Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Значение их — также как и значение доброкачественных опухолей в желудке — в большей степени состоит в потенциальной злокачественности, чем в том, что они являются частым источником неприятных ощущений. Гораздо большее значение из них имеет аденома.

Отдельные полипозные аденомы, солитарные или в количестве 2 или 3, представляют собой часто встречающийся вид доброкачественных опухолей толстого кишечника и одновременно главный опасный источник злокачествен­ного перерождения. Нелегко определить их действительную распространенность в толстой кишке, но можно установить наличие их в прямой кишке на основании опыта с ректоскопическим исследованием (рис. 108).

По разным статистикам частота их колеблется у асимптоматических взрослых лиц от 5%⁹ до 10—15 %⁶. Возраст имеет существенное значение для их распространения, разница между статистикой детей и взрослых трехкратная. (У детей очень редко встречаются аденомы, детские полипы бывают лишены гиперплазии.)

Поражение кишечника учащается в аборальном направлении: в тонком ки­шечнике аденомы более редки, в толстом кишечнике они встречаются в 3—4 раза чаще, в прямой кишке — чаще всего (70% полипов толстой кишки).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология приобретенных аденом неизвестна. Предполагают такой же фактор, который обусловливает появление опухолевого разрастания вообще. О том, что речь идет о приобретенном поражении, свидетельствует увеличение их с возрастом, а также наблюдение лиц, у которых после удаления одного полипа при более позднем контроле были обнаружены новые полипы.

КЛИНИКА

Симптоматология аденом настолько бедна, что большинство больных не испытывает никаких нарушений. Не наблюдается никаких неприятных ощу­щений, за исключением редкого случая инвагинапии или выпадения. Сравни­тельно более частым признаком является кровотечение: примерно ^з полипозных аденом периодически кровоточат. Кровотечение бывает пере­межающимся и часто выпадает из внимания.

Относительно реже наблюдаются признаки моторного или секреторного раздражения: понос, тенезмы, слизь в кале. Редким осложнением является закупорка.инвагинапия и вы­падение. Самым тяжелым осложнением аденомы является злокаче­ственная дегенерация.

Новые полипы образуются у 20% лиц, у которых первоначально был обнаружен один полип, и у 40% лиц, у которых первоначально было обнаружено больше полипов. У лиц с полипами карцинома появляется в 5 раз чаще, чем у лиц без полипов, и в 2 раза чаще у лиц с большим количеством полипов, чем у лиц с одним полипом.»

ДИАГНОЗ

1. Индагация: она имеет небольшое значение для выявления полипов, даже если они расположены на расстоянии, достигаемом введенным пальцем, поскольку они бывают мягкими и не пальпируются.

2. Ректоскопия: наиболее важный метод, который надежно выявляет полипы в прямой кишке или в сигмовидной петле на расстоянии до 30—35 см. Поскольку 70—80% аденом локализуется в этой области, значение этого метода очевидно.

3. Ирригоскопия: рентгенологическая диагностика полипов явля­ется более трудной и зависит от техники проведения; важно получить картину рельефа, при необходимости — с помощью специальных процедур, напр., та­ниновое наполнение, введение воздуха и т. п. Но и при квалифицированном исследовании обнаруживают только более крупные полипы, и то лишь в том случае, если удается определить удовлетворительную картину рельефа.

Если полип обнаруживается в толстом кишечнике, то для лечения важно знать, солитарный он, или множественный, или насколько обширную область кишечника он захватывает. Как было уже сказано, судить о гистологической структуре трудно, пока полип целиком не удален.

Выявление ранних форм. Большинство аденом не вызывает яв­ных симптомов вплоть до стадии злокачественного перерождения. В связи с тем, что речь идет об относительно частом поражении, необходимо было бы проводить активное выявление ранних форм полипов. Рентгенологическое ис­следование не годится для этой цели, так как оно предъявляет большие тре­бования и к больному и к врачу и ненадежно при выявлении небольших полипов, особенно в тех отделах, которые меньше доступны остмотру. Зато ректо­скопия надежно выявляет 70—80 % всех полипов толстого кишечника и по­ложительных данных в прямой кишке указывает и на возможность наличия других полипов в более орально расположенных отделах. Поскольку этот метод относительно нетруден и прост, он подходил бы для обычного выявления ран­них форм.

В интересах профилактики рака прямой и толстой кишки спра­ведливым является требование, чтобы все лица старше 30 лет были исследованы ректоскопи­чески в рамках профилактических осмотров, а при выявлении полипа — и ирригоскопически.

ЛЕЧЕНИЕ

1. эндоректальная эксцизия и электрокоагуляция,

2. резекция пораженной части кишечника per laparotomiam. Каждый больной, у которого была обнаружