Министерство здравоохранения украины

При острых инфекциях СОЭ начинает увеличиваться со 2-3го дня от начала заболевания, максимальные показатели отмечаются сравнительно поздно, иногда, например при купозной пневмонии, уже после кризиса, в начальной фазе клинического улучшения. Неувеличенная СОЭ характерна для ранних стадий неосложненных вирусных инфекций (болезни Боткина, коклюша и др.), брюшного тифа, первых суток острого аппендицита. Длительно повышенная СОЭ или новое ее увеличение при инфекциях является диагностическим признаком возникновения осложнений. При рано установленном туберкулезе легких СОЭ часто нормальная, она повышается с прогрессированием процесса или присоединением осложнений (плевральный выпот и т.д.) и может быстро снизиться после начала противотуберкулезной терапии (нередко до рентгенологических признаков улучшения). Активный ревматизм сопровождается повышением СОЭ, но при присоединении сердечной недостаточности кардит может протекать с низкой СОЭ вследствие влияния замедляющих оседание факторов – сгущения крови, ацидоза. Их устранение при восстановлении сердечной компенсации ведет к повышению СОЭ, что, однако не означает ухудшения состояния больного.

В целом бактериальные инфекции чаще, чем вирусные проявляются повышением СОЭ. Особенно высокая СОЭ (выше 75 мм/ч) часто обнаруживается у лиц, страдающих хроническими инфекциями, например подострым бактериальным эндокардитом (инфекция клапанов сердца). Однако в принципе любая бактериальная инфекция может вызвать повышение СОЭ. Показатель СОЭ можно использовать для оценки эффективности терапии у больных, страдающих хронической инфекцией, и для раннего выявления инфекционных осложнений после операций. С высоким риском инфекций связаны ортопедические операции, поэтому в таких случаях некоторые клиники применяют анализ СОЭ.
9.2.3. Онкологические заболевания
Многие больные, страдающие раком различных локализаций, имеют высокую СОЭ. Однако этот показатель повышен не у всех пациентов, и его не используют в диагностике рака. При отсутствии инфекционного или воспалительного заболевания значительное повышение СОЭ (выше 75 мм/ч) может вызвать предположение о наличие опухоли и потребовать дальнейших исследований для ее диагностики. Многие авторы полагают, что значительное повышение СОЭ (больше 100 мм/ч) у онкологического больного – надежное подтверждение распространения опухоли за пределы первичного очага (метастазы).

Единственный случай широкого применения анализа СОЭ в онкологической практике – диагностика множественной миеломы, злокачественного заболевания костного мозга с неконтролируемой пролиферацией плазматических клеток, вызывающих деструкцию костей и боли. Эти атипичные плазматические клетки синтезируют огромное количество аномального иммуноглобулина в ущерб продукции нормальных антител. Так как иммуноглобулины являются белками, которые вызывают образование эритроцитарных «монетных столбиков», множественная миелома почти всегда связана с повышением СОЭ (часто выше 100 мм/ч). Таким образом, увеличение СОЭ является одним из важных критериев диагноза множественной миеломы. Моноклональная иммуноглобулинопатия, обычно IgG-типа, отмечается также при лимфосаркоме, некоторых других опухолях (карциноме прямой и сигмовидной кишки, карциноме молочной железы и простаты).

Наконец, СОЭ почти всегда повышена при болезни Ходжкина (злокачественном заболевании лимфатических узлов). Этот анализ не используют для постановки диагноза, но часто применяют, чтобы проконтролировать течение заболевания и эффективность терапии.
9.2.4. Другие причины повышения СОЭ
Инфаркт миокарда вызывает повреждение мышечной ткани сердца. Последующий воспалительный ответ на это повреждение включает повышенную продукцию белков плазмы (фибриногена), что вызывает агрегацию эритроцитов и, следовательно, увеличение СОЭ. Таким образом, инфаркт миокарда – весьма частая причина повышения СОЭ. Обычно СОЭ повышается после инфаркта, достигая пика через 1 нед. Постепенное возвращение к норме проходит в течение последующих нескольких недель.

