М. М. Польман • Б. ван ден Хувель • Я. Д. Дилдер • Г. С. А. Абис • Н. Бедекер • Р. Р. Битнер • Дж. Кампанелли • Д. ван Дам • Б. Я. Дварс • Х. Х. Экер • А. Фингерхат • И. Хатков • Ф. Кекерлинг • Дж. Ф. Куклета • М

Получено: 9 апреля 2013 года / Принято к публикации: 23 апреля 2013 года

Охраняется авторским правом© «Спрингер Сайенс» + «Бизнес Медиа», Нью Йорк, 2013 год

__________________________

М. М. Польман (для корреспонденции) • Б. Ван Ден Хувель • Г. С. А. Абис • Д. ван Дам • Р. М. Муноз Брандс • Х. Я. Боньер

Отделение хирургии, медицинский центр университета Амстердама (VUMC), г. Амстердам, Нидерланды

Электронная почта: mm.poelman@vumc.nl

Электронная почта: baukjevdh@yahoo.com

Электронная почта: g.abis@vumc.nl

Электронная почта: d.vandam@vumc.nl

Электронная почта: r.munozbrands@vumc.nl

Электронная почта: j.bonjer@vumc.nl

Отделение хирургии, медицинский центр Алкмара (MCA), г. Алкмар, Нидерланды

Электронная почта: jddeelder@gmail.com
Н. Бедекер • Б. Я. Дварс • В. Тромп

Отделение хирургии, больницы Слотерваарт, г. Амстердам, Нидерланды

Электронная почта: Nikki_b88@hotmail.com
Б. Я. Дварс

Электронная почта: BJ.dwars@slz.nl

Электронная почта: woutertromp@live.nl

Отделение общей и висцеральной хирургии, Штутгартская больница св. Марии, г. Штутгарт, Германия

Электронная почта: bittnerfamilie@web.de
Дж. Кампанелли

Отделение общей хирургии, клинический институт св. Амброджио, г. Милан, Италия

Электронная почта: giampiero.campanelli@grupposandonato.it
Х. Х. Экер

Отделение хирургии, больница Красного Креста, г. Бевервейк, Нидерланды

Электронная почта: heker@rkz.nl
А. Фингерхат

Отделение висцеральной хирургии и хирургии пищеварительной системы, медицинский центр, обслуживающий несколько коммун, г. Кретей, Франция

Электронная почта: abefingerhut@aol.fr
И. Хатков

Медико-стоматологический факультет, Московский государственный университет, г. Москва, Россия

e-mail: ihatkov@gmail.com
Ф. Кекерлинг

Отделение хирургии, «Вивантес Клиникум Шпандау», г. Берлин, Германия

Электронная почта: ferdinand.koeckerling@vivantes.de
Дж. Ф. Куклета

Отделение висцеральной хирургии, клиника «Им Парк» группы частных клиник «Хирсланден», г. Цюрих, Швейцария

Электронная почта: jfkukleta@bluewin.ch
М. Мизерез

Отделение хирургии, больница университета Левена, г. Левен, Бельгия

Электронная почта: marc.miserez@uz.kuleuven.ac.be
А. Монтгомери

Лундский университет и отделение хирургии, больница университета Мальме, г. Мальме, Швеция

Электронная почта: agneta.montgomery@skane.se
С. Моралес Конде

Отделение хирургии, университетская больница Вирген Макарена, г. Севилья, Испания

Электронная почта: smoralesc@gmail.com
Ф. Е. Майсомс

Отделение хирургии, университетская больница Мария Мидделарес, г. Гент, Бельгия

Электронная почта: filip.muysoms@azmmsj.be
М. Солтес

Отделение хирургии, университет Павла Йозефа Шафарика, г. Кошице, Словакия

Электронная почта: soltes.marek@yahoo.com
Я. Явуз

Отделение общей хирургии, больница университета Мармара, г. Стамбул, Турция

Электронная почта: yunusyavuz@mac.com

___________________________

В начале 1980-х годов были впервые описаны малоинвазивные техники герниопластики, которые открыли новые возможности в сфере лечения таких грыж [4]. Были разработаны трансперитонеальные лапароскопические и экстраперитонеальные эндоскопические методики, известные под общим названием эндоскопической хирургии. Существуют большое разнообразие хирургических методов эндоскопической герниопластики паховых грыж, что обуславливает необходимость выработки консенсуса.

В 2012 году Европейская ассоциация эндоскопических хирургов (EAES) в рамках своего ежегодного конгресса провела конференцию, посвященную разработке совместного заключения относительно эндоскопической герниопластики паховой грыжи. Целью этой конференции являлась разработка практических рекомендаций, основанных на доступных медицинских данных в сочетании с мнением экспертной комиссии и членов EAES. В настоящей статье представлены результаты этой конференции.
Методы
Координатор конференции по разработке совместного заключения (Х. Я. Боньер) и два члена комиссии по разработке совместного заключения (Б. ван ден Хувель и М. М. Польман) выбрали группу из 14 хирургов, представляющих европейские страны, которые имеют клинический и научный опыт в сфере хирургии паховой грыжи. Кроме того, в группу экспертов были включены шесть ученых-медиков. Ключевые вопросы конференции были представлены, адаптированы и затем одобрены созданной экспертной комиссией. Все вопросы назначались для рассмотрения двум экспертам и ученым-медикам.

