Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы



бет2/55
Дата13.06.2016
өлшемі9.96 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55

Боли в животе


Одним из ценнейших вкладов анамнеза в клиническую диагностику является разбор болей в животе.

Б о л ь — это спонтанное ощущение, в отличие от болезненности, которая вызывается исследованием, например, пальпацией.


ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ


Боль в области живота бывает или соматической или висцеральной.

Соматическая боль вызывается раздражением поверхностных тканей, снабженных чувствительными спинномозговыми нервами, т. е. кожи, подкожной клетчатки и париетальной брюшины и проводится соответствующими спинальными нервами и спиноталамическим пучком в мозг. Как правило, она имеет признаки эпикритической боли, т.е. острый характер со строгой локализацией в месте раздражения. Эта боль возникает, например, при ранении мягких слоев брюшной стенки, при абсцессе, при раздражении нервных абдо­минальных корешков при перитоните. В большинстве случаев одновременно определяется местная болезненность при пальпации и поверхностная чувстви­тельность кожи при дотрагивании. При раздражении сенситивных нервов в париетальной брюшине брюшная стенка напрягается без волевого стимула («дефанс»).

Висцеральная (внутренностная) боль образуется при раздражении внутренних органов и проводится волокнами симпатической системы. Импульсы для ее воз­никновения носят иной характер, чем импульсы для возникновения сомати­ческой боли; соответствующим импульсом чаще всего является внезапное растя­жение мышечной стенки (у полых органов), растяжение капсулы (у паренхи­матозных органов), потягивание за брыжейку, сосудистые нарушения. Как правило, импульсы, вызывающие соматическую боль, например, резание, укалывание, сдавливание, жжение не вызывают соматической боли (см. табл. 1).

Корешковая иннервация внутренних органов со­ответствует эмбриональному положению; в связи с тем, что отдельные органы при развитии перемещаются, некоторые из них оказываются вне области со­ответствующих кожных сегментов (рис. 7). Кроме того, они получают сенситивные волокна всегда из нескольких корешков и обширность этого пере­крещивания индивидуально варьирует. В основном все внутренние органы иннервируются двусторонне (например, и аппендикс).

Отсюда вытекает, почему висцеральная боль имеет протопатический характер: она тупая, без определенной локализации, ощущается по средней линии живота тем ниже, чем аборальнее расположена раздраженная область пищеварительной трубки. Никогда не сопровождается напряжением брюшной стенки («дефансом»).

Экспериментально локализация висцеральной боли определялась таким образом, что в различные места пищеварительной трубки вводили зонд с баллоном и при растяжении баллона определяли место, где исследуемый локализовал боль. При этом способе оказа­лось, что локализация висцеральной боли, если она вообще возможна, соответствует не дей­ствительному расположению органа, а месту, которое соответствовало ему в период эмбрио­нальной закладки (рис. 1). Например, висцеральная боль из тонкого кишечника всегда проецируется в область пупка (Т 9—11), независимо от того, исходит ли она из петли, лежа­щей под диафрагмой или лежащей в малом талу; аналогичным образом и боль из поперечной ободочной кишки проецируется в эпигастральную область, хотя этот отдел располагается в верхней части живота (все это относится только к висцеральной боли; как только к ней присоединяется соматическая боль, при раздражении брюшины, локализация боли совпа­дает с местом локализации патологического процесса.)

Если импульс висцеральной боли очень интенсивен или если происходит анатомическое повреждение органа (напр., при прохождении камня, при ущемлении кишки) развивается следующее типичное явление, т.наз. ирра­диация или передающаяся боль.

При иррадиации боль «передается» на поверхность тела в места, иннервируемые спинномозговыми нервами из тех же корешков, которые иннервируют и внутренний орган, из которого исходит боль. Следовательно, иррадиирующая боль является ошибкой головного мозга, который проецирует импульсы, при­ходящие из области с низкой (висцеральной) чувствительностью в область с более высокой (соматической) чувствительностью. Как правило, больные локализуют эту боль в стенке туловища или непосредственно под ней.

Таблица 1 Характерные свойства соматической и висцеральной боли

Боль

Соматическая

Висцеральная

Характер

Острая

Тупая

Локализация

Точная

Неопределенная, диффузная

Импульсы

Механические

Термические



Напряжение стенки или капсулы

Потягивание за брыжейку






Химические

Сосудистые расстройства

Локализация

В месте раздражения

По средней линии соответственно ко­решковой иннервации

Путь

Сенситивные нервы — tractus spinothal. — thalamus

Волокна симпатич. сплетения — ствол симпатикуса — tractus spinothal. (?)

Иррадиация



Типична в зависимости от пораженного органа

Болезненность при пальпации

В месте локализации боли

В месте локализации больного органа

Кожные гиперестезии

Местные

В зоне Геда

Напряжение брюшной стенки

При раздражении па­риетальной брюшины



Примеры

Эпиг. грыжа

Желчная колика




Корешковые боли при спондилозе

Кишечная колика




Острый перитонит

Неосложненная язва

Направление иррадиации является типичным для того или другого органа и помогает больше, чем локализация боли определить ее источник; оно компенсирует диффузную и неточную лока­лизацию висцеральной боли и делает возможным использование ее в целях диагностики. Типичные направления иррадиации при заболевании различных органов видны на рис. 2.




Пищевод
Желудок


Кардиа
Пилорус
Кишечник
Прямая кишка Печень Желчный пузырь
Сердце Легкие Почки

Мочеточник Мочевой пузырь Предстательная железа Семенник, яичник Матка — тело Portio vaginalis




Рис. 1. Локализация висцераль­ной боли у органов пищеваре­ния. (Схематическое изображе­ние по данным Джонеса, полученным при растягивании органов при помощи балона.)

Корешковая иннервация внутренних органов приведена в таблице 2. При импульсе, способном вызвать висцеральную боль больной ощущает, следова­тельно, с одной стороны чисто висцеральную боль с неопределенной локализа­цией (рис. 1), с другой стороны, возможно, и боль, иррадиировавшую в соот­ветствующие корешковые области на поверхность тела (рис. 2).

При иррадиирующей боли кроме того еще появляется повышенная чувствительность кожи в соответствующих кожных сегментах,т. наз. зоны Геда, или некоторые особые вазомоторные и трофические явления, например, отек, дермографизм, а иногда и болезненность при пальпации, главным образом, в месте выхождения кожных ветвей меж­реберных нервов. Сюда относится и симптом Боаса,т.е. чувствитель­ность нижних грудных остистых отростков позвонков при перкуссии при поражении поджелудочной железы, или при язве, пенетрирующей в поджелу­дочную железу. Локализация зон Геда видна на рисунке 7, демонстрирующем корешковую иннервацию туловища. Для клинической диагностики эти объек­тивные признаки имеют сравнительно небольшое значение, поскольку зоны Геда отдельных органов брюшной полости довольно широко совпадают. Следо­вательно, они далеко не так важны, как иррадиирующие боли, направление и ход которых различны у различных органов и нередко являются патогномоничными.

СВОЙСТВА АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ


Важными критериями являются: характер, локализация, иррадиация, длительность, ритм, периодичность и импульсы, вызывающие, усиливающие и облегчающие.

Характер. Больной описывает висцеральную боль, как давящую, судорожную или жгучую. Это свойство имеет сравнительно небольшую диагностическую ценность. Болезненное давление необходимо отличать от ощу­щения тяжести, полноты, которые относят к диспептическим проявлениям.

Локализация. Как уже было сказано, локализация висцеральной боли яв­ляется не точной и не всегда соответствует расположению больного органа. Например, в эпигастральной области локализуется висцеральная боль из желудка, из двенадцатиперстной кишки, из поджелудочной железы, в области около пупка — боль из тонкого кишечника и из илеоцекальной области, в гипогастральной области — боль из толстого кишечника, из мочевого пузыря и из женских половых органов (рис. 1).

Следовательно, сама по себе локализация висцеральной боли является мало ценной в диагностическом отношении и часто отвлекает внимание в неправиль­ном направлении.

Таблица 2

Корешковая иннервация пищеварительных органов и некоторых других внутренних органов по Геду (По Вайгнеру")

Tli 5—8 (гл. обр. Th 5)

Th 6—9


Th 6—7

Th 9


Th 9—12

S2—4


Th 8—10 (преимущественно справа)

Th 5—9 (гл. обр. Th 8—9)




С 3—5, Th 1—8 (преимущественно слева)

Th 1—7 (гл. обр. Th 2—5)

Th 10—12, L 1 (гл. обр. Th 10)

Th 11—12, L 1

Th 11—12, L 1, S3—4

Th 10—12, L 5, S 1—3

Th 10


Th 10—12, L 1

Th 11—12, L 5, S 1—4





Иррадиация. Иррадиация боли имеет большую диагностическую ценность, чем просто ее локализация. Некоторые типичные направления иррадиации болей видны на рис. 2: а) Вверх от эпигастральной области иррадиирует боль при процессах в нижнем отделе пищевода, в кардии или в верхней части желудка; иррадиирует вдоль пищевода или к сердцу (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть принята за стенокардию, если не обратят внимания на ее связь с положе­нием тела, с приемом пищи, с напряжением). б) В правое подреберье иррадиирует боль при язве малой кривизны, при язве пилоруса или двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы. в) Под правую лопатку иррадиирует боль при заболевании желчного пузыря. г) В левое подреберье или под левую лопатку иррадиирует боль из тела и хвоста поджелудочной железы, при язве желудка (на задней стене), при обструкции привратника, при карциноме толстой кишки, реже при заболеваниях желчного пузыря. д) В межлопаточную область иррадиируют боли при эзофагите и язве пище­вода, при камнях в ductus cysticus, при поражении малого сальника язвой желудка. е) В плечо может иррадиировать боль при заболеваниях диафрагмы и под диафрагмальной области, например, при грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, инфаркте селезенки, интерпозиции толстой кишки (синдром Чиледити), далее при перфорации гастро дуоденальной язвы, остром панкреатите (скорее в левое плечо), остром холе­цистите или камне в ductus cysticus (в правое плечо).

Боль здесь передается диафрагмальным нервом и поэтому называется френическим синдромом; через plexus brachialis может иррадиировать далее в верхнюю конечность. ж) В спину (между 8—12 остистыми отростками) иррадиирует боль при заболеваниях поджелудочной железы (в особенности тела поджелудочной же­лезы), при язве на задней стенке луковицы. з) В крестец иррадиирует боль при гинекологических заболеваниях. и) В паховую область, в направлении паховой области иррадиируот боль из почек, из мочеточников и при патологическом изменении области musculus psoas (гематома, абсцесс). При «псоатическом синдроме» отмечается также сги­бание нижней конечности (сокращение musculus psoas).



Рис. 2. Главные направления иррадиации болей из органов брюшной полости (см. текст).



Длительность. Длительность боли является более характерной для типа за­болевания, чем для органа. Боль, вызванная судорогой, длится секунды или минуты; боль при раздражении слизистой или при прохождении камней — часы; при воспалении — дни, при язве — недели, при расстройстве нервной системы — месяцы и годы.

Ритм. Ритмом боли называют появление и исчезновение боли в течение дня. Для висцеральной боли характерна ритмичность, поскольку она связана с функциональной активностью органа. Ни один из органов пищеварения не функционирует непрестанно и поэтому боль, исходящая из них, не может быть постоянной. В противоположность этому постоянство боли указывает на ее соматический характер. (Например, постоянной бывает боль при воспалении брюшной стенки, при воспалении брюшины или корешковая боль; постоянная боль при остром аппендиците или холецистите свидетельствует о том, что вос­паление распространяется на брюшину; постоянная боль при язве указывает на пенетрацию в глубже лежащие структуры.)

Ритм висцеральной боли бывает или правильным или непра­вильным. Так например, болезненные спазмы кишечника при раздражении толстой кишки и при спастическом запоре или боли при дискинезии желчного пузыря возникают когда угодно с неправильными интервалами в зависимости от мсмента раздражения органа.

Особое диагностическое значение имеют боли с правильным рит­мом. Некоторые заболевания характеризуются настолько типичной ритми­ческой болью, что этот признак сам по себе позволяет поставить диагноз.

Колика — это боль, которая ритмически появляется и исчезает. Она имеет подъем, вершину и снижение; весь цикл длится от доли минуты до не­скольких минут. Между отдельными циклами имеются интервалы различной длины (рис. 3).

Боль коликообразного типа характерна для усиленной перистальтики полых органов, пытающихся преодолеть препятствие при угрозе непроходимости (камень в выводном желчном протоке или в мочеточнике, илеус), или для дискинезии при раздражении или воспалении. Главными типами являются: желч­ная колика, почечная, кишечная.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 часы.

Рис. 3. Графическое изображение колики.

Боль, ритмически зависящая от приема пищи. Эта боль появляется в определенное время перед едой или после еды.

В области пищевода боль иногда сопровождает дисфагию; такое болезненное глотание называется одинофагией. Боль возникает за грудиной сразу же после проглатывания, в особенности после проглатывания плотных комков пищи.

Рис. 4. Графическое изображение ритмичной боли ранней (штрихи) и поздней (точки).

В области желудка различают (рис. 4): 1. раннюю боль, возникающую сразу же или вскоре после еды; 2. позднюю боль, возникающую через 2—3 часа после еды; 3. н о ч н у ю боль, пробуждающую больного около полуночи (если он ужинал между 7—8 часами вечера); 4. боль натощак. Ранняя боль является характерной для язвы желудка; боль поздняя — для пилоричоской язвы: боль поздняя и натощак — для язвы луковицы. Поздняя боль иногда также встречается при хроническом калькулезном холецистите.

Для ритмической боли язвенного происхождения характерным является ее ежедневное постоянное появление в периоде обострения язвенной болезни.

В кишечной области иногда ритмическая боль появляется через один и более часов после еды в илеоцекальной области при патологических процессах в этой области (например, тифлатония, caecum mobile, перитифлит) или в около­пупочной области при мезентериальном артериосклерозе (кишечная мейопрагия).

Боль, зависящая от дефекации. Также как и боль, исходя­щая из желудка, зависит от приема пищи, так и боль, исходящая из прямой кгшки и заднего прохода, бывает зависящей от дефекации. Висцеральная боль. появляется при тенезмах, соматическая боль при поражении заднепроходного канала.

Тенезмы — это болезненное ощущение позыва на дефекацию, за которыми не следует соразмерная дефекация и успокоительное чувство опорожнения. Они патогнсмоничны для органических поражений прямой кишки (карцинома, язвенный колит, дизентерия, проктит). Болезненные нарушения заднепроход­ного канала (трещина, воспаление или тромбоз геморроидальных узлов) вызы­вают острую (соматическую) боль при растягивании заднего прохода фекаль­ными массами.

Периодичность. Под периодичностью понимают колебание патологических симптомов в течение года. Уже было сказано, что чисто висцеральная боль. никогда не бывает постоянной; но она бывает не только ритмической, но в большинстве случаев также и периодической. Тип периодичности имеет большое диагностическое значение.

Рис. 5. Типы периодичности: а) приступообразная б) в виде атак, в) сезонная, г) волнообразная.

Различают периодичность:

1. приступообразную (пароксиз­мальную), когда симптомы появляются в виде кратковременных приступов (несколько часов, самое большое несколько дней), между которыми имеются интервалы различной длины. Пример: болезни с образованием камней, рецидивирующий панкреатит (рис. 5а);

2. атаки, когда признаки проявляются в течение более длительного времени (несколько недель) один или несколько раз в год. Примером является язвенный колит (рис. 56). Особым типом является сезонная периодичность. Пример: язвенная болезнь (рис. 5в);

3. волно­образную, когда симптомы наблюдаются постепенно, но интенсивность их периодически колеблется. Пример: функциональные диспепсии, нейродигестивная астения (рис. 5г).

Противоположностью периодической боли является боль постоянная; интересно, что этот тип встречается особенно у двух прогностически диаме­трально отличных друг от друга состояний: с одной стороны, при злокачествен­ных опухолях с инфильтрационным ростом (рис. 6), с другой стороны, при психогенных расстройствах, например, при невротических «висцералгиях» (стр. 530).

Вызывающие и облегчающие моменты. Еда. Боль при язве двенадцати­перстной кишки почти моментально проходит после приема пищи, особенно после приема жиров (масло, сливки, растительное масло) или после приема щелочи (питьевая сода). Наоборот, еда вызывает боль при дисфагии (например, при карциноме или ахалазии пищевода).

Качество пищи имеет большое значение при заболеваниях желудка, кишечника и желчного пузыря, а также при пищевой аллергии. Некоторые реакции являются типичными:

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки раздражающая пища вызывает и усиливает боли, в особенности пряности и пережаренные жиры (жарение, печение). Желчная колика чаще всего провоцируется жирами, особенно пережаренными, но в отличие от язвы, и на­туральными (сливки, взбитые сливки, желтки). Раздраженная толстая кишка реагирует болями в особенности на избыточное питание (плотные овощи, кожура, косточковые фрукты). При функциональном поносе, бродильной диспепсии и после резекции желудка больные не переносят молоко и молочные продукты особенно сладкие (манная каша), но часто пере­носят кислое молока и ряженку. Пищевая аллергия, сопровождающая большинство функ­циональных расстройств пищеварения, проявляется непереносимостью различных пищевых продуктов, чаще всего молока, яиц, жиров, фруктов, лука, чеснока, мака, сладостей.

Дефекация облегчает боли практически всегда при простом запоре, но часто и при спастическом запоре. При раздраженной толстой кишке и при функциональном поносе иногда, наоборот, дефекация разбередит боль.



препарот опия

Рис. 6. Постоянная боль (при инфильтративной форме рака).

Положение тела имеет значительное влияние при скользящей грыже диафрагмального отверстия пищевода, боль здесь появляется вследствие ре гургитации желудочного сока в пищевод и, следовательно, вызывается наклоном вперед и лежачим положением. Поэтому типично появление боли ночью и об­легчение после выпрямления.

При раке тела поджелудочной железы боль усиливается в лежачем положении и уменьшается при наклоне вперед (давление внутренних органов на под­желудочную железу).

При камнях в почке боль провоцируется сотрясением при движении (езда в трамвае, троллейбусе, автобусе и т. п.).

В остальном зависимость от положения тела скорее свидетельствует против висцерального типа боли и является патогномоничной для корешковой боли при поражении позвоночника (стр. 36).

Если боль в эпигастральной области появляется при ходьбе, то имеется подозрение на грудную жабу.

Сдавливающая одежда плохо переносится при острых воспале­ниях и при функциональных диспепсиях (особенно при солярном синдроме).

Эмоциональное возбуждение может вызывать или ухудшать боли любого происхождения, но особенно типичной является эта реакция для функциональных расстройств.

Влияние лекарственных средств. Наиболее известно быст­рое действие щелочей при висцеральной боли при язве желудка и двенадцати­перстной кишки Спазмолитические средства устраняют боль при расстройстве моторики более умеренного характера, главным образом, при висцеральном синдроме. При более сильной боли, особенно с иррадиирующим и соматическим компонентом, спазмолитики не помогают и облегчение наступает после при­менения опиатов (исключение составляет острый панкреатит, см. стр. 511).

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К БОЛИ


При оценке боли необходимо знать, что реакция больного зависит не только от вида и интенсивности импульса, но и от порога чувствительности и от интерпретации ощущения.

Чувствительность к восприятию боли индивидуально различна, как в отно­шении интенсивности, так и в отношении характера Одни лица при одном и том же импульсе испытывают лишь незначительные неприятные ощущения, другие — чувство жжения, резания, тошноты, третьи — непереносимую боль. Порог болевой чувствительности изменяется в зависимости от расы и возраста, от различных физиологических и патологических влияний: например, болевая чувствительность усиливается при менструации, беременности, в климактери­ческом периоде, при повышенной нервной реактивности, при повторении им­пульсов, при воспалении. Наоборот, в старости и в первые дни после операций в брюшной полости чувствительность к боли притупляется.

Практически очень важно состояние высшей нервной дея­тельности. Некоторые лица характеризуются повышенной чувствитель­ностью к боли; эта «повышенная чувствительность» обычно идет рядом с по­вышенной эмоциональностью. Она может даже перейти в такое состояние, когда становятся неприятными или болезненно ощущаются нормальные функции органов, например, глотание, растяжение желудка после еды, движения кишеч­ника.

Но часто различные реакции обусловлены только различием в интерпретации ощущений. Интерпретация является вопросом самообладания и формы выра­жения. Многие невротики и лица с вегетативной неуравновешенностью ощущают боль так же, как и другие люди, но хуже переносят ее и рассказывают о ней более драматично.

При оценке интенсивности боли важным является тот факт, что значительная боль вызывает некоторые объективные признаки, которыми можно проверить жалобы больного.

Пульс вначале ускоряется, при боли, ведущей к шоку, наступает замедление пульса. Также и кровяное давление вначале возрастает, при шоке падает. Дыха­ние бывает ускоренным, нерегулярным, поверхностным, сопровождается вздо­хами или сипением; при процессах в области диафрагмы, например, при заболе­ваниях желчного пузыря, возникает остановка при глубоком вдохе. Зрачки расширяются. Скелетные мышцы напрягаются. При угрожающем шоке поя­вляется бледность, потливость, обморочное состояние, тошнота или рвота.

