Методика применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы

Лица с той или иной степенью нарушения слуха считаются слабослышащими. Общий термин, употребляемый в отношении лиц с патологией слуха различной степени - тугоухость. Под термином тугоухость понимают такое понижение слуховой функции, при котором возникают затруднения в вербальном (речевом) общении с окружающими. Особенно неблагоприятным является понижение слуха в детском возрасте. Тугоухость, возникшая в раннем детском возрасте, ведет к нарушению формирования и нормального развития речи и формирует атипичное развитие ребенка в целом и прежде всего его психических функций.

При проведении экспертно-реабилитационной диагностики важным является установить тип тугоухости и степень нарушения сенсорной функции (слуха).

Согласно современной международной классификации ВОЗ (1997), различают четыре степени тугоухости, основанных на определении средних значений порогов звуковосприятия на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц (табл.1)

Как видно из таблицы, при тугоухости 1 степени средний слуховой порог равен 26-40 дБ (по данным тональной аудиометрии); восприятие разговорной речи составляет до 5 м (речевой тест), шепотной речи – 3-4 м.; порог разборчивости речи - в пределах 30-40 дБ (по данным речевой аудиометрии), т.е. воспринимаются и распознаются все элементы обычной речи, имеются лишь трудности восприятия тихой речи. Проблем с владением устной и письменной речью нет.

При тугоухости 2 степени средний слуховой порог соответствует 41-55 дБ; восприятие разговорной речи - до 3 -5м., шепотной речи – 0,5-3 м. порог разборчивой речи - 41-55 дБ.

При тугоухости 3 степени средний слуховой порог равняется 56-70 дБ; восприятие разговорной речи - до 1 м.; шепотной речи –0 м.; порог разборчивой речи 56-70 дБ; имеются интонационные дефекты устной речи, реже - нарушения звукопроизношения. Проблем с овладением письменной речью, как правило, нет.

При тугоухости 4 степени средний слуховой порог равняется 71-90 дБ; восприятие разговорной речи отсутствует или воспринимается как «крик» у ушной раковины; порог разборчивости речи в пределах 80-90 дБ; интонационное нарушение речи; нарушение звукопроизношения (особенно, если тугоухость возникла в раннем детском возрасте); возможны проблемы с письменной речью.

При глубоком двустороннем нарушении или потере слуха, когда средний слуховой порог находится в пределах 90 дБ и больше, тогда восприятие разговорной речи отсутствует, порог разборчивости речи составляет 100 дБ, речь совсем не воспринимается; имеются значительные нарушения речи (мычание, гортанные звуки) или полная немота.

Рис. 8. Шумозащитная кабина

Кабина обладает очень хорошей звуковой изоляцией (ослабление звуков на 52 дБ) и занимает мало места. Ее можно транспортировать через обычный дверной проём шириной от 762 мм. Кабина мобильна-перемещение в помещении возможно благодаря колесикам кабины. Внутренние и наружные стены покрыты лаком белого цвета (возможен выбор других цветов). Дверь кабины оборудована безопасным магнитным замком, что также способствует высокой звукоизоляции. Бесшумная встроенная система вентиляции создает благоприятный микроклимат. Выключатели для вентиляции и света находятся внутри кабины. Пол кабины покрыт антистатическим покрытием. На наружной стене кабины закреплен стол для аудиометра. Имеется встроенная панель разъемов и большое окно из безопасного многослойного стекла для наблюдения за исследуемым в ходе тестирования. Дополнительно к кабине имеется система связи с пациентом.

Технические характеристики кабины. Размеры кабины: внутренние: 610 мм (длина) х 865 мм (ширина) х 1676 мм (высота); наружные: 738 мм (длина) х 990 мм (ширина) х 1905 мм (высота). Требуемое пространство пола для установки - 0,75 квадратных метров. Масса - приблизительно 300 кг. Стандартная комплектация кабины: дверь с магнитным замком, окно из безопасного стекла; система вентиляции, вольфрамовая лампа мощностью 30 Вт; внешняя полка для аудиометра 400 х 800 мм; панель разъемов для аудиометра; сиденье (внутри). Дополнительная комплектация: система связи.

Испытания в соответствии с настоящим стандартом должны проводиться только квалифицированным аудиометристом или под его непосредственным контролем.

Аудиометрист должен принимать решения, в том числе, по вопросам,

• 
  приоритетной сторонности при обследовании (обычно первым обследуют ухо с более высокой чувствительностью);
  
• 
  необходимости использования маскирующего шума;
  
• 
  соответствия реакции испытуемого предъявляемым тестовым сигналам;
  
• 
  сомнительности полученных результатов (имеют ли место события, связанные, например, с появлениями внешнего шума или с поведением испытуемого, которые могли бы поставить под сомнение полученные результаты испытаний);
  
• 
  необходимости повторного обследования (следует ли испытание прервать, завершить, повторить полностью или в какой-либо его части).
  

