Министерство здравоохранения республики беларусь

• 
  Выделение из двух раздельных образцов крови типичных возбудителей ИЭ (зеленящие стрептококки, НАСЕК-группа, золотистый стафилококк, энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции). Наличие стойкой бактериемии, вызванной другими возбудителями и подтвержденной их повторным выделением при посевах крови с интервалом 12 часов и более, или тремя положительными результатами из трех, или большинством положительных результатов из четырех и более посевов, проведенных в течение часа.
  
• 
  Наличие достоверных результатов по данным эхокардиографии – вегетации на клапанах или стенках камер сердца, абсцесс, дисфункция протеза или клапанная регургитация, обнаруженная впервые.
  

• 
  1.Наличие факторов риска ИЭ, частые внутривенные инъекции лекарств, наркомания, токсикомания.
  
• 
  2. Лихорадка ≥ 38º С.
  
• 
  3. Сосудистые симптомы: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина, пятна Дженуэя.
  
• 
  Иммунологические симптомы: гломерулонфрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
  
• 
  Микробиологические данные, не соответствующие большим критериям, (исключая однократное выделение гемокультуры S. Epidermidis или микрооранизмов, не являющихся причиной ИЭ), или положительные серологические тесты, подтверждающие наличие инфекционного процесса, обусловленного микроорганизмами, способными вызвать ИЭ.
  
• 
  ЭхоКГ данные не соответствующие большим критерием, но являющиеся признаками поражения эндокарда (утолщение клапанных створок, «старые» вегетации).
  

Диагноз вероятного (возможного) ИЭ может быть выставлен в тех случаях, когда имеющиеся данные, характерны для ИЭ, но не позволяют отнести его ни к достоверному, ни к отвергнутому.

ИЭ может быть отвергнут в тех случаях, когда имеется точный альтернативный диаг- ноз, или симптомы болезни исчезли при проведении антибиотикотерапии менее 4 дней, или отсутствуют морфологические признаки ИЭ при исследовании операционного или аутоп-сийного материала.
4.6. Дифференциальный диагноз.

В связи с атипичностью клинической картины, наблюдае­мой при современном течении ИЭ , в перечень забо­леваний для дифференциальной диагностики входят острые инфек­ции: брюшной тиф, малярия. Серологическое исследование крови на тифо-паратафозную группу, исследование толстой капли на плазмодиев малярии позволяют исключить эти инфекции.

Иног­да возникают трудности при дифференциальной диагностике эн­докардитов и висцерального сифилиса, при котором выслушивает­ся шум над аортой, возникают артралгии, отмечаются лихорадочная реакция, положительная реакция Вассермана. Дифференциаль­ная диагностика базируется на результатах специфических сероло­гических исследований, в частности на реакции иммобилизации бледной трепонемы.

При дифференциальной диагностике ИЭ и острой ревматической лихорадки следует учитывать данные анамнеза о перене­сенной стрептококковой инфекции, лихорадочную реакцию, купи­рующуюся традиционными дозами антибиотиков в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами и иногда глюкокортикоидами, чаще митральную локализацию пороков сер­дца; отсутствие тромбоэмболий, наличие симметричного артрита, его мигрирующий характер, нарастание титра антистрептококковых антител.

При системной красной волчанке, как и при ИЭ, отмечаются лихорадка, артралгии, мочевой синдром, признаки поражения сердца — волчаночный эндокардит Либмана—Сакса. Дифференциальная диагностика базируется на анам­нестических данных о связи заболевания с инсоляцией, родами, абортами, лекарственной аллергией; характере лихорадки, которая контролируется глюкокортикоидами; отсутствии ознобов; редких тромбоэмболиях; выявлении волчаночной бабочки, аллопеции; быстрой резкой потере массы тела. При наличии признаков пора­жения сердца клиническая картина характеризуется большим пос­тоянством, чем при инфекционных эндокардитах. Часто встреча­ются полисерозиты. Наряду с клиническими критериями диагностическое значение имеет выявле­ние антинуклеарных антител, антител к ДНК, Smith- антигена, LE-клеток в высоких титрах.

