47
Майкл Николе, Ричард Шварц
Среди прочих возможностей терапевтических групп есть и такая, которая позволяет ее участникам разрешать перенесенные искажения, когда они отыгрывают их на тех или иных товарищах по группе (Handlon & Parloff, 1962). В семье актуально представлены реальные фигуры. Переносы все равно имеют место, но они менее податливы для исследования и коррекции. Родители могут воспринимать своих детей-подростков с точки зрения, что раньше были лучшие времена. Дети могут считать своих родителей совсем черствыми, но переносить это восприятие на терапевта. Терапевт, работая с семьей, часто срывается благодаря сильному контрпереносу. Более того, перенесенные искажения часто поддерживаются семейной мифологией. «Папа — чудовище», — это миф, который подпитывает многие материнско-детские коалиции. Подобное искажение и неправильное восприятие, безусловно, годится в качестве зерна для терапевтической мельницы, но чрезвычайно осложняет работу с семьей.
Несмотря на то что групповая терапия использовалась некоторыми ранними практиками как модель для семейной терапии, сильнее всего сказались на традиционной семейной терапии только техника разграничения процесса и содержания и ролевая теория. Единственное приложение групповых методов, сохранившееся в семейной терапии, — это группы для семейных пар. Мы рассмотрим эту форму терапии в следующих главах.
Движение по работе с детьми
Обычная история семейной терапии не уделяет должного внимания вкладу движения по работе с детьми, отдавая предпочтение более живописному повествованию об исследовании шизофрении. И это урок нам! Поскольку ученые больше озабочены публикациями, чем клиницисты, студенты могут получить искаженное представление о происходящем в этом поле. Сегодня, например, когнитивная поведенческая терапия может произвести впечатление господствующего подхода к психологическим проблемам, потому что поведенческая терапия всегда была самой заметной в научных кругах. Однако слава ученых не должна отвлекать нас от вкладов опытных клиницистов, которых не интересуют публикации. И конечно, можно утверждать, что актуальная клиническая практика в семейной терапии обязана новаторским идеям исследователей шизофрении меньше, чем дет-
48
Состояние семейной терапии
ским клиницистам, работающим в поте лица на ниве терапии детей и их семей.
Движение по работе с детьми основывалось на убеждении, что, поскольку эмоциональные проблемы закладываются в детстве, терапия детей — лучший способ профилактики душевных заболеваний. Фрейд впервые высказал идею, что психологические расстройства в зрелом возрасте есть результат неразрешенных проблем в детстве. Альфред Адлер был первым последователем Фрейда, кто предположил, что лечение взрослеющего ребенка может быть самым эффективным способом предупредить появление неврозов у взрослых. С этой целью Адлер открыл в Вене детские воспитательные клиники, где консультировались дети, их родители и учителя. Адлер предлагал ободрение и поддержку в атмосфере оптимизма и конфиденциальности. Его техники позволяли уменьшать у детей чувство неполноценности, так что они могли выработать здоровый стиль жизни, достигать компетентности и успеха через социальную пригодность.
В 1909 г. психиатр Уильям Хейли основал в Чикаго Юношеский психопатический институт (в данный момент известный как Институт исследования юношества) — предтечу воспитательных клиник. В 1917 г. Хейли переезжает в Бостон и открывает там Воспитательный центр судьи Бейкера, предназначенный для диагностики и лечения делинквентных детей.
Когда в 1920 г. движение по работе с детьми получило свое развитие, появился один из самых успешных последователей и сторонников Альфреда Адлера Рудольф Дрейкурс, работающий под покровительством Республиканского фонда (Ginsburg, 1955). В 1924 г. была создана Американская ортопсихиатрическая ассоциация для работы по предупреждению эмоциональных расстройств у детей. Хотя после Второй мировой войны осталось совсем немного детских воспитательных клиник, сейчас они есть в каждом большом городе США, обеспечивая условия для изучения и лечения психологических проблем детства и комплекса социальных и семейных воздействий, способствующих этим проблемам. Лечение ведется руками команд, состоящих из психиатров, психологов и социологов, которые сосредоточивают все свое внимание на семейном окружении ребенка.
Постепенно специалисты по работе с детьми пришли к заключению, что реальными являются не те очевидные проблемы, которые приводят ребенка в клинику (симптомы), а скорее напряжения в семье, ставшие источником симптомов. Поначалу
49
Майкл Николе, Ричард Шварц
это спровоцировало формирование тенденции обвинять родителей, особенно мать.
В 1940—1950 гг. исследователи сосредоточились на психопатологии родителей. Дэвид Леви (Levy, 1943) был среди первых, кто установил связь между патогенными чертами родителей и психиатрическими расстройствами их детей. Согласно Леви, главная причина детских психологических проблем — материнская гиперопека. Матери, лишенные любви в детстве, становятся гиперопекающими с собственными детьми. Одни воплощают подобную опеку в деспотичности, другие становятся слишком снисходительными. Дети деспотичных матерей бывают смирными дома, но им трудно заводить друзей; дети потакающих матерей непослушны дома, но в школе ведут себя хорошо.
В этот период Фрида Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1948) придумала одно из самых убийственных понятий в истории психиатрии — шизофреногенная мать. Образ этой деспотичной, агрессивной, отвергающей и неуверенной женщины, особенно если она замужем за нескладным, пассивным и индифферентным мужчиной, создавался, чтобы объяснять патологичное родительство, которое производит к жизни шизофрению. Описание Аделаиды Джонсон переноса лакун суперэго — другой пример обвинения родителей в проблемах своих детей (Johnson & Szurek, 1954). Согласно Джонсон, антисоциальное поведение у делинквентов и психопатов обусловлено дефектами в их суперэго, которые переходят к ним от родителей.
Тенденция обвинять родителей, особенно мать, за проблемы в семье стала ложным направлением эволюции, которое и поныне не дает покоя этому полю. Однако важно понимать, что, обратив внимание на то, что происходит между детьми и родителями, Фромм-Райхманн и Джонсон проложили путь семейной терапии.
Хотя важность семьи осознавалась, с матерями и детьми по-прежнему работали по отдельности, и между терапевтами разгорелась полемика на почве того, что это может поставить под угрозу индивидуальные терапевтические отношения. Под довлеющим влиянием психоанализа сформировался сильный акцент на душе отдельного человека с ее бессознательными конфликтами и иррациональными мотивациями. Попытки применить социальный подход к нарушениям в семейной жизни отвергались как «поверхностные» — ультимативный обвинительный акт клиницистов-психоаналитиков.
Было заведено так, что, пока психиатры занимаются ребен-
50
Состояние семейной терапии
ком, социальный работник наблюдает мать. Консультирование матерей было вторичным по сравнению с первичной целью терапии ребенка. Основным назначением наблюдения за матерью было понижение эмоционального давления и тревоги, отведение враждебности от ребенка и изменение установок по воспитанию детей. В этой модели семья представлялась скорее как приложение к ребенку, чем что-либо другое.
Предполагалось, что решение детских проблем может разрешить и семейные проблемы. Иногда такое случается, но чаще всего этого не происходит. Характерологические проблемы личности — только одна из проблем взаимодействий; остальные — интеракциональные. К сожалению, индивидуальная терапия может заставить человека еще больше углубиться в себя, оставив других членов семьи вне поля зрения. После анализа пациент может стать мудрее, но грусти и одиночества в его жизни прибавится.
Наконец, в движении по работе с детьми произошел сдвиг акцента от видения родителей как вредных агентов к взгляду, что патология присуща отношениям между пациентами, родителями и другими значимыми людьми. Этот сдвиг имел основополагающие последствия. Психопатология больше не локализовывалась внутри личности; родители перестали быть негодяями, а пациенты — жертвами. Теперь природа их интеракций воспринималась как проблема. Вместо стремления отлучить ребенка от семьи появилась задача улучшить взаимоотношения между детьми и родителями. Вместо того чтобы тщетно пытаться отделять детей от семьи, специалисты начали помогать семьям поддерживать их детей.
Работа Джона Боулби в Тэвистокской клинике является примером перехода от индивидуального к семейному подходу. Боулби (Bowlby, 1949) применял к детям психоанализ, и прогресс был слишком медленным. Разочаровавшись, он решил посмотреть на родителей и ребенка вместе на одной сессии. Всю первую часть этой двухчасовой сессии ребенок и родители поочередно выражали недовольство друг другом, обмениваясь обвинениями. Во второй части сессии Боулби объяснил каждому из них, что он думает об их вкладе в проблему. В итоге, работая вместе, все три члена семьи некоторым образом прониклись к позициям каждого.
И хотя Боулби заинтриговали возможности такого совместного интервью, он все равно остался верным формату «один на один». Семейные встречи могут быть полезным катализатором, считал Боулби, но только в качестве приложения к реальному ле-
51
Майкл Николе, Ричард Шварц
чению — индивидуальной психоаналитической терапии. Как бы то ни было, благодаря провалу идеи о строго изолированной от матери терапии ребенка и введению совместных семейных интервью Боулби начал переход от того, что являлось индивидуальной терапией, к тому, что должно было стать семейной терапией.
То, что Боулби начал как эксперимент, осуществил Натан Аккерман — семейную терапию как первую форму лечения в детских воспитательных клиниках. Еще в 1938 г. Аккерман думал о пользе наблюдения семьи как целостной единицы, работая с нарушениями у любого из ее членов (Ackerman, 1938). Позже он рекомендовал обращаться к изучению семьи как к основному средству для понимания ребенка, вместо каких-то других способов (Ackerman & Sobel, 1950). А увидев необходимость понимания семьи для диагностики проблем, вскоре Аккерман предпринял следующий шаг — семейную терапию. Однако, прежде чем перейти к этому, давайте рассмотрим параллельные достижения в социальной работе и исследованиях, посвященных шизофрении, которые привели к рождению семейной терапии.
Влияние социальной работы
История семейной терапии не будет полной без упоминания огромного вклада социальных работников и их традиции общественной помощи. С самого появления этой профессии социальных работников интересовала семья — и в качестве ключевой единицы общества, и в качестве фокуса вмешательства (Ackerman, Beatman & Sherman, 1961). Фактически основная парадигма социальной работы — лечение человека в окружающей среде — предвосхитила экологический подход семейной терапии задолго до введения системной теории.
То, что важность социальных работников и их идей постыдно не принималась во внимание в истории семейной терапии, говорит что-то о том, как формировались взгляды в нашем поле. Сотрудники социальных служб помощи неблагополучным семьям и нуждающимся были менее заметны, чем законодатели моды в семейной терапии, потому что работали прямо в трущобах и в службах доставки, а не писали книги в академической обстановке и не произносили речей. Мы — это область, где великие и одаренные терапевты, которым не случилось написать книгу, менее известны, чем те, у которых мало клинического опыта или он напрочь отсутствует, но у которых есть талант хо-
52
Состояние семейной терапии
рошо писать книги. (Очень хочется упомянуть некоторых, но мы не столь смелы.)
В своей замечательной истории семейной терапии Бродерик и Шредер (Broderic & Schrader, 1991) отметили, что ортопсихиат-рическое движение, которое помогло определить профессиональный ландшафт семейной терапии, оказалось господствующим благодаря психиатрам, которые нехотя признавали психологов, но ни во что не ставили социальных работников и их вклад. Откуда эта историческая несправедливость к профессии социального работника? Одна из возможных причин заключается в том, что «первые социальные работники были в основном женщинами, пишущими для этой сферы, изначально заселенной женщинами...» (Braverman, 1986, с. 239), в то время как в нашей культуре доминируют голоса мужчин.