Для любого вида деятельности важна точность зрительного восприятия окружающего мира, устойчивость статической и динамической ориентации тела в пространстве, которые обеспечиваются согласованной работой сенсорных (информационных) и эфферентных систем организма. Координированная работа системы – вестибулярный аппарат, зрительный анализатор и проприоцептивная чувствительность - обеспечивает равновесие человека. Информация от рецепторов при этом поступает по афферентным (восходящим) путям в ЦНС, где обрабатывается и по эфферентным (нисходящим) путям передается к мышцам туловища, конечностей, глаз и контролирует фиксацию взора и поддержание равновесия. Повреждения одной из составляющих этой системы сопровождается неустойчивостью при ходьбе и головокружением, которые могут ограничивать человека в таких важных категориях жизнедеятельности как способность к ориентации и самостоятельному передвижению. Анализ характеристик нистагма имеет большое значение для объективизации вестибулярных нарушений – равновесия. Оценочные параметры основываются на определении нистагма (его характер, сторонность, степень выраженности).

Обследование на видеонистагмографе проводит специалист отоневролог. Система OttoAccess включает: плоскопанельный телеэкран для визуальных стимулов; процессор, ноутбук; стационарный ПК, монитор; комбинированную маску VO 425 c видеонистагмометром и регулятором изображения; вращающееся кресло Nydiag 200 , программное обеспечение, панель управления. При помощи вращающегося кресла можно проводить позиционное исследование, калорическое исследование, синусоидальное маятниковое исследование, шаговое вращательное исследование. Для диагностики функционального состояния вестибулярной системы и надежности зрительного слежения используется Видеонистагмограф VO425 фирмы «Интеракустик». Этот комплекс дает возможность бесконтактной записи движения глазного яблока и предназначен для получения дополнительной информации: окулографической оценки, диагностики и документальной регистрации вестибулярных расстройств. Используется для отоневрологического, вестибулометрического и психофизиологического тестирования с синхронной регистрацией и анализом движений головы, высокоорганизованных глазодвигательных феноменов (слежение, саккады), а также различных видов вестибулярного и невестибулярного нистагма − спонтанного, вращательного, поствращательного, оптокинетического, вестибулооптокинетического, калорического, цервикального и др. В данном комплексе реализован метод определения функционального состояния окуломоторной системы с помощью компьютерных стимуляционных программ. Регистрация нистагма осуществляется при помощи специальных очков, оборудованных камерами. Полученное изображение выводится на экран и сохраняется в программе. Электронный вращательный стенд совмещен с системами анализа движений глаз, что повышает диагностические возможности специализированного оборудования.

Исследование позволяет провести и зарегистрировать бесконтактную запись движений глазного яблока в покое и в условиях вращательного ускорения для оценки вестибулоокулярного рефлекса при медленном и быстром вращении больного. Вращательный тест проводится на вращательном кресле Nydiag 200. Направление вращения (левостороннее и правостороннее) и скорость вращения регулируются и задаются в автоматическом режиме. Минимальная допустимая скорость - 1 градус в секунду, максимальная – 200 градусов в секунду. Тест позволяет оценить сохранность вестибулярной функции при заболеваниях периферического вестибулярного анализатора.

Комплексная оценка вестибулярной функции включает следующие исследования:

• 
  спонтанного нистагма;
  
• 
  пристального взгляда;
  
• 
  плавного слежения;
  
• 
  быстрого скачкообразного движения глаз (саккады);
  
• 
  битемпоральное калорическое исследование.
  

Вестибулометрия определяет:

• 
  спонтанную глазодвигательную активность;
  
• 
  позиционный нистагм и нистагм взора;
  
• 
  точность фиксационных поворотов глаз и способность к удержанию взора на реальной и воображаемой мишенях в условиях безориентирного поля и на фоне зрительных помех;
  
• 
  точность плавного слежения за движущейся мишенью в отсутствие и на фоне зрительных помех;
  
• 
  пороговую чувствительность и реактивность вестибулярного аппарата при вращениях в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
  

Основные характеристики нистагма:

1. 
   спонтанный вестибулярный нистагм – непроизвольные ритмические подергивания глазных яблок двухфазного характера (медленной и быстрой). Спонтанный нистагм всегда возникает в результате патологического процесса на любом участке (периферическом, центральном) рефлекторной дуги.
   

В зависимости от направления взора, при котором появляется спонтанный нистагм, его делят на 3 степени:

• 
  нистагм 1 степени появляется только при взоре в сторону быстрой фазы,
  
• 
  нистагм 2 степени возникает при прямом взгляде,
  
• 
  нистагм 3 степени наблюдается при взгляде в сторону медленной фазы.
  

Цель калорической ирригации-выявление степени реагирования вестибулярного аппарата, а также определение позиционности сторон (насколько симметричной/асимметричной является реакция между правой и левой сторонами). Это исследование одних только латеральных полукружных каналов, предоставляющих вестибулярную информацию корковым структурам мозга.

