Медико-социальная реабилитация лиц с игровой зависимостью А. Л. Катков главный региональный эксперт по оценке распространения социальных эпидемий ргкп «Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании»

Число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4% до 3,4%, а в некоторых регионах может достигать и 7%. По данным исследований, проведённых с 1999 по 2002 гг. в Канаде, Новой Зеландии, Швеции, Великобритании, Швейцарии и Австралии, распространенность игромании составляла от 1% до 1,5%, в Гонконге – 1,9%.

Число патологических игроков среди подростков и юношей часто превышает среднее число патологических игроков среди взрослых, не менее чем в 2 раза, и достигает показателя в 2,8%-8%.

Проведенное в 2001 г. исследование в городской популяции населения России показало, что игроманией в Российской Федерации страдает от 1,27% до 3,12% населения. В то же время группа повышенного риска по данному профилю составила 10,53% населения.

Наличие достаточно большой частоты отдельных симптомов патологического влечения к азартным играм в изучаемой группе позволило авторам сделать вывод, что в ближайшие годы при отсутствии профилактики данной патологии число заболевших может возрастать, и выйти на одно из ведущих мест наряду с алкоголизмом и наркоманией (Чуркин А.А., Касимова Л.Н., 2001; Скокаукас Н., Саткявичуте Р., Бурба Б., 2004; Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В., 2008).

В связи во всем изложенным разработка эффективных методов медико-социальной реабилитации (МСР) лиц с игровой зависимостью весьма актуальна.

В следующих разделах настоящей статьи мы приводим описание комплексной программы медико-социальной реабилитации лиц с игровой зависимостью, рекомендуемой к использованию в соответствующих аддиктологических Центрах.
Методология

Реабилитация лиц с установленным диагнозом патологического пристрастия к азартным играм (игромании) должна соответствовать следующим принципам:

- добровольность участия больного в лечебно-реабилитационных мероприятиях (включая оформление процедуры информированного согласия на лечение);

- доступность и открытость реабилитационных учреждений;

- доверительность и партнерство во взаимодействии персонала реабилитационных учреждений, лиц с диагнозом «игромания», их родных и близких в ходе похождение реабилитационной программы;

- отказ больного от посещения игорных заведений и участия в азартных играх, по крайней мере, на период прохождения реабилитационной программы;

- достижение пациентом, его родственниками и близкими возможно более полного понимания основных закономерностей формирования зависимости, логики и признаков развития данного состояния за счёт прохождения диагностических и консультативных процедур на этапе первичной аддиктологической помощи, в ходе чего формируется необходимый уровень приверженности к полноценной реабилитационной программе.

Программы реабилитации лиц с патологическим пристрастием к азартным играм формируются на основании следующих подходов:

1. 
   обоснованность используемых биологических, психотерапевтических и социальных методов воздействия с позиции доказательных практик (ДП);
   
2. 
   единство и согласованность медико-биологических и социально-психологических методов целевого воздействия;
   
3. 
   многообразие индивидуальных форм и моделей реабилитационных мероприятий;
   
4. 
   привлечение ближайшего окружения (родные, близкие) к участию в реабилитационной программе в качестве «вспомогательного» персонала.
   

С целью уточнения психологической диагностики факта вовлечения в игроманию и оценки степени тяжести имеющихся расстройств рекомендуется использование следующих методик:

1. 
   опросник Национального центра исследования общественного мнения NORS-DSM-IV (в адаптации А.А. Карпова, В.В. Козлова);
   
2. 
   Канадский показатель проблемного гемблинга (CPGI) в адаптации А.А.Карпова, В.В.Козлова;
   
3. 
   Викторианский опросник (VGS) в адаптации А.А. Карпова, В.В. Козлова;
   
4. 
   20 вопросов общества анонимных игроков (в адаптации А.А. Карпова, В.В. Козлова);
   
5. 
   - тест на наличие созависимости (в модификации В.В. Козлова, А.А. Карпова).
   

Нами выделяются следующие универсальные этапы комплексной медико-социальной реабилитации лиц со сформированной игроманией:

- 1-й этап – этап первичной аддиктологической помощи, в ходе которого уточняется диагностика имеющихся расстройств, проводится аддиктологическое консультирование пациента, его родных и близких с целью формирования адекватных представлений об имеющихся признаках зависимости, моделях здоровья, возможностях по установлению контроля и освобождению от зависимости. Основным пунктом и главным критерием успеха, достигнутого на рассматриваемом этапе, является уровень и степень устойчивости мотивации пациента на прохождение полноценной медико-социальной реабилитации и освобождению от зависимости. Основные технологии, используемые на данном этапе: клинико-психопатологическая диагностика, аддиктологическое консультирование, дифференцированная медикаментозная терапия (при необходимости). В реализации этапа первичной аддиктологической помощи принимают участие следующие специалисты: 1) врач-аддиктолог (врач-психиатр, нарколог, психотерапевт, подготовленный по профилю аддиктологии); 2) психолог или специалист по социальной работе с подготовкой по профилю аддиктологического консультирования;

- 2-й этап – этап медико-социальной реабилитации. На старте данного этапа принимается решение об условиях реализации реабилитационной программы (режимы: амбулаторный, стационарный с круглосуточным наблюдением), заключается терапевтический контракт с пациентом и его родственниками на прохождение реабилитационного курса, реализуются основные технологии данного этапа. Основная цель этапа – дезактуализация импульсивного патологического влечения – основного и субъективно наиболее тяжело переживаемого признака зависимости, что создаёт условия для успешного вхождения в программу, профилактирует преждевременный уход пациента из программы. Основные технологии, используемые на данном этапе: дифференцированная медикаментозная терапия, суггестивная, мотивационная, когнитивно-поведенческая психотерапия, групповая психотерапия, социально-психологические тренинги. Если лечение проводится в стационарных условиях, то к данному перечню добавляются терапия занятостью, телесно-ориентированная психотерапия, специальная гимнастика. В реализации данного этапа принимают участие подготовленные специалисты: 1) врач-аддиктолог; 2) психотерапевт; 3) психолог; 4) специалист по социальной работе; 5) средний и младший медицинский персонал;

- 3-й этап ­– этап социально- психологической реабилитации. В ходе данного этапа решаются основные терапевтические задачи по установлению контроля и освобождению от зависимости. К участию в реабилитационном процессе привлекаются родные и близкие пациента. Главной целью данного этапа является форсированное развитие свойств психологического здоровья-устойчивости к повторному вовлечению в зависимость; формирование адекватных отношений в микросоциальном окружении пациента; решение накопившихся социальных и других проблем, связанных с игрой. Основные технологии данного этапа: тренинги по развитию свойств психологического здоровья-устойчивости; групповая психотерапия; полимодальная индивидуальная психотерапия; семейная психотерапия и консультирование; юридическая и социальная помощь в рамках соответствующих проблем. В реализации данного этапа принимают участие подготовленные специалисты: 1) психотерапевт, 2) психолог, 3) специалист по социальной работе;

- 4-й этап – этап противорецидивной и поддерживающей терапии. На данном этапе проводятся достаточно регулярные встречи основного терапевта с пациентом, в ходе которых осуществляется терапевтическая диагностика, диагностируются и решаются текущие проблемы, прилагаются усилия по формированию устойчивого ресурсного состояния у пациента, решаются вопросы о возможности его участия в группах анонимных игроков. Основная цель данного этапа – обеспечить эффективную профилактику рецидива за счёт формирования дополнительных уровней психологического здоровья-устойчивости и самоорганизованного поведения. Основные технологии – индивидуальное и групповое консультирование, полимодальная экспресс-психотерапия (решаются заявленные пациентом проблемы), тренинги по стрессо-устойчивости. В реализации данного этапа обычно принимает участие специалист-психолог или психотерапевт.

Длительность каждого этапа определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента, тяжести аддиктивных проявлений и ресурсов ближайшего окружения. Однако в целом, продолжительность стандартного курса (этапы 1 - 3) должна быть не менее 3-х месяцев, а длительность 4-го, противорецидивного этапа, составляет не менее 6 месяцев. Только в этом случае появляются шансы на длительную устойчивую ремиссию.

Соответственно, эффективность реабилитационной программы оценивается последним индикатором – длительностью ремиссии с полным воздержанием от игровой практики; характеристикой её устойчивости, в смысле полного самостоятельного контроля над своим поведением со стороны пациента и отсутствия с трудом подавляемых импульсов к игре; качества жизни пациента в состоянии ремиссии, определяемого по соответствующим методикам.

