Методика применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы

Важным прогностическим и диагностическим тестом для оценки остроты зрения, перспективности контактной коррекции и плеопатического лечения в случаях выраженной анизометропической амблиопии является ретинометр. Ретинометр фирмы HINE «LAMBDA» 100 предназначен для субъективного определения остроты зрения в диапазоне от 0,06 - 0,12 - 0,5 - 0,63 - 0,8 диоптрий. Имеются ретинометры различных модификаций и их характеристики представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристики ретинометров различных модификаций

Ретинометр LAMBDA 100	2,5 В	3,5 В
Со шкалой от 20/300 до 20/25 (шкала 2), без рукоятки	C-001.35.015	C-002.35.015
Со шкалой от 0,06 до 0,8 (шкала 1), без рукоятки	C-001.35.010	C-002.35.010
Ксенон-галогеновая лампа XHL	X-001.88.077	X-002.88.078

На рисунке 10 представлен набор C-187, который включает: ретинометр LAMBDA 100 со шкалой от 0,06 до 0,8 диоптрий (шкала 1), карту пациента, запасную лампу, твердый кейс.

Рис.10. Набор С 187

Основные преимущества ретинометра: компактный, простой в применении, легкий. Может применяться у постели больного. Ксенон-галогеновая технология XHL и контроль яркости в приборе устраняют дискомфорт пациента от ослепления. В состав прибора входят:

• 
  упор для бровей;
  
• 
  осветитель;
  
• 
  регулятор направления решетки;
  
• 
  селектор остроты зрения;
  
• 
  лампа.
  

Рис. 11. Схема формирования изображения на сетчатке:

фокусировка лазерных пучков при ретинометрии представлена для двух случаев ширины интерференционных полос на глазном дне: 1 — объектив; 2 — роговая оболочка глаза; 3 — хрусталик; 4 — сетчатка; 5 — изображение на глазном дне.
Методика исследования остроты зрения ретинометром

основана на различении изображения «решеток», которые состоят из чередующихся светлых и темных полос (рис.11,12). При невысокой частоте полос исследуемый видит решетчатый рисунок. Если частота полос выше некоторого зрительного предела исследуемого, то полосы становятся не различимы, и сливаются в ровный серый фон. Максимальная частота полос, при которой решетчатый рисунок различим - есть мера остроты зрения в физических величинах (количество циклов решетки на градус угла поля зрения). На рис. 12 представлены изображения для тестирования остроты зрения.

Исследование желательно проводить в затемненной комнате. На подготовительном этапе следует разъяснить обследуемому при помощи карточки пациента, поставляемой вместе с прибором, что именно он увидит при тестировании. После включения ретинометра можно настроить яркость, направляя свет в собственный глаз (иногда требуется изменить уровень яркости во время исследования). При помощи регулятора выбирается направление решетки и устанавливается низкое значение остроты зрения на диске. Пациент должен находится в удобной позе. Вначале исследуется лучше видящий глаз. Ретинометр прикладывается вертикально к лобной кости обследуемого и красные лучи света направляются в зрачок. Луч следует перемещать по зрачку, слегка поворачивая или наклоняя ретинометр, пока исследуемый не увидит решетку с красными и черными линиями. Направления решетки показывает вербально или жестами. Если видит круглые пятна или размытые линии, то это может указывать на повреждение макулы. Не передвигая ретинометр, следует свободной рукой повернуть регулятор, чтобы изменить направление решетки. Изменения направления решетки (значения остроты зрения) происходит до тех пор, пока направления решетки не будут различимы. Последнее значение, при котором исследуемый сможет распознать направление решетки, соответствует потенциальной остроте зрения.

определение остроты зрения при катаракте, глаукоме и других нарушениях, связанных с помутнением оптической среды; исследование глаз с различной патологией (амблиопия, нистагм, органические изменения сетчатки и зрительного пути, аномалии рефракции), имеющих прозрачные оптические среды.

При амблиопии результаты оказываются ложно положительными из-за размера схемы исследования. При амметропии более 6,0 диоптрий и сильной степени астигматизма для получения более точных результатов исследование следует проводить в очках пациента.

