Методические рекомендации к практическому занятию для студентов со студентами 4 курса специальность 060101 лечебное дело

1. 
   Топография органов верхнего этажа брюшной полости.
   
2. 
   Топография органов нижнего этажа брюшной полости.
   

-изучить топографию селезенки и поджелудочной железы.

-изучить топографию тонкого и толстого кишечника.
Должен знать:

1. 
   Топографию печени и желчных путей.
   
2. 
   Топографию желудка, особенности его кровоснабжения и лимфооттока.
   
3. 
   Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы.
   
4. 
   Топографию двенадцатиперстной кишки, отношение к брюшине, особенности кровоснабжения.
   
5. 
   Топографию тонкой и толстой кишки.
   
6. 
   Хирургическую анатомию слепой кишки и червеобразного отростка.
   

Показать

- сосуды нижнего этажа брюшной полости.

- органы брюшной полости.

- двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб.

- левый и правый печеночные протоки.

- общий печеночный проток и общий желчный протоки.

- связки печени, селезенки, желудка.

- отделы тонкой и толстой кишки.

- червеобразный отросток.

- борозды и ворота печени.

1. 
   Знанием проекции органов брюшной полости на кожу.
   
2. 
   Технику доступа к сальниковой сумке.
   
3. 
   Способы отыскания начала тощей кишки.
   
4. 
   Способы определения проксимального и дистального конца тонкой кишки.
   

органов брюшной полости, студент должен иметь четкие представления о сущности таких общих понятий, как: полость живота (чем она ограничена непосредственно, ее содержимое), передний брюшинный отдел, ограниченный пристеночной брюшиной и обозначаемый брюшной полостью (включающий брюшинную полость и органы со всех или с трех сторон покрытые брюшиной), и задний отдел полости живота – забрюшинное пространство, содержащее органы, покрытые брюшиной только спереди или вообще не имеющие непосредственного отношения к серозной оболочке.

При изучении хода брюшины в сагиттальной и фронтальной

плоскостях обратить внимание на деление брюшной (и брюшинной) полости на более или менее отграниченные отделы: этажи, сумки, каналы, пазухи (синусы) и их связи, карманы брюшины. Студент должен знать: какими отделами брюшины они ограничены, наиболее вероятные пути распространения воспалительных процессов (а также содержимого полых органов, крови при проникающих ранениях и тупой травме живота), места вероятного скопления крови и содержимого полых органов.

Брюшная полость поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой

делится на два этажа: верхний и нижний. Обращают внимание на

особенности хода брюшины в верхнем этаже и образование печеночной, преджелудочной и сальниковой сумок и связок. Рассматривают стенки сумок, наиболее вероятные пути связей между ними и другими отделами брюшинного мешка. Подчеркивают значение сумок в ограничении и распространении воспалительных процессов при перфорации желчного пузыря, желудка, вскрытии абсцессов печени.При рассмотрении карманов брюшины обратить внимание на места их типичного расположения (места перехода одного отдела кишечника в другой) и значимость их при происхождении внутренних брюшных грыж.

1. При изучении топографической анатомии органов брюшной

полости следует придерживаться схемы, согласно которой органам дается краткая анатомическая и функциональная характеристика, уяснение голотопии (как основы диагностики и обоснования доступов к органам), скелетотопии, синтопии (основы понимания возможности перехода патологического процесса с органа на орган – отсюда нередко изменения клинической симптоматики и техники оперативных вмешательств в сравнении со стандартной); взаимоотношения с брюшиной; источники кровоснабжения, иннервации, пути оттока лимфы.

