Методика применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы

Базовый алгоритм организации диагностического процесса с применением специального компьютеризированного оборудования приведен на рис.16.

Входы процесса	Схема процесса	Выходы процесса
- заявки - методика выбора диагностических процедур - перечень показаний, противопоказаний	Прием заявок Планирование (выбор) диагностического алгоритма Нет Да	- предполагаемый (планируемый) диагностический алгоритм - мотивированный отказ
- перечень показаний, противопоказаний - предполагаемый (планируемый) диагностический алгоритм	Опрос пациента (осмотр) Да Коррекция алгоритма Нет Нет Да	- уточненный диагностический алгоритм - мотивированный отказ
методики проведения исследований	Проведение исследования с использованием ...	- результаты исследования

Рис. 16 Алгоритм организации диагностического процесса

1. 
   измерение наиболее высокого уровня предельного функционирования
   

• 
  способности индивида справляться с какой-либо задачей или действием;
  
• 
  контролировать положение тела;
  
• 
  изменять позу;
  
• 
  совершать простые и сложные виды передвижения;
  
• 
  совершать манипуляции с предметами.
  

2. 
   оценка возможностей компенсации и достижимого в каждом конкретном случае уровня компенсации, определение способов его достижения,
   
3. 
   проведение реабилитационных мероприятий и сравнение их результатов с поставленной целью («таргетированная» реабилитация).
   

Наиболее высокостандартизированными и универсальными в отношении создания различных условий и нагрузок являются компьютеризированные аппаратные комплексы для оценки биомеханических параметров, взаимодействия сенсорных и моторных систем, проведения реабилитационных тренингов. Подобное оборудование позволяет не только получить традиционно используемые кинематические, кинезиологические, миографические, динамометрические показатели, но и измерить влияние двигательной активности или условий среды на способности человека к выполнению той или иной задачи. При этом важно подчеркнуть, что применение сложных компьютеризированных функционально-диагностических и реабилитационных комплексов влечет за собой и применение диагностических и реабилитационных концепций и понятийного аппарата, использованного производителем при их разработке, а также необходимость пошагового обучения персонала безопасной и эффективной работе по методикам производителя оборудования (табл.5)

Таблица 5
Примерный порядок обучения оператора стабилометрического комплекса NeuroCom «SMART EquiTest» с дополнительной длинной платформой

Этап	Название, содержание
1.	Ознакомительный, он включает: название основной системы и дополнительного оборудования; ответственность оператора за безопасность пациента при проведении тестов; правила использования страховочной системы; оценку предельной (максимальный и минимальный) массы тела пациента; названия всех выполняемых на данной системе тестов и измерений; общее понимание программного интерфейса (используемые соглашения, начало работы с системой, общие настройки, ввод данных нового пациента, доступ к базе данных пациентов); установку пациента на платформе, правильное и безопасное выполнение основного набора тестов (Core assessment balance test battery), в том числе у пациентов с нарушением равновесия; распечатку результатов отдельных тестов и сложных отчетов; технику интерпретации результатов тестов; знакомство с последовательными и пользовательскими программами тренинга; калибровку системы; архивацию и экспорт данных.
2.	Основной набор тестов (Core assessment balance test battery) для статической платформы (mCTSIB – модифицированный клинический тест сенсорного взаимодействия (в поддержании равновесия), LOS – тест (определения) границ стабильности, RWS – тест ритмического перемещения массы тела). Включает: стандартизация процедур тестов, вариации процедур тестов.
3.	Основной набор тестов (Core assessment balance test battery) для динамической платформы (SOT –тест сенсорной организации, MCT – тест моторного контроля, ADT – адаптационный тест). Включает: стандартизация процедур тестов, вариации процедур тестов, доступ к данным и их распечатка, интерпретация данных в клиническом контексте.
4.	Дополнительный набор тестов (протоколов) (US – стойка на одной ноге, WBS – поддержка (распределение) веса при приседании, STS – вставание из положения сидя, WA – ходьба, TW – «тандемная» ходьба, SQT – шаг–быстрый поворот, SUO – подъем – перешагивание, FL – выпад вперед). Включает: выбор тестов, стандартизацию процедур тестов, вариации процедур тестов для сбора специфичной для пациента информации, доступ к данным и их распечатка.
5.	Специальные тесты и измерения (включает несколько занятий).
6.	Пользовательские (настраиваемые) тренинги.

Ведущим производителем клинического и исследовательского оборудования для стабилометрии (постурометрии), представленного на российском рынке, является NeuroCom (подразделение Natus Medical Incorporated, США). Семейство клинических постурометров NeuroCom включает модели «EquiTest», «SMART EquiTest», «SMART Balance Master», «Balance Master PRO», «Balance Master», «Basic Balance Master», а также клинические исследовательские системы на базе «EquiTest», «SMART EquiTest». Постурометры отличаются количеством платформ, наличием одного из вариантов моторизованной платформы, подвижного визуального окружения (кабины), дополнительных мониторов для пациента и набором возможных тестов. Все комплексы с подвижной платформой оснащены страховочной системой.

Семейство постурометров «Balance Master» и «EquiTest» рассчитано на выделение двух основных компонентов сложного комплекса контроля положения тела – собственно поддержание позы и стабилизация взора – и анализа их составляющих. При этом предполагается, что собственно поддержание позы обеспечивается доступностью и точностью информации, получаемой от органов чувств (зрительной, проприоцептивной, информации от внутреннего уха), координированными моторными реакциями, способностью к интеграции сенсорных и моторных процессов и адаптации их к меняющемуся окружению. Стабилизация взора также требует интеграции сенсорных (информация от вестибулярного аппарата и зрительная) и моторных функций.