На точность результатов могут повлиять: наличие нистагма, тремора, старческое слабоумие, проблемы с общением. В целом отрицательные условия для определения остроты зрения могут быть преодолены при наличии у исследователя достаточного опыта работы на указанном аппарате.

Применение ретинометра при медико-социальной экспертизе в некоторых случаях в сочетании с применением других контрольных способов определения остроты зрения поможет объективизировать более точно истинную остроту зрения или подтвердить элементы аггравации (не различение уже видимых ранее контрольных знаков с установленной по ним остротой зрения по другим контрольным методам в сопоставлении с такой же остротой зрения по шкале ретинометра).

На рис. 13 представлены оценочные параметры (количественные и качественные) выраженности нарушений функции зрительного анализатора.

Рис. 13 Оценочные параметры выраженности нарушения функций зрительного анализатора (в диоптриях).

Оценка функций зрительного анализатора осуществляется в соответствии с разработанными международными критериями. Выделеяют четыре степени нарушений функций зрительного анализатора:

1 степень – незначительные нарушения функций (слабовидение малой степени);

2 степень – умеренные нарушения функций (слабовидение средней степени);

3 степень –выраженные нарушения функций (слабовидение высокой степени);

4 степень – значительно выраженные нарушения функций (абсолютная или практическая слепота).

Функциональные показатели каждой из степеней нарушения функций зрительного анализатора представлены в таблице 3.

Определение объективной остроты зрения при проведении медико-социальной экспертизы (и других экспертиз) представляет значительные трудности, что связано, прежде всего с отсутствием доступных современных высокотехнологических диагностических приборов.

С появлением электронного оборудования для сканирования и копирования изображений, в окулометрии стали использоваться методы обработки изображений при использовании компактных камер FireWireс высокой разрешающей способности. Они позволяют с большей точностью по сравнению с ранее применявшейся методикой ЭОГ (электроокулография) получать данные о измерениях горизонтальных и вертикальных движений глаз. Новые системы дают возможность точной (до 0.1-0.5 градуса), бесконтактной записи движений глазного яблока, обеспечивают данные по абсолютному положению глазного яблока и легко обрабатываются.

Системы VO425b позволяет получить дополнительную информацию для окулографической оценки, диагностики и документальной регистрации нистагма. Регистрация движений глаз осуществляется при помощи специальных очков, оборудованных видеокамерами. Полученные изображения измеряются, записываются, выводятся на экран и сохраняются в программе.

Ортокинетическое исследование используется для изучения движений глаз во время стимуляции большим движущимся образом. Используя програмное обеспечение VisuaLab можно генерировать различные паттерны (образы), которые могут двигаться по проекционному экрану в горизонтальном и вертикальном направлениях. Крупные движения в естественных условиях служат причиной нистагмических ударов, чтобы избежать размывания изображения на сетчатке. Во время медленной фазы нистагма глаза движутся со скоростью проецируемого образа. После этого они быстро перемещаются в противоположном направлении, в начальное положение. В оптокинетическом обследовании возможности зрительного анализатора оцениваются в максимум шести исследованиях, следуя движущимся паттернам (образам) стимулов разного направления и скорости. При исследовании следует убедиться, что пациент следит за мишенью только глазами, голова его должна оставаться неподвижной на протяжении всего исследования. Окулографическя оценка проводится при исследовании:

• 
  спонтанной глазодвигательной активности;
  
• 
  позиционного нистагма и нистагма взора;
  
• 
  точности фиксационных поворотов глаз и способности к фиксации взора;
  
• 
  точности плавного слежения за движущейся мишенью в отсутствие и на фоне зрительных помех;
  
• 
  слежения глаз моно- и бинокулярно.
  

В качестве стимулирующего ОКН используются движущиеся на экране монитора (плазменная панель, желательно не менее 70 дюймов по диагонали) черные и белые полосы или «шахматы» установленной величины по определяемой остроте зрения с расстояния 1 метр, что позволяет определить остроту зрения в диапазоне от 0,03 до 0,5 диоптрий. Фиксация появившегося ОКН производится при помощи видеокамер, расположенных на маске, а также электроэнцефалографе, что позволяет более точно отследить первичное появление ОКН и установить объективную остроту зрения.

