Медико-химические подходы к направленному поиску препаратов для лечения и предупреждения болезни альцгеймера

МЕДИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К НАПРАВЛЕННОМУ ПОИСКУ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

В обзоре проведен анализ и обоснование с позиций медицинской химии принципов направленного поиска препаратов, разрабатываемых для лечения и предупреждения болезни Альцгеймера и родственных нейродегенеративных расстройств. Проведена систематизация имеющихся данных о биохимических и структурных закономерностях взаимодействия физиологически активных веществ с биологическим аппаратом нервной системы, участвующим в развитии болезни Альцгеймера и сходных патологий. Основное внимание при этом уделено холинмиметическому, антиамилоидному и антиметаболическим направлениям исследований на основании результатов, опубликованных в научной литературе за последние 3-4 года и данных по клиническим испытаниям препаратов, приведенным в интернете по состоянию на конец 2000 г.

В настоящее время для лечения БА используется около десяти препаратов, большая часть которых имеет выраженное холиномиметическое действие. Основной фармакологический эффект этих соединений направлен на улучшение когнитивных способностей, сниженных при БА за счет гипофункции холинэргической нейромедиаторной системы, а их нейропротективные свойства выражены довольно слабо. Вместе с тем, особый интерес в настоящее время уделяется подходам, которые опираются на представления о молекулярных механизмах развития БА, и позволяют направленно создавать препараты, сочетающие в себе когнитивно-стимулирующие и нейропротекторные свойства [4].

Как известно, основными нейропатологическими характеристиками БА считается наличие характерных сенильных бляшек (СБ), связанных с бета-амилоидным пептидом, нейрофибриллярных филаментов (НФ), а также выраженная дегенерация нейронов преимущественно в области гиппокампа и базальных ядер Мейнарта. В плане нейромедиаторной специфичности БА характеризуется выраженной деградацией холинэргической системы и нарушением функций ряда других нейромедиаторных систем, в частности, глутаматэргической и серотонинэргической.

В соответствии с выявленными морфологическими и биохимическими характеристиками этой патологии стратегия поиска препаратов для лечения БА может быть представлена следующими основными направлениями:

• 
  холиномиметические средства, направленные на прямую компенсацию гипофункций холинэргической системы при БА;
  
• 
  препараты, действующие на процессы образования и свойства бета-амилоидного пептида;
  
• 
  препараты, защищающие нервные клетки от токсических метаболитов, образующихся в ходе нейродегенеративных процессов;
  
• 
  препараты, активирующие другие нейромедиаторные системы и опосредованно компенсирующие дефицит холинэргических функций;
  
• 
  препараты, действующие на процесс образования НФ;
  
• 
  противовоспалительные препараты, действие которых направлено на купирование негативного ответа нервных клеток на патологический процесс.
  

Холинэргическая гипотеза патогенеза БА, сформулированная около 20 лет назад [5], опирается в основном на следующие экспериментальные наблюдения: наличие существенного дефицита маркеров холинэргических нейронов в лимбической и височно-теменной областях коры большого мозга больных БА; значительный когнитивно-стимулирующий эффект у многих холиномиметических препаратов; частичная компенсация гипофункции холинэргической системы при интрацеребральной трансплантации фетальных холинэргических клеток. В соответствии с этой гипотезой для лечения БА, в первую очередь, для улучшения когнитивных функций у больных БА к настоящему времени предложен целый спектр подходов основной целью которых является компенсация, тем или иным путем, дефицита активности холинэргической нейромедиаторной системы в ЦНС (рис. 1).

Рисунок 1.

Ингибиторы холинэстераз (ИХЭ) являются исторически первой и наиболее развитой группой препаратов, предложенных для лечения БА. В рамках классических представлений о роли АХЭ в нейромедиаторной передаче считается, что основной эффект ИХЭ связан с увеличением времени действия и концентрации нейромедиатора ацетилхолина (АХ) в межсинаптическом пространстве, за счет чего потенциируется активация холинэргических рецепторов, сниженная при патологии типа БА.

Эффективность действия ИХЭ зависит, однако, от целостности пресинаптических нейронов и, очевидно, будет снижаться на более глубоких стадиях заболевания, когда общее количество терминалей холинэргических нейронов резко снижается.

Препараты первого поколения ИХЭ, такие как физостигмин (Physostigmine), такрин (Tacrine или Cognex) или амиридин, разработанный в России в ГИАП и ВНЦБАВ (в настоящее время производится в Японии фирмой Nikken под названием NIK-247) неселективно ингибировали АХЭ по отношению к другому ферменту этой группы - бутирилхолинэстеразе (БуХЭ) и проявляли низкую органоспецифичность. Помимо ингибирования холинэстераз (ХЭ) амиридин и такрин блокируют калиевую и в меньшей степени натриевую проницаемость мембран, обладают м-холиномиметическим и седативным эффектом. Клинический эффект этих препаратов является умеренным (такрин, к примеру, улучшал память и когнитивные функции только у 20-30% больных БА) и проявляется медленно. Побочные эффекты, в частности, гепатотоксичность у этих препаратов достаточно явно выражены и в значительной степени определяют ограничение их применения. Вместе с тем, гепатотоксичность и седативные свойства у амиридина выражены слабее, чем у такрина, что делает его более перспективным в плане хронического применения.

Один из применяемых подходов к улучшению переносимости препаратов класса ИХЭ предполагает увеличение селективности ингибирования АХЭ по отношению к БуХЭ, что должно понижать периферическую токсичность этих соединений. Эти принципы были реализованы при разработке препаратов ИХЭ второго поколения, таких как арисепт (Aricept, Memac или Donepezil), предложенный фирмами Pfizer и Eisai, препарат галантамин (Galanthamine), фирмы Jenssen, или эптастигмин (Epastigmine), фирмы Mediolanum, проявляющих выраженную селективность по отношению к АХЭ.

Другой подход, успешно воплощенный фирмой Novartis на препарате экселон (Exelon, Rivastigmine, ENA 713), заключается в создании веществ с выраженной региоселективностью, обеспечивающей селективное ингибирование АХЭ мозга по сравнению с переферическими формами холинэстераз. Все эти препараты переносятся существенно лучше чем такрин и проявляют наибольшую эффективность на ранних и умеренных стадиях БА. Альтернативой этой стратегии может считаться разработка ИХЭ с оптимальной фармакокинетикой. Практически это может быть реализовано путем создания "про-лекарств", медленно высвобождающих в кровь активный компонент за счет чего достигается "мягкое", но длительное ингибирование ХЭ. Примером такого лекарства может служить препарат метрифонат (Metrifonate), разработанный фирмой Байер, представляющий собой про-форму ингибитора АХЭ - диметил-2,2-дихлорвинилфосфата, а также новая форма препарата физостигмин, отличающаяся медленной фармакокинетикой высвобождения активного компонента ("sustained-release"), предложенная фирмой Synaton Forest Laboratories.

Наряду с синтетическими ИХЭ для лечения БА предложен препарат гуперзин А (Huperzine A), представляющий растительный алкалоид, применяемый в китайской медицине в качестве жаропонижающего средства.

Несмотря на то, что ИХЭ второго поколения имеют существенные различия в специфичности, они проявляют близкий спектр побочных эффектов. Это дает основание предположить, что селективность ингбирования ХЭ не является определяющим условием в переносимости препаратов ИХЭ. Очевидно, что принципиальным лимитирующим фактором на пути создания оптимальных лекарств этого класса служит сама мишень их действия – фермент АХЭ, ингибирование которого в значительной степени определяет нежелательные токсические и депрессивные эффекты подобных препаратов.

На рис. 2 приведены структурные формулы некоторых из перечисленных ИХЭ.

Рисунок 2.

Помимо "классического" холиномиметического действия ИХЭ, реализующегося в стимулировании когнитивных функций за счет компенсации холинодефицита в ЦНС, в последние годы получены результаты, позволяющие считать, что ИХЭ способны влиять на процессы амилоидоза при БА. Как правило, это связывают с тем, что ингибирование АХЭ приводит к дополнительной активации мускариновых холинорецепторов, участвующих в процессинге белка-предшественника амилоидного пептида, инициирующего каскад нейродегенеративных процессов в мозге (подробно об этом будет говориться далее). В ряде работ было также показано, что АХЭ может влиять на трансформацию бета-амилоидного пептида в токсическую - агрегированную форму [6]. Аналогичные соображения высказывались об участии БуХЭ в процессе образования компактных форм амилоидных бляшек в мозге больных БА [7]. Таким образом, помимо прямого холиномиметического действия, ингибирование ХЭ может нести нейропротекторный компонент, что представляет несомненный интерес с точки зрения разработки комплексных средств для лечения БА.

