Матеріали для підготовки студентів до занять. 5 курс 10 семестр для студентів стоматологічного факультету
жүктеу/скачать 103.5 Kb.
|
| Матеріали для підготовки студентів до занять. 5 курс 10 семестр для студентів стоматологічного факультету.
1. Одонтогенний лімфаденіт, аденофлегмона: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування. 2. Абсцеси і флегмони клітковинних просторів, прилеглих до верхньої щелепи: клініка, діагностика, лікування. ЛІМФАДЕНІТ І АДЕНОФЛЕГМОНИ Особливості клінічних проявів і перебігу запальних захворювань лімфатичних вузлів є підставою для розгляду лімфаденіту і аденофлегмон щелепно-лицевої області і шиї в спеціальному розділі. Лімфаденіт — це запальний процес в лімфатичному вузлі, аденофлегмона — гнійне запалення клітковини, причиною якого є лімфаденіт. Анатомічні дані. Залежно від розташування лімфатичні вузли щелепно-лицевої області, переднього і бічних відділів шиї розділяють на декілька груп. Лімфатичні вузли області (Бартельс, Міст, Некрасов, Пуарье і Кунео, Саботта) підпідборіддя локалізуються в клітковині трикутного простору, розташованого між передніми черевцями двобрюшних м'язів і під'язиковою кісткою. Їх число зазвичай коливається від 1 до 4. Передній (або передні) вузол підпідборіддя розташований у вершини області підпідборіддя, часто позаду самого краю нижньої щелепи. Лімфатичні вузли підпідборідь одержують лімфу від тканин, що оточують передні нижні зуби, з переднього відділу альвеолярного відростка і тіла нижньої щелепи, кінчика язика і переднього відділу під'язикової області, нижньої губи і прилеглих ділянок щік. Піднижньощелепні лімфатичні вузли знаходяться в підщелепному трикутнику і лежать поза капсулою слинної залози у вигляді ланцюжка уздовж краю нижньої щелепи. Розрізняють передні, середні і задні вузли або їх групи. Перший вузол (іноді група вузлів) розташований в передньому відділі підщелепного трикутника. Другий вузол, найбільший, лежить з медіального боку зовнішньої лицевої артерії, прилягаючи до неї. Трохи позаду, між лицевою артерією і лицевою веною, знаходиться третій вузол. Мост описав також непостійний четвертий вузол, лежачий у нижньозаднього полюса піднижньощелепної слинної залози. До групи піднижньощелепних лімфатичних вузлів Мост відносить і вузлики, розташовані усередині капсули піднижньощелепної слинної залози, позначені Бартельсом як парамандібулярні. У піднижньощелепні вузли впадають лімфатичні судини від тканин, оточуючих ряд зубів нижньої щелепи — від рівня ікла до третього моляра, від відповідних цим зубам відділів альвеолярного відростка і тіла нижньої щелепи, верхньої губи і частково бічного відділу нижньої губи, дна рота, щік, передніх відділів мови. Під'язикові лімфатичні вузли знаходяться в тісному зв'язку з лімфатичними судинами мови. Ці невеликі вузлики прийнято розділяти на передні (або серединні) і бічні. Лицеві, або щокові, лімфатичні вузли — невеликі, такі, що не завжди виявляються утворення, розташовані по ходу лицевої вени. А. Б. Ізачик, С. М. Некрасов, Мост, Бартельс, Пуарье і Кунес розділяють ці вузли на три групи: а) верхні і підочноямкові, які знаходяться в області носогубної борозни, на рівні зовнішніх носових отворів і під нижнім краєм очної ямки; б) середні або щокові лежать на зовнішній поверхні щокового м'яза по лінії, що сполучає кут рота з нижньою часточкою вушної раковини (мочкою вуха), у місця прободенія протокою привушної слинної залози, підскуластому м'язу між лицевою веною і лицевою артерією і на круговому м'язі рота; в) супрамандибулярні, числом 1—3, м'язи, поблизу від лицевої вени і лицевої артерії. Лімфатичні лицеві вузли одержують лімфу з тих же відділів обличчя, що і піднижньощелепні, крім того, з ділянки щоки і ясен верхньої щелепи. Нижньощелепні вузли одержують і лімфу від нижньої щелепи і нижньої губи. _ Привушні лімфатичні вузли розміром до 0,5 см, зазвичай числом 3—5, розташовані як поверхнево, під навколовушножувальною фасцією, так і глибоко в самій речовині обличчя слизистої оболонки щік, носа, вік, шкіри лоба, вушної раковини, привушної залози. Передні лімфатичні вушні вузли величиною до 0,5 см, числом 1—3 лежать наперед