При фактических болях больной обычно сохраняет относительное спокой­ствие, скорее тихо стонет. Громкое и театральное проявление боли бывает скорее признаком преувеличенной интерпретации.

Немые и чувствительные зоны. Частота и интенсивность боли различны в зависимости от пораженного органа. Большие паренхиматозные органы (печень, селезенка) гораздо менее чувствительны, чем полью органы. В одном и том же органе имеет значение локализация патологического процесса; напр. большая опухоль в теле желудка вызывает меньшие неприятности, чем опухоль значительно меньших размеров вблизи привратника. В общем оправдывается правило, что «чувствительные зоны» расположены на узких частях полых ор­ганов, особенно, вблизи сфинктеров, в то время как «немые зоны» локализуются в местах, где с трудом возникает нарушение проходимости.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ


В зависимости от участия отдельных видов боли (висцеральная, иррадиирующая, соматическая) в клинической картине можно выделить несколько синдромов, помогающих при анализе стадии патологического процесса:

I. Чисто висцеральный синдром. Боль висцерального характера, т.е. тупая, без точной локализации, ощущается вблизи средней линии, с характерным ритмом, зависящим от функции органа, часто сопровождается значительными моторическими проявлениями (рвотой, поносом). Локализация этой боли не совпадает с положением больного органа, и поэтому часты ошибки. Например, больной локализует боль в эпигастральной и мезогастральной области не только при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника, но и при заболеваниях желчного пузыря и червеобразного отростка.

Этот синдром появляется при более поверхностном поражении органа, при непенетрирующих язвах, в начальном периоде воспаления, при раздражении камнем. Поэтому менее сильная желчная колика или аппендицит вначале про являются болями в эпигастральной области и рвотой также, как это бывает при острой диспепсии. При язвенной болезни боль этого типа свидетельствует о неосложненной язве; зависимость от приема пищи и действие лекарственных веществ здесь бывает типичным, также как и периодическое течение в виде атаки.



II. Висцеральный синдром с иррадиирующей болью. К описанной боли при­соединяется иррадиация, типичная для данного вида заболевания (рис. 2). Это явление свидетельствует о более обширном анатомическом поражении, какое обусловливает, например, проникающая в глубину язва, воспаление, поражающее стенку органа, затрудненное продвижение камня с ранением сли­зистой или застреванием. Боль бывает более длительной, зависимости менее определенные, диагноз более легким.

III. Соматический синдром. Боль острого характера, с точной локализацией, совпадает с пальпаторной болезненностью или с признаками раздражения брю шины. Если же она еще присоединяется к предшествовавшему висцеральному синдрому, то это свидетельствует о том, что патологический процесс распро­странился настолько, что захватил ткань, снабженную цереброспинальными нервами, т. е. париетальную брюшину. Примером может служить глубокая пенетрация язвы, острый холецистит с перихоле циститом, периаппендицит и т. п.

Но локализация боли и здесь не всегда совпадает с местом поражения. При­мером является френический синдром, т. е. боль над ключицей, в плече, с воз­можной иррадиацией в верхнюю конечность, при раздражении диафрагмального нерва около диафрагмы (стр. 29).

Соматический синдром развивается внезапно при острых перфорациях, когда предшествовавшая боль висцерального типа не была выражена или осталась незамеченной. Особенно это относится к френическому синдрому, который с драматической быстротой появляется, например, при остром панкреатите или при перфорирующем перитоните.

Знание патофизиологических симптомов боли полезно для диагностики раз­личных заболеваний брюшной полости, например, язвы желудка и двенадцати­перстной кишки (рис. 68 и 69), тонкого и толстого кишечника (рис. 87), желчной колики (рис. 122), острого аппендицита и др.


АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ НЕВИСЦЕРАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ


Частой ошибкой является представление, что боль в животе обуслов­ливается органом, расположенным в непосредственной близости под местом локализации боли. В предыдущей главе было показано, что такое совпадение бывает только частичным и для определения этиологии боли более важным оказываются другие обстоятельства, а не локализация. В этой главе будет сообщено о типах боли, которые вообще не имеют ничего общего с брюшными органами.

Боли в животе невисцерального происхождения делим на пять групп:

I. боли возникающие в брюшной стенке;

II. боли корешковые;

III. боли, иррадиирующие из какого-нибудь органа, не относящегося к пищеварительной системе или возникающие при общем заболевании;

IV. боли в нервных сплете­ниях («солярный синдром»);

V. невропатические боли.

I. БОЛИ В БРЮШНОЙ СТЕНКЕ


Эта боль всегда имеет соматический характер, т. е. она острая, точно локализованная, без определенного ритма, связанного с деятельностью органов брюшной полости. Такую боль вызывают различные воспалительные и травмати­ческие процессы в брюшной стенке, например, фурункул, абсцесс, поздние воспалительные реакции вокруг шва (опухоль Шлоффера), миалгия, разрыв мышцы, гематома и т. п. Также и наружные грыжи проявляются болями этого типа, например, грыжа при расхождении прямых мышц, пупочная грыжа, грыжа в послеоперационном рубце, паховая грыжа. Диагноз в этих случаях нетрудно поставить на основании анамнеза и физического исследования.

Диагностические затруднения может вызывать преперитонеальная липома (грыжа белой линии): долька жира или край сальника захватывается и фикси­руется по средней линии эпигастральной области между тяжами белой линии, так что напряжение брюшной стенки вызывает боли в результате потягивания за внутренние органы. При тщательной пальпации на типичном месте прощупывается под кожей болезненная припухлость. (Лечение хирургическое.)