Ученые-медики критически оценили данные, приведенные в литературе, и по каждому вопросу выбирали данные, подтвержденные наилучшим образом. По каждому конкретному вопросу в литературе был проведен поиск статей, которые были опубликованы с 1970 года по июнь 2012 года. Все статьи, касающиеся конкретного вопроса, анализировались, затем отбирались статьи с наивысшим уровнем достоверности доказательств (УДД). УДД оценивали в соответствии с Оксфордской классификацией (Таблица 1) [5]. Наилучшие из имеющихся доказательств были проанализированы. Для поиска использовали базу данных PubMed и Кокрановскую базу данных. Б. ван ден Хувель и М. М. Польман осуществляли контроль над учеными-медиками и проверку всех проведенных поисков и составленных резюме по найденным данным.

Было составлено резюме наилучших доступных доказательств, включая все результаты поиска и оценки УДД для каждого исследования. Данное резюме было передано экспертам, которые должны были рассматривать конкретные темы, за 2 недели до первого заседания в Амстердаме.

Первые утверждения были сформулированы (Х. Я. Боньером) при подготовке к первому заседанию. Эти утверждения и резюме наилучших доступных доказательств по каждой теме были представлены экспертной комиссии на первом заседании.

20 апреля 2012 года четырнадцать членов экспертной комиссии приняли участие в заседании, которое продолжалось в течение всего дня. На заседании председательствовал координатор конференции по выработке консенсуса, Х. Я. Боньер. Каждая тема обсуждалась отдельно. Обсуждение начинали с представления резюме, составленного на основании анализа литературы, касающейся данной темы, одним или двумя учеными-медиками. Оценку уровня доказательности проанализированных статей, данную учеными-медиками, обсуждали и либо подтверждали, либо модифицировали.

Утверждения представлялись всем членам экспертной комиссии для одобрения. Утверждения могли быть одобрены, модифицированы или отклонены. После этого каждое утверждение выносили на обсуждение и определяли уровень согласия. Если большинство было согласно с утверждением, его принимали для рассмотрения в составе консенсуса.

После окончания заседания утверждения и данные об оценке уровня доказательности распространили среди всех членов экспертной комиссии для одобрения. После одобрения темы и обсуждения были опубликованы на веб-сайте EAES до начала ежегодной конференции EAES 22 июня 2012 года, в Брюсселе.

Члены экспертной комиссии представили все вопросы, утверждения и связанные данные об уровнях достоверности доказательств (УДД) вниманию участников конференции EAES. Пульты для голосования позволяли всем присутствующим проголосовать за или против каждого утверждения. Уровень консенсуса или согласованности (УК) определялся в соответствии с классификацией, представленной в Таблице 2.

Конференция была запротоколирована, протокол опубликован на веб-сайте EAES после завершения конгресса. Члены EAES могли проголосовать за или против каждого утверждения с использованием защищенной ссылки. Секретариатом EAES по электронной почте были дважды разосланы напоминания с приглашением проголосовать.

После каждого утверждения указывается уровень достоверности доказательств (УДД), определенный экспертной комиссией. Также указывается уровень консенсуса (УК) (Таблица 2), с включением следующих данных: число голосов в поддержку утверждения, общее число голосов, рассчитанный процент.

Незакрытый вагинальный отросток является факторов, предрасполагающим к возникновению паховой грыжи [8]. Пациенты с асцитом, находящиеся на интраабдоминальном диализе, страдающие ХОБЛ и длительно выполняющие тяжелую работу входят в группу повышенного риска возникновения паховой грыжи в результате повышенного внутрибрюшного давления [6, 7]. Хирургические операции на нижней части живота, такие как открытая аппендэктомия или простатэктомия, могут привести к развитию паховой грыжи [6, 7].

Грыжи брюшной стенки представляют собой ослабление мышечного и фасциального слоев стенки брюшной полости. Коллаген является важным структурным компонентом, обеспечивающим прочность таких тканей. Поэтому нарушения метаболизма коллагена могут привести к возникновению грыж. В организме человека существует 12 типов коллагена; надлежащий баланс между этими индивидуальными типами коллагена необходим для прочности тканей, богатых коллагеном. Изменения в метаболизме коллагена могут быть либо обусловленными внешними факторами, либо связанными с генетической предрасположенностью [6, 7]. Измененный метаболизм коллагена, проявляющихся в виде уменьшения соотношения коллагена I и III типов, по-видимому, является биологическим фактором образования грыж брюшной стенки [9].

Пациенты с аневризмой брюшной аорты (АБА) имеют повышенную склонность к развитию грыж брюшной стенки. В мета-анализе [10] была подтверждена корреляция между АБА и развитием грыжи стенки брюшной полости. В исследовании, посвященном сравнению частоты возникновения послеоперационных и паховых грыж у пациентов с АБА и у пациентов с аортоподвздошной окклюзионной болезнью, было обнаружено, что относительный риск развития паховой грыжи составляет 2,3 (отношение шансов 2,30; 95 % доверительный интервал 1,52-3,48; p < 0,0001).

Считается, что для пациентов с сокращенным соотношением коллагена типов I:III и пациентов с АБА, характерен общий системный дефект соединительной ткани, влияющий на структурную целостность аортальной и брюшной стенки. Точный патогенез неизвестен.

В шведском когортном исследовании [11] у 1 072 ВИЧ-инфицированных пациентов-мужчин, получающих антиретровирусную терапию, была зарегистрирована повышенная частота возникновения грыж брюшной стенки. Механизм и причина возникновения такого явления неизвестны.