Большие трудности существуют при проведении дифференциальной диагностики ИЭ и поражений сердца при антифософолипидном синдроме ( АФС). АФС, описанный в 1986 году английским ревматологом Huges представляет симптомокомплекс, возникающий при наличии антител к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела к ß-2-гликопротеину-1), проявляющийся артериальными и венозными тромбозами различной локализации, акушерской патологией, тромбоцитопенией. Одним из вариантов поражения сердца при АФС является развитие эндокардита с формирование тромботических вегетаций на клапанах. Основу дифференциального диагноза в данном случае составляют результаты микробиологического исследования, иммунологических тестов для выявления АФЛ антител, особенности сопутствующей патологии и клинической картины.

При дифференциальной диагностике ИЭ и лимфогранулематоза необходимо учитывать высокую, контролируемую цитостатиками и глюкокортикоидами лихорад­ку, отсутствие признаков поражения сердца, шумы над областью сердца, которые обычно выявляются при развитии сопутствующей анемии, результаты рентгенологического исследования, биопсии лимфатических узлов, лимфографии.

Миеломная болезнь имеет общие с ИЭ симптомы: лихорадка, потливость, анемия, поражения почек, изменения белкового спектра крови. Исключить ИЭ позволяют отсутствие признаков клапанного пораже­ния сердца, наличие поражения плоских костей, выявление белка Бенс-Джонса, отрицательная гемокультура.

ИЭ у больных с протезированными клапанами сердца в последние годы встречается значительно чаще в связи с увеличением количества больных, оперированных по по­воду приобретенных и врожденных пороков сердца, ИЭ. Протезные эндокардиты могут возникать вслед­ствие прямого бактериального заражения ложа клапана, протеза или шовного материала, в результате реактивации ИЭ, вторичной гематогенной инфекции во время опера­ции или в послеоперационном периоде.

В зависимости от времени возникновения после проведенного оперативного вмешательства выделяют ранние и поздние "протез­ные" эндокардиты.

Ранние "протезные" эндокардиты могут возни­кать на госпитальном этапе и в период реабилитации. ИЭ госпитального периода обычно возникает в связи с интраоперационным инфицированием (имплантация загрязнен­ного протеза, инфицирование шовного материала) или инфекцион­ными осложнениями на фоне неустойчивой гемодинамики раннего послеоперационного периода (медиастенит, пневмония, флебит).

ИЭ, развивающийся в период реабилита­ции, может возникнуть в течение 2 месяцев после проведенного оперативного вмешательства. Причинами возникновения эндокардита могут быть проявления активности рев­матического процесса, простудные заболевания, эпизоды деком­пенсации кровообращения. Поздний "протезный" эндокардит раз­вивается через 2 и более месяцев после проведенного оперативного лечения и может быть спровоцирован респираторными и другими инфекциями, диагностическими и лечебными манипуляциями, проводимыми без применения антибиотиков.

В 1980 г. J. Bricks et at. были предложены диагностические кри­терии протезного ИЭ:

• 
  Повышение тем­пературы тела;
  
• 
  Спленомегалия;
  
• 
  Лейкоцитоз;
  
• 
  Гематурия;
  
• 
  Увеличение СОЭ;
  
• 
  Артериальные эмболии;
  
• 
  Изменение аускультативной симптоматики деятельности клапана;
  
• 
  Положительный посев крови.
  

ИЭ при врожденных пороках сердца, по данным различных авторов, осложняет течение порока в 21,7% случаев (В. И. Францев, В. Г. Селивоненко, 1986). При постановке диагноза ИЭ у пациентов, страдающих врожденными пороками сердца, необходимо учитывать следующие признаки:

• 
  лихо­радка неясной этиологии, в какой бы форме она ни проявлялась;
  
• 
  качественные изменения характеристики шумов или тонов сердца, выявляемых при динамическом наблюдении (глухость или гром­кость тонов, появление дополнительных шумов, исчезновение или уменьшение интенсивности звуковой картины;
  