II. КОРЕШКОВЫЕ БОЛИ


Нетрудно определить боли корешкового происхождения на конечностях; они являются первым диагнозом, о котором подумают в первую очередь и боль­ные (ишиас). Наоборот, на туловище этот диагноз менее популярный, не­смотря на то, что здесь имеются такие же предпосылки для их появления, как и на конечностях. Часто ошибаются потому, что источником боли считают сердце, желудок или слепую кишку, хотя характер боли указывает на висце­ральное происхождение уже при поверхностном разборе анамнеза. Имеется много больных, которые после нескольких лет лечения по поводу «хронического холецистита, аппендицита или колита», напрасно соблюдают диету, хотя их боли являются спондилогенными.

Патогенез корешковых болей. Чувствительные нервы брюшной стенки могут быть раздражены в любом месте при их прохождении; чаще всего страдают спинномозговые корешки при выходе из межпозвоночных пространств, где они бывают сдавлены вследствие деформации позвоночника при спондилозе или кифосколиозе, оседания позвонков, выбухании межпозвонкового диска и тому подобных механических инсультах. Реже патологический процесс достигает спинномозгового ганглия (типичным примером является опоясывающий лишай) или периферической части нерва (плексит, трункулит, «париетальная неврал­гия»); причины могут быть как механическими (травма, рубец, давление извне), так и инфекционными (вирусные инфекции) и метаболическими (подагра, диабет).

Практически чаще всего бывают спондилогенные влияния: банальный спон дилоз с оседанием позвонков и с образованием остеофитов является обычным уделом пожилого возраста; много людей имеет латентный кифосколиоз, который обнаруживается только при рентгенологическом исследовании; также выбуха ние грудного межпозвонкового диска является нередкой вещью. Трудно объ­яснить, почему при почти всеобщем распространении этих изменений корешко­вые симптомы проявляются только у некоторых людей, и почему поражаются только некоторые корешки, как правило на одной стороне. Собственно фактором, вызывающим боль, является воспалительная реакция вокруг нерва, о чем можно судить и на основании эффекта от рентгенотерапии.



Свойства корешковых болей. Кроме того, что эта боль является соматической, т. е. острой, с определенной локализацией, неритмичной, независящей от приема пищи и от диеты, корешковая боль обладает еще двумя характерными при­знаками: она опоясывающая и связана со статикой позвоночника.

При опоясывающей локализации боль дугообразно рас­пространяется от позвоночника до передней средней линии вдоль хода поражен­ного корешка (рис. 7). (Нетрудно запомнить, что передняя брюшная стенка снабжается преимущественно 8—12 грудным корешком; восьмой располагается у реберной дуги, десятый на уровне пупка, двенадцатый над симфизом.) Если боль двусторонняя, то у больного возникает ощущение, что он стянут поясом «как в панцыре». Но даже в том случае, если она бывает только односторонней, нельзя ее не распознать в таком виде «половины пояса». Положение затрудня­ется, если боль проявляется только в каком-нибудь одном участке опоясываю­щего хода, обычно в периферической части. Если опоясываемость не проявляется полностью, то у больного не возникает и мысли о том, что боль, локализующаяся спереди на животе, вызвана причиной, находящейся сзади на позвоночнике.



Рис. 7. Корешковая иннервация туловища.

Врачи также забывают о том факте, что спондилогенная боль может проявляться только на периферии корешковой дуги без боли в спине. Вследствие этого часто ошибочно диагносцируют грудную жабу, холецистит, панкреатит, аппендицит, нефролитиаз, колит, аднексит и др., только на основании локализации боли (рис. 8).

Другим довольно характерным свойством является зависимость от физических факторов, в особенности от положения тела, от на­пряжения, от простуды. Все, что утомляет позвоночник, усиливает корешковую боль: стояние, ходьба, определенное лежачее положение (на каком-нибудь боку), изгибание, работа в наклонном положении, ношение тяжестей. Следова­тельно эта боль, как правило, хотя и не всегда, усиливается в течение дня и до утра затихает. Если она обусловлена инфекцией или изменением мета­болизма, то будет зависеть от интенсивности соответствующих вредных факторов.

Боль иногда концентрируется в «болезненных точках», преимущественно в местах выхождения кожных ветвей межреберных нервов. В брюшной стенке можно определить болезненность путем сдавливания кожной складки.

При подозрении на корешковое происхождение болей в первую очередь необходимо сделать рентгенологическое исследование позвоночника, с при­ведением высоты ожидаемых изменений (рис. 7). (Спинномозговые корешки вы­ходят из позвоночного канала всегда через соответствующие межпозвоночные отверстия). Но часто не бывает полного соответствия между локализацией болей и максимумом изменений, вершиной сколиоза и т. п.

Наконец, при диагностике помогает также и лечебное действие аналгетиков, которое больные часто обнаруживают сами.

Рис. 8. Наиболее частые случаи замены корешковых болей висце­ральными болями.

Постановка правильного диагноза важна не только для целенаправленного лечения, но и потому, что избавляет больного от необходимости соблюдать диету и придерживаться неудобных правил образа жизни, необходимых при болезнях органов пищеварения; этот факт больные часто ценят больше, чем облегчение болей. Но при ожирении или при болезнях обмена веществ не­обходимо придерживаться надлежащего образа жизни.

III. БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ, НЕ ОТНОСЯЩИХСЯ К ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, И ОБЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ


Эта группа обширна и пестра. Происхождение боли здесь различное, во многих случаях неясное: речь идет или об иррадиирующей боли из органов с аналогичной корешковой иннервацией (из органов грудной полости или из органов, расположенных ретроперитонеально), или о вторичной висцеральной^оли, возникающей рефлекторно в здоровом органе (например, в привратнике при пиелите). Часто речь идет о привычной иррадиации боли.т.е. боль ошибочно приписывается органу, сенси­билизированному предшествующим заболеванием (например, у страдающего холелитиазом больного развивается инфаркт миокарда и боль, возникшую при этом, больной опять интерпретирует как желчную колику). При общих забо­леваниях механизм возникновения болей будет неопределенным: это может быть невралгическая боль (раздражение сплетений), рефлекторная висцераль­ная боль, боль, проецирующаяся из головного мозга, ишемическая боль и др.

Абдоминальные боли этого типа встречаются часто и невозможно перечислить все их варианты; назовем здесь только наиболее часто встречающиеся:

Из органов брюшной полости и органов, расположенных ретроперитонеально, кроме собственно органов пищеварения, могут вызывать боли, аналогичные болям при остром панкреатите или при перфорации язвы, заболевания селезенки, например, инфаркт, разрыв или острое увеличение.

При острых инфекционных заболеваниях, особенно у детей, могут появиться боли в животе, имитирующие «острый живот»; они могут быть обусловлены токсическим раздражением нервов и нервных сплете­ний, мезентериальным лимфаденитом или внезапным увеличением селезенки.

Артериосклероз мезентериальных сосудов хотя и часто обнаруживается на секции, но только в редких случаях вызывает клини­ческие признаки «абдоминальной мейопрагии», аналогичные другим ишеми ческим синдромам. Эту возможность необходимо иметь в виду у пожилых лиц с приступообразными болями в животе, главным образом появляющимися после еды и с нерегулярным стулом. Еще реже развивается этот синдром на основе мезентериальной локализации болезни Бюргера. Диагноз можно поставить при помощи артериографии в боковой проекции.

Болезни почечной лоханки (воспаление, камни, гидронефроз) могут вызывать боль в животе без типичной картины почечной колики. Из гинекологических болезней воспаление яичников и их при­датков проявляется болями в подвздошных ямах, при поражении крестпово-маточных связок боль иррадиирует в крестец.

Боли сердечной этиологии (стенокардия) атипично могут ощу­щаться в области мечевидного отростка и в эпигастральной области и могут напоминать боли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и при болезнях желудка. Как правило, они сохраняют свою типичную зависимость от напря­жения, реже выявляют их связь с. приемом пищи. При инфаркте задней стенки наблюдается постоянная боль в эпигастральной области, которая вместе с симп­томами шока напоминает картину «острого живота». При сердечной недостаточ­ности боль в животе может быть обусловлена гиперемией внутренних органов, в особенности венозным застоем в печени.

Пневмония нижней доли, особенно правой, может вызывать боли в животе с сокращением и болезненностью брюшной стенки; такой «пневмони­ческий перитонизм» бывает причиной напрасных лапаротомий, особенно у детей.

Диафрагмальный плеврит обусловливает боль в подреберье и в боку; типичной является зависимость ее от дыхания.

Больные с хроническим заболеванием легких, напри­мер. с эмфиземой при хроническом бронхите или при астме, часто жалуются на боли в животе, чаще всего под левой реберной дугой, которые, по-видимому, связаны с дислокацией диафрагмы и с раздражающим влиянием постоянного кашля. (Кроме того у них чаще образуется язва желудка — см. стр. 227.)

Ряд интоксикаций вызывает картину заболевания брюшной полости: отравление свинцом проявляется синдромом кишечной колики, также как и отра­вление ртутью, мышьяком, никотином; после различных лекарственных веществ также появляются боли в животе, обычно с другими симптомами раздражения пищеварительного аппарата (наперстянка, салицил, теофиллин и др.); они оказывают не только местное раздражающее действие, но и иногда, главным образом, центральное.

Из хронических отравлений боли в животе может давать никотинизм, кофеи низм, морфиномания.

Также и при эндотоксикозах могут появляться боли в животе, как выраженный симптом; вызывающим фактором могут быть нарушения кислотно-щелочного равновесия: ацидоз при диабетической коме (боль проходит после вливания физиологического раствора), алкалоз при рвоте или после чрезмерного ощелачивания. При уремии боль вследствие ацидоза комбинируется с болью вследствие элиминационного энтерита.

Боли в животе могут быть признаком различных эндокринных и метаболических расстройств. Гипогликемия вызывает вначале «болезненный голод», а позднее и более острые боли. Картина «острого живота» может быть обусловлена острой порфирией и метгемоглобинурией. При гипертиреозе боли в животе могут быть вызваны токсическими нарушениями кишечной моторики. Иногда описывают висцеральную тетанию как спазмофильный диатез в области органов пищеварения.

Из заболеваний нервной системы для гастроэнтерологии особое значение имеет мигрень; у некоторых лиц она проявляется, главным образом, пароксизмами болей в животе с рвотой, в то время как головная боль бывает менее значительной. Типичным является приступообразное течение, семейный анамнез, облегчение в лежачем положении и в темноте, немедленное востановление хорошего переваривания после окончания приступа.

Эпилепсия также может иметь брюшную форму; в этом случае помогают противосудорожные препараты.

Различные органические заболевания головного мозга и спин­ного мозга могут проявлятся болями в животе: нейролюес (табический криз), атеросклероз, опухоли.