Первым предъявляется полосчатый тест или квадраты, примерно соответствующий субъективной остроте зрения показанной обследуемым предварительно (рис. 14). При получении положительного результата - появлении характерных циклических движений глаз, противоположных по направлению перемещения оптокинетического стимула (направление ОКН определяют по быстрой фазе) – предъявляются тесты с более мелкими деталями до полного прекращения нистагма. За пороговый принимается тот наименьший тест, который вызвал регулярный право- и левосторонний нистагм. Для получения более объективных результатов желательно проводить оба теста, как с использованием вертикальных полос, так и использованием квадратов. При анализе полученных данных результаты тестов должны совпадать.

На основании полученной объективной остроте зрения устанавливается степень нарушения сенсорных функций (зрения) – незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные, уточняются реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал по обще-принятой методике. При проведении обследования так же могут уточняться степень ограничения жизнедеятельности в категории способности к ориентации, самостоятельному передвижению.

Рис. 14 Зрительные стимулы

Рис. 15 Примеры записей зрительного слежения по горизонтали и вертикали.

Оценка параметров зрительного анализатора представлена на стр. 63.

• 
  линейные измерения конечностей, измерение объема движений в суставах механическими (гониометрия, курвиметрия) и аппаратными методами;
  
• 
  оценка мышечной силы и мышечного тонуса (динамометрия, тензиометрия);
  
• 
  исследования статики и координации движений и сложных двигательных актов, в том числе схвата и удержания предметов (механическими, аппаратными методами),
  
• 
  электромиография (глобальная, игольчатая) позволяющая выявить уровень и степень поражения мотонейрона);
  
• 
  электродиагностика (скорость проведения по моторным, сенсорным и вегетативным аксонам периферических нервов, позволяющая установить степень и уровень их поражения);
  
• 
  биомеханическая диагностика (нейрофизиологические исследования, касающиеся различных движений, осуществляемых активно или пассивно);
  
• 
  биомеханические исследования целенаправленных движений рук, ног, походки, поддержания вертикальной позы, оценка деформаций и двигательных функций позвоночника и др.;
  
• 
  биомеханические кинематические исследования движений конечностей, туловища, головы во время ходьбы;
  
• 
  биомеханическая оценка активных и пассивных движений.
  

В экспертно-реабилитационной диагностике и реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательной системы практическое применение получило оборудование, сочетающее диагностические и реабилитационные возможности: клинические постурометры, оборудование для измерения параметров ходьбы, гониометрии (конечностей и позвоночника) и динамометрии. Используемые комплексы позволяют проводить реабилитационные тренинги, планировать и определять программу тренингов на более простом оборудовании, оценивать её результаты, а также имитировать различные виды деятельности, в том числе профессиональную предполагающую использование таких сложных физиологических механизмов как устойчивость при ходьбе, преодолении препятствий, равновесие и сохранность вестибулоокулярных рефлексов. Предпочтение отдается высокотехнологичному компьютеризированному диагностическому оборудованию. Основными требованиями его использования в условиях деятельности учреждений медико-социальной экспертизы являются: эффективное планирование, проведение и контроль диагностических и реабилитационных мероприятий и возможность проведения исследований в амбулаторных условиях. Такой подход, во –первых, позволяет специалистам интерпретировать и сравнивать результаты, получаемые с помощью инструментальных высокотехнологичных объективизирующих методов и традиционных методов, представлять себе алгоритм диагностических мероприятий. С другой стороны, облегчается подготовка к проведению исследований, выбор батарей тестов за счет анализа ранее полученных данных и обеспечение последовательности и преемственности при проведении экспертно-реабилитационных мероприятий на различающемся по функциональным возможностям оборудовании. Во-вторых, исключается применение некоторых высокоинформативных инвазивных и полуинвазивных методов и минимизируется использование длительных и утомительных для пациента проб.

Основными «входами» процесса являются заявки на проведение исследований; перечень показаний/противопоказаний; методики выбора методов исследований; методики проведения исследований; методики оценки результатов исследований; информация о потребности в исследованиях; обратная связь от потребителей.