від козелка, в поглибленні між стінкою слухового проходу і привушною залозою. Лімфатичні судини підходять до них від області козелка, прилеглих ділянок вушної раковини і зовнішнього слухового проходу, а також вік і шкіри скроневої ділянки. Етіологія і патогенез. Причиною лімфаденіту щелепно-лицевої ділянки може бути одонтогенна інфекція Гіїри гострому періодонтиті і загостренні цього хронічного процесу, на пнк-ній кореневої кісти, одонтогенному процесі в окісті, кіс і щелепи, навколощелепних м'яких тканинах. Весь лімфаденіт, що виник при розповсюдженні одонтогенної інфекції, називається одонтогенним. Вони складають найбільшу групу серед хворих з лімфаденітом. Крім того, лімфаденіт щелепно-лицевої діялнки може розвиватися унаслідок розповсюдження інфекції при запальних захворюваннях і пошкодженнях слизистої оболонки рота (стоматогенні), з мигдалин (тонзилогенні), з тканин зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха (отогенні). Рідше ураження лімфатичних вузлів щелепно-лицевої ділянки може бути пов'язана із захворюваннями і пошкодженнями шкірних покривів обличчя і голови. В останні роки при аденовірусних і респіраторних захворюваннях бувають постінфекційний лімфаденіт у діялнці обличчя і шиї. Причиной лімфаденіту служить гноєрідна неспецифічна інфекція, головним чином кокова флора, де першенствуюче значення має стафілокок. Весь лімфаденіт, викликаний цією інфекцією, визначає як неспецифічний процес. У інших випадках, значно рідше, лімфаденіт може бути викликаний променистим грибком, мікобактерією туберкульозу (специфічний лімфаденіт) або вірусом (інфекційний мононуклеоз). Лімфатичні вузли є своєрідними біологічними фільтрами. Вони затримують мікроби в лімфі, що відтікала від ділянок тканин, уражених запальним процесом. Деякі автори вважають, що лімфатичні вузли при впровадженні мікробів значної вірулентності перестають функціонувати як фільтри для бактерій і піддаються гнійному розплавленню (У. Ф. Войно-Ясенецький). Правильніше, проте, вважати, що основну роль тут грають зміни загальної реактивності організму. Клініка. Лімфаденіт щелепно-лицевої ділянки рідко буває первинним захворюванням, він розвивається переважно як реакція лімфатичних вузлів на якийсь запальний процес. При розвитку запального процесу лімфаденіт може бути одним з симптомів захворювання (гострого або загострення хронічного періодонтиту, періоститу або остеомієліту щелепи і ін.), а також залежно від клінічної картини виступати як самостійне захворювання. У стоматологічних хірургічних хворих найбільш типові і часто зустрічаються прояви одонтогенного лімфаденіту у ділянці лімфатичних вузлів в підщелепному трикутнику, бо вони служать вузлами першого етапу для основної маси лімфатичних судин, що несуть лімфу з тканин щелепно-лицевої ділянки. Порівняно часто бувають запальні зміни і у вузлах підпідборідь. Не слід забувати і про можливість виникнення одонтогенного запального процесу в лімфатичних вузлах привушної ділянки, а також в невеликих щокових лімфатичних вузлах і нижньощелепному лімфатичному вузлі. Лімфатичні вузли обличчя і шиї (по Кіршнеру). /—підпідборідкові; 2 — підщелепні; 3 — щокові; 4 — привушні; 5 — передні вушні, 6 —поверхневі шийні; 7 — v. angularis; 8 — v. temporalis superficialis; 9-а. temporalis, super-ficialis; 10 — v. facialis. В деяких випадках одонтогенні запальні процеси розповсюджуються на поверхневі шийні лімфатичні вузли, лежачі в ділянці нижнього відділу привушної слинної залози, і по передньому краю грудино-ключично-сосковидного м'яза. Розрізняють гострий і хронічний лімфаденіт. Гострий лімфаденіт може протікати в серозній і гнійній формах. Хронічний лімфаденіт протікає в гіперпластичній формі, він може переходити в гнійну форму. Як первинний, так і вторинний гнійний процес клінічно дає картину обмеженого запалення — абсцедующого лімфаденіту або розлитої поразки із залученням сусідніх з лімфатичним вузлом або вузлами клетковинних утворень — аденофлегмону. Гострий серозний лімфаденіт. Гострий серозний лімфаденіт щелепно-лицевої ділянки і шиї (lymphadenitis acuta) — початкова стадія запальних змін лімфатичних вузлів. З'являється хворобливість одного або декількох лімфатичних вузлів, їх збільшення, іноді значне. Вони виразно промацуються у вигляді утворень округлої або овальної форми, що мають мягкоеластичну консистенцію. Загальне самопочуття при гострому серозному лімфаденіті страждає мало, але у окремих хворих спостерігаються температурна реакція, 38°С, що не перевищує, погіршення загального стану. Гострий серозний лімфаденіт може перейти в гнійний лімфаденіт. Частіше при усуненні або затиханні патологічного процесу, що послужив причиною запальних змін регіонарних лімфатичних вузлів, вони зменшуються в розмірах, м'якші, зникає їх хворобливість. Нерідко після декількох тижнів після стихання гострого серозного лімфаденіту при пальпації ледве вдається виявити ці лімфатичні вузли. У випадках тривалого існування запального вогнища (у періодонті, щелепі, в навколощелепних м'яких тканинах), що особливо періодично загострюється, запальний процес в регіонарних лімфатичних вузлах приймає хронічну течію — виникає хронічний лімфаденіт. Виникає помірне збільшення і ущільнення одного або декількох лімфатичних вузлів. Поява хвороби говорить про загострення запалення в основному вогнищі. При хронічному неспецифічному лімфаденіті лімфатичні вузли, як правило, залишаються рухомими, не спаюються з оточуючими тканинами і шкірою. Гострий гнійний лімфаденіт (lymphadenitis acuta purulenta). Гостре гнійне запалення лімфатичних вузлів щелепно-лицевої ділянки і шиї виникає рідше, ніж хронічне. Початкові прояви гострого гнійного лімфаденіту у ряді випадків не вдається встановити з упевненістю, оскільки абсцедуванню часто передує гострий серозний лімфаденіт, а гнійне розплавлення тканин відбувається поволі і поступово, не супроводжуючись виразними загальними змінами. Далеко не обов'язкові температурна реакція і зміни крові (невеликий лейкоцитоз із збільшенням процентного вмісту нейтрофілів, збільшення СОЕ) можна пояснити існуванням запального вогнища у області щелеп або навколощелепних м'яких тканинах. Гнійне розплавлення лімфатичних вузлів дозволяє встановити подальше наростання їх хворобливості, збільшення припухлості в їх колі, в більшості випадків повільне— "протягом декількох днів, а іноді 1—2 тижні. Одночасно можуть спостерігатися прогресуюча інфільтрація прилеглих до лімфатичного вузла тканин, що приводить до обмеження його рухливості, спаювання декількох вузлів в один пакет, а потім вже розм'якшення і флюктуація. При гострому лімфаденіті загальні явища — нездужання, розбитість — можуть бути відсутніми або бувають виражені трохи. Поступово на місці запаленого лімфатичного вузла утворюється гнійник. Загальний стан хворих залежить від об'єму уражених тканин і гостроти процесу. Температура тіла підвищується, але не у всіх хворих, приблизно до 37,6—37,8°С. Лише у окремих хворих при швидкому наростанні місцевих явищ спостерігається підвищення температури переважно у вечірні години, на 1,5—2°С. У крові спостерігаються такі ж зміни, як і при одонтогенних абсцесах щелепно-лицевої ділянки. Аденофлегмона (adenophlegmone). Іноді відбувається розплавлення капсули лімфатичного вузла і гній проникає в оточуючу його клітковину. В результаті розвивається флегмонозне запалення — аденофлегмона, що супроводжується набряклістю навколишніх тканин але що протікає, як правило, повільніше, ніж одонтогенні абсцеси і флегмони. Аденофлегмони в результаті одонтогенної інфекції локалізуються переважно в піднижньощелепній і підпідборідковій областях, набагато рідше — на бічній поверхні шиї. При аденофлегмонах повільніше, ніж при одонтогенних флегмонах, наростання місцевих змін відбивається і в загальних проявах захворювання. Так, у більшості хворих при аденофлегмонах температура не перевищує 38—38,5°С. Лише іноді наголошуються явища загальної інтоксикації, буває озноб. У крові помірний лейкоцитоз і нейтрофілез, збільшена СОЕ (до 35—40 мм/ч), що відповідає клінічній картині мляво поточного гнійного процесу. Тільки у деяких хворих при аденофлегмоні бувають значно виражені загальні явища з підвищенням температури до 40°С, великою набряклістю навколишніх тканин, ознобом, інтоксикацією. Аденофлегмона підщелепної ділянки одонтогенного походження. Хронічний абсцедуючий лімфаденіт (привушний, щічний). Хронічний лімфаденіт (lymphadenitis chronica). Хронічний лімфаденіт є результатом гострого процесу в лімфатичному вузлі. Бувають випадки хронічного лімфаденіту з невираженою гострою стадією. Багато авторів пов'язують це з особливостями мікрофлори, її слабкою вірулентністю. Клініка хронічного лімфаденіту характеризується збільшенням вузла, округлою або овальною його формою, чіткими, рівними контурами, неспаяністю з навколишніми тканинами. При пальпації лімфатичний вузол має щільноеластичну консистенцію, безболісний. Загальний стан хворих нормальнний, температура тіла нормальна. Таку картину хронічного запального процесу прийнято позначати як хронічний гіперпластичний лімфаденіт. В окремих випадках в результаті хронічного запалення лімфатичного вузла відбувається значне розростання грануляційної тканини, яка заміщає собою лімфоїдну тканину, розповсюджується за межі вузла і проростає до шкіри, стоншуючи її. При прориві стоншеної ділянки шкіри утворюється свищуватий хід. У області такого процесу може розвиватися нагноєння, проліферативна реакція виражена значно яскравіше. Про гнійну природу захворювання говорить лише виділення гною з свищуватого ходу, часто мізерне, або його скупчення під кіркою на поверхні шкіри. Слід диференціювати хронічний гіперпластичний лімфаденіт з одонтогенною підшкірною і шкірною гранулемою, підшкірною формою актиномікозу, скрофулодермою, а головне — з метастазами пухлини. Цитологічні і гістологічні дослідження дозволяють поставити остаточний діагноз. Часто нагноєння хронічного лімфаденіту буває виражено значно і розвивається картина хронічного гнійного лімфаденіту. Рідко нагноєння хронічного лімфаденіту є причиною аденофлегмони. При хронічному гнійному лімфаденіті захворювання развивається повільніше, ніж при первинному гнійному процесі. Виникають запальні явища у ділянці збільшеного лімфатичного вузла, але ще більше збільшується, стає хворобливим, спаюється з навколишніми тканинами в результаті виражених явищ периаденіту. При близькості процесу до шкіри вона спаюється з ураженим лімфатичним вузлом, набуває яскраво-рожевого кольору до червоного, не збирається в складку. Іноді мимовільний розтин назовні гнійного вогнища веде до утворення свища і виділення через нього гнійного вмісту. Після деякого стихання гострих запальних явищ сильно розростаються грануляція і картина хвороби нагадує хронічний гіперпластичний лімфаденіт. До цих пір багато авторів визначають його як «мігруючу одонтогенну гранулему обличчя». Зворотний розвиток запальних явищ часто веде до розсмоктування інфільтрату, закриття свищуватого ходу. Подальше рубцювання часто залишає втягнуту і припаяність шкіри до основи щелепи, тіла верхньої щелепи або глибоких тканин. Лікування. При гострому лімфаденіті перш за все необхідно шляхом відповідного втручання у ділянки первинного запального вогнища (видалення зуба при періоститі, обробка лунки видаленого зуба при альвеоліті і ін.) запобігти подальшому надходженню мікроорганізмів в лімфатичні вузли. При серозному лімфаденіті лікування повинне бути консервативним. Показані фізіотерапевтичні процедури (соллюкс, УВЧ-терапія і ін.). Хороший лікувальний ефект дають зігріваючі пов'язки з мазі з йодидом калію, а також зігріваюча мазева пов'язка по Дубровіну . Тканини, що оточують запальне вогнище, інфільтрують розчином новокаїну або тримекаїну, іноді з додаванням антибіотиків, фурациліну, ферментів. Щоб уникнути подразнення шкіри, як вже вказувалося, не можна одночасно з цією пов'язкою застосовувати УВЧ-терапію, а також змащувати шкіру як до, так і після накладення жовтої ртутної мазі настоянкою йоду і маззю, що містить з'єднання йоду. Всередину призначають вітаміни, анальгетики, десенсибілізуючі засоби. При млявому процесі, що поволі розвивається, а головне — при неефективності терапії, що проводиться, показані стимулюючі заходи (аутогемотерапія, вітамінотерапія). При абсцедуванні лімфатичного вузла проводять розріз. Це оперативне втручання зазвичай не представляє труднощів, оскільки доводиться розтинати стоншені тканини на