Морфо-топометрическое обоснование методов хирургической коррекции деформаций позвоночного столба 14. 00. 02 анатомия человека 14. 00. 22 травматология и ортопедия
жүктеу/скачать 1.44 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Ширина ножек
- Рис. 10. Ширина (а) и высота (б) ножек дуг Th VI и L II позвонков
- Верхнее ножечно-фасеточное расстояние
- Нижнее ножечно-фасеточное расстояние
- Рис. 11. Изменчивость верхнего и нижнего ножечно-фасеточных расстояний на протяжении позвоночного столба
- Рис. 12. Соразмерность верхнего и нижнего ножечно-фасеточных расстояний на протяжении позвоночного столба Угол ножки дуги позвонка
- Рис. 13. Изменчивость угла ножки дуги позвонка на протяжении позвоночного столба Угол наклона ножки дуги позвонка
- Рис. 14. Изменчивость угла наклона ножки дуги позвонка на протяжении позвоночного столба Ориентация ножек дуг позвонков
- Рис. 15. Соразмерность углов схождения и наклона ножек дуг позвонков на протяжении позвоночного столба
- Размеры дуг позвонков .
- Корреляционные отношения морфо-топометрических параметров костных структур задней опорной колонны позвоночного столба.
- Размеры остистого отростка.
- Корреляционные взаимоотношения морфо-топометрических характеристик позвонков
- Клиническая апробация результатов морфо-топометрического исследования при выборе технических решений и методов
- Таблица 3 Количество прооперированных больных с учетом уровня повреждения и количество интраоперационных технических осложнений
- Уровень деформации Пол Периоды
- Осложнений Прооперировано Осложнений
- C III -C VII
- Th I -Th X
- Th XI - XII -L I - II
- L III -L IV
- L V -S I
- Всего 288 128 23 160
|
Ножечно-краевая длина (расстояние от корня ножки до переднего края тела позвонка) максимальна в поясничном отделе (А=44,0 – 48,5 мм) (рис. 9). На шейно-грудном уровне она изменяется волнообразно – сначала увеличивается от 27,0±0,2 у CII до 31,2±0,4 мм у СIV, затем уменьшается до 30,0±0,5 мм у CVII, вновь постепенно увеличивается к ThIX до 41,0±0,7 мм и снижается к ThXII до 38,0±0,9 мм. В Th-L переходе увеличение размера достигает порядка 7,0 мм (до 45,1±0,9 мм у LI).  
1 
2 Рис. 9. Длина ножек (1) и ножечно-краевое расстояние (2) у различных позвонков Ножечно-краевая длина позвонков увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, особенно в верхнем грудном и поясничном отделах, у женщин II возрастной группы, у которых она намного превышает таковые по сравнению с I группой, достигая в отдельных случаях размеров, свойственных мужчинам. В группах 20-40 лет она преобладает у мужчин. У них ножечно-краевая длина уменьшается от LIII к LV, особенно во II возрастной группе (от 48,5±1,6 до 39,2±0,65 мм). У женщин I возрастной группы она незначительно увеличивается (от 40,9±0,45 до 42,5±0,6 мм), а у II сначала уменьшается на 12% от LIII (48,5±1,0 мм) к LIV (42,5±1,35 мм), затем резко увеличивается от LIV к LV (50,5±1,2 мм) на 16% («каудальный скачок»). Билатеральная изменчивость ножечно-краевой длины и длины ножек дуг позвонков сильнее выражена у женщин. Она несущественно увеличивается с возрастом, особенно у женщин 40-60 лет, у которых чаще преобладают левые размеры над правыми. Ширина ножек дуг позвонков превалирует в нижнем грудном (7,0-9,0 мм) и особенно в поясничном (7,0-18,0 мм) отделах. У верхних и нижних грудных позвонков отмечается некоторое увеличение ширины ножек в среднем на 1,5-2,0 мм. Высота ножек дуг позвонков изменяется волнообразно. От CII (8,0±0,2 мм) к CIII (6,7±0,2 мм) она уменьшается, затем увеличивается к C-Th переходу до 9,0±0,1 мм, в грудо-поясничном уровне колеблется от 11,5 до 16 мм (рис. 10). 