В связи со всем вышеизложенным нами выделяются следующие мишени комплексной медико-социальной реабилитации лиц с игровой зависимостью:

- мотивационная сфера;

- патологическое влечение (как главная характеристика синдрома зависимости);

- сопутствующие психопатологические синдромы (тревога, депрессия, расстройства сна, повышенная агрессивность, астения и др.);

- патологический личностный статус;

- патологический социальный статус;

- статус родственно-семейных отношений;

- неоабилитационный личностный статус (связанный, в первую очередь, с высоким уровнем психологического здоровья-устойчивости к повторному вовлечению в зависимость, формированием устойчивого ресурсного состояния у пациента на 3-4 этапах комплексной медико-социальной реабилитации).

Вышеназванные мишени перечисляются в той последовательности, в которой они представлены на основных этапах комплексной медико-социальной реабилитации.

Планирование работы с вышеназванными мишенями включает в себя несколько взаимосвязанных компонентов:

- постановка проблемы; данный компонент включает в себя информацию, получаемую в ходе оценки (в приложении даются два способа получения информации и ее структурированной оценки в отношении формирования и основных проявлений игровой зависимости: 1) Викторианское интервью в адаптации и модификации А.А. Карпова, В.В. Козлова; 2) Интервью WMN CAPI (в адаптации и модификации А.А. Карпова, В.В. Козлова);

- постановка цели, которая включает в себя конечный результат решения проблемы пациента;

- постановка задач, где определяются конкретные действия пациента для достижения поставленных целей;

- обозначение интервенций (технологий), которые определяют, что должен делать персонал для помощи пациенту в продвижении к намеченным целям и для выполнения имеющихся задач;

- оценка сильных сторон пациента; настоящий компонент отражает те стороны состояния и возможностей пациента, которые способствуют успешному прохождению лечебно-реабилитационного процесса;

- поименование всех участков планирования, которые должны зафиксировать свою причастность и отношение к составленному плану лечения.

Настоящий план является приложением к заключаемому контракту на прохождение реабилитационной программы, а также он является основным стратегическим рабочим документом для участников реабилитационной бригады.

Наиболее важным из всех перечисленных технологических подходов по работе с основными мишенями (помимо описанных в предыдущем разделе консультативных и тренинговых технологий, которые проводятся по той же схеме) являются технологии дифференцированной медикаментозной терапии, когнитивно-поведенческой и суггестивной терапии, а также терапевтическое сообщество (ТС) с привлечением родных и близких пациента, которое в своей основе представляет особым образом организованную групповую психотерапию и групповую динамику в качестве основного терапевтического механизма.

Далее дается краткое описание каждой из вышеназванных технологий.
Дифференцированная медикаментозная терапия

Специфического фармакологического лечения игромании и связанных с нею расстройств на сегодняшний день не существует, хотя были испробованы многие варианты лечения. Таким образом, речь может идти только лишь о симптоматической терапии, более или менее специфичной для мишеней 2 и 3 вариантов лечения.

Из препаратов, действующих непосредственно на синдром патологического влечения, назначают атипичный антипсихотик оланзапин, до 5-7 мг в сутки, а также – блокатор опиоидных рецепторов налтрексон, применяющийся в этом случае в сравнительно больших дозах – 100 мг в сутки и более.

С целью воздействия на обсессивно-компульсивную симптоматику, характеризующую синдром патологического влечения, а также на тревожный и депрессивный спектр расстройств (мишень 3) используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин и циталопрам в средних дозировках. Дополнительно с целью стабилизации настроения используется карбамазепин в дозировках 200-400 мг в сутки. Есть сведения, что данный препарат купирует обсессивно-компульсивное влечение, имеющее место при игровой зависимости.

Обычно психофармакологические методы лечения применяют на втором этапе комплексной медико-социальной реабилитации, что связано с возможностями контроля и коррекции дозировок. В тоже время симптоматическая фармакотерапия возможна и на этапе первичной аддиктологической помощи при условии регулярного наблюдения у врача-аддиктолога.
Когнитивно-поведенческая и суггестивная психотерапия

Данный вид психотерапевтического воздействия является основным на 2-ом этапе комплексной медико-социальной реабилитации, так как воздействует одномоментно на патологическое влечение, мотивационную, когнитивную и поведенческую сферы (мишени 1, 4).

Наиболее полно данный вид психотерапии, проводимой с пациентами-игроманами, представлен авторами И.Д. Даренским, В.С. Акопяном (2005). В частности, данными авторами рекомендуется следующее.

В ходе первой части специалист-аддиктолог устраняет анозогностические расстройства. Пациенты учатся узнавать основные проявления своего заболевания, сопряжённые с участием в азартных играх. Некоторым пациентам может по­казаться странным утверждение, что они имеют болезнен­ную зависимость от игр, и предложение распознавать при­знаки зависимости от азартных игр. Факт участия в игре, степень вовлечённости и количество проигранных денег сами по себе в отдельности не могут служить мерилом бо­лезненности пристрастия к играм. Тем более, это усложня­ет задачу пациенту и требует серьёзных усилий в понима­нии признаков болезненности его вовлеченности в игру.

Специалист-аддиктолог стремится научить пациента отличать проявления болезненного пристрастия к азартным играм от нор­мативных колебаний самочувствия, эмоционального со­стояния и досугового поведения. Опираясь на представ­ление о клинических проявлениях зависимости от азартных игр, он строит свои рассуждения при психотерапии пациента, указывает ему признаки болезни с использованием обыденных понятных для пациента выражений. Специалист-аддиктолог убеждает пациента в правильности собственных представлений о болезни и доказывает, что так оно и есть, как описывается врачом. Для этого используются клини­ческие примеры из практики специалиста-аддиктолога и сведения о самом пациенте, факты из его личной жизни: не может останови­ться во время игры, проиграл все сбережения, сколь­ко-нибудь ценные вещи из дому, потерял работу.

Пациент по просьбе и при помощи специалиста-аддиктолога записывает все возможные признаки болезни у себя на листе бумаги. Ему можно рекомендовать записывать в дневник все осо­бенности поведения и самочувствия, сопряжённые с иг­ровой ситуацией, с тем, чтобы теоретически понятные признаки болезни обрели конкретное воплощение и понятное выражение у данного пациента. Признаки болез­ни могут иметь весьма специфическое выражение у конк­ретного больного и нуждаться в расшифровке. Некоторое своеобразие проявлений болезни или неполный перечень их не должны вводить пациента в заблуждение и препят­ствовать признанию наличия заболевания у себя. С помо­щью составленного списка симптомов пациент отслеживает проявления болезни и ведёт регистрацию появления их ежедневно. В дальнейшем это понадобится ему для воздействия на симптомы болезни и наблюдения за их терапевтической динамикой.

Во второй части рациональной психотерапии специалист-аддиктолог рассматривает психологические механизмы зависимости от азартных игр, которые также ускользают от внимания пациента. Речь идёт, прежде всего, об их ошибочных суждениях. Анализируются признаки негативного мышления, ведущие к актуализации влечения и «игровому поведению». В беседе в ходе рациональной психотерапии до пациента доводятся и разъясняются ошибочные умозаключения, ведущие к зависимости от азартных игр, психологические приёмы избегания желания играть. Представления о беспомощном мышлении доводятся до сознания пациента с тем, чтобы это стало его убеждениями. Данная деятельность направлена на изменение негативного образа мышления. Пациенту необходимо научиться распознавать и преодолевать отрицательный ход мыслей и чувств.

Основными ошибочными умозаключениями пациентов, ведущие к появлению и поддержанию зависимости от азартных игр, являются следующие:

1. 
   ранее проигрывал из-за собственной невнимательности;
   
2. 
   сегодня «фартовый», удачливый день, поэтому и верю в выигрыш;
   
3. 
   именно сегодня я в состоянии контролировать ситуацию;
   
4. 
   я придумал верный способ, как переиграть партне­ров (обмануть игровой автомат), его и надо сегодня про­верить;
   
5. 
   сыграю только лишь на часть денег, имеющихся у меня;
   
6. 
   мне нужно сейчас сыграть, чтобы только успокоиться;
   
7. 
   нужно вернуть долги и больше я играть не буду; отыграюсь и больше играть не буду; потрачу эту сумму и больше тратить не буду.
   