2. У пациентов с аневризматической болезнью частота возникновения паховой грыжи повышена. (УДД: 3; УК: большинство, 60 из 115 = 52%)

КТ без контраста обеспечивает общую точность 94% [17]. В небольшом исследовании [18] была подтверждена полезность использования МРТ в качестве дополнительного источника данные в случаях, когда результаты герниографии являются неясными при наличии скрытой паховой грыжи. Корреляция с хирургическими данными показала, что ультразвуковое исследование имеет чувствительность 33% и специфичность 100% [19, 20].

КТ и МРТ имеют преимущество перед УЗИ и герниографией в отношении диагностики других причин грыжевой патологии. Ультразвуковое исследование обладает высокой специфичностью и является недорогим, поэтому оно рассматривается как методика обследования пациентов с паховой грыжей, обладающая наилучшим соотношением затрат и эффекта.

Считается, что во время осмотра трудно определить, является паховая грыжа прямой или непрямой [21-23]. Некоторые хирурги предпочитают проводить точную и подробную предоперационную оценку типа паховой грыжи и выступают в пользу принципа индивидуализированной герниопластики паховой грыжи [15, 24-29]. Однако знание типа паховой грыжи редко влияет на показания к хирургическому вмешательству, поэтому предоперационная дифференциация типа паховой грыжи имеет небольшое значение. Поэтому большинство членов экспертной комиссии не считают, что предоперационное знание типа грыжи может повлиять на хирургический подход.

4. При подозрении на паховую грыжу, но при наличии неоднозначных клинических признаков, первым этапом визуализирующих исследований является динамическое ультразвуковое исследование, с последующей динамической МРТ. (УДД: 2c; УК: консенсус, 138 из 149 = 93%)

5. Ультразвуковое исследование и МРТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления скрытой паховой грыжи и заменяют герниографию в качестве диагностического инструмента. (УДД: 2c; УК: консенсус, 136 из 149 = 91%)

6. КТ может быть полезным дополнительным методом исследования для выявления скрытой паховой грыжи. (УДД: 3; УК: большинство, 112 из 152 = 74%)

7. Осмотр не позволяет отличить прямую (т.е. медиальную) паховую грыжу от непрямой (т.е. латеральной). (УДД: 2; УК: большинство, 103 из 154 = 67%)
Хирургический или консервативный подход к лечению паховых грыж и выбор эндоскопической техники
Общей стратегией при лечении паховых грыж является хирургическая герниопластика. У двух третей пациентов симптомами паховой грыжи являются дискомфорт или боль в паховой области [30]. У одной трети пациентов симптомы отсутствуют, имеется только безболезненное выпячивание в паху. Основанием для того, чтобы рекомендовать хирургическое вмешательство, считается необходимость предотвращения ущемления внутренних органов и последующей ишемии (странгуляции). Однако о естественном течении болезни без лечения при паховых грыжах известно мало [31]. Были опубликованы два больших рандомизированных контролируемых испытания [32, 33], посвященных анализу естественного течения болезни при асимптоматической паховой грыже. В этих исследованиях делается вывод о том, что выжидательное наблюдение при асимптоматических паховых грыжах было безопасным. Однако более позднее исследование показало, что у большинства пациентов с асимптоматической паховой грыжей течение болезни переходит в симптоматическое, в этом исследовании делается вывод, что обоснованность политики выжидательного наблюдения является недостаточной [34]. Таким образом, основанием для хирургического вмешательства при паховых грыжах является лечение имеющихся или будущих симптомов, а не предотвращение ущемления.

Учитывая, что у большинства пациентов с асимптоматической паховой грыжей течение болезни может перейти в симптоматическое, скрытая контралатеральная грыжа, обнаруженная во время эндоскопической герниопластики симптоматической односторонней грыжи, может быть подвергнута герниопластики во время той же хирургической операции. Это возможно только в случае, когда данный вариант лечения обсуждался перед операцией и было получено информированное согласие. При отсутствии паховой грыжи профилактическое наложение сетчатого импланта на противоположную сторону при эндоскопической герниопластике односторонней грыжи не рекомендуется.

Бедренные грыжи, по-видимому, больше подвержены ущемлению, чем паховые грыжи. Фактический риск ущемления при бедренных грыжах был описан только в наблюдательных когортных исследованиях, однако было показано, что он в 7-8 раз превышает соответствующий риск, имеющийся при паховых грыжах [31, 35-38]. Таким образом, основанием для хирургического вмешательства при бедренных грыжах является предотвращение ущемления.

Эндоскопическая герниопластика может быть выполнена для всех грыж паховой области, паховых и бедренных, односторонних и двусторонних, первичных и рецидивирующих. Экспертная комиссия заключила, что абсолютные противопоказания для эндоскопической герниопластики у подростков в возрасте 14-18 лет отсутствуют. Эндоскопическая герниопластика паховой грыжи в осложненных случаях, таких как случаи после радикальной простатэктомии или цистэктомии, у пациентов с мошоночной грыжей, асцитом или находящихся на перитонеальном диализе, а также в случае повторной эндоскопической герниопластики, должна проводиться только хирургом, имеющим большой опыт осуществления эндоскопической герниопластики паховых грыж.