невеликому проміжку. Необхідно вишкрібати з гнійного вогнища залишки лімфатичного вузла, що напіврозпався. У перші дні після розтину гнійного вогнища доцільно вводити в рану дренаж, показано місцеве застосування препаратів фуранового типу, ферментів, антистафілококової плазми і ін. Іноді при гнійному лімфаденіті гній мимоволі проривається через шкіру. В більшості випадків після цього запалення стихає. Проте у ряду хворих на цьому процес не закінчується, нерідко протягом декількох тижнів зберігається свищуватий хід, що закривається лише після розплавлення і повного відторгнення тканини лімфатичного вузла. У випадках хронічного перебігу процесу доцільно видаляти такий лімфатичний вузол. При аденофлегмоні гнійну порожнину розкривають за загальними правилами розтину флегмон. Медикаментозне лікування проводять залежно від обший реакції організму на запальний процес. При хронічному лімфаденіті, як і при гострому, лікувальні заходи повинні бути направлені на ліквідацію джерела інфекції. Для прискорення розсмоктування збільшеного лімфатичного вузла або вузлів доцільно чергувати блокади новокаїном або тримекаїном з фурациліном, ферментами з накладенням мазевих пов'язок. Фізіотерапевтичні процедури (електрофорез з йодидом калію, ферментами, дімексидом) призначають поїло пункції і цитологичне підтвердження діагнозу лімфаденіту. При значному розвитку грануляції, проростанні до шкіри і її стоншуванні залишки лімфатичного вузла січуть, грануляцію вискрібає і тканини вшивають пошарово. При рубцовій деформації шкіри, спаяності цих тканин з основою нижньої щелепи, тілом верхньої щелепи або глибоколежачими тканинами рубцеві тканини відсікають від кістки, належних тканин, січуть свищ, вискрібають грануляцію і пошарово вшивають рану з мобілізацією її країв або пластикою шляхом переміщенні стрічних трикутників. лімф Видалення хронічного гіперпластичного лімфатичного вузла (оперативний доступ). лімф
НЕОДОНТОГЕННІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОБЛИЧЧЯ
ФЛЕГМОНА КРИЛОПІДНЕБІННОЇ ЯМКИ, ПІДСКРОНЕВОЇ ДІЛЯНКИ: ОСОБЛИВОСТІ ВИНИКНЕННЯ, ЛОКАЛІЗАЦІЯ, КЛІНІКА, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ. ФЛЕГМОНИ ВИЛИЦЕВОЇ ТА СКРОНЕВОЇ ДІЛЯНОК: ОСОБЛИВОСТІ ВИНИКНЕННЯ, ЛОКАЛІЗАЦІЇ, КЛІНІЧНОГО ПРЕБІГУ, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ. ФЛЕГМОНА ЩІЧНОЇ, ОСОБЛИВОСТІ ВИНИКНЕННЯ, ЛОКАЛІЗАЦІЇ, КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА,ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ. Актуальність теми визначається поширеністю абсцесів і флегмон, прилягаючих до верхньої щелепи, важкістю перебігу, діагностики та лікування. В хірургічній стоматології розрізняють підочну і виличну ділянки. За анатомічним поділом вони відносяться до поверхневої бокової ділянки лиця. Розрізняють такі стадії запальної реакції тканин: І – набряку, ІІ – інфільтрації, ІІІ – гнійного розплавлення тканин, ІУ – некрозу, У – обмеження вогнища з утворенням грануляційного валу або подальшого поширення гнійного процесу. Схема розміщення абсцесів і флегмон підщелепної (1), підпідборідкової (2), під’язикової (3), поверхневої (4) і глибокої (5) привушно-жувальної, щічної (6), підскроневої (7) і скроневої (8,9,10,11) ділянок Флегмони і абсцеси щічної ділянки. Межі: зверху – нижня межа виличної кістки, знизу – нижній край нижньої щелепи, ззаду – передній край жувального м’язу, спереду – підочна, губна, підборідкова ділянки. Інфекція проникає в цю ділянку від верхніх або нижніх корінних зубів, рідше при розповсюдженні гнійного ексудату з субперіостальних абсцесів цієї ділянки, частіше в результаті розповсюдження гною з підскроневої, крилопіднебінної і скроневої ямок. Вказаному поширенню інфекції сприяє з’єднання перелічених клітковинних просторів через жировий комок щоки. По цих же клітковинних шляхах гнійний процес може поширюватись і в зворотньому напрямку, коли наприклад, при інфікуванні жирової клітковини щоки через пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом при виразковому стоматиті первинно утворюється абсцес щоки, який швидко розповсюджується і переходить в розлиту флегмону. Передвісником генералізації інфекції є втягнення в