1. 
   осознать свою болезненную зависимость от игры;
   
2. 
   неукоснительно выполнять предписания специалиста-аддиктолога;
   
3. 
   сотрудничать с ним длительное время, даже в случае длительного воздержания от участия в играх;
   
4. 
   понимать, что самочувствие может ухудшиться само­произвольно и привести к ничем не спровоцированному срыву, поэтому рекомендуется обращаться к специалисту-аддиктологу в случаях, чреватых срывом, и принимать предупреждающее лечение.
   

Сопротивляемость нежелательным влечениям и импульсам можно повысить только на фоне общего психического и физического благополучия, поэтому пациенту рекомендуется изменить обыденное поведение и указывается, что именно можно изменить в обыденном поведении:

• 
  наладить сон и нормальный отдых;
  
• 
  отказаться от употребления алкоголя;
  
• 
  выявить иные обстоятельства жизни, которые мешают жить нормальной и полноценной жизнью;
  
• 
  нормализовать и обустроить свою жизнь, чтобы жить в собственной семье в дружбе и согласии;
  
• 
  планировать расходы совместно с членами семьи;
  
• 
  поставить в известность семью о том, что такая зависимость от игры является болезнью;
  
• 
  при наличии веры в Бога регулярно посещать церковь.
  

• 
  не копить в себе такие отрицательные эмоции, как раздражение, гнев, злость, обиду;
  
• 
  стремиться снимать эмоциональное напряжение иными средствами;
  
• 
  следить за собственными проявлениями эмоций, так как многие зависимые от азартных игр лица гасят свои эмоции преимущественно в игре, забывая за игрой свои беды и горести.
  

• 
  не брать с собой сколько-нибудь крупные суммы де­нег, помимо сумм, необходимых на запланированные хозяйст­венные нужды;
  
• 
  отказаться от посещения игровых залов, не ходить в увеселительные заведения;
  
• 
  расстаться с бывшими партнёрами по игре, отказать­ся от общения с ними;
  
• 
  отказаться от разговоров об игре или близких к ней темах.
  

Для этого нами составлен специальный текст внуше­ния, апробированный при лечении указанных пациентов. Прежде необходимо привести некоторые краткие пояснения к формуле внушения. Внушение нарочито составлено так, что в нем отсутствует частица «не» или предложения к пациенту ощутить то, что он, в конце концов, должен за­быть (игровые условия и атрибуты). Не включены внушения игровой ситуации, воображения атрибутов игры для дальнейшей её эмоциональной дискредитации. Внушаются только позитивные атрибуты и обстоятельства, им сопутствующие.

Текст включает суждения об основных проявлениях заболевания и механизмах их развития, Однако он позво­ляет внести туда информацию, свойственную и понят­ную только данному пациенту, в частности, фактический материал: имена, факты биографии.

Текст имеет психоактивные свойства и жесткую струк­туру, в которой утверждения расположены в зависимости от их эмоциональной насыщенности для создания эффекта лавинообразного развития чувств. Архитектура текста простроена для повышения свойств психоактивности: последовательность внушений состоит в том, что начинается с дискредитации отдельных свойств и заканчивается императивным внушением: «Смертельно опасно … решил бросить раз и навсегда … прекращаю участие в играх».

Для пациента остаётся сложным претворение вопросов, как избежать желания играть. Он намерен научиться эффективно контролировать своё поведение в целом и в ситуации усиления влечения к игре. Поэтому на следующем этапе пациентам подбираются техники самовоздействия и саморегуляции, помогающие контролировать выраженность влечения к азартным играм и полностью преодолевать его. Овладение приёмами саморегуляции позволяет пациентам чувствовать себя более уверенно и ощущать способность противостоять влечению. При этом используются традиционные техники саморегуляции, не нуждающиеся в дополнительном пояснении.

На следующем этапе психотерапии осуществляется снижение чувствительности к значимым раздражителям, ведущим к рецидиву заболевания – к провоцирующему действию игровых атрибутов. Для этого используется разновидность поведенческой терапии – метод систематической десенситизации Wolpert. Пациенту показывается фотография или видеозапись игровой ситуации и одновременно проводится релаксация для снятия эмоционально насыщенной реакции на стимулы, даются седативные фармакологические средства. Постепенно повышается выраженность стимула путем увеличения его длительности и игровой насыщенности. Это повторяется вплоть до максимального угасания эмоциональной реакции на стимул.