Изначально основным стимулом поиска средств для лечения БА в ряду лигандов мХР являлись те же посылки, что и в случае с ИХЭ - необходимость компенсировать дефицит холинэргической иннервации, характерный для данной патологии. Вместе с тем необходимо отметить, что данные о количестве и свойствах мХР при БА достаточно противоречивы и простое "возмещение" сниженной активности холинорецепторной системы не позволяет объяснить нейропротекторную активность лигандов мХР. К настоящему времени достоверно установлено, что мХР участвуют в процессах регуляции процессинга белка-предшественника бета-амилоида (АРР), в связи с чем возникает новый аспект положительного действия агонистов этих рецепторов на ранних стадиях БА [8]. Механизм подобного нейропротекторного действия агонистов мХР можно представить следующим образом. Известно, что все холинорецепторы осуществляют свои эффекты через G-белки, при этом М1, М3 и М5 подтипы мХР стимулируют гидролиз фосфоинозитида (ФИ) через активацию фосфолипазы С (ФЛС), тогда как М2 и М4 подтипы ХР участвуют в ингибировании аденилатциклазной активности. В то же время, G-белок-связанные рецепторы на мембране нейронов регулируют процесс расщепления белка-предшественника бета-амилоида (АРР). Можно считать, что активация М1 подтипа ХР приводит к ФЛС-катализируемому гидролизу фосфоинозитида с образованием диацилглицерола, который активирует протеинкиназу С (ПКС), обеспечивающую фосфорилирование АРР, что является триггером процессинга АРР с выделением секретируемой формы амилоидного пептида. Таким образом, опосредованная через мХР активация фосфорилирования АРР приводит к увеличению секретируемой (трофической) формы амилоида и, что особенно важно, к снижению образования бета-формы амилоида. Гипоактивность мХР, либо разобщение в функционировании комплекса мХР/G-белок ведет к дезактивации ФКС, нарушению фосфорилирования АРР и увеличению выхода патологической формы амилоидного белка.

В ранних работах по исследованию когнитивно-стимулирующих свойств полных агонистов мХР отмечалась их относительно слабая терапевтическая эффективность вследствии низкой биодоступности и наличие целого ряда побочных эффектов. В настоящее время принято считать, что нежелательное побочное действие полных агонистов мХР связано со стимуляцией периферических М2 и М3 подтипов мХР. В этой связи, и с учетом ранее сделанных замечаний о протекторном аспекте действия лигандов мХР, наиболее перспективными представляются специфические агонисты М1 подтипа мХР, который преобладает в ЦНС, а также вещества сочетающие свойства агонистов М1 и антагонистов М2 подтипа ХР [9].

Положительное отличие агонистов мХР от ИХЭ заключается в том, что эффективность их действия не зависит от степени деградации пресинаптических терминалей холинэргических нейронов. Необходимо отметить также, что агонисты мХР оказывают значительно большее влияние на некогнитивные симптомы БА, чем ИХЭ.

Принципиальное ограничение эффективности действия этого класса препаратов связано с участием мХР в активации экспрессии гена АХЭ, что приводит к формированию отрицательной обратной связи в холинэргической нейромедиаторной передаче [10].

К числу наиболее хорошо исследованных препаратов этого класса относятся следующие соединения:

• 
  ксаномелин (Xanomeline, Eli Lilly) - селективный агонист M1 и M4 подтипов мХР, который в форме препарата кожно-резорбтивного действия находится на 2-й фазе клинических испытаний.
  
• 
  производные хинуклидина: препарат AF102B и его аналоги, разработанные в группе A. Fisher, а также препарат SB 202026 (Sabcomeline или Memric), являющиеся частичными агонистами М1 подтипа ХР
  

Структуры перспективных лигандов мХР приведены на рис. 3.

Рисунок 3.