Принципы применения постурометрических систем NeuroCom c диагностической целью основаны на использовании, как универсальных высокостандартизированных тестов, так и индивидуально формируемой батареи из заданий различного характера и сложности. Первая группа тестов служит для измерения возможности и эффективности использования человеком сенсорных и моторных систем при поддержании равновесия в различных ситуациях; вторая — для тонкой оценки ограничений способности к поддержанию равновесия при активном движении. Дополнительно могут использоваться тесты для оценки динамической остроты зрения и стабилизации взора, влияния вращательного ускорения на сохранение равновесия и другие.

Основная батарея тестов («ядро») характеризуется высокими стандартизацией и чувствительностью и умеренно высокой специфичностью и предназначена для оценки:

• 
  организации сенсорной деятельности;
  

• 
  автоматических постуральных реакций т.е. высокоавтоматизированных реакций на сдвиг («поскальзывание») «первой линии защиты»;
  
• 
  адаптации постуральных реакций, подавления избыточных постуральных ответов в серии проб.
  

Также при применении основной батареи тестов проводится оценка динамических пределов стабильности (качественно, при необходимости - количественно), представления о вертикали (качественно), «качестве» опоры (количественно). Данные показатели используются для сопоставления с результатами дополнительных тестов. Имеются возрастные нормы (для теста сенсорной организации опубликованы также нормы для детей, начиная с 3-летнего возраста).

Дополнительная батарея тестов («настраиваемая») предназначена для тонкой оценки:

• 
  биомеханических ограничений;
  
• 
  -пределов стабильности;
  
• 
  -упреждающих постуральных коррекций;
  
• 
  -стабильности при ходьбе и маневрировании.
  

• 
  обычную ходьбу;
  
• 
  ходьбу с уменьшенной шириной шага;
  
• 
  преодоление препятствий (перешагивание, подъем на ступеньки);
  
• 
  разворот при ходьбе;
  
• 
  вставание из положения сидя;
  
• 
  стойку на одной ноге и др.
  

Пакет NeuroCom «InVision» с фиксируемыми на голове гироскопами предназначен для регистрации движений головы, в том числе в тестах «стабилизация взора» и «определение динамической остроты зрения». Первый имеет большее значение как скрининговый тест, позволяющий судить о функциональных возможностях исследуемого, второй является компьютеризированным вариантом популярного клинического теста и более эффективен для определения пораженной структуры при планировании и определении эффективности реабилитационных мероприятий. Тест стабилизации взора количественно определяет угловые скорости движения головы, при которых сохраняется приемлемая острота зрения. Результат можно прямо сравнить с известными значениями, соответствующими различным видам активности (ходьба, бег, вождение автомобиля).

Краткие данные о наборе основных тестов и анализируемых компонентах приведены в табл. 6.

Таблица 6

1) отклонениям в параметрах стабильности при надежной самостоятельной коррекции на любых поверхностях при использовании компенсаторных возможностей (незначительные нарушения)

2) отклонениям в параметрах стабильности при сложных видах передвижения, на любых поверхностях, требующим использования вспомогательных средств (дополнительной опоры), а также невозможности надежной самостоятельной коррекции при смещении опоры (умеренные нарушения);

3) отклонениям в параметрах стабильности при простых видах передвижения на ровной поверхности, требующим использования вспомогательных средств или (частичной) помощи других лиц (выраженные нарушения);

4) неспособности к самостоятельному поддержанию равновесия (неспособность удерживать равновесие стоя) (значительно выраженные нарушения).

Возможно выделение основных видов функционально значимых нарушений функции поддержания равновесия, обусловленных преимущественно:

• 
  соматосенсорным дефицитом;
  
• 
  вестибулярным дефицитом;
  
• 
  зрительным дефицитом;
  
• 
  предпочтением зрительной информации (независимо от ее точности);
  
• 
  неадекватностью и (или) затрудненной адаптацией моторных ответов (при поражении рефлекторных дуг моторных ответов и механизмов адаптации);
  
• 
  биомеханическими ограничениями (анатомический дефект, слабость мышц, ограничение подвижности);
  
• 
  нарушением формирования моторной программы;
  
• 
  личностными, когнитивными, аффективными факторами («нефизиологичные паттерны»);
  
• 
  угнетением постуральных рефлексов центрального генеза;
  
• 
  сочетанием вышеперечисленных (с указанием нескольких причин).
  

Комплексы «EquiTest» имеют моторизованную платформу, производящую наклоны и сдвиги, и отличаются от всех других комплексов данного семейства возможностью регистрации автоматических постуральных моторных реакций на сдвиги опоры без подключения миографического модуля (при подключении миографа регистрируются также коротко- и среднелатентные компоненты моторного ответа). Данная особенность делает комплекс незаменимым при диагностике влияющих на баланс сенсорных дефицитов в условиях агграваций и установочного поведения. Использование «EquiTest» с дополнительной (опциональной) длинной платформой целесообразно в главных бюро МСЭ по субъектам РФ.

Рис. 17 Комплекс «Balance Master»

Оценка кинезиологических параметров ходьбы с помощью длинной платформы может рассматриваться как вспомогательная, так как размеры платформы (46 х 152 см), типичное размещение с использованием подиума и протокол пробы «ходьба» не позволяют провести необходимые измерения при ходьбе в установившемся режиме.

На рис.16 представлен алгоритм проведения исследования на стабилометрическом комплексе NeuroCom «SMART EquiTest».

	Прием заявок Планирование (выбор) диагностического алгоритма Нет
	Да Опрос пациента (осмотр) Да Коррекция алгоритма Нет Нет Да Проведение исследования с использованием ...
	Анализ результатов исследования
Рис. 18 Алгоритм проведения исследования