запальний процес жирового комка Біша. При цьому на фоні в’ялого протікання захворювання наступає погіршення стану, як місцевого, так і загального, що пояснюється відносно великим об’ємом жирового комка, а головне – швидкою розсмоктуваністю токсинів із всіх зацікавлених клітковинних просторів. Свідчать про втягування в процес жирового комка – швидке наростання набряку щоки, повіки і поява через добу або навіть рашіше спочатку безболісної подушкоподібної припухлості в скроневій ділянці над виличною дугою. При пальпації визначається “несправжня флюктуація”, наростає м’язева контактура за рахунок включення в процес обох криловидних м’язів. Схема розвитку та клініка одонтогенного абсцесу щічної ділянки. Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, не дивлячись на уявну доступність гнійника. Це пояснюється тим, що ексудат може находитися в різних шарах цієї ділянки. Якщо з зовнішньої сторони щоки набряк незначний, а в порожнині рота відмічається різке вибухання слизової оболонки, це свідчить про розміщення гнійника між підслизовим шаром і щічним м’язом. При такій локалізації розкриття може бути успішно проведено через слизову оболонку. При переважному розповсюдженні набряку назовні, відносно незначному втягуванні в процес слизової оболонки гнійник розміщується між щічним апоневрозом і щічним м’язом. Успішне усунення гнійника може бути досягнуто розкриттям або зі сторони шкіри по нижньому краю запального процесу, або зі сторони порожнини рота, але з дренуванням порожнини гнійника через трубку.
Субмассетеріальна флегмона Субмассетеріальна флегмона Флегмона та абсцес виличної ділянки. Границі виличної ділянки відповідають границям виличної кістки: зверху вона підходить до нижнього краю скроневої ямки і краю орбіти, спереду - до підочної ділянки, знизу - до щічної, і ззаду - до привушно-жувальної ділянки. Первинні гнійники в виличній ділянці майже не зустрічаються, але вона широко з’єднана з усіма оточуючими її клітковинними просторами, і гнійний ексудат може безперешкодно просуватися в тім чи іншім напрямку. Тому при переході абсцесу в флегмону в процес включаються підочна, скронева, щічна і привушно-жувальна ділянка. Якщо хірургічне розкриття абсцесу виличної ділянки проводять по нижньому краю найбільшого випинання гнійника зі сторони шкіри, то розкриття флегмони частіше вього приходиться проводити в залежності від розповсюдження гнійника на сусідні клітковинні простори. Найбільш раціональним методом є широкий розтин по проекції нижнього краю гнійника зі сторони шкіри з одночасним накладанням контрапертури в ділянці поміченого розповсюдження процесу. При тривалому перебігу флегмони і абсцесу розвивається вторинний кортикальний остеомієліт. Абсцеси і флегмони скроневої ямки Границі скроневої ямки відповідають границям скроневого м’язу: зверху і ззаду скронева лінія, спереду-лобний паросток виличної кістки, знизу-скроневий паросток виличної кістки, ззовні -вилична дуга. Внутрішня - кісткова площадка, утворена скроневою, тім'яною і основною кістками. Таким чином, скронева суглобна ямка, заповнена скроневим суглобовим м'язом з трьох сторін, надійно обмежена від сусідніх ділянок, тим більше що покриваючий її із зовні апоневроз щільно прикріплений по вказаних границях з кістками черепа. На противагу цьому нижня границя тільки умовна, так як ямка, вільно з'єднується під скуловою дугою з жировим комком щоки, підскроневою і крилопіднебінною ямками, піджувальним простором, а через нижньоочну щілину - з очницею. Всі ці простори заповнені пухкою клітковиною і є провідниками для поширення гнійника. В скроневу ямку інфекція проникає із перелічених клітковинних просторів. Особливо найчастіше причиною флег-мони є періостит в ділянці великих молярів верхньої щелепи, який поширився на щічний жировий комок або на скроневу ямку. Із підмасетеріального простору гній в скроневу ямку проникає рідше, так як на рівні виличної дуги до вінцевого паростка гілки нижньої щелепи прикріплюється скроневий м'яз і з'єднання практично немає. В скроневій ділянці клітковинні простори в глибину розповсюджуються в декілька шарів: перший підшкірний жировий шар починається зразу ж під шкірою, внутрішня його поверхня обмежена білявушно-жувальним апоневрозом; другий, що являється основним футляром клітковим, знаходиться між апоневрозом і скроневим м'язом, тут є додаткова невелика щілина між двома листками апоневрозу в ділянці прикріплення його до верхнього краю виличної дуги, третій, самий глибокий - під скроневим м'язом . Клінічний скроневий перебіг флегмони залежить від локалізації гнійника. Так, при втягуванні в процес тільки підшкірної жирової клітковини, вхідними воротами інфекції для якої являється шкіра /фурункул, травма і т.