Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 14 онкология

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный университет Федерального агентства по образованию».

Защита диссертации состоится 25 ноября 2008 года в 13⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при Федеральном Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр. 2-4, тел. (812) 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр. 2-4, тел. (812) 579-25-87).

Автореферат разослан «____»_______________2008 г.

доктор медицинских наук, профессор Т.И. Виноградова

Первичными новообразованиями средостения принято называть разнородные по гистологическому строению опухоли и кисты, объединенные в одну группу по принципу общей локализации и происхождению из тканей средостения (Дедков И.П., Захарычев В.Д., 1982). Однако анализ многочисленных публикаций свидетельствует о том, что не все исследователи придерживаются подобной точки зрения. Так, R. Hoerbelt et al. (2003) включают в эту группу лимфоаденопатии средостения при туберкулезе и саркоидозе, а L.Q. Zeng et al. (1988) исключают лимфомы. Другие авторы рассматривают среди новообразований средостения опухоли пищевода, трахеи и заболевания аорты (Стариков В.И. и соавт., 1999; Гутаковская Н.В., 2005), третьи – только злокачественные опухоли (Temes R. et al., 1999). Произвольное понимание термина «первичное новообразование средостения», зависимость состава анализируемых выборок пациентов от профиля учреждения, в котором выполнена работа, по всей вероятности, объясняют, почему в изученной медицинской литературе не встретилось данных о распространенности новообразований средостения и их структуре.

Из классических исследований хорошо известно, что клиническая диагностика новообразований средостения крайне затруднительна (Вишневский А.А., Адамян А.А., 1977; Неймарк И.И., 1981), а частота отдельных симптомов, описываемая различными авторами, варьирует от 20% до 80% (Вишневский А.А., Адамян А.А., 1977; Дедков И.П., Захарычев В.Д., 1982; Davis R.D.J. et al., 1987). Не в полной мере оправдались надежды, возлагавшиеся на компьютерную и магнитно-резонансную томографию, безусловно, расширившие диагностические возможности при новообразованиях средостения (Кондрашов И.А., 1999; Duwe B.V. et al., 2005), однако не позволяющие выбрать метод лечения каждого конкретного больного (Davis R.D.J. et al., 1987; Hoerbelt R. et al., 2003). Именно поэтому большинство исследователей считает возможным установление заключительного диагноза только после морфологической верификации (Тришин В.М. и соавт., 2001; Гришаков С.В., 2004; Hoerbelt R. et al., 2003; Duwe B.V. et al., 2005).

До настоящего времени единого мнения относительно способа получения морфологического материала не существует. Одни авторы считают игловую биопсию новообразований средостения стандартом инвазивной диагностики (Gupta S. et al., 2005; Gulluoglu M.G. et al., 2006). Другие называют трансторакальную биопсию опасным методом из-за возможности контактного распространения опухолей (Nagasaka T. et al., 1993; Kattach H. et al., 2005). Однако даже сторонники трансторакальной игловой биопсии признают, что в ряде случаев ее результаты не позволяют достоверно судить о генезе новообразования средостения и назначать адекватное лечение (Singh H.K. et al., 1997; Wakely P.J., 2002).

Открытые диагностические операции (медиастинотомия, диагностическая торако- и стернотомия) выполняются все реже ввиду их травматичности, а роль видеоторакоскопии как универсальной диагностической альтернативы до сих пор не вполне определена (Вишневский А.А. и соавт., 1997; Тришин В.М. и соавт., 2001; Клименко В.Н., 2007; Kelemen J., Naunheim K., 2000; Roviaro G. et al., 2000).

Широкую полемику вызывает применение видеоторакоскопии для лечения новообразований средостения, особенно вилочковой железы (Roviaro G., et al., 2000; Akashi A. et al., 2001). Например, A. Jaretzki, M. Wolff (1988), D.G. Mulder (1996), G.B. Bulkley et al. (1997) считают видеоассистированные операции заведомо нерадикальными. Действительно, показания к выполнению видеоассистированной тимэктомии разработаны недостаточно (Mack M.J., Scruggs G.R., 2000; Takeo S., Sakada T., 2000; Roviaro G., et al., 2000; Akashi A. et al., 2001; Ruckert J.C. et al., 2003; Ohta M., Hirabayasi H., 2003).

Работами многих авторов показана высокая эффективность тимэктомии в комплексном лечении аутоиммунной миастении (Ветшев П.С. и соавт., 2003; Jaretzki A., 2003; Zielinski M. et al., 2004). В то же время место видеоторакоскопических технологий хирургического лечения этого тяжелого заболевания в нашей стране до сих пор не определено (Федоров И.В. и соавт., 2001; Сигал Е.И. и соавт., 2005; Клименко В.Н. и соавт., 2005; Никитенко А.И. и соавт., 2006; Шулутко А.М. и соавт, 2006). Это подчеркивает настоятельную необходимость дальнейшей разработки и совершенствования методики видеоассистированных тимэктомий, определения показаний и изучения их непосредственных и отдаленных результатов. Сравнительная оценка последних затруднена из-за использования различными авторами неодинаковых классификаций заболеваний вилочковой железы. Поэтому изучение прогноза выживаемости при тимомах на основании единой классификации ВОЗ могло бы стать существенным подспорьем при оценке эффективности и выборе метода хирургического лечения этой репрезентативной группы новообразований средостения (Ветшев П.С. и соавт., 2003; Okumura M. et al., 2002; Rea F. et al., 2004; Giaccone G., 2005; Kim D.J. et al., 2005; Kondo K., Monden Y., 2005).

Все изложенное свидетельствует о необходимости совершенствования принципов дифференциальной диагностики и хирургического лечения новообразований средостения.

1. 
   Изучить распространенность и структуру новообразований средостения среди взрослого населения в городе Санкт-Петербурге в период с 1997 по 2006 гг.
   
2. 
   Оценить возможности дооперационного прогнозирования гистогенеза новообразований средостения по данным клинико-рентгенологических исследований на основании методов математического анализа.
   
3. 
   Определить диагностическую ценность клинического, лучевого, радиоизотопного, функционального и серологического методов в комплексном обследовании пациентов с новообразованиями средостения и разработать обоснованные алгоритмы дифференциальной диагностики новообразований средостения.
   
4. 
   На основании анализа результатов видеоторакоскопической биопсии, биопсии периферических лимфатических узлов и трансторакальной игловой биопсии оценить диагностическую информативность и определить их место в инвазивной диагностике новообразований средостения.
   
5. 
   С учетом характера роста и морфогенеза новообразования средостения разработать методику его хирургического удаления, обеспечивающую рациональное сочетание минимальной травматичности и максимальной радикальности.
   
6. 
   Уточнить возможности, преимущества и недостатки видеоторакоскопии в качестве метода хирургического лечения новообразований средостения и разработать показания к ее использованию.
   
7. 
   Установить основные факторы, влияющие на выживаемость и качество жизни больных тимомами, а также на динамику течения миастении у оперированных пациентов, путем анализа отдаленных результатов лечения заболеваний вилочковой железы.
   

• 
  Впервые определена госпитализированная заболеваемость новообразованиями средостения в мегаполисе и дана оценка ее структуры.
  
• 
  На большом клиническом материале в проспективном исследовании доказано преимущество синдромного подхода к диагностике новообразований средостения, разработаны эффективные алгоритмы их дифференциальной диагностики, основанные на рациональном сочетании клинических признаков, результатов лабораторных, томографических, электрофизиологических и радиоизотопных исследований.
  
• 
  Установлена диагностическая ценность клинико-функциональных, лабораторных и лучевых методов исследования больных новообразованиями средостения. Впервые показана высокая диагностическая и прогностическая значимость исследования состояния нервно-мышечной передачи в комплексном обследовании пациентов с новообразованиями переднего средостения.
  
• 
  Разработаны и обоснованы принципиально новые подходы к инвазивной диагностике и хирургическому лечению новообразований средостения. На основании 10-летнего динамического наблюдения за больными доказаны безопасность и эффективность видеоторакоскопического удаления новообразований средостения.
  
• 
  С позиций доказательной медицины определены клинические и морфологические факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения больных с заболеваниями вилочковой железы и ассоциированной с ними миастении.
  

Разработанные алгоритмы дифференциальной диагностики наиболее распространенных новообразований средостения оптимизируют диагностический поиск и выбор лечебной тактики. Доказано, что применение видеоторакоскопии в качестве первичного метода морфологической верификации диагноза сокращает время диагностики нерезектабельных новообразований средостения и избавляет пациентов от травматичных и менее информативных процедур получения материала для гистологического исследования.

Внедрение технологии торакоскопической тимэктомии в повседневную клиническую практику позволяют улучшить результаты лечения миастении, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, обеспечить быструю послеоперационную реабилитацию.

Полученные в исследовании данные о возможности прогнозирования отдаленных результатов лечения заболеваний вилочковой железы и ассоциированных с ними синдромов дают возможность рекомендовать более широкое использование в клинике современной классификации тимом и миастении для выбора оптимальной лечебной тактики при этих заболеваниях.