Двумя основными эндоскопическими техниками являются трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) и тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЭП). На основании наилучших доступных доказательных данных [39, 40] можно говорить о том, что ни одна из этих техник не превосходит другую в отношении исходов и частоты возникновения осложнений. Обе методики были связаны со сходными затратами времени на операцию, послеоперационными осложнениями, послеоперационными болями, временем до возврата к работе и частотой рецидивов. Методика ТАПБ была связана с немного большей продолжительностью пребывания в стационаре, в сравнении с ТЭП.

Эндоскопическая герниопластика паховой грыжи является предпочтительной в сравнении с открытой герниопластикой паховой грыжи у определенных пациентов. Эндоскопическая герниопластика паховой грыжи связана с меньшими послеоперационными болями, в сравнении с открытой герниопластикой [41-44]. Эти различия в болях, по-видимому, исчезают в течение первых 6 недель после операции. Для молодых, активных взрослых пациентов предпочтительной является эндоскопическая герниопластика паховой грыжи, поскольку для них наиболее критичен короткий период восстановления. Поэтому было сделано утверждение о том, что для молодых активных взрослых пациентов предпочтительной является герниопластика с использованием эндоскопической методики. Эндоскопическая хирургия также является предпочтительной для пациентов с рецидивирующей грыжей после проведения открытой герниопластики [40]. Задний доступ не лежит через рубцовые ткани, поэтому возможно более легкое достижение паховой грыжи при эндоскопической операции.

Согласно утверждению экспертной группы, для пациентов с двусторонними паховыми грыжами эндоскопическая герниопластика является идеальной, поскольку доступ к обеим грыжам возможен с использованием двух или трех небольших разрезов, тогда как при открытой герниопластике необходим один большой разрез для каждой грыжи.
Утверждения
Рецидивирующая паховая грыжа
8. Эндоскопическая хирургия является предпочтительной для пациентов с рецидивирующей грыжей после проведения открытой герниопластики. (УДД: 1b; УК: убедительный консенсус, 151 из 158 = 96%)

9. Повторная эндоскопическая герниопластика возможна только при наличии у хирурга большого опыта проведения повторной эндоскопической герниопластики паховых грыж (ТАПБ). (УДД: 5; УК: консенсус, 109 из 134 = 81%)

11. В отношении герниопластики (двусторонней) паховой грыжи, нет явного преимущества ТЭП перед ТАПБ или наоборот. (УДД: 2a; УК: большинство, 105 из 142 = 73%)

12. При обнаружении скрытой контралатеральной грыжи во время эндоскопической герниопластики симптоматической односторонней грыжи, герниопластика скрытой и симптоматической грыжи может быть проведена в течение одной хирургической операции. (УДД: 5; УК: убедительный консенсус, 148 из 154 = 96%)

13. При отсутствии паховой грыжи профилактическое наложение сетчатого импланта на противоположную сторону при эндоскопической герниопластике односторонней грыжи не рекомендуется. (УДД: 5; УК: консенсус, 124 из 138 = 90 %)

16. Абсолютные противопоказания для эндоскопической герниопластики у подростков в возрасте 14-18 лет отсутствуют. (УДД: 5; УК: большинство, 96 из 150 = 64%)

Странгулированные паховые грыжи или симптоматические ущемленные грыжи являются показанием к срочному оперативному вмешательству для предотвращения ишемии ущемленных внутренних органов. В случае странгуляции или симптоматического ущемления необходимо обследование внутрибрюшинной полости, с последующим проведением ТЭП или ТАПБ [45].

Некоторые хирурги боятся использовать сетчатые импланты при экстренной герниопластике, особенно в тех случаях, когда необходима резекция кишки, поскольку опасаются инфицирования сетки. Однако доказательных данных, поддерживающих рутинное избегание герниопластики с использованием сетчатого импланта в таких ситуациях, недостаточно. Исследования показали малое число случаев инфекции сетчатого импланта или их отсутствие у пациентов, перенесших резекцию кишки во время экстренной эндоскопической операции [46, 47].

Было проведено испытание, в котором пациентов со спонтанно вправляемой странгулированной паховой грыжей рандомизировали либо в группу лапароскопической инспекции грыжевого мешка и брюшной полости, либо в группу открытой инспекции грыжевого мешка, с проведением диагностическая лапаротомии или без нее (по усмотрению хирурга) [48]. В группе лапароскопии у 2 пациентов из 21 во время инспекции брюшной полости была выполнена резекция некротической петли подвздошной кишки. В группе открытой операции у 4 из 20 пациентов была выполнена диагностическая лапаротомия, и у 2 из 4 – резекция кишки. Одному из пациентов в группе открытой операции лапаротомия была проведена позднее, поскольку у него обнаружилась ранее незамеченная ишемия кишечника.