Повышение СОЭ при инфаркте миокарда, нужно оценивать с динамикой лейкоцитоза: лейкоцитоз возникает в первые сутки инфаркта и затем быстро убывает, а увеличение СОЭ начинается через 2-4 дня от начала заболевания и держится дольше (так называемые ножницы кривых лейкоцитоза и СОЭ).

Паренхиматозные поражения печени могут характеризоваться разной степенью увеличение СОЭ, что зависит от различных сочетаний в белковом спектре крови, влияния желчных кислот и других факторов. Так, СОЭ повышается при хроническом активном гепатите (нередко значительно), но может быть низкой при циррозе печени вследствие гипофибриногенемии, гипохолестеринемии, повышенного содержания желчных кислот и билирубина.

Заболевания почек обычно сопровождаются резким ускорением оседания эритроцитов, если протекают с нефротическим синдромом, для которого характерна массивная протеинурия и связанная с ней гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия, не только относительная, но и абсолютная гипер-α₂-глобулинемия. Увеличение СОЭ свойственно уремии (белковые сдвиги, нарушения электролитного баланса, рН плазмы крови, анемия), раку паренхимы почек, также как злокачественным опухолям другой локализации, особенно с метастазами.

Ускоренное оседание эритроцитов, часто резкое, при системной красной волчанке является важным признаком в оценке активности заболевания (наряду с другими лабораторными показателями – цитопенией крови, LE-клетками, антинуклеарным фактором, уровнем иммуноглобулинов) и выборе адекватной дозы кортикостероидов, а снижение СОЭ – в контроле эффективности лечения и стойкости достигнутой ремиссии. Значительное увеличение СОЭ отражает в известной степени активность патологического процесса (иммунологические сдвиги, степень деструктивных процессов в соединительной ткани) и при других заболеваниях этой группы (узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит) и ревматоидном артрите, причем при ревматоидном артрите оно может служить вспомогательным дифференциально-диагностическим признаком от обменных артритов и остеоартрозов, протекающих обычно с нормальной СОЭ.

Болезни обмена веществ, например тяжелый сахарный диабет и тиреотоксикоз, сопровождаются повышением СОЭ, нарастающей параллельно выраженности интоксикации и распада тканей и нормализующейся после успешного лечения.

При анемиях степень увеличения СОЭ зависит от числа и свойств самих эритроцитов, она выше при макроцитарных (мегалобластной) и гемолитических (кроме некоторых наследственных форм) анемиях, чем при микроцитарных гипохромных.

Связь степени увеличения СОЭ с отдельными клиническими формами внутренней патологии представлены в таблице 21.

Низкие показатели СОЭ отмечаются при состояниях, характеризующихся полиглобулией, повышением вязкости крови, ацидозом и гипофибриногенемией.

1. Нормальная физиология гемостаза.

1.1. Свертывающий каскад. Сущность. Фазы. Факторы свертывания крови.

2. Противосвертывающие механизмы.

2.1. Антикоагулянты.

2.2. Фибринолиз. Сущность. Факторы, влияющие на фибринолиз.

3. Методы исследования гемостаза.

3.1. Исследования коагуляционного гемостаза.

3.2. Исследование микроциркуляторно-тромбоцитарного гемостаза
У здоровых людей кровопотеря вследствие повреждения тканей сводится к минимуму, благодаря способности крови свертываться. Комплекс процессов, благодаря которым в поврежденном сосуде быстро формируется пробка, предупреждающая кровопотерю, а кровь в неповрежденных сосудах остается жидкой, называется нормальным гемостазом. Нарушение этого баланса – признак многих болезненных процессов, которые могут проявляться либо повышенной тенденцией к кровотечению, если свертываемость хуже нормальной, либо формированием в сосудах мелких тромбов, затрудняющих кровоток, если свертываемость повышена. Анализ свертывающей системы крови, наиболее часто используются для обследования пациентов с повышенной тенденцией к кровотечениям. Два из них – определение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), используются для мониторинга во время антикоагулянтной терапии у лиц с высоким риском образования тромбов.

1. 
   Нормальная физиология гемостаза.
   

Последовательность событий, которые ведут к формированию стабильного фибринового сгустка и прекращению кровотечения из поврежденного сосуда, показана на рис. 3.

Снижение кровотока в поврежденном участке в поврежденном участке уменьшает кровопотерю. Повреждение сосуда также вызывает два важных физиологических ответа. Первый – адгезия и агрегация кровяных пластинок


Рис.3. Схема нормального гемостаза
с формированием пробки из них, второй – запуск так называемого свертывающего каскада, который заканчивается образованием белка фибрина. Нити фибрина формируют вокруг и между агрегатами тромбоцитов, делая устойчивой образовавшуюся тромбоцитарную пробку.

Нормальный гемостаз в первую очередь зависит от двух факторов:

• 
  адекватного числа нормально функционирующих тромбоцитов;
  
• 
  нормально функционирующего свертывающего каскада.
  

Упрощенная современная схема свертывающего каскада крови изображена на рис. Каскад состоит из внешнего и внутреннего путей, которые вместе приводят к активации фактора Х. Путь от активированного фактора Х к образованию фибрина, называют общим путем.

Внутренний путь начинает работать, когда фактор ХII активируется путем контакта со структурным белком коллагеном, выделившимся в результате нарушения целостности сосудистой стенки. Активированный фактор XII далее активирует фактор XI, который в свою очередь активирует фактор X. Для протекания этой последней реакции необходимы кофакторы – фактор VIII (антигемофильный) и фактор IV (кальций). Активированный фактор Х (Ха) в сочетании с фосфолипидом, фактором V и кальцием (протромбиназе) участвует в превращении протромбина.

Активация фактора XII возможна также in vivo при контакте с коллагеном и другими компонентами соединительной ткани, под влиянием эндотоксина, комплексов АГ-АТ, катехоламинов. Каталитическое действие на внутренний механизм гемостаза оказывает тромбин путем активации факторов VIII и V. В начальной фазе свертывания принимают участие компоненты калликреин-кининовой системы, которая связана с системой коагуляции через фактор контакта (фактор Хагемана). Активированный фактор Хагемана превращает прекалликреин (фактор Флетчера) в активный калликреин, который активирует кининогены высокой молекулярной массы в кинины. Кининовый компонент – фактор Фитцжеральда выступает как "контактный активаторный кофактор", необходимый для взаимодействия факторов XI и XII. В то же время показано, что прекалликреин (фактор Флетчера) обладает способностью активировать фактор XI и функционировать как активатор фактора VII. Наличие подобного механизма in vivo означает существование связи – "калликреинового моста" между внешним и внутренним механизмами свертывания. Внешний путь запускается фактором III. Это вещество называется тромбопластином, находится в большинстве тканей и высвобождается в кровь при их повреждении. Фактор III активирует фактор VII, который в свою очередь активирует фактор IX. В конце общего пути активированный фактор Х активирует фактор II (протромбин), который превращается в активный тромбин, конвертирующий фибриноген в фибрин. Фактор V является кофактором, нужным для превращения протромбина в тромбин.

Большинство факторов, включая фибриноген, протромбин и факторы V, VII, IX, X, XI, и XII, синтезируются в печени и выходят из нее в кровь в неактивной форме. Синтез факторов II, VII, IX, и X в первую очередь зависит от витамина К. Источниками последнего служат пища и обитающие в кишечнике бактерии, синтезирующие витамин К.

Весь процесс свертывания крови условно можно разделить на 3 фазы:

Фаза 1 – формирование активной протромбиназы, необходимой для превращения протромбина (неактивного предшественника) в тромбин.

Фаза 2 – тромбинообразование, состоит в превращении протромбина в тромбин под влиянием активного комплекса – протромбиназы. В основе превращения протромбина лежит расщепление его молекулы на фракции, одна из которых с молекулярной массой 37000 переводится фактором Ха в тромбин.

Фаза 3 – фибринообразование, состоит в превращении фибриногена в фибрин при участии тромбина. Тромбин отщепляет от фибриногена по два пептида А и В (всего 4 фибринопептида), что ведет к полимеризации оставшихся фибрин-мономеров с образованием фибринполимера, растворимого в мочевине. Стабилизация молекулы фибрина происходит под влиянием активированного тромбином XIIIа и состоит в формировании поперечных глютамин-лизиновых связей между единицами фибрина (реакция трансамидинирования, катализируемая ионами кальция), в результате чего образуются прочная (нерастворимая в мочевине, монохлоруксусной кислоте и других растворителях) фибриновая сетка.

Образование фибрина, таким образом, зависит от адекватной концентрации всех свертывающих факторов, что в свою очередь обусловлено:

• 
  нормальной функцией печени;
  
• 
  адекватным поступлением витамина К с пищей;
  
• 
  нормальной флорой желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  нормальным всасыванием витамина К;
  

Фактор ХІІа Фактор ХІІ Фактор ХІ Фактор ХІа ФакторІХ Фактор ІХа Фактор Х Внутренний путь ФакторХа		ФакторІІІ (тканевой) ФакторVIIa ФакторVII ФакторХ Внешний путь
Фактор VIII кофактор, необходимый для активизации фактора Х Фактор V кофактор, необходимый, для превращения протрамбина в тромбин Кальций (фактор IV) необходим для активизации фактора Х и превращения протромбина в тромбин	Протромбин Тромбин (Фактор II) Фибриноген (Фактор І) ФИБРИН Общий путь

Ингибиторные механизмы существуют на каждой фазе свертывания крови. Известную роль в предотвращении вступления тромбоцитов и контактных факторов свертывания в процесс коагуляции играет нормальный эндотелий сосудов. Из известных антикоагулянтов 1-й фазы свертывания наибольшее физиологическое значение имеют ингибитор активированного фактора XI (XIa), относящийся к α₂-глобулинам, и антитромбопластины (ингибиторы комплекса фактор III-фактор VIIa).

В настоящее время неизвестны предсуществующие ингибиторы 3-й фазы коагуляции, но многие прокоагулянты и их производные в процессе свертывания и фибринолиза приобретают антикоагулянтные свойства. Так, формирование фибрина тормозиться адсорбцией тромбина фибриновым свертком (вследствие этого фибрин обозначают как антитромбин I). Имеются указания, что и фибринопептиды, отщепляемые от фибриногена тромбином, оказывают антикоагулятное действие (против фактора II).

Самоторможение наблюдается на всех этапах свертывания, одни и те же факторы могут выступать вначале как коагулянты, а затем антикоагулянты. Так, тромбин отщепляет от протромбина ингибитор фактора Ха, фактор Va после участия в свертывании начинает тормозить превращение протромбина в тромбин, фактор ХIa после взаимодействия с фактором XII и фактором IX тормозит фактор XIIa. Антикоагулянтными свойствами (антитромбиновым, антиполимеразным и противоадгезивным) обладают продукты расщепления (деградации) фибриногена и фибрина (ПДФ), образующиеся в процессе ферментативного фибринолиза. ПДФ резко удлиняют тромбиновое время, и, соединяясь с фибрин-мономерами или фибриногеном, препятствуют образованию фибрина. Наконец, комплексы гепарина с прокоагулянтами и плазмином оказывают антикоагулянтное действие, нарушая стабилизацию фибрина фактором XIII и способствуя его лизису.