Рассматривается топография органов с указанием факторов, определяющих положение органов (возраст, телосложение, физиологическое состояние, патологические процессы и другое). Изучают связочный аппарат. При рассмотрении источников кровоснабжения указывают, что все органы верхнего этажа брюшной полости получают питание за счет чревного ствола, четко знать схему деления его на основные (селезеночная, общая печеночная и левая желудочная) и конечные ветви, их отношение к соответствующим органам, а иннервация их осуществляется за счет солнечного сплетения, знать пути оттока лимфы. При рассмотрении топографии желудка обратить внимание на: его формы, голотопию, скелетотопию, характер взаимоотношения с брюшиной (связки), деление органа на отделы (границы между ними); тесные взаимоотношения желудка с левой долей печени (вероятность «прикрытой язвы»), поджелудочной железой (возможность пенетрации язвы задней стенки желудка в ткань железы), поперечно-ободочной кишкой (возможность формирования желудочно-ободочного свища на почве язвы и других процессов); отношение блуждающих нервов.

Подчеркивают особенности положения стволов и ветвей правого и левого блуждающих нервов к стенкам желудка (в связи со стволовой и селективной ваготомией) и необходимость выделения рефлексогенных зон (привратник, малая кривизна).

Рассматривая кровоснабжение желудка, обращают внимание на то,

что сосуды к этому органу, в отличие от нижерасположенных отделов пищеварительной трубки, подходят с двух сторон (малой и большой кривизны), и указывают на их значение при выполнении оперативных вмешательств, на то, что вены брюшной части пищевода и желудка анастомозируют с венами грудной части пищевода (в связи с варикозом вен этих органов при портальной гипертензии). Рассматривая пути венозного оттока, обращают внимание на значение портокавальных анастомозов. При изучении оттока лимфы от желудка обращают внимание на группы регионарных лимфатических узлов первого и второго этапов, их связи с лимфатической системой смежных органов.

При изучении топографии двенадцатиперстной кишки обращают

внимание на: ее голотопию, скелетотопию, форму, отделы; взаимоотношения с брюшиной верхней и нижней ее половин (в связи с наибольшей локализацией язв), корнем брыжейки поперечной кишки; тесные отношения ее с головкой поджелудочной железы и ее протоком (и общность источников кровоснабжения этих органов), общим желчным протоком, сосудами спереди – с верхней брыжеечной артерий (в связи с вероятностью развития артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки), веной, сзади – с нижней полой веной и аортой (в связи с возможностью внутреннего кровотечения в результате разрыва аневризмы аорты или ранений этого сосуда, нижней полой вены и задней стенки двенадцатиперстной кишки).

При рассмотрении источников кровоснабжения отметить, что они

принадлежат чревному стволу и верхней брыжеечной артерии, и указать на значение связей между ними в кровоснабжении печени.

Для изучения топографии поджелудочной железы рассекают желудочноободочную связку. После краткой анатомической характеристики рассматривают взаимоотношение железы с брюшиной и корнем брыжейки поперечной кишки; наличие в области головки и тела сзади соединительно-тканной капсулы; близкое прилегание спереди к железе задней стенки желудка (через сальниковую сумку), части железы – к нижней поверхности печени, спереди и снизу – двенадцатиперстно - тощекишечного изгиба, спереди – левого изгиба ободочной кишки; близкое расположение хвоста к воротам селезенки, а также на расположенные сзади от головки нижнюю полую вену, начальный отдел воротной вены, от тела – верхние брыжеечные сосуды, аорту, часть солнечного сплетения, у верхнего края железы – чревного ствола и селезеночных сосудов. Рассматривая кровоснабжение железы, необходимо иметь в виду принадлежность ее сосудов (как и двенадцатиперстной кишки) к бассейнам двух крупных сосудов: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; что в пределах панкреато-дуоденальной зоны находятся главные анастомозы, соединяющие эти бассейны; четко представлять отток лимфы от железы в регионарные узлы первого этапа (их группы), а также источники иннервации органа (сплетения – plexus celiacus, hepaticus, mesentericus superior).После краткой анатомической характеристики органа, его голотопии, определения верхней и нижней границ относительно скелета, границ между долями (сверху, снизу) выясняют взаимоотношение печени с брюшиной (связочный аппарат). На нижней поверхности печени находят борозды и образования, расположенные в них. Особое внимание обращают на: поперечную борозду – ворота органа, образования, расположенные в них, их синтопию; особенности кровоснабжения (два приносящих сосуда), направление оттока крови и лимфы, иннервацию (участие правого диафрагмального нерва – френикус-симптом при ее заболеваниях).

Рассматривают схемы формирования экстраорганных жёлчевыводящих путей, а при изучении топографии общего жёлчного протока выделяют 4 отдела его, взаимоотношения его с брюшиной, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и ее протоком (практическую значимость этого), варианты слияния общего желчного протока с пузырным, а также положение и кровоснабжение желчного пузыря, варианты взаимоотношения его с брюшиной, двенадцатиперстной кишкой в связи с необходимостью при определенных показаниях формирования холецистодуоденостомии.

Рассмотрев анатомическую характеристику селезенки, обращают

внимание на голотопию, скелетотопию органа; степень покрытия ее

брюшиной (связки); большую подвижность селезенки по сравнению с другими паренхиматозными органами брюшной полости; взаимоотношение ее с желудком, левым изгибом ободочной кишки; вероятность повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка при спленэктомии, изменения размеров и положения селезенки, например, при портальной гипертензии и других видах патологии, а также возможность чрезкожной спленопортографии.

Изучают ее кровоснабжение, для чего обнажают сосуды вдоль верхнего края поджелудочной железы, рассматривают основные пути лимфооттока.

брюшной полости начинают с рассмотрения схемы деления кишечника на отделы, уяснения абсолютных признаков отличия между тонкой и толстой кишками (ленты, гаустры, цвет, диаметр), вида соотношений отдела кишечника с брюшиной (связки, брыжейки) и значение длины (высоты) брыжеек в происхождении заворотов, инвагинации и других. Обратить внимание на то, что кишка, равно как и любой орган, имеет более или менее выраженные (в зависимости от вида соотношений с брюшиной) участки, лишенные серозного покрова, являющиеся воротами органа, в которые направляются артерии, нервы и выходят венозные и лимфатические сосуды; что эти участки с целью обеспечения герметичности швов (например, при формировании желудочно-кишечного соустья после резекции желудка или межкишечного анастомоза после резекции кишки) требуют тщательной перитонизации.

Изучение тонкой кишки начинают с деления ее на части (тощей, подвздошной), обращая внимание на характер взаимоотношений

различных отделов кишки с брюшиной. Указывают на значение длинной брыжейки в происхождении заворотов, и в силу большой подвижности брыжеечной части тонкой кишки последняя часто является содержимым грыжевого мешка. Рассматривают признаки отличия между тощей и подвздошной кишками.

Сравнивая строение тощей и подвздошной кишок, обращают внимание на такие особенности, как: большая толщина стенки и величина диаметра тощей; более развитый лимфоидный аппарат в стенке подвздошной кишки в виде скоплений (пейеровых бляшек), чем объясняют большую вероятность перфоративных язв подвздошной кишки, особенно в терминальном ее отделе (например, при брюшном тифе); вероятность полного сохранения желудочно-кишечного протока, соединяющего просвет подвздошной кишки с пупком (основу формирования пупочных свищей), или вероятность сохранения проксимальной части этого протока в виде дивертикула Меккеля (в связи с возможностью дивертикулита, язв, кровотечения и других); более яркую окраску тощей кишки, что связывают с большей насыщенностью ее стенки кровеносными сосудами. Обращают внимание на направление корня тонкой кишки и значение приемов отыскания ее начальных отделов (при необходимости ревизии, определения приводящего и отводящего колен кишки и т. д.). Студент должен знать прием отыскания начального отдела тощей кишки (Губарева) как условие грамотной ревизии петель тонкой кишки, в частности, при множественных ранениях ее; что двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб является отсчетным ориентиром при выкраивании тощекишечного трансплантата при пластике пищевода, при выборе сегмента тощей кишки с целью наложения желудочно-кишечного соустья после резекции желудка. Знание типичного места расположения указанного изгиба позволяет избежать ошибочного формирования желудочно-подвздошного соустья при выполнении переднего или заднего гастроэнтероанастомозов. При изучении толстой кишки обращают внимание на отличия ее от тонкой, характер взаимоотношений различных отделов толстой кишки с брюшиной, значение анатомических и функциональных ее особенностей при выполнении оперативных вмешательств.