Рис. 10. Ширина (а) и высота (б) ножек дуг ThVI и LII позвонков У мужчин ножки дуг позвонков выше . Во II возрастной группе они больше, чем в I, особенно у женщин. Различия высоты ножек дуг позвонков слева и справа статистически значимы только у женщин II возрастной группы. Средние значения высоты ножек дуг позвонков значительно больше ширины и длины ножек, особенно в грудном отделе, лишь у LIV средние значения размеров ножек сближаются, у LV высота уменьшается, и ее значения становятся меньше ширины и длины ножек. Вариабельность ширины и высоты ножек дуг позвонков колеблется в широких пределах: ширины – от 3,8 до 32,3%, высоты – от 8,8 до 20,0%. Самыми изменчивыми являются высота CVI и ширина ThVI. У поясничных позвонков эти параметры наиболее стабильны. Верхнее ножечно-фасеточное расстояние (расстояние от середины ножки дуги до верхней точки верхнего суставного отростка) увеличивается от CII к CIII в 1,9 раза, т.е. в среднем на 5,0 мм (от 5,9±0,3 до 11,0±0,3 мм), постепенно возрастая затем в каудальном направлении до 23,0±0,5 мм у LV, т.е в 2 раза. Нижнее ножечно-фасеточное расстояние (расстояние от середины ножки дуги до нижней точки нижнего суставного отростка) увеличивается в 2,3 раза от 8,0±0,4 мм у CII до 18,0±0,7 мм у СIV. В грудном отделе это расстояние колеблется от 20,3 до 30,5 мм; от LI до LIV оно выше (33,5-36,0 мм) и снижается к LV до 31,8±0,4 мм (рис. 11, 12).  
Рис. 11. Изменчивость верхнего и нижнего ножечно-фасеточных расстояний на протяжении позвоночного столба 
Рис. 12. Соразмерность верхнего и нижнего ножечно-фасеточных расстояний на протяжении позвоночного столба Угол ножки дуги позвонка (угол, образованный осью направления ножки и сагиттальной осью), имеющий важное практическое значение при установке транспедикулярных металлоконструкций, значительно изменяется на протяжении позвоночного столба. На уровне CII он составляет 6-8, к CIII увеличивается до 41-49 и, изменяясь далее, принимает нулевые и отрицательные значения на уровне Th-L перехода у ThXII (0° слева, -1° справа) и у LI (0° слева и справа). В поясничном отделе этот угол резко увеличивается, достигая 29-30° у LV (рис. 13).           
Рис. 13. Изменчивость угла ножки дуги позвонка на протяжении позвоночного столба Угол наклона ножки дуги позвонка (угол между осью ножки и плоскостью, совпадающей с плоскостью нижней поверхности тела позвонка) – второй морфологический параметр, имеющий важное значение при установке транспедикулярных фиксаторов. Он изменяется от отрицательных значений (угол открыт кпереди) у CII (-49,5 слева, 48,0 справа) до положительных (угол открыт кзади) у CVII (9,0 слева, 10,0 справа). Поступательно увеличиваясь, достигает в грудном отделе 15,5 – 26,0. В Th-L переходе величина угла снижается до 10,5 слева и 12,5 справа у LI и понижается до нулевых значений у LV (рис. 14). 
Рис. 14. Изменчивость угла наклона ножки дуги позвонка на протяжении позвоночного столба Ориентация ножек дуг позвонков на протяжении позвоночного столба изменяется в двух направлениях (рис. 15). Угол ножки дуг позвонков сначала увеличивается от СII до CIII, затем снижается до нулевых значений в Th-L переходе, после чего вновь возрастает. Угол наклона ножки из отрицательных значений в шейном отделе переходит в нулевые значения на уровне C-Th перехода, увеличивается в грудном отделе, затем начинает уменьшаться в Th-L переходе и снижается к LV до нулевых значений. Перекрест кривых значений обоих углов отмечен на уровнях ThII и LII позвонков. 
Рис. 15. Соразмерность углов схождения и наклона ножек дуг позвонков на протяжении позвоночного столба Вариабельность углов ножек дуг, которая определяет в конечном счете их ориентацию, а в ортопедической практике направление введения транспедикулярных конструкций, колеблется в достаточно широких пределах – от 11,3 до 43,4%. Размеры дуг позвонков. Высота дуги в шейных позвонках варьирует от 11,0±0,3 до 15,0±0,4 мм. В грудном отделе она постепенно увеличивается к ThXI до 21,0±0,3 мм слева и до 21,8±0,3 мм справа, изменяясь далее в сакральном направлении от 17,0 до 21,0 мм, т.е. незначительно. Толщина дуги уменьшается от CII к CV от 7,0±0,55 до 3,0±0,1 мм, ниже которого варьирует от 4,3 до 7,0 мм; в Th-L переходе несколько увеличивается у LI до 7,5±0,15 мм и колеблется в поясничном отделе от 6,3 до 8,0 мм. На протяжении позвоночного столба высота дуг позвонков варьирует слабо (Cv= 6,5%), или средне (Cv=20,0%), в целом (ХCv=11,7%) меньше, чем толщины дуг, вариации которой приближаются к предельно допустимой для симметричного распределения величин при ХCv=23,0%, причем наибольшие коэффициенты вариации имеют шейные позвонки. В Th-L переходе билатеральные различия высоты дуг сглаживаются, а толщины, напротив, усиливаются. В Th-L переходе билатеральные различия также нивелируются. Корреляционные отношения морфо-топометрических параметров костных структур задней опорной колонны позвоночного столба. Размеры ножек дуг тесно сопряжены с другими размерами позвонка. Устойчивые и значительной силы корреляции характерны для высоты ножек. В шейном отделе высота ножек дуг связана умеренной, значительной и сильной положительной корреляцией с размерами позвонков. Особенно эти связи касаются продольного размера, которые меняют силу и направление в С-Th переходе. В грудо-поясничном переходе связи колеблются в положительных значениях и прекращаются у LV. Длина ножек дуги CII значительно коррелирует с размерами позвонка. У ниже лежащих позвонков корреляции ослабевают и переходят в отрицательные. В C-Th переходе они меняют направление и силу – увеличиваются к ThIV-V, затем уменьшаются к ThVIII. В Th-L переходе корреляции вновь меняют направление и силу до умеренных отрицательных. Ширина ножек дуги положительно коррелирует с другими размерами позвонков положительно – слабо (СII, ThVII, ThXII), умеренно (CVII-ThII), значительно (СVI, ThIII, LI, LV) и сильно (LII, LIV). Слабая отрицательная связь отмечена лишь на уровне CV между шириной ножки и высотой тела позвонка. Ширина и высота ножек дуг позвонков проявляют тесные умеренные и значительные устойчивые положительные связи с высотой и толщиной дужек позвонков, которые ослабевают на уровнях CIV, CVII, LIV и LV. В отличие от данных параметров, длина ножек характеризуется неустойчивой связью с размерами дужек позвонков, изменчивость ее корреляций значительна и меняет силу и направление на протяжении всего докрестцового отдела позвоночного столба. Выявлены прямые корреляции между высотой и шириной ножек дуг в грудном и поясничном отделах (r=0,30- 0,84). Ширина ножки умеренно и значительно коррелирует с ножечно-краевой длиной, ослабевая лишь на уровнях CII, СIII, ThV, ThXII и LV позвонков. Угол ножки и угол наклона ножки дуги корреляционно слабо взаимосвязаны с другими параметрами: только в грудном отделе угол наклона ножки умеренно и положительно коррелирует с ножечно-краевой длиной. Между параметрами, характеризующими ориентацию ножек, связи значительно изменчивы – от умеренных до сильных. Суставные поверхности. При сравнении диаметров верхних и нижних суставных поверхностей выявлено преобладание их размеров в первом периоде зрелого возраста у мужчин. Однако с возрастом они увеличиваются в значительной степени у женщин и достигают размеров, характерных для мужчин, а в поясничном отделе даже преобладают над ними. У мужчин с возрастом минимальные размеры верхних суставных поверхностей приближаются к максимальным. Размеры остистого отростка. От CII до ThVI наблюдается постепенное увеличение длины остистого отростка от 20,0 до 45,0 мм, от ThVIII до ThXII – его уменьшение (от 43,0 до 30,0 мм), а затем вновь увеличение в Th-L переходе до 35,0 мм и уменьшение длины к LV до 23,0 мм. Максимум вариабельности длины отростка приходится на CVII (22,0-42,0 мм) и ThVIII (23,0-51,0 мм) позвонки. Наибольшее значение угла наклона остистого отростка, так же как и его длины (58,0-75,0 мм), отмечено у ThVII (64). Наименьшие значения угла выявлены в поясничном отделе (5-30). В переходных отделах угол изменяется незначительно. Половые различия нивелированы. С возрастом угол наклона остистого отростка уменьшается в шейном и поясничном отделах, в грудном отделе возрастные различия выражены незначительно. По данным морфо- и КТ-метрии, остистый отросток чаще отклоняется вправо. Нередко наблюдается отклонение остистого отростка вправо у CIII, влево – у CVI, ThIV, ThXII. У всех позвонков встречаются как отрицательные (отклонение влево), так и положительные (отклонение вправо) значения угла наклона остистого отростка, однако у большинства позвонков средние значения углов все же имеют нулевые значения, т.е. отросток располагается в сагиттальной плоскости. Достаточно высокий диапазон величины угла отклонения наблюдается практически на протяжении всего докрестцового отдела позвоночного столба, но максимальные амплитуды отмечены у CII-СIV, CVI-ThIII, ThV, ThVI. У CIII, LI и LII позвонков 25,0% значений углов находятся ниже нулевой оси (отклонение остистого отростка влево). У ThVIII-ThX и LV позвонков 25,0% значений углов положительны (отклонение вправо).
Корреляция поперечного диаметра позвонков и длиной позвоночного столба в шейном и грудном отделах слабая, в поясничном – умеренная (r=0,47); умеренная и значительная на уровнях: LII (0,560,087); LIII (0,620,078); LIV (0,510,087). Таким образом, с длиной позвоночника в большей степени коррелирует продольный диаметр шейных и грудных позвонков, тогда как поперечный диаметр поясничных позвонков значительно и положительно связан с ней в отличие от шейных и грудных позвонков. Можно полагать, что значительная сила корреляции продольного диаметра позвонков с длиной позвоночного столба определяет устойчивость позвоночно-двигательных сегментов в грудном отделе. Тесная взаимосвязь поперечного диаметра поясничных позвонков с длиной позвоночного столба, характер пространственной ориентации их отростков, массивность и большая площадь соприкосновения тел обусловливают как подвижность, так и стабильность поясничного отдела. Изменчивость корреляций продольного, поперечного диаметров и высоты тел позвонков с длиной позвоночного столба достаточно высока – от 0,17 до 0,74. Наиболее значимая корреляция его длины с продольным диаметром тел позвонков на уровнях CII (r=0,540,086); CIII (r=0,520,087); CV (r=0,520,087); CVII (r=0,800,056); ThVIII (r=0,610,078); ThIX (r=0,530,087); ThXI-XII (r=0,580,08); LII (r=0,520,087); LIII (r=0,530,087); LV (r=0,510,09). На уровне C-Th перехода связь резко ослабевает, составляя у ThI лишь 0,380,113. На уровне Th-L перехода она также уменьшается, но не столь значительно – до 0,480,10 у LI. Длина позвоночного столба сильно связана с поперечным диаметром тел позвонков на уровнях CIV (r=0,560,087); CV (r=0,620,076); CVII (r=0,530,087); ThIV (r=0,630,076); ThVI (r=0,730,075); ThVII (r=0,610,077); ThVIII (r=0,620,076); ThIX (r=0,580,088); ThX (r=0,510,09); на всех уровнях поясничного отдела r>0,50. Высота тела позвонка достаточно сильно сопряжена с длиной позвоночника лишь в грудном отделе на уровнях ThIV (r=0,740,068); ThV (r=0,690,078); ThVI (r=0,620,079); ThIX-X (r=0,600,079); ThXI (r=0,590,087). Следует отметить ослабление взаимосвязи с ним передней высоты тел позвонков вершины грудного кифоза (r=0,34). На этом уровне задняя высота тел позвонков превалирует над передней. Устойчивую положительную связь на протяжении докрестцового отдела позвоночного столба имеют кратчайшее расстояние от верхушки крестца до верхнего края SI и ширина позвоночного отверстия (r=0,57-0,73), задняя длина (r=0,39-0,74), истинная передняя ширина (r=0,36-0,67), задняя ширина крестца (r=0,46-0,72) и продольный диаметр позвонков, а также задняя ширина крестца и ширина тела позвонков (r=0,49-0,90). Продольный диаметр позвонков слабо коррелирует с поперечным размером основания черепа (au÷au), но проявляет значительные и отрицательные связи с длиной основания (n÷o), значительные и положительные связи с базилярным указателем черепа. Высота тела позвонков в большей степени сопряжена с продольным диаметром черепа, чем с поперечным, причем в их взаимоотношениях преобладают отрицательно направленные связи. Самые тесные связи с размерами позвонков в целом и их тел в частности имеются у лицевого указателя. Особенно это касается продольного диаметра позвонков, высоты и продольного диаметра их тел (r=0,51-1,0); слабая связь отмечена лишь на уровне LIV-V. Соразмерность некоторых линейных параметров позвонков приближается к отношению, свойственному «золотому сечению» (1,6). На уровнях позвоночного столба, где отмечены «оптимальные» отношения определенных параметров позвонков, проявляются их «гармоничные» пропорции с точки зрения степени адаптивности к выполняемой функции. Таким образом, морфо-топометрическое исследование позволило создать информационную базу о размерных характеристиках костных структур затылочно-позвоночной области и опорных колонн позвоночного столба, включающих средние значения параметров с ошибкой средней, среднее квадратическое отклонение, амплитуду размаха значений, дисперсию, билатеральную изменчивость парных параметров в возрастно-половых группах. Они представлены в 280 консультативных таблицах-картоидах. Клиническая апробация результатов морфо-топометрического исследования при выборе технических решений и методов хирургической коррекции деформаций позвоночного столба Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения 288 больных с посттравматическими и сколиотическими деформациями позвоночника за периоды с 1995 г. по 2002 г. (128 историй болезни, 1-я группа больных) и с 2003 г. по 2008 г. (160 историй болезни, 2-я группа больных), когда предоперационное планирование стали проводить с учетом данных консультативных таблиц-картоидов, показал, что при увеличении хирургической активности в 1,25 раза процент интраоперационных технических осложнений уменьшился в 3,6 раза с 18% до 5% (табл. 3).
жүктеу/скачать 1.44 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||