Как известно, никотиновые холинорецептры (нХР) представляют собой подгруппу холинорецепторов, непосредствено связанную с хемоуправляемыми ионными каналами и играющую важную роль в обеспечении когнитивных процессов в мозге. нХР мозга подразделяются на два класса - альфа (по крайней мере 6 подтипов: a2-a7) и бета (b2-b4). Как правило, нейрональные нХР состоят из двух альфа-субъединиц и трех бета-субъединиц, формирующих канал-образующий пентамерный комплекс.

Исключение составляет лишь a7 подтип нХР, участвующий в регуляции кальциевого гомеостаза в нейронах и играющий значительную роль в процессах обучения и памяти. По данным авторадиографии и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у больных БА отмечено существенное падение общего числа связывающих участков нХР, которое сильно варьирует по различным областям мозга и достигает 70% в области коры. Важно, что снижение содержания нХР отмечается уже на ранних стадиях БА, вероятно, еще до развития необратимых нейродегенеративных процессов в мозге [11]. Хотя взаимосвязь между состоянием нХР и развитием БА отмечалась уже давно, конкретные успехи в определении стратегии поиска средств для лечения БА в ряду лигандов нХР были достигнуты лишь в последние годы [12]. В частности, в опытах на культуре клеток было обнаружено, что хроническое воздействие агонистами нХР приводит к увеличению числа связывающих участков по типу "upregulation" и коррелирует с аффинностью агонистов. Особенно перспективными с точки зрения фармакологического воздействия являются, очевидно, специфические агонисты a7 и a4b2 подтипов нХР. Так, установлено, что ряд селективных агонистов a7-нХР проявляют выраженные когнитивно-стимулирующие свойства на моделях деменции типа БА в опытах на животных. В ряде работ было показано, что активация a7 и a4b2 подтипов АХР позволяет защитить нейроны от токсического действия бета-амилоида, а также иксайтотоксичности глутамата [13]. В то же время необходимо отметить, что конкретных примеров препаратов, предложенных для лечения БА на основе лигандов нХР, известно очень мало. В частности, можно привести вещество АВТ418, являющееся селективным агонистом a4b2 нХР (компания Abbott), проходившим клинические испытания 2-й фазы на больных БА, и ряд его аналогов (А-98284, А-85380, А-84543), находящихся на стадиях лабораторных испытаний.

Прошел предварительную регистрацию в качестве средства для лечения БА препарат нефирацетам (Nefiracetam, Translon), когнитивно-стимулирующий эффект которого связывают с активацией нХР, стимуляцией активности холин-ацетилтрансферазы, а также способностью к быстрому (при субмикромолярных) и долговременному (при микромолярных концентрациях) угнетению АХ-вызванных токов. В качестве потенциальных средств для лечения БА заявлен известный агонист нХР анабазин, а также алкалоид эпибатин, выделяемый из кожи ядовитой южноамериканской лягушки и ряд его производных. По данным экспериментов на культуре клеток препараты класса ИХЭ такрин и арисепт, а также некоторые эстрогены снижают токсичность бета-амилоида в опытах in vitro по механизму активации нАХР. Структуры некоторых отмеченных лигандов нХР приведены на рис. 3.

Принципиальным ограничением, которое может возникнуть при разработке терапевтических средств на основе лигандов нХР, является быстрая десенситизация рецепторов при действии агонистов нХР.

1.4. Средства, влияющие на синтез и релиз ацетилхолина (АХ)

Важным направлением работ в области создания холиномиметических препаратов, компенсирующих дефицит холинэргической системы является поиск соединений, способных стимулировать синтез и релиз ацетилхолина. По механизму действия эти вещества можно условно разделить на две группы.

В основе холиномиметического действия подобных препаратов лежит увеличение пула предшественника АХ - холина. К числу веществ с таким механизмом когнитивно-стимулирующего действия можно отнести экзогенный холин, лецитин, фосфатидилхолин. Наиболее известным препаратом этой группы является глиатилин (Gliatilin, фирма Italfarmaco, или Brezal фирмы Sandoz), разрешенный к применению в России. Иногда к этой группе относят препарат ALCAR (ацетил-L-карнитин, фирмы Sigma-Tau), который в настоящее время находится на 3-ей фазе клинических испытаний на больных БА. Ацетил-L-карнитин однако не является истиным предшественником АХ, а действует скорее как слабый агонист ХР, но, самое главное, способствует нормализации метаболизма липидов, и стабилизирует работу митохондрий.

Стимулирование релиза ацетилхолина может осуществляться по разным механизмам. В качестве примера можно отметить действие препарата линопидина (Linopirdine, DuP 996), который проходил 3-ю фазу клинических испытаний. Как было показано, механизм АХ-высвобождающего действия линопидина предусматривает селективное ингибирование М-типа калиевых каналов на пресинаптических окончаниях холинэргических нейронов при микромолярных концентрациях и неселективное ингибирование ряда других типов потенциал-управляемых кальций-зависимых каналов при высоких концентрациях [14]. Другой механизм стимуляции высвобождения АХ реализуют антагонисты Н3 гистаминовых рецепторов (Н3-ГР) – одного из подтипов ГР, локализованного на пресинаптических терминалях гистамин- и негистаминэргических нейронов в центральной и периферической нервной системе. Так, селективные антагонисты Н3-ГР ряда 4-замещенных производных имидазола: тиоперамин (Thioperamine) и клобенпропит (Clobenpropit), разработанные фирмой Glaxo Wellcome, а также препарат GT-2016 фирмы Gliatech, проявили высокие когнитивно-стимулирующие свойства в преклинических испытаниях на животных моделях деменции. Хорошие результаты в предварительных испытаниях проявили также ряд других производных имдазола, в частности вещества Iodoproxyfan и UCL-1390 фирмы INSERM а также препарат AQ-0145, синтезированный совместно фирмой Green Cross и Университетом Tohoku (Япония).

Альтернативой рецептор-управляемому релизу АХЭ является механизм стимуляции его выброса за счет усиления захвата пресинаптическими терминалями эндогенного холина, образующегося за счет ферментативного разложения АХ под действием АХЭ. Среди препаратов этого плана наибольшие успехи были получены при испытаниях вещества МКС-231 (фирма Mitsubishi Chemical), которое является активатором системы высокоаффинного захвата холина - ключевого звена в ресинтезе АХ.

На рис. 4 приведены структуры некоторых препаратов, отмеченных в этом разделе.

Рисунок 4.

В ряду многочисленных предположений об этиопатогенезе БА особое место занимает гипотеза о ключевой роли бета-амилоидного пептида (бета-амилоида, АРb) в развитии нейродегенеративных процессов при БА [15]. За последние 10 лет в литературе накоплен огромный фактический материал по различным аспектам бета-амилоидного каскада. И хотя до настоящего времени многие вопросы в этой области остаются не решенными, в целом анти-амилоидная стратегия поиска новых препаратов и способов коррекции БА рассматривается как наиболее перспективная и обоснованная [16, 17].

В соответствии с современными представлениями о патогенезе БА ключевым звеном развития нейродегенеративных процессов в мозге представляется образование патологической формы амилоидного пептида (АР) из белка предшественника (АРР). В "нормальных условиях" АР секретируется преимущественно в растворимой форме (sAPPa) в результате действия a-протеаз и несет трофические функции. С возрастом, либо при наличии мутаций в гене АРР происходит изменение механизма расщепления этого белка, приводящее к снижению уровня sAPPa и образованию бета-формы пептида (APb) под действием b- и g-протеаз. Известно, что APb может образовываться в нескольких формах, отличающихся по числу аминокислотных остатков, а именно: APb40, APb42, APb43. Дальнейшая агрегация АРb приводит к образованию нерастворимых (компактных форм) фибрилл, участвующих в формировании сенильных бляшек. Считается, что пептиды APb42 и APb43 способны оказывать токсические эффекты на нейроны будучи как в растворимом, так и в агрегированном состоянии, в отличие от пептида APb40, который может проявлять нейротоксическое действие только в агрегированной форме [18].

Что касается конкретных механизмов нейродегенерации, вызванной бета-амилоидом, то обычно отмечают нарушение кальциевого гомеостаза, усиление окислительного стресса, потенциацию токсичности возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (ВАК), а также инициирование процессов апоптоза.

В соответствии с предполагаемым механизмом образования и действия АРb в настоящее время активно рассматривается целый спектр подходов к предупреждению и коррекции развития АРb-вызванной нейродегенерации клеток. Ниже проводится краткая систематизация основных групп потенциальных и уже используемых препаратов для лечения деменции типа-БА, по их месту действия в амилоидном каскаде.