• 
  своеобразную окраску кожных покровов (восковая бледность, сероватый оттенок, синева под глазами, иктеричность, петехии);
  
• 
  увеличение размеров сердца, тахикардию и одышку, которые более выражены, чем при существующем пороке сердца и возрасте пациента;
  
• 
  признаки недостаточности кровообращения, не купирующиеся назначением сердечных средств;
  
• 
  увеличение селезенки;
  
• 
  динамические из­менения ЭКГ;
  
• 
  нарушения функции печени и почек;
  
• 
  изменения белкового спектра плазмы крови с развитием гипергаммаглобулинемии, положительные осадочные пробы;
  
• 
  наличие бакте­риемии, подтвержденной 2 положительными посевами крови на один и тот же возбудитель.
  

9. 
   Инфекционный эндоардит у пожилых.
   

Особую форму ИЭ представляет ИЭ наркоманов. Количество людей, страдающих наркотической зависимостью, постоянно увеличивается, причем количество зарегистрированных больных значительно меньше общего количества наркоманов. ИЭ наркоманов чаще протекает как первичный процесс с поражением правых отделов сердца, и в первую очередь, трехстворчатого клапана. Наиболее часто выделяют из крови этой категории больных золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, сочетание золотистого стафилококка и грибов рода Candida. Достаточно часто в клинической картине встречаются повторные ТЭЛА, которые часто и определяют прогноз у этой категории больных

ИЭ вызванные зеленящим стрептококком, протекают обычно как вторичные процессы на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца, характеризуются подострым течением, умеренной или минимальной активностью, нерезко выраженными септическими проявлениями, частым развитием иммуннозависимых синдромов - миокардита, нефрита, васкулита, артрита. Для данной этиологии эндокардита более характерна аортальная локализация процесса.

Эндокардиты, вызванные золотистым стафилококком, могут быть первичными, вторичными, протезными. Протекают остро, с высокой активностью, быстрым разрушением клапанов, чаще митрального, развитием абсцессов, поражением ЦНС. При развитии эндокардита, обусловленного эпидермальным стафилококком, чаще отмечается подострое течение с умеренной активностью и более частым поражением аортального клапана. Однако клиническая картина имеет достаточное сходство с эндокардитом, вызванным золотистым стафилококком.

Для ИЭ, вызванных группой НАСЕК, характерно подострое течение, наличие выраженных клапанных вегетаций, эмболий, застойной сердечной недостаточности, периферических признаков болезни.

Грибковые эндокардиты чаще поражают левые отделы сердца, вегетации достигают в размерах 2 и более см, характерны эмболии, абсцессы.

4.12. Лечение инфекционных эндокардитов

Основу терапевтического лечения составляют антимикробные препа­раты и в первую очередь — антибиотики (антибактериальные средства) – лекарственные средства, имеющие широкий спектр действия и подавляющие жизнедеятельность не только бактерий, но и грибков и простейших и других микроорганизмов.

Для всех антимикробных препаратов характерно наличие ряда общих свойств. Точкой приложения действия этих препаратов является структуры микроорганизма, а не макроорганизма. Активность антимикробных препаратов со временем снижается, что приводит у формированию резистентности ( лекарственной устойчивости) к препаратам у микроорганизмов. Развитие резистентности обусловлено несколькими механизмами. К ним относятся:

• 
  видоизменение мишени действия препаратов (например, образование атипичных пенициллинсвязывающих белков у стафилококков);
  
• 
  разрушением антибиотиков ферментами, продуцируемыми микробной клеткой (гидролиз b-лактамных антибиотиков b-лактамазами некоторых грамположительных и грамотрицательных бактерий, инактивация аминогликозидов аминогликозидмодифицирующими ферментами);
  
• 
  активное выведение препаратов из микробной клетки (так, синегнойная палочка может активно выводить карбапенемы и фторхинолоны);
  
• 
  снижение проницаемости внешних структур микробной клетки (может быть причиной резистентности синегнойной палочки и других бактерий к аминогликозидам, а также грибов Candida к некоторым видам триазоловых противогрибковых препаратов).
  