Как известно, больные алкоголизмом в период ремиссии бывают в состоянии отказаться от употребления алкоголя, находясь в питейной ситуации. Поэтому и зависимый от азартной игры, в конце концов, в период ремиссии в сопровождении специалиста-аддиктолога может посетить на короткое время игровой зал, имея при себе деньги, но, не вступая при этом в игру. Визит в игровой зал проводится на фоне действия седативных средств и релаксирующего внушения специалиста-аддиктолога. Так как пациент держал достаточно большую сумму в руках и ушёл, не играя, в результате погашается действие на него игровых атрибутов с ослаблением их эмоционального заряда.

В последние годы всё большее количество исследователей сходится во мнении, что основной «движущей силой» эффективной реабилитации зависимых лиц являются идея и механизмы терапевтического сообщества (ТС), имея в виду особый уровень социальной поддержки и терапевтических отношений между резидентами реабилитационных программ, а также – членами реабилитационной бригады (Hobson R.F., 1979; Crocket R., 1979; Haddon B., 1979). Общие признаки современных ТС: 1) неформальная обстановка (модель гармоничной, здоровой семьи); 2) смешанные роли резидентов и персонала; 3) личная ответственность каждого по собственным обязательствам; 4) возможность обретения самоконтроля через использование принятых групповых форматов и правил (Crozier A., 1979; Wilson S., 1979; Kennard D., 1983). При этом имеют значение: 1) убеждения в значимости выражения эмоций; 2) возможность открыто переживать свои эмоции и помогать другим в подобных переживаниях с заботой и надеждой; 3) контролируемость эмоционального вовлечения персонала; 4) терпимое и неосуждающее, вместе с тем, требовательное отношение к резидентам; 5) убедительные примеры старших резидентов; 6) однозначность и ясность принимаемых правил жизни в ТС, их понятность и эффективность в отношении достижения поставленных целей (Archer C., 1979; Manning N., 1979; Morrice J.K.W., 1979).

Многими исследователями отмечается полезность и необходимость использования принципов организации и механизмов ТС в программах амбулаторной и стационарной реабилитации зависимых лиц. При этом отмечается необходимость вовлечения в деятельность ТС конструктивно настроенных членов семьи и близких резидентов реабилитационных программ (Осеев С.В., 2006; Воборил Ж., 2009; Коойман М., 2009). В реабилитационных программах от резидента требуются значительные усилия по усвоению новых форм поведения. Следует иметь в виду, что при амбулаторной реабилитации компонент активной самоорганизации существенно выше, чем при длительных стационарных курсах реабилитации. В тоже время традиционные механизмы ТС также достаточно интенсивно представлены в программах амбулаторной реабилитации. Речь идёт, в первую очередь, о контроле поведения резидента со стороны персонала, резидентской группы, его родных и близких (вечернее, ночное время); о чувстве принадлежности к резидентской группе; групповом единстве; генерации сильных катартических эмоций; об интенсивном межличностном взаимодействии и обратной связи; интенсивном социальном обучении (Foster A., 1979; Jones M., 1979; Badaines J., Ginzburg M., 1979; Farquharson G., 1991; Chien J., Zackon F., 1994; De Leon G., 1997). В случае успешной реализации вышеприведенных принципов и механизмов ТС, как правило, отмечаются удовлетворительные среднесрочные и долгосрочные результаты (Bishop J., 1979).

Конечная эффективность комплексных программ медико-социальной реабилитации лиц с патологическим пристрастием к азартным играм оценивается показателями ремиссии в течение определённого периода времени (от 1 года до 5 лет и далее – с момента завершения реабилитационной программы). Данный показатель высчитывается в процентном отношении резидентов МСР, находящихся в ремиссии к общему количеству резидентов соответствующей программы. Удовлетворительным можно считать достижение 40-50-процентного показателя ремиссии в течение 1 года.

Из промежуточных индикаторов эффективности наиболее надежны показатели – достигнутый уровень развития свойств психологической устойчивости и мотивации на полный отказ от игровой практики.
Заключение

Опыт РНПЦ МСПН по апробации соответствующих подходов и комплексной программы МСР лиц с патологическим пристрастием к азартным играм свидетельствует о её эффективности как в системе промежуточных, так и в системе конечных индикаторов.

Основным условием успешной реализации данной программы является полноценное вовлечение семьи в цикл лечебно-реабилитационных мероприятий.

Последнее условие особенно важно при амбулаторном режиме проведения комплексной МСР, который для категории лиц с игровой зависимостью является основным.

1. 
   Воборил Ж. Разработка эффективных программ терапевтических сообществ // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. – М., 2009. – С. 153-154.
   
2. 
   Даренский И.Д., Акопян В.С. Психотерапия при болезненном пристрастии к азартным играм // Ж. «Наркология». - №5. - 2005. - С. 58-61.
   
3. 
   Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В. Особенности формирования патологического влечения к азартным играм //Российский психотерапевтический журнал. - №3. - 2008. - С. 24-28.
   
4. 
   Козлов В.В., Кариев А.А. Психология игровой зависимости // Ж. Психотерапия. – М.: 2011. – С. 332.
   
5. 
   Коойман М. Терапевтические сообщества: успешный экономический подход к лечению зависимости // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. – М., 2009. – С. 165-167.
   
6. 
   Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств /ВОЗ; Россия, СПб, 1994. – 303 с.
   
7. 
   Осеев С.В. Перспективы развития новой формы оказания психотерапевтической помощи населению - региональных психотерапевтических центров // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. – СПб., 2006. – С. 50-51.
   
8. 
   Скокаукас Н., Саткявичуте Р., Бурба Б. Некоторые аспекты патологического влечения к азартным играм //Психиатрия. Научно-практический журнал. - №3. - 2004. - С. 59-65.
   
9. 
   Чуркин А.А., Касимова Л.Н. Распространенность расстройств влечений в городской популяции //Сборник научных трудов под ред. Ю.А. Александровского. - М.:ГНЦ ССП им. В.П. Сербского , 2001. - С. 95-105.
   
10. 
    Archer C. The therapeutic community in a local authority day care programme // Therapeutic communities. – L., 1979. – P. 31-37.
    
11. 
    Badaines J., Ginzburg M. Therapeutic communities and the new therapies // Therapeutic communities. – L., 1979. – P. 68-75.
    
12. 
    Bishop J. The environment of the therapeutic community // Therapeutic communities. – L., 1979. - P. 59-67.
    
13. 
    Chien J., Zackon F. Adiction rehabilitation: Principles of effective programming for developing nations. - Geneva: International Labour Office, 1994. - VI. – 57 p.
    
14. 
    Crocket R. The therapeutic community and social network theory // Therapeutic communities. – L., 1979. - P. 128-140.
    
15. 
    Crozier A. Attempts at democracy // Therapeutic communities. – L., 1979. - P. 263-271.
    
16. 
    De Leon G. Community as a method: Therapeutic Communities for special population and special settings. — Westport, Connecticut: Praeger Publishiers, 1997. – 140 p.
    
17. 
    Farquharson G. Adolescents, Therapeutic Communities and Maxwell Jones // International Journal of Therapeutic Communities. - 1991. Vol. 12. – P. 2-3.
    
18. 
    Foster A. The management of boundary crossing // Therapeutic communities. – L., 1979. - P. 272-284.
    
19. 
    Haddon B. Political implications of therapeutic communities // Therapeutic communities. – L., 1979. – P. 38-46.
    
20. 
    Haller R., Hinterhuber H. Treatment of pathological gambling with carbamasepine//Pharmacopsychiatry.-1994.-N27.-P.129.
    
21. 
    Hobson R.F. The Messianic community // Therapeutic communities. – L., 1979. – P. 231-244.
    
22. 
    Jones M. The therapeutic community, social learning and social change // Therapeutic communities. – L., 1979. – P. 1-10.
    
23. 
    Kennard D. An introduction to therapeutic communities. – L., 1983. – XII. – 196 p.
    
24. 
    Manning N. The politics of survival: The role of research in the therapeutic community // Therapeutic communities. – L., 1979. - P. 287-296.
    
25. 
    Morrice J.K.W. Basic concepts: A critical review // Therapeutic communities. – 1979. - P. 49-58.
    
26. 
    Wilson S. Ways of seeing the therapeutic community // Therapeutic communities. – L., 1979. - P. 93-102.