Поле социальной работы проросло из благотворительных движений, существующих в Великобритании и США в конце XIX века. Тогда, да и теперь социальные работники направляли свои усилия на улучшение жизненных условий неимущих и лишенных прав членов общества. Кроме обслуживания базовых потребностей в пище, одежде и крове, социальные работники пытались облегчать эмоциональный дистресс в семьях своих клиентов и компенсировать социальные воздействия, ответственные за контраст между богатством и нищетой.
Помогающие инспекторы — социальные работники посещали клиентов в их домах, чтобы определять их нужды и предлагать помощь. Выйдя из офисов и войдя в дома своих клиентов, эти люди с их визитами сломали так долго господствующую искусственную модель доктор-пациент. (Семейные терапевты в 1990-х гг. заново открыли ценность встречи с клиентами за пределами офисов в местах их проживания.) Помогающие инспекторы прямо включались в решение проблем неблагополучных браков и трудностей в воспитании детей. Работники расчетных палат предлагали социальное обслуживание не только отдельным людям, но и целым семьям.
Изучение неблагополучных семей, нуждающихся в поддержке, было важнейшим фокусом раннего обучения социальной работе. В действительности первый курс обучения в первой школе социальной работы в США назывался «Уход за нуждающимися семьями в их домах» (Siporin, 1980). Помогающих инспекторов обучали интервьюированию обоих родителей одновременно, чтобы составить полную и точную картину семейных проблем, — задолго до того, как традиционные специалисты по душевно-
53
Майкл Николе, Ричард Шварц
му здоровью начали экспериментировать с общесемейными сессиями.
Эти социальные работники начала XX века хорошо осознавали то, к открытию чего психиатрия шла более 50 лет, а именно: семьи должны рассматриваться как единицы. Мэри Ричмонд (Richmond, 1917) в своем классическом труде «Социальная диагностика» предсказала терапию «целой семьи» и предостерегала против отделения ее членов от их естественного контекста. Концепция Ричмонд о семейной сплоченности имела поразительно современное звучание, предвосхитив последующие работы по ролевой теории, групповым динамикам и, конечно же, структурной семейной теории. Согласно Ричмонд, степень эмоциональной связанности между членами семьи является решающей для их способности к выживанию и процветанию.
Ричмонд предугадала достижения, к которым пришла семейная терапия в 1980-х, рассматривая семьи как системы внутри систем. Как отмечали Бардхилл и Саундерс (Bardhil & Saunders, 1988, с. 319), «она поняла, что семьи не изолированные единицы (закрытые системы), а существуют в особом контексте общества, которое интерактивно влияет на них и само подвергается влиянию из-за их функционирования (т. е. они открыты). Она графически показала эту ситуацию, использовав концентрические круги, чтобы представить различные системные уровни от личностного до культурного. Ее подход к практике — рассматривать потенциальный эффект всех вторжений в каждый системный уровень и понимание и использование взаимных интеракций системной иерархии для терапевтических целей. Ее взгляд на человеческий дистресс был дейстительно системным».
Когда движение семейной терапии пришло в движение, среди тех, кто внес в него самый многочисленный и важный вклад, оказались социальные работники. Вот имена тех лидеров, которые пришли в семейную терапию, пройдя опыт социальной работы: Вирджиния Сатир, Рэй Бардхилл, Пегги Пэпп, Линн Хоффман, Фрома Уолш, Инзу Берг, Джей Леппин, Ричард Стюарт, Гарри Эпонт, Майкл Уайт, Дуг Брейнлин, Ольга Сильверш-тейн, Луис Брейверман, Стив де Шейцер, Пэгги Пени, Бетти Картер, Браулио Монтальво, Моника Мак-Голдрик. (Вообще-то составление такого списка изначально весьма сложное занятие, так как, если не продолжить его еще на множество страниц, можно пропустить важные имена.)
54
Состояние семейной терапии
Изучение семейных динамик и этиологии шизофрении
Семьи, в которых есть шизофреник(и), представляют собой богатую почву для исследований, потому что их необычные паттерны интеракций весьма драматичны и поразительны. Стресс подчеркивает человеческую натуру. Однако факт, что семейная терапия возникла из исследований шизофрении, ведет к слишком оптимистичной надежде на то, что семейная терапия может стать способом излечения этой тяжелой формы безумия. Более того, поскольку ненормальные семьи чрезвычайно сопротивляются изменениям, первые семейные терапевты были склонны преувеличивать гомеостатические черты семейной жизни.
Семейные терапевты не открыли роли семьи в шизофрении, но, реально наблюдая за семейными взаимодействиями, стали очевидцами паттернов, о которых их предшественники только предполагали. То, что семья оказывает воздействие на шизофрению, признавалось по крайней мере уже в знаменитом отчете д-ра Шребера Фрейду (1911). В этой первой психоаналитической формулировке психоза Фрейд рассмотрел психологические факторы паранойи и шизофрении, а также предположил, как эксцентричные взаимоотношения пациента с отцом отражаются на его фантастических галлюцинациях.
В своей блестящей работе с шизофрениками Гарри Стэк Салливан сосредоточивался на межличностных отношениях. Начиная с 1927 г. он подчеркивал важность «госпитальной семьи» — врачей, медицинских сестер и санитаров — как благожелательной замены для пациента реальной семьи. Однако Салливан не сделал следующего шага вперед в своей идее и напрямую не включал семьи в терапию. Фрида Фромм-Райхманн тоже считала, что семья задействована в динамиках шизофрении, и рассматривала госпитальную семью как ключевой фактор в разрешении шизофренических эпизодов. Но и она не дошла до рекомендаций семейной терапии. Хотя эти интерперсональные психиатры признавали важность семейной жизни в шизофрении, они продолжали относиться к семье как к патогенной среде, из которой следует удалять пациента.
В 1940—1950 гг. исследования связи между семейной жизнью и шизофренией привели к инициирующей работе первых семейных терапевтов.
55
Майкл Николе, Ричард Шварц
ГРЕГОРИ БЕЙТСОН, ПАЛО-АЛЬТО
Одной из групп с наиболее сильной претензией на основание семейной терапии является проект исследования шизофрении Грегори Бейтсона в Пало-Альто, Калифорния. Ученый в классическом смысле этого слова, Бейтсон действительно изучал поведение животных, теорию научения, эволюцию и экологию, так же как и клиническую психиатрию. Он работал с Маргарет Мид в Бали и Новой Гвинее, затем, заинтересовавшись кибернетикой, написал «Нейвен» и работал над синтезированием кибернетических идей с антропологическими данными1. Он пришел в психиатрическую сферу, когда совместно с Юргеном Рюйшем из клиники Лэнглей Портер написал работу «Коммуникация: социальная матрица психиатрии». В 1962 г. Бейтсон переключился на изучение коммуникации среди животных и с 1963 г. до самой своей кончины в 1980 г. работал в Гавайском океанографическом институте.
Проект Пало-Альто стартовал осенью 1952 г., когда Бейтсон получил грант от Фонда Рокфеллера, предназначенный для изучения природы коммуникаций с точки зрения уровней. Все виды коммуникации, писал Бейтсон (Bateson, 1951), имеют два разных уровня, или функций, — передающий и командный. В каждом сообщении передается содержание, например: «Вымой руки, пора ужинать». Но кроме этого сообщение заключает в себе то, как его следует понимать. В данном случае второе сообщение о том, что сказавший руководит. Это второе сообщение — мета-коммуникация — завуалировано и часто остается без внимания. Если жена ругает мужа за эксплуатацию посудомоечной машины, когда она заполнена только наполовину, и он обещает исправиться, а спустя два дня делает то же самое, она может быть раздосадована тем, что он ее не слушает. Она имеет в виду сообщение, а ему, возможно, не понравилось метасообщение. Может быть, ему не нравится, что она говорит ему, что делать, словно она его мать.