При рассмотрении топографии слепой кишки обращают внимание на ее крайние формы положения в связи с возрастом, типом телосложения, степенью покрытия брюшиной, поворотом кишки, отсюда–необходимость дифференциальной диагностики, например, между аппендицитом и холециститом при крайне высоком положении кишки и отростка, аппендицитом и острой патологией органов малого таза – при крайне низком положении, а также вынужденность коррекции в этих случаях типичного доступа к этим образованиям; варианты положения червеобразного отростка; приемы отыскания слепой кишки (и отростка) из типичного доступа.

Рассматривая кровоснабжение кишечника обратить внимание на:

топографию главных стволов мезентериальных артерий (вен), основные ветви артерий (притоки вен), направление хода и принадлежность их соответствующим отделам кишечника, а также способность, проявляющуюся в формировании тонко- и толстокишечными артериями (венами) системы дуг (аркад), что лежит в основе успешного использования сегментов кишечника при пластике пищевода, желудка, других полых органов.

Рассматривают источники кровоснабжения и артериальные ветви к

толстой кишке: aa. ileocolica, colica dextra, colica media, colica sinistra, sigmoidea(e) et rectalis superior, а также пути лимфооттока.

- о содержимом связок органов

- о какие сосуды проходят в брыжейке тонкой и толстой кишки

- о положении червеобразного отростка

1. 
   Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1972., 1996., 1998., 2005.
   

2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия, М., 1978, стр. 130-136.

1. 
   А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 2007 г.
   

5. 
   В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
   

1. 
   Назовите авторов оперативных доступов к червеобразному отростку:
   

б) Жерар- Спасокукоцкий

в) Щеткин – Блюмбер

г) Федоров

д) Пироговр

2. 
   Через какой сосуд проводится портогепатография:
   

б) пупочная артерия

в) печеночная вена

г) большая скрытая вена

д) нижняя полая вена

3. 
   Какой отдел толстой кишки наиболее часто используют для создания противоестественного заднего прохода:
   

б) сигмовидная

в) нисходящая

г) поперечно-ободочная

д) слепая

4. 
   Выполнение, какого технического приема предупреждает затекание пищи в свободную брюшную полость при гастростомии:
   

б) создание искусственного клапана

в) перевязка правой желудочной артерии

г) тампонада большим сальником

д) создание мышечного жома

5. 
   Укажите в систему, какой вены происходит отток крови от желудка:
   

б) vena cava inferior

в) vena mesenterica superior

г) vena porta

д) vena umbilicalis

6. 
   Объясните, чем опасно острое нарушение кровообращения в чревном стволе:
   

б) некрозом органов верхнего этажа брюшной полости

в) острой кишечной непроходимостью

г) острой ишемией органов малого таза

д) острой надпочечниковой недостаточностью

7. 
   Укажите, для проведения, какого исследования используется пузырный проток при холецистэктомии:
   

б) для панкреатографии

в) для интрооперационной холангиографии

г) для дуоденоскопии

д) через запирательный канал

8. 
   Что является границей между верхними и нижними этажами брюшной полости:
   

б) горизонтальная плоскость, проведенная через пупок

в) поперечная ободочная кишка

г) малый сальник

д) большой сальник

9. 
   Какие признаки позволяют отличить поперечноободочную кишку от остальных отделов ободочной кишки:
   

б) наличие мышечных лент

в) наличие большого сальника

г) ориентация в поперечном направлении

1. 
   Вопрос. Во время ревизии органов верхнего этажа брюшной полости хирург решил обследовать внепеченочные желчные протоки. Назовите их.
   

а) об­щий жёлчный проток, обусловливает развитие механической желтухи,