д./ запальний інфільтрат вирізняється велиними розмірами, розпливчастою формою, рівномірним розповсюдженням над виличною дугою, так як поверхнева фасція до кісткового скелету не прикріплюється. М'яз в процес не втягнений, тому запальної контрактури майже немає і, не дивлячись на великий набряк, клінічне протікання не важке. Хірургічне розкриття поверхневої флегмони проводять по нижній границі гнійника з врахуванням косметичних вимог. При розташуванні в другому шару клітковинних просторів клінічна картина флегмони характеризується значно більш важким перебігом, вираженою інтоксикацією, тенденцією до розповсюдження інфекції в глибоко лежачі ділянки, запальною контрактурою II ступені, інфільтрат має вигляд "пісочного годинника", так як він розповсюджується під виличну дугу. Хірургічний доступ до гнійника складний. Це пояснюється тим, що найбільш доступний метод розкриття майже вертикальним розрізом по передній границі скроневої ямки, як правило, являється недостатнім, так як рівень гнійника, що виходить під виличну дугу, опиняється нижче розтину і дренування порожнини буває неповноцінним. В подібних випадках необхідно нормування контрапертури в присінку порожнини рота в ділянці верхніх молярів. Для здійснення більш вільного відтоку ексудату проводять скрізне дренування, для чого кінець широкої і довгої гумової полоски /або перфорованої трубки/, введеної в рану скроневої ділянки, виводять через рану в присінок порожнини рота на рівні двох останніх корінних зубів. Таке дренування робить можливим повноцінне наскрізне промивання порожнини гнійника теплими розчинами антисептиків, а при важкому перебігу - подовженє промивання порожнини з чергуванням антисептиків, протеолітичних ферментів і антибіотиків. При розлитій флегмоні скроневої ділянки з розповсю -дженням вниз на скроневу ямку і тим більше на біляглотковий простір необхідно розкрити гнійник зі сторони підщелепової ділянки широким розтином паралельно краю нижньої щелепи. З метою здійснення повноцінного дренування гнійника, розташованого вище дуги, необхідно уникати "пісочного годинника", який утворюється в результаті недостатнього виведення затискача, котрим перфорували гнійник, не з роздвоєними, а з зімкнутими браншами. Абсцес в міжапоневротичному трикутному просторі над виличною дугою самостійного значення не має, так як його дренують в загальний підапоневротичний гнійник і розкривають описаним вище методом. Цей гнійний процес виникає в результаті інфікування зі сторони виличної ділянки без ураження скроневої ямки. В таких випадках проводять розкриття основного вогнища - виличного, а вхід в міжапоневротичну щілину розширюють тупим шляхом, затискачем вводять гумову трубку. Флегмону найбільш глибокого підм'язевого клітковинного шару розкривають одним з описаних вище методів, з тією тільки різницею, що при проведенні розтину по передньому краю скроневого м'язу, останній необхідно широко відшарувати від кістки, так як внаслідок запальної контрактури м'язи щільно прилягають до підлеглих тканин, що затруднює вихід гною. Дренування підм'язевого вогнища здійснюють перфоративною трубкою. Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки Верхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева поверхня великого крила клиновидної кістки. Зсередини підскронева ямка обмежена зовнішньою пластинкою криловидного паростка клиновидної кістки і латеральною стінкою глотки. Передньою границею є горб верхньої щелепи, зовнішньою - гілка нижньої щелепи. Крилопіднебінна ямка, широко з'єднуючись з підскроневою, розташована досередини від неї. Передньою межею крило-піднебінноі ямки є задня стінка верхньої щелепи, задньою-велике крило і передня поверхня криловидного паростка клиновидної кістки. Зверху обмежена нижньою поверхнею тіла клиновидної кістки, знизу вона переходить в крилопіднебінний канал. Внутрішня стінка утворена зовнішньою поверхнею вертикальної частини піднебінної кістки . Біля цих ділянок є криловидні венозні сплетення, які мають прямі сполучення з очницею, а значить і з внутрічереповими венозними синусами, то стане ясним важливість цих ділянок з точки зору своєчасного, ціленаправленого і патогенетичного основного лікування гнійних процесів з метою попередження загрозливих ускладнень. Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ запалення в ділянці верхніх молярів. Клінічний перебіг важкий, розповсюдження гнійного процесу на клітковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх проявів, але загальний стан погіршується за рахунок швидкого наростання інтоксикації. Запальна контрактура щелеп виражена слабо, підіймається температура тіла до високих цифр, тривожать сильні головні болі. На 2-у добу появляється припухлість в нижній третині скроневої ямки, а потім набряк повік, можливий хемоз. Якщо не провести екстренне хірургічне розкриття гнійника, процес поширюється в навкологлотковий простір, при цьому посилюється біль при ковтанні, змінюється мова. Схема розвитку та клініка абсцесу підскроневої ділянки. Розкриття гнійного вогнища проводять зі сторони присінку порожнини рота на рівні верхніх молярів. Зігнутим затискачем проходять за горб верхньої щелепи в направленні входу в крилопіднебінну ямку, звідти під тиском витікає ексудат. Якщо гнійник ще не опустився нижче описаного розрізу, настає покращення; якщо появилися ознаки втягування в процес біляглоткового простору, то доцільно відразу провести розтин зі сторони підщелепової ділянки. Флегмони криловидно-щелепового простору. Анатомічними границями криловидно-щелепового простору являється: ззовні -гілка нижньої щелепи, зсередини - медіальний криловидний м'яз, зверху - латеральний криловидний м" яз, покритий міжкриловидною фасцією, спереду- криловидно-щелеповий шов, до якого прикріплюється щічний м'яз,-ззаду клітковина криловидно-щелепового простору переходить в клітковину защелепної ямки, де розміщена білявушна слюнна залоза. Крім защелепної ямки, є сполучення з навкологлотковим простором, скроневою і крилопіднебінною ямками, жировим комком щоки, а через півмісяцеву вирізку-з піджувальним простором. Криловидно-щелеповий простір - це вузька щїлина, де може утворюватись значний тиск ексудату, тому поширення гною на судинні клітковинні простори ведучими симптомами хвороби являється запальна контрактура ІІ-ІІІ ступеня в результаті втягування в запальний процес медіального криловидного м"язу і інтенсивна постійна біль як наслідок стиснення ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, Зміни в нерві можуть бути наскільки глибокі, що деколи наступають явища парестезії в відповідній половині губи і підборіддя /симптом Венсана/, що затруднює диференціальну діагностику флегмони і остеомієліту нижньої щелепи. В перші дні захворювання відсутні будьякі об'єктивні зовнішні зміни лиця, так як між гнійником і поверхневими тканинами знаходиться гілка нижньої щелепи. Уточнити діагноз допомагає больова точка, розміщена на внутрішній поверхні кута нижньоі щелепи в ділянці прикріплення сухожилля медіального криловидного м'язу до кістки. При розвинутому процесі в цьому місці можна знайти припухлість. Другим патогноматичним симптомом являється пастозність, а деколи припухлість і гіперемія в ділянці криловидно-щелепової складки. Хірургічне розкриття флегмони криловидно-щелепового простору проводять зі сторони шкіри в підщелеповій ділянці розтином, огинаючим кут нижньої щелепи, відступаючи до краю кістки на 2 см. Скальпелем відсікають частину сухожилля медіального криловидного м'язу, кровозупинним затискачем тупо розводять краї входу в клітковинний простір. Гнійний ексудат виходить із-під м'язів під тиском, в порожнину вводять гумову трубку - дренаж. жүктеу/скачать 103.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|