Так в зависимости от источников получения антибиотики подразделяются на:

• 
  природные - продуцируемые микроорганизмами (например, пенициллин);
  
• 
  полусинтетические - получаемые в результате модификации природных структур (ампициллин);
  
• 
  синтетические (сульфаниламиды, хинолоны).
  

• 
  Бактерицидного (фунгицидного, вирицидного, протозоацидного) действия, для которого характерно необратимое нарушение жизнедеятельности (гибель) инфекционного агента;
  
• 
  Бактериостатического (фунгистатического, виристатического, протозоастатического), которое характеризуется прекращением или торможением размножения возбудителя.
  

• 
  Использо­вать антибиотики с бактерицидным действием (ß-лактамные антибиотики, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептидные антибиотики; линкозамины в высоких дозах при определенных возбудителях);
  
• 
  До начала антибиотикотерапии проводить бактериологическое исследование крови для выделения возбудителя и определения его чувствитель­ности к антибиотикам;
  
• 
  Вводить антибиотики парентерально (внутривенно или внутримышечно) не менее 4—6 недель до получения клинического и лабора­торного эффекта, который оценивают по следующим признакам:
  

• 
  стойкая нормализация температуры тела;
  
• 
  отрицательные повтор­ные посевы крови;
  
• 
  отсутствие свежих петехий и тромбоэмболий;
  
• 
  отсутствие увеличения селезенки;
  
• 
  отсутствие анемии, протеинурии, гематурии;
  
• 
  нормализация СОЭ, биохимических показателей.
  

1. ß-лактамные антибиотики, имеющие в структуре ß-лактамное кольцо - пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, оказывают бактерицидное действие путем нарушения синтеза клеточной стенки бактерий. Сходство химической структуры обуславливает перекрестные аллергические реакции у некоторых пациентов. Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы чувствительны к действию ß-лактамаз, ферментов, вырабатываемых некоторыми грам-положительными и грам-отрицальными микроорганизмами. Карбапенемы более устойчивы к действию этих ферментов.

В настоящее время группа пенициллинов включает большое количество препаратов, различающихся по источникам получения, химической структуре, особенностям противомикробного действия, чувствительности или устойчивости к ß – лактамазам.

К природным пенициллинам или пенициллинам первого поколения относится бензилпенициллин (Вenzylpenicillin).Синонимы: бензилпенициллин-КМ, бензилпенициллина калиевая соль, бензилпенициллиа натриевая соль, бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая, пенициллинG натриевая соль.

1 000 000, 1 500 000, 5 000 000, 10 000 000 ЕД.

Эффективен в отношении Грам-положительных кокков - стрептококков(особенно БГСА), пневмококков, энтерококков (устойчивы к низким концентрациям), стафилококков, однако большинство штаммов (S.aureus, S.epidermidis) устойчивы, так как вырабатывают b- лактамазы; Грам – отрицательных кокков - менингококков, гонококков (в большинстве случаев устойчивы); Грам-положительных палочек - листерий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы; спирохет - бледной трепонемы, лептоспиры, боррелии, спорообразующих анаэробов - клостридий, неспорообразующих - пептококков, пептострептококкиов, фузобактерии (основной представитель неспорообразующих анаэробов кишечника В.fragilis устойчив),
актиномицет.

После приема внутрь бензилпенициллин быстро разрушается соляной кислотой желудочного сока, поэтому применяется парентерально. Распределяется в различных тканях и жидкостях человеческого организма – легких, почках, слизистых оболочках кишечника, костях, репродуктивных органах, плевральной и синовиальной жидкости. Выводится преимущественно через почки, период полувыведения около часа (0,5 - 0,7), увеличивается при почечной недостаточности. При лечении ИЭ суточная доза составляет 20 000 000 - 30 000 000 – 50 000 000 ЕД. К достоинствам препарата можно отнести выраженное бактерицидное действие в отношении таких возбудителей ИЭ как стрептококки, низкую токсичность, низкую стоимость. Недостатки препарата связаны с приобретенной резистентностью стафилококков, пневмококков, высокой аллергенностью, перекрестной со всеми пенициллинами.

Выпускается в таблетках по 100, 250, 500 и 1000 мг; сироп; гранулы для приготовления суспензии.

По спектру противомикробной активности не отличается от пенициллина, стабилен при приеме внутрь. Всасывается в ЖКТ на 60%. Период полувыведения - около 1 ч. Принятые внутрь 0,5 г феноксиметилпенициллина примерно соответствует в/м введенной дозе 300 000 ЕД пенициллина.

Показания: применяется для профилактики ИЭ, лечения тонзиллофарингитов, вызванных БГСГА

Противопоказания: см. бензилпенициллин.

Способ применения: по 0,25-0,5 г каждые 6 ч. При стрептококковом тонзиллофарингите по 0,25 г каждые 8 ч или по 0,5 г каждые 12 ч, обязательно в течение 10 дней. Для профилактики ревматической лихорадки по 0,25 г каждые 12 ч. Принимать внутрь за 1 ч до еды.

Бензатинфеноксиметилпенициллин (Benzatinphenoxymethylpenicillin).Синонимы:оспен

Относится к производным феноксиметилпенициллина. По сравнению с ним быстрее всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность не зависит от пищи. Применяется при стрептококковых (БГСА) инфекциях легкой и средней степени тяжести.

Выпускается в таблетках по 250 000 и 500 000 ЕД; суспензия 750 000 ЕД в 5 мл.

Полусинтетические пенициллины представлены следующими препаратами. Оксациллин (Oxacillinum):этот препарат в отличие от природных пенициллинов устойчив к действию пенициллиназы (из группы ß-лактамаз), которую продуцируют большинство штаммов S. aureus. Поэтому оксациллин эффективен в отношении пенициллин-резистентных S. Aureus (PRSA). В остальном, антибактериальный спектр такой же, как у пенициллина, но степень активности значительно меньше. В стационарах, особенно в отделениях интенсивной терапии и реанимации распространены штаммы S. aureus, устойчивые к метициллину – первому представителю препаратов второго поколения, пенициллиназоустойчивому лекарственному средству, который в настоящее время снят с производства. Они известны под названием MRSA (methicilline-resistant S. aureus) и характеризуются полирезистентностью, которая обусловлена появлением атипичных пенициллинсвязывающих белков, а не гидролизом ß-лактамазами.

Выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г, во флаконах по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Оксациллин устойчив в кислой среде, но всасывается в ЖКТ всего на 20-30%. Пища снижает биодоступность. Плохо проникает через гемато-энцефалический барьер. Период полувыведения около 0,5 часа.

Показания: стафилококковые инфекции (за исключением вызванных MRSA).

Способ применения: назначается внутрь - по 0,5 г каждые 4-6 часов за 1-1,5 часа до еды, парентерально от 4 до 12 г в сутки в 4-6 введений. При лечении ИЭ доза колеблется от 8 до 12 г в сутки.

Побочные явления сходны с возникающими при парентеральном введении бензил- пенициллина. Кроме этого отмечаются диспептические расстройства, повышение активности трансаминаз печени, при введении высоких доз (суточная доза более 6 г), снижение уровня гемоглобина, нейтропения, транзиторная гематурия у детей.

Аминопенициллины – ампициллин (Ampicillinumm)) и амоксициллин (Amoxycillinum) относятся к пенициллинам с расширенным спектром действия.

Ампициллин выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г ампициллина тригидрата, во флаконах по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций в виде натриевой соли.

Ампициллин в отличие от бензилпенициллина действует на такие грамотрицательные бактерии как E.coli, Р. mirabilis, сальмонеллы, шигеллы (последние часто резистентны), Н. influenzae, более активен по отношению к энтерококкам (E.faecalis) и листериям, менее активен по отношению к стрептококкам, пенициллиночувствительным стафилококкам, спирохетам, анаэробам. Ампициллин не активен по отношению к таким грамотрицательным возбудителям как синегнойная палочка (P.aeruginosa), клебсиеллы, серрации и многие другие. Разрушается пенициллиназой, вырабатываемой стафилококками, поэтому не действует на PRSA.

Устойчив в кислой среде. При приеме натощак биодоступность составляет 30-40%, при приеме после еды 15-20%. Плохо проходит через гемато-энцефалический барьер. Выводится с мочой и с желчью. Период полувыведения 1час.

Показания: острые бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, внебольничная пневмония (при необходимости парентерального введения), инфекции желчевыводящих путей, кишечные инфекции – сальмонеллез, бактериальный менингит, ИЭ (бактериальный), лептоспироз.

Способ применения: внутрь - по 0,5 г каждые 6 часов за 1 час до еды, парентерально - 2-6 г в сутки в 4 введения, при менингите и ИЭ суточная доза составляет 8-12 г и вводится внутривенно капельно. Растворы готовятся на физиологическом растворе натрия хлорида или воде для инъекций и используются тотчас. Хранение раствора приводит к снижению активности препарата.

Побочные явления: диспептические и диспепсические расстройства, нарушение кишечной микрофлоры, сыпь (у 5-10% пациентов), которая, может быть не связана с аллергией на пенициллины и может пройти без отмены препарата. Предрасполагающим к появлению сыпи фактором является инфекционный мононуклеоз.

Выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г, растворимых таблетках по 0,125 г, 0,25 г, 0,375 г, 0,5 г, 0,75 г и 1,0 г, капсулах по 0,25 г и 0,5 г, гранулах для приготовления суспензии.

Выпускается в порошке для приготовления суспензии для приема внутрь 0,25 г в 5 мл, таблетках по 0,375 г, флаконах с лиофилизированным порошком для инъекций по 0,25, 0,5, 0,75, 1,0, 1,5, 3,0 г.

Спектр противомикробной активности расширен за счет PRSA, штаммов H.influenzae, продуцирующих ß-лактамазу, некоторых представителей Enterobacteriaceae и B. Fragilis. Период полувыведения 1 час.

Способ применения: парентерально суточная доза составляет от 1,5 до12 г в 3-4 введения, внутрь 0,375 – 0, 75 г каждые 12 часов.

Антисинегнойные пенициллины представлены карбоксипенициллинами и уреидопенициллинами. По антисинегнойной активности препараты можно расположить следующим образом: карбенициллин < тикарциллин=азлоциллин < пиперациллин. Антисинегнойные пенициллины разрушаются стафилококковой пенициллиназой.

Выпускается в порошке для инъекций по 1 г во флаконе.

Активен в отношении P. aeruginosa, а также некоторых ампициллиноустойчивых грамотрицательных бактерий (энтеробактеры, протеи, морганелла). Многие штаммы синегнойной палочки приобрели устойчивость к данному препарату, поэтому почти полностью утратил свое значение.

Применяется только парентерально. Плохо проникает через ГЭБ. Выводится преимущественно почками. Период полувыведения около 1 ч.

Выпускается во флаконах по 3,1 г порошка для приготовления раствора для инъекций. Представляет комбинацию тикарциллина с клавуланатом в соотношении 30:1. Активен в отношении Грам(+) кокков, в том числе стафилококков (включая PRSA), стрептококков, энтерококков, Грам(-) палочек семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), P.aeruginosa (но не превосходит тикарциллин), неферментирующих бактерий - S.maltophilia, спорообразующих и неспорообразующих, включая B.fragi.

Период полувыведения - 1 час. Выводится почками, при почечной недостаточности период полувыведения значительно возрастает

Показания:нозокомиальная пневмония, инфекции дыхательных путей при муковисцидозе, тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП, интраабдоминальные и тазовые инфекции, тяжелые инфекции кожи и мягких тканей (включая диабетическую стопу), сепсис.

Способ применения: По 3,1 г каждые 4-6 ч внутривенно капельно (за 30 мин).

Побочные явления: нейротоксичность (тремор, судороги), электролитные нарушения (гипернатриемия, гипокалиемия - особенно у пациентов с сердечной недостаточностью), нарушение агрегации тромбоцитов.