Часто считают аллергию причиной появления болей в животе: болезнь Геноха-Шонлайна проявляется брюшной коликой и меленой. Колика с поносом бывает компонентом картины анафилактического шока, который развивается после перорального или парентерального контакта сенсибилизированного лица с аллергеном; как правило, наблюдают и другие аллергические симптомы, в особенности кожные.


IV. БОЛИ В НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЯХ


Мало известен тот факт, что боли в животе могут исходить не только из соматических тканей и из внутренних органов, но также и из нервных спле­тений. А именно, этот тип встречается на практике чаще других и хуже других диагносцируется.

Наибольшее нервное сплетение в организме — plexus Solaris расположено около брюшной аорты и ее ветвей. Патологическое состояние, вызывающие боли этого типа, называем солярным синдромом.

Солярный синдром имеет субъективные и объективные признаки. Боль при солярном синдроме описывается как неприятное или болезненное давление в эпигастральной области, распространяющееся вдоль обеих реберных дуг латерально (рис. 131), реже — до спины, часто связанное с ощущением сжатия грудной клетки или с недостатком воздуха и с ощущением страха (симптомы, общие с нейроциркуляционной астенией). Некоторые больные ощу­щают неприятную пульсацию брюшной аорты («эпигастральная пальпитация»). Эти ощущения бывают постоянными, длящимися почти в течение целого дня, не меняющимися ни при еде, ни при перемене диеты или положения. Они могут зависеть от психического возбуждения. Большинство больных не способно более точно локализовать боль; меньшая часть больных может указать на какое-нибудь место максимальных болей, чаще всего под мечевидном отростком, над пупком, в правом подреберье или справа под пупком.

Другие признаки и свойства солярного синдрома изложены на стр. 531


V. НЕВРОПАТИЧЕСКИЕ БОЛИ


У невротиков и психопатов необходимо различать:

1. симулированные боли;

2. невропатические боли в более узком смысле слова.

Симуляция и агравация — это факты с которыми необходимо считаться, особенно при определении трудоспособности.

Невропатические боли («висцералгии») описывают как резание, давление, чаще как жжение, паление. Они бывают постоянными, без ритма, не зависят от приема пищи и диеты. Более редко они бывают неиз­менного характера, чаще их локализация и интенсивность меняются. Часто одновременно жалуются на боли в голове, в спине, «во всем теле», причудливое или несоразмерно драматическое описание.

Происхождение этих болей скорее всего психическое (истерическое). Их диффузность и независимость от деятельности органов указывает на то, что их причина находится в центральной нервной системе, откуда они проецируются на периферию.

Их диагноз опирается на следующие пункты:

1. боли в большинстве случаев описываются как жжение, реже как давление, резание;

2. не отмечается ни связь с функцией органа, ни с другим объективным импульсом;

3. большая аффективная реакция («непереносимые», «приводящие в исступление»);

4. больной теряется при необходимости точно описать и локализовать боли;

5. одновремен­ные или альтернирующие боли где-нибудь в другом месте тела;

6. отрицательные объективные данные;

7. признаки невроза или психопатии.

К этой группе не относятся боли, возникающие в результате расстройства моторики при функциональных заболеваниях органов пищеварения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Висцеральная боль в пищеварительном аппарате возникает, главным образом, вследствие растяжения мышечной стенки при расстройствах двигательной функции и носит тупой, диффузный характер. Локализация ее уточняется иррадиацией, которая обусловливается переносом боли в область спинномозговых нервов, происходящих из одних и тех же корешков.

Из разнообразных свойств висцеральной боли наибольшую диагностическую ценность имеет ее ритм, т. е. зависимость от деятельности органов в течение дня, главным образом, от приема пищи, и периодичность, т.е. по­явление боли в течение года.

Особым типом висцеральной боли являются колика и тенезмы.

Висцеральная боль в пищеварительном аппарате появляется с одной стороны при заболеваниях самих органов пищеварения, с другой стороны — вторично, особенно рефлекторно при других и при общих расстройствах.

Соматическая (спинальная) боль в области живота исходит преимущественно из брюшной стенки и из париетальной брюшины. Одной из наиболее часто встречающихся диагностических ошибок является кореш­ковая боль (чаще всего спондилогенная), которая может напоминать различные заболевания брюшной полости.

Частым предметом дифференциальной диагностики далее являются боли, обусловленные раздражением брюшных нервных сплетений (солярный синдром) и боли, причина которых лежит в центральной нервной системе (невропатическая висцералгия).



Каталог: upload -> File
File -> Жеке және заңды тұлғаларға көрсетілетін мемлекеттік қызметтердің тізілімін бекіту туралы
File -> Степанченко В. И. «Говорим. Гутарим, балакаем и применяем!» Часть I. Словник. Спб.: «Медиа групп», ООО «коста», 2009. – 176с
File -> Жаңақорған ауданы мәдениет саласының 2012 жылы атқарған жұмыстары жайлы мәлімет
File -> І. Балалардың құқықтарын қорғау саласындағы нормативтік құжаттар
File -> 2013 жылғы облыстық бюджеттің атқарылуы туралы есеп
File -> «Алматы қаласы Жер қатынастары басқармасы»
File -> Қазақстан Республикасы Президенттігіне кандидаттардың үгіттік баспа материалдарын орналастыратын орындар мен сайлаушылармен кездесу үшін берілетін үй-жайларды белгілеу туралы


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55




©dereksiz.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет