

части сердца, которая не прикрыта лёгкими и при перкуссии даёт тупой

звук. Производится тихая перкуссия.

Начинают от определения правой границы относительной тупости

сердца и перкутируют кнутри до тупого звука. Граница располагается в 4

межреберье по левому краю грудины. Левая совпадает с границей относи-

тельной тупости или находится на 1-1,5 см кнутри от неё. Верхняя гра-

ница располагается по верхнему краю 4 ребра по парастернальной линии.

Абсолютная тупость образована правым желудочком, непосредственно при-

лежащим к передней поверхности грудной клетки.

лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при левостороннем пнев-

мотораксе.

Увеличение площади абсолютной тупости наблюдается при сморщивании

передних краёв лёгких, при воспалительном уплотнении передних краёв

лёгких, при этом тупой звук от ставших безвоздушными передних краёв

лёгких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажу-

щееся увеличение последней, что имеет место при экссудативном плеврите,

при экссудативном перикардите. При этом передние края лёгких могут от-

тесняться от сердца, и тогда вся тупость является абсолютной, будучи в

центре обусловлена самим сердцем, а по краям - жидкостью.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Определение границ относительной тупости сердца

а) Определение высоты стояния правого купола диафрагмы

б) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия правой границы относительной сердечной тупости

в) Определение правой границы относительной сердечной тупости

г) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия левой границы относительной сердечной тупости

д) Определение левой границы относительной сердечной тупости

е) Определение верхней границы относительной сердечной тупости

ж) Измерение поперечника относительной сердечной тупости и его

семиологическая оценка

Норма: 11-13 см

Более 13 см - её увеличение за счёт :

правого желудочка

левого желудочка

обоих желудочков

з) Комплексный анализ смещение границ относительной сердечной

тупости

1. Соответствуют норме

во: экстракардиальные заболевания, приводящие к смещению

средостения в ту или иную сторону (жидкость в плевральной

полости, цирроз лёгкого с грубыми спайками, состояние после

пульмонэктомии), деформация позвоночника и грудной клетки.

3. Локальное смещение одной из границ кнаружи

Правой: заболевания, приводящие к дилатации правого желу-

дочка

левого желудочка

Верхней: заболевания, приводящие к дилатации левого пред-

сердия и лёгочной артерии

4. Тотальное смещение кнаружи всех границ относительной сер-

дечной тупости:

Умеренное

Выраженное - дилатация всех полостей сердца

5. Тотальное смещение кнутри всех границ относительной сердеч-

ной тупости - заболевания и физиологические состояния, соп-

ровождающиеся низким стоянием диафрагмы

Определение контуров сердца

а) Определение правого сердечного контура (во 2,3,4 межреберьях

и ниже в зависимости от высоты стояния правого купола диаф-

рагмы)

б) Определение левого сердечного контура (во 2,3,4,5 межреберьях

в) Измерение ширины сосудистого пучка во 2 межреберье

1. По краям грудины - норма

2. Более 6 см - увеличение

болевания, сопровождающиеся увеличением размеров органов верх-

него средостения или появление дополнительной ткани (загрудин-

ный зоб, увеличение лимфатических узлов - первичные опухоли,

метастазы)

Сердечные причины - аневризма дуги аорты

г) Определение конфигурации сердца

1. Нормальная конфигурация

2. Смещение кнаружи средней части (3 межреберье) левого кон-

тура и нижней части (3,4 межреберья) правого контура -

митральная конфигурация

3. Значительное смещение кнаружи нижней части (4,5 межреберья)

левого контура - аортальная конфигурация

4. Смещение кнаружи средней (3 межреберье) и нижней частей

левого контура и нижней части правого контура - смешанная

5. Значительное смещение кнаружи обоих контуров - " бычье

сердце "

Дилатация всех камер сердца различной (или неустановленной)

этиологии

6. Трапециевидная конфигурация

Скопление жидкости в полости перикарда

Определение абсолютной тупости сердца

а) Определение правой границы абсолютной сердечной тупости

б) Определение левой границы абсолютной сердечной тупости

в) Определение верхней границы абсолютной тупости сердца

г) Определение площади абсолютной сердечной тупости

1. Не определяется (или площадь уменьшена) - эмфизема лёгких

2. Нормальная

3. Увеличена

Внесердечные причины увеличения:

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением объёма лёгочной тка-

ни в прекардиальной области

Заболевания заднего средостения, прижимающие сердце к передней

стенке грудной клетки (опухоли, ахалазия кардии)

Сердечные причины увеличения

(предварительно исключить внесердечные):

- Жидкость в полости перикарда

Заболевания, приводящие к дилатации правого желудочка ( соче-

тается с сердечным толчком )

При смещении левой границы относительной тупости сердца и вер-

хушечного толчка кнаружи площадь абсолютной тупости пропорцио-

нально увеличивается.