В норме работоспособный периферический вестибулярный анализатор начинает реагировать появлением нистагма после ирригации через 15-20 с и достигает пика на 60-90 с. Ритмы нистагма выводятся точками на графике для каждого состояния. На графике отображается участок с максимальной эффективностью. Каждое состояние дает максимальное значение скорости медленной фазы (SPV) и значение индекса фиксации (FI). Все четыре значения скорости медленной фазы суммируются и отображаются общие значения скорости медленной фазы. Значения скорости медленной фазы используются для вычисления общей утраты и для определения наличия асимметрии.

Симметричность поражения вестибулярного аппарата определяют при проведении синусоидально-маятникового исследования на вращающемся кресле.

В качестве вестибулярных стимулов в программе используются активные вращения с открытыми и закрытыми глазами в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях с частотой 0,125 Гц (рис.9).

Рис.9. Направления вестибулярных стимулов

Комплекс может использоваться для реабилитации инвалидов, для коррекции и купирования неблагоприятных перцептивных и сенсомоторных реакций как у лиц, страдающих головокружением и нарушением равновесия, так и у лиц, для которых эти реакции нежелательны в процессе профессиональной деятельности.

1.2. Характеристика специализированного оборудования для выявления нарушения функций различной степени выраженности зрительного анализатора обусловленные последствиями заболеваний, травм и дефектов (ретинометр, аппаратно-программный комплекс для обследования вестибулярного аппарата с функциями видеонистагмометрии, воздушной ирригации и вращательным стендом (креслом электрическим)
Значительная роль в жизнедеятельности человека принадлежит функции зрительного анализатора. Способность человека к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, обучению и трудовой деятельности, главным образом зависит от состояния основных зрительных функций – остроты и поля зрения. Способность глаза воспринимать мелкие детали предметов на большом расстоянии или различать две точки, видимые под минимальным углом, т. е на минимальном расстоянии друг от друга, определяет остроту зрения.

При проведении экспертно-реабилитационной диагностики учитываются характер изменений структур глазного яблока, уровень адаптации к зрительному дефекту, состояние других сенсорных систем, важных для компенсации или частичного замещения нарушенных зрительных функций (поверхностная и глубокая чувствительность, слух).

Сохранность зрительных функций определяется при моно- и бинокулярном предъявлении испытательных тестов. Нарушения оценивается по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции.

При визометрии исследуют остроту зрения и оценивают все ее составляющие: способность заметить, рзличить, опознать. Для этих целей применяется широкий набор тестов (буквенные таблицы, политесты, оптотипы, двухразрывные кольца, штриховые миры, нистагмоаппарат и др.).

Необходимую информацию о разрешающей способности глаза дает исследование контрастной чувствительности с применением методов визоконтрастометрии, результаты которой позволяют судить и о частотно-контрастных характеристиках, и остроте разрешения глаза. Не менее важным, чем острота зрения, при оценке степени ограничений жизнедеятельности является состояние поля зрения, для исследования которого необходимо использование современных методов кинетической и статической периметрии. При различных формах офтальмопатологии наблюдается большое разнообразие нарушений периферических границ поля зрения, а также наличие скотом в пара- и центральных зонах, что ухудшает способность к ориентации, передвижению, самообслуживанию.

Важные характеристики состояния зрительного анализатора при определении ограничения жизнедеятельности обеспечивают электрофизиологические исследования, дающие качественную и количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов зрительно-нервного аппарата. Необходимо учитывать, что при анализе всего многообразия показателей функционального состояния зрительного анализатора суждение о степени слабовидения и слепоте выносится преимущественно только на основании оценки основных зрительных функций – остроты и поля зрения. Даже изолированное поражение одной из этих функций при полной или частичной сохранности другой является основанием для диагностики слабовидения или слепоты, ограничивает в разной степени основные категории жизнедеятельности, обусловливая социальную недостаточность освидетельствуемого лица. Все остальные показатели функционального состояния зрительного анализатора являются важной для диагностики, но лишь дополнительной информацией о степени выраженности функциональных расстройств.

При оценке способности к обучению, особенно к профессиональному образованию, необходим более дифференцированный анализ с определением соответствия всех параметров клинико-функционального состояния органа зрения требованиям, предъявляемым к нему характером и условиями труда, в том числе санитарно-гигиеническими и психофизиологическими факторами трудовой деятельности, содержанию и объему выполняемой работы или учебного процесса. Помимо анализа остроты и поля зрения требуется оценка и иных функций зрительного анализатора, особенно значимых для выполнения различных видов труда, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения.

К профессионально значимым функциям зрительного анализатора относится световая чувствительность (темновая адаптация), цветоощущение, состояние бинокулярного зрения, аккомодация, зрительная продуктивность и утомление, а также другие офтальмоэргономические характеристики.

Для всесторонней оценки зрительных возможностей необходимо использовать широкий комплекс эргономических (устойчивость ясного видения, зрительная продуктивность, частота снижения мельканий и др.), углубленных клинико-офтальмологических (адаптометрия, экспозиционная острота зрения, визокотрастомертия) и электрофизиологических исследований (реоофтальмометрия, ретинальная допплерография, электроретинография, вызванные потенциалы и др.).