В целом, эндоскопический доступ в случае ущемленных и странгулированных паховых грыж позволяет проводить лапароскопическую инспекцию брюшной полости у всех пациентов и, следовательно, может предотвратить пропуск существующей ишемии кишечника. В отдельных случаях более предпочтительной представляется диагностическая лапароскопия с последующей эндоскопической герниопластикой.
Утверждения
18. Герниопластика ущемленных, невправимых паховых грыж является показанием к срочному хирургическому вмешательству и может быть проведена с использованием эндоскопической методики. (УДД: 2a; УК: консенсус, 124 из 155 = 81%)

19. При проведении эндоскопической герниопластики необходимо осуществление инспекции брюшной полости, с последующим выполнением ТАПБ или ТЭП. (УДД: 5; УК: консенсус, 113 из 123 = 92%)

20. Установка сетчатого импланта во время операции по поводу странгулированной паховой грыжи является возможной в ситуациях удаления загрязнения (например, в случаях резекции кишки). (УДД: 2a; УК: большинство, 103 из 150 = 69%)

21. При подозрении на странгулированную паховую грыжу предпочтительной является диагностическая лапароскопия. (УДД: 5; УК: большинство, 109 из 149 = 73%)

Для диагностики грыжи спортсмена, либо для исключения других причин болей в паховой области, используются различные методики визуализации [50]. Экспертная комиссия пришла к соглашению о том, что МРТ является предпочтительной методикой визуализации из-за того, что она дает возможность дифференцировать несколько патологий паховой области. Преимуществом МРТ является использование магнитных полей вместо рентгеновских лучей, однако такое исследование является дорогостоящим, кроме того, не было доказано, что оно является наилучшей методикой диагностики паховых грыж.

За последние несколько лет были проведены несколько исследований, посвященных определению наилучшего метода лечения грыжи спортсмена. В проспективном рандомизированном исследовании было проведено сравнение эндоскопической установки сетчатого импланта при проведении ТЭП и консервативного лечения (т.е. отдых, физиотерапия, инъекции стероидов, пероральный прием противовоспалительных анальгетиков) у 60 спортсменов с грыжей спортсмена [51]. Согласно результатам исследования, хирургическая герниопластика была более эффективной, чем консервативное лечение, при оценке по параметру хронической боли в период от 1 до 12 месяцев последующего наблюдения (p < 0,001).

Девяносто процентов пациентов, перенесших хирургическую операцию, вернулись к спортивным занятиям через 3 месяца, в сравнении с 27% в группе консервативной терапии (p < 0,001). В двух исследованиях [50, 52] была выполнена ТЭП у спортсменов с хроническими болями в паховой области, у которых после консервативного лечения не был достигнут клинический ответ. В этих исследуемых группах от 93 до 100% пациентов вернулись к полноценным спортивным занятиям через 3 месяца после герниопластики методом ТЭП.

23. Эндоскопическая установка сетчатого импланта в паховой области является эффективной у спортсменов с грыжей спортсмена. (УДД: 1b; УК: консенсус, 129 из 147 = 88%)

Для оценки типа сетчатых имплантов, использованных во время эндоскопической герниопластики паховых грыж, был проведен мета-анализ, направленный на сравнение применения легких и тяжелых сетчатых имплантов как при ТЭП, так и при ТАПБ [55]. В обзор были включены восемь рандомизированных клинических испытаний [56-62], было рассмотрено в общей сложности 1 667 грыж у 1 592 пациентов. Средняя продолжительность периода последующего наблюдения в рамках исследований составляла от 2 до 60 месяцев. Не было обнаружено никакого значимого влияния на частоту рецидивов, хронические боли, послеоперационные боли, образование серомы или возврата к работе, оба типа сетчатых имплантов давали сходные послеоперационные исходы в долгосрочном и краткосрочном периоде. Будущий анализ частоты рецидивов и послеоперационных хронических болей в долгосрочном периоде может помочь хирургу с выбором массы импланта для эндоскопической герниопластики паховой грыжи.

Методика фиксации сетчатого импланта является часто исследуемым вопросом, поскольку послеоперационные боли стали одним из основных следствий при хирургии паховых грыж. При герниопластике по методу ТАПБ сетчатый имплант обычно фиксируют клеем или скобами. При герниопластике по методу ТЭП сетчатый имплант не фиксируют, либо фиксируют клеем или скобами.

Были опубликованы несколько исследований, касающихся различий между фиксацией клеем и скобами при герниопластике по методу ТАПБ, в отношении частоты рецидивов [63-67]. Тип фиксации не оказывал влияния на частоту рецидивов. Кроме того, тип фиксации, по видимому, не влиял на острые или хронические боли [64-68]. В некоторых исследованиях высказываются предположения о том, что фиксация скобами может вести к усилению острых и хронических болей, но другие исследования отрицают это [66].

Тремя группами исследователей были проведены мета-анализы, касающиеся влияния использования или неиспользования фиксации сетчатого импланта при герниопластике по методу ТЭП [69-71]. Только одна группа сообщила об обнаружении различий в хронических послеоперационных болях, в пользу группы, в которой не использовалась фиксация [71]. Другие две группы исследователей [69, 70] не обнаружили никаких различий в частоте рецидивов или (хронических) болей. В рандомизированном контролируемом исследовании (которое не было включено в эти мета-анализы) [72] было проведено сравнение послеоперационных болей в группах, где использовалась или не использовалась фиксация сетчатого импланта, при этом не было обнаружено никаких различий в отношении острых или хронических болей. Кроме того частота возникновения и сила послеоперационных болей, возможно, зависят от количества и расположения скоб.

Экспертная группа пришла к заключению о том, что к лечению различных типов паховых грыж (т.е. прямых и непрямых, больших и маленьких грыж) необходимо подходить неодинаково. В рандомизированных контролируемых испытаниях не делались различия между большими и маленькими грыжами; использование легких сетчатых имплантов, с фиксацией или без нее, для пластики больших прямых (медиальных) грыж может привести к увеличению частоты рецидивов.

Распространенным явлением во время эндоскопической герниопластики паховых грыж является отсутствие грыжевого мешка. У пациентов имеется выпячивание в паху, однако во время хирургического обследования грыжевой мешок обнаружить не удается. Даже при отсутствии грыжевого мешка выпячивание грыжи через брюшную стенку не исключается. Предбрюшинная жировая ткань может выступать через ослабленную поперечную фасцию как прямая грыжа, либо через внутреннее паховое кольцо вдоль семенного канатика как непрямая грыжа. Таким образом, паховые липомы рассматриваются как возможные «подводные камни» при хирургическом лечении грыж [73]. Частота возникновения паховой липомы составляет порядка 20% и может быть связанной с индексом массы тела [74-76].
Утверждения
25. Достаточное перекрытие сетчатым имплантом повреждения является более важным, чем фиксация импланта. (УДД: 5; УК: консенсус, 116 из 141 = 82%)

26. В настоящее время недостаточно данных, поддерживающих общее использование при эндоскопической герниопластике паховых грыж легких сетчатых имплантов вместо тяжелых. (УДД: 1a; УК: консенсус, 127 из 147 = 86%)

27. Размеры сетчатого импланта для герниопластики паховой грыжи должны составлять минимум 15 х 10 см (УДД: 5 для ТЭП/2c для ТАПБ; УК: консенсус, 136 из 153 = 89%)

28. Для пациентов с большой медиальной (т.е. прямой) грыжей следует рассмотреть преимущества использования сетчатых имплантов большой массы, большего размера импланта, механической фиксации и сокращения мертвого пространства (т.е. фиксации поперечной фасции). (УДД: 5; УК: консенсус, 121 из 142 = 85%)

29. При паховой грыже следует избегать фиксации импланта скобами или швами (за исключением случаев большой прямой паховой грыжи). (УДД: 5; УК: большинство, 104 из 158 = 66%)

30. При всех эндоскопических операциях герниопластики паховой грыжи должен выполняться активный поиск выступающих липом. (УДД: 5; УК: консенсус, 136 из 172 = 79%)

31. Выпячивающуюся жировую ткань, присутствующую во внутреннем паховом кольце, необходимо вправлять. (УДД: 5; УК: консенсус, 125 из 135 = 93%)
Осложнения при эндоскопической герниопластике паховой грыжи
Осложнения после эндоскопической герниопластики паховой грыжи широко описаны. Наиболее распространенным осложнением в краткосрочном периоде после операции является образование гематомы или серомы. Средняя частота возникновения гематомы, согласно данным нескольких рандомизированных контролируемых испытаний, составляет примерно 8 % [40, 42, 77-85]. Частота возникновения послеоперационной серомы после эндоскопической герниопластики составляет приблизительно 7 %. Очень важно информировать пациентов о возможности образования серомы, поскольку возникновение серомы является нередким нежелательным явлением. Пациенты могут принять опухание, возникшее из-за серомы, за оставшуюся паховую грыжу, и могут решить, что операция была неуспешной. Однако возникновение серомы чаще всего не имеет клинической значимости. Поэтому все члены экспертной комиссии пришли к соглашению о том, что в случае образования серомы, как правило, не требуется аспирация.

В отличие от таких осложнений как гематома и серома, раневая инфекция после эндоскопической герниопластики возникает редко, согласно имеющимся данным, приблизительно в 1 % случаев [40, 42, 77, 79-83, 85-87]. Инфекция сетчатого импланта возникает редко. Согласно Кокрановскому обзору, из 2 179 пациентов, перенесших эндоскопическую герниопластику паховой грыжи, инфекция сетчатого импланта возникла только у одного пациента [40]. Экспертная комиссия пришла к соглашению о том, что в случае инфекции сетчатого импланта извлечение импланта, как правило, не требуется.

Часто отмечается такой недостаток лапароскопической герниопластики паховой грыжи, как возможность непреднамеренного повреждения жизненно важных соседних органов, таких как кишечник или сосуды. Частота серьезных непреднамеренных повреждений может быть выше в ходе кривой обучения хирурга.

Некоторые исследования показали, что частота повреждений сосудов и внутренних органов немного выше при эндоскопической герниопластике паховых грыж, в сравнении с открытой герниопластикой паховых грыж. Повреждение сосудов отмечено в 0,14% случаев ТАПБ, в сравнении с отсутствием таких случаев при ТЭП или при открытой герниопластике. Повреждения внутренних органов были отмечены в 0,65% случаев ТАПБ, 0,16% случаев ТЭП и 0,14% случаев при открытой герниопластике [88]. Однако большой мета-анализ, проведенный в 2005 году и включавший около 3 500 случаев герниопластики, при сравнении лапароскопической и открытой герниопластики паховых грыж в отношении частоты непреднамеренных повреждений не выявил каких-либо значимых различий. В группе лапароскопии (ТАПБ/ТЭП), частота повреждения кишечника во время операции составила 0,1%, в сравнении с 0,06% в группе открытой операции. Различия не имели статистической значимости. Частота повреждений сосудов группе лапароскопии составляла 0,09%, в сравнении с отсутствием подобных случаев в группе открытой операции. Различия также не имели статистической значимости [79].

Наиболее распространенными долгосрочными осложнениями являются рецидивы и (хронические) боли. Частота возникновения рецидивов после эндоскопической операции остается стабильно низкой и варьирует между 0 и 5% [77, 89-91] в различных рандомизированных испытаниях. Хронические боли, с другой стороны, являются более обычным нежелательным исходом (эндоскопической) герниопластики, при этом не имеется единого определения этого понятия. Поэтому указываемые частоты варьируют в широких пределах, имеются сообщения о таких высоких частотах как 25% случаев [77]. Экспертная комиссия пришла к соглашению о том, что необходимо проведение соответствующего мета-анализа большого количества исследований.

Такие параметры как качество жизни и частота возникновения (острых) болей отличаются в зависимости от применения той или иной методики, и могут зависеть от способа фиксации сетчатого имплантата и от его типа. В большинстве исследований, в которых проводилось сравнение влияние открытого или лапароскопического способа герниопластики паховой грыжи на качество жизни и возникновение болей, показано преимущество второго способа, в связи с сокращением острых болей [77, 92-95]. Однако разница оценок послеоперационных болей, свидетельствующая в пользу лапароскопического доступа, сокращается с течением времени.

Недавно повышенное внимание было уделено влиянию герниопластики с использованием сетчатых имплантов на мужскую репродуктивную функцию. В качестве осложнения, возникающего в долгосрочном периоде после герниопластики паховой грыжи, была выявлена атрофия яичек из-за нарушения васкуляризации и гидроцеле [83, 96, 97]. В одном исследовании высказано предположение о том, что использование легкого сетчатого импланта при ТЭП отрицательно влияет на подвижность сперматозоидов [59]. Однако в большом эпидемиологическом исследовании не выявлено какой-либо связи между герниопластикой паховой грыжи и увеличением частоты развития бесплодия [98].
Утверждения
Краткосрочные осложнения
32. Инфекции сетчатого импланта после эндоскопической герниопластики паховой грыжи возникают редко (УДД: 1a). В случае инфекции сетчатого импланта извлечение импланта, как правило, не требуется (УДД: 5). (УДД: 1a/5; УК: большинство, 103 из 150 = 69%)

33. Образование серомы после эндоскопической герниопластики паховой грыжи часто встречается, однако в большинстве случаев не имеет клинической значимости. Рекомендуется объяснять пациентам возможность образования серомы перед операцией, для предотвращения их беспокойства. (УДД: 5; УК: консенсус, 146 из 155 = 94%)

34. Как правило, аспирация серомы не рекомендуется. (УДД: 5; УК: консенсус, 129 из 157 = 82%)

35. Эндоскопические хирурги должны стремиться к достижению частоты возникновения раневой инфекции после эндоскопической герниопластики паховой грыжи, составляющей менее 2%. (УДД: 5; УК: консенсус, 102 из 111 = 92%)

37. Эндоскопические хирурги должны стремиться к тому, чтобы частота развития тяжелых хронических болей в течение пяти лет после эндоскопической герниопластики паховой грыжи составляла менее 2 %. (УДД: 5; УК: консенсус, 99 из 120 = 83%)

38. Герниопластика с использованием сетчатого импланта, по видимому, не является причиной бесплодия у мужчин. (УДД: 2c; УК: консенсус, 133 из 145 = 92%)
Вопросы послеоперационного периода при эндоскопической герниопластике паховых грыж
Общие подходы к физическим ограничениям после герниопластики паховой грыжи существенно различаются [99]. Многие хирурги и врачи общей практики рекомендуют несколько недель отдыха, включая запрет на вождение автомобиля, выполнение работы или поднятие тяжестей. Однако, по-видимому, эти рекомендации основаны больше на местных традициях, чем на отчетливых подтверждающих данных, и поэтому требуют пересмотра [100].

Исследования не показали каких-либо неблагоприятных воздействий использования краткосрочного периода восстановления, при оценке частоты рецидивов [101-105]. Поощрение пациентов к активности в скором времени после герниопластики паховой грыжи связано с сокращением восстановительного периода и более быстрым возвратом к работе [104]. Показатели времени реакции рук и ног возвращаются к дооперационным уровням через 7-10 дней после операции [106, 107].

Значимость последующего наблюдения после герниопластики паховой грыжи неясна. В большинстве исследований, затрагивающих этот вопрос, подчеркивается важность длительного последующего наблюдения для оценки качества результатов хирургического лечения паховой грыжи. В этих исследованиях для отбора пациентов с подозрением на рецидив с различным успехом использовались рассылаемые по почте опросники [108-110]. Ни в одном исследовании не была подтверждена необходимость регулярных проверок после герниопластики паховой грыжи с целью выявления асимптоматических рецидивов или для предотвращения ущемления. Таким образом, необходимость рутинного последующего наблюдения после хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи, не имеет медицинского подтверждения.

Оценка качества после эндоскопических операций по поводу паховой грыжи состоит в оценке двух осложнений в долгосрочном периоде: рецидивов и болей. Для оценки качества жизни и болей после герниопластики паховой грыжи используются разнообразные опросники и инструменты.

Традиционно оценку качества жизни после операции проводили с использованием неспецифического опросника SF-36 (Short Form-36) [111]. Опросник SF-36 считается адекватным инструментов для оценки качества жизни пациентов с течением времени, однако он слишком обширен и универсален для оценки специфических осложнений после конкретных операций. В дополнение к инструментам оценки общего качества жизни, связанного со здоровьем, таким как опросник SF-36, существуют инструменты, специфические для конкретного заболевания, которые фокусируются на определенных состояниях здоровья и полезны для выявления изменений, являющихся следствием конкретной медицинской процедуры. Шкала комфорта Каролина (CCS) была разработана как специфический для конкретного заболевания опросник для оценки качества жизни после герниопластики с использованием сетчатого импланта [112]. Этот опросник оценивает ощущение сетчатого импланта, боль и ограниченность движений в различных аспектах обычной повседневной деятельности. Был предложен еще один специфический для конкретного заболевания опросник [113], однако на сегодняшний день он еще не прошел валидацию. Экспертная комиссия пришла к соглашению о том, что для мониторинга боли и дискомфорта после герниопластики паховой грыжи необходимо использование международно признанного специализированного опросника для пациентов с грыжей.

Для оценки боли часто использовалась визуальная аналоговая шкала, хотя для оценки боли после герниорафии словесная оценочная шкала может оказаться более подходящей [114]. Визуальная аналоговая шкала для оценки боли может быть использована, если для определения слабой, умеренной и сильной боли используются специфические точки отсечки. Еще одним опросником, который использовался для оценки боли, является «Опросник для оценки паховой боли», надежность которого как инструмента для оценки боли после герниопластики паховой грыжи является доказанной [115].

40. По-видимому, активность в скором времени после герниопластики паховой грыжи не увеличивает частоту рецидивов. (УДД: 3; УК: консенсус, 125 из 159 = 79%)

В существующей литературе отражены в основном серии операций герниопластики, проводимые одним хирургом либо малыми группами хирургов, применяющими технику эндоскопической хирургической герниопластики без структурированного подхода. Результаты индивидуальных хирургов были проанализированы в больших ретроспективных [116-118] и проспективных [119, 120] исследованиях. Эти исследования показали значимое уменьшение продолжительности операций, частоты перехода к открытой операции и частоты возникновения осложнений после проведения 30-100 операций по методике ТЭП и 50-75 операций по методике ТАПБ. Указанные исследования выявили, что количество случаев, необходимое для достижения надлежащей компетентности определяется различными факторами, такими как предыдущий опыт проведения других малоинвазивных операций и опыт открытой хирургии паховых грыж.

Американская рабочая группа [121, 122] показала, что при обучении в соответствии со структурированной образовательной программой хирурги достигают надлежащей компетентности после меньшего числа случаев. Таким образом, разработка структурированных программ подготовки является обязательным компонентом для увеличения эффективности учебных курсов и повышения безопасности для пациентов.

Отчетливые данные, поддерживающие необходимость централизации проведения герниопластики в специализированных больницах, отсутствуют. Однако одно из исследований [121] показало, что централизация герниопластики в одной больнице путем направления всех пациентов с грыжами к одному выделенному хирургу привело к снижению частоты раневых инфекций (5,9-0,45%, p < 0,005), уменьшению количества системных осложнений (2,05-0,45%, p < 0,05) и частоты рецидивов (4,6-0,45%, p < 0,001).

Использование обоснованных доказательными данными протоколов для герниопластики привело к снижению частоты периоперативных осложнений (2,16%) и частоты рецидивов (0,78%) [123]. Эти результаты свидетельствуют в пользу специализации врачей в рассматриваемой сфере и централизации лечения грыж.

Эндоскопическая герниопластика паховых грыж является более дорогостоящей, чем открытая герниопластика паховых грыж. Увеличение затрат, в частности, является следствием необходимости в специальном оборудовании и общей анестезии. Затраты на одноразовые устройства и операционное время могут быть рассчитаны точно, однако определение затрат на персонал и амортизацию оборудования многократного использования более сложно. Подсчет непрямых затрат еще более сложен, поскольку методы оценки упущенного дохода отличаются. Согласно доступным данным литературы, прямые медицинские затраты на лапароскопическую герниопластику паховой грыжи являются более высокими, чем на открытую герниопластику [41, 77, 78, 92, 124-136]. При включении в рассмотрение издержек для общества, общие издержки были часто сходными или более низкими после эндоскопической герниопластики, согласно данным многих исследований [6, 95, 137-141]. Однако, в одном из исследований было показано, что в целом ТЭП является более дорогой операцией, чем открытая герниопластика паховой грыжи [41]. Затраты приобретают все большее значение в сфере здравоохранения. Общий расчет издержек, однако, является сложным и, следовательно, подверженным погрешностям.

44. Рекомендуется широкое внедрение структурированных программ подготовки в эндоскопии для повышения навыков хирургов в эндоскопической хирургии и предотвращения таких редких и при этом серьезных осложнений, таких как повреждение сосудов или перфорация кишечника. (УДД: 5; УК: убедительный консенсус, 126 из 133 = 95%)

45. Количество случаев, которое необходимо для достижения надлежащей компетентности в эндоскопической герниопластике паховых грыж, снижается в случае участия хирурга в структурированной программе подготовки. (УДД: 2c; УК: убедительный консенсус, 127 из 133 = 95%)

46. Специализация на герниопластике паховых грыж способствует стандартизации периоперативного ведения пациента, что снижает частоту возникновения осложнений и рецидивов. (УДД: 2c; УК: консенсус, 101 из 132 = 77%)

47. Количество случаев, необходимое для достижения надлежащей компетентности в герниопластике по методике ТАПБ, меньше, чем для методики ТЭП. (УДД: 3c; УК: консенсус, 89 из 108 = 82%)
Издержки
48. Общие издержки на эндоскопическую герниопластику паховой грыжи в целом сходны с издержками на открытую герниопластику; прямые затраты выше, непрямые издержки ниже. (УДД: 1a; УК: большинство, 86 из 117 = 74%)