Бейтсон выяснил (1951), что даже животные метакоммуни-цируют. Обратите внимание, например, как играют две собаки или кошки. Одна наскакивает на другого, они борются, кусают
1 Норберт Винер (Wiener, 1950) придумал термин «кибернетика» для вы -явления основной части знания о том, как обратная связь управляет информационно-перерабатывающими системами. Применительно к семье кибернетическая метафора фокусирует внимание на том, как семьи застревают в замкнутом кругу непродуктивного поведения.
56
Состояние семейной терапии
друг друга и рычат, но не дерутся всерьез и не наносят увечий. Откуда они знают, что играют? Ясно, что у них есть какой-то способ метакоммуницирования, они как-то дают понять друг другу, что нападают только в шутку. Люди достигли значительного усложнения в структурировании и обозначении сообщения. Обычно уточняющие метасообщения передаются через невербальные сигналы, включая жесты, голос, позы, мимику и интонацию. «Я тебя ненавижу» можно сказать с улыбкой, со слезами или глядя в упор и стиснув зубы. В каждом случае метаком-муникация изменяет послание.
В начале 1953 г. к Бейтсону подключаются Джей Хейли и Джон Уикленд. Хейли изначально интересовался социальным и психолическим анализом воображения; Уикленд был химиком-инженером, у которого появился интерес к культурной антропологии. Позднее в этот же год к ним присоединяется Уильям Фрай, психиатр, основной интерес которого был направлен на изучение юмора. Эта группа эклектических талантов с широким спектром интересов изучала выдр во время игры, дрессировку собак-поводырей, значение и использование юмора, социальное и психологическое значение популярных кинофильмов, высказывания больных шизофренией. Бейтсон не ограничивал членов проекта, но, хотя они изучали многие типы сложного человеческого и животного поведения, все их исследования имели дело с возможными противоречиями между сообщением и квалифицирующим (уточняющим) сообщением.
В 1954 г. Бейтсон получает двухгодовой грант от Фонда Маки для исследования коммуникаций шизофреников. Немного позже к его группе присоединяется Дон Джексон — блестящий психиатр, работающий в качестве клинического консультанта и супервизора в психотерапии.
Интересы группы обращаются к развитию теории коммуникаций, которая могла объяснить происхождение и природу шизофренического поведения, особенно в контексте семьи. Однако следует отметить, что в первые дни проекта никто и не думал о настоящем наблюдении за шизофрениками и их семьями.
Бейтсон и его коллеги предположили, что семейная стабильность достигается при помощи обратной связи, которая регулирует поведение семьи и ее членов. Когда семейной системе что-то угрожает — то есть нарушает ее равновесие, — она всегда стремится сохранить стабильность, или гомеостаз. Таким образом, Очевидно сбивающее с толку поведение может стать доступным для понимания, если воспринимать его как гомеостатический
57
Майкл Николе, Ричард Шварц
механизм. Например, если всякий раз, когда родители спорят, один из детей проявляет симптоматийное поведение, симптомы могут представлять собой способ прерывания родительских разногласий путем их объединения в проявлении заботы. Таким образом, симптоматийное поведение выполняет кибернетическую функцию сохранения семейного равновесия. К сожалению, одному из членов семьи в процессе приходится брать на себя роль «идентифицированного пациента».
Предположив, что шизофрения может быть следствием семейного взаимодействия, группа Бейтсона попыталась установить последовательность взаимообменов, которые могут вызвать симптоматологию. Сойдясь во мнении, что шизофреническая коммуникация должна быть продуктом того, что усваивается внутри семьи, группа присматривалась к обстоятельствам, которые могли привести к таким спутанным и путающим паттернам речи.
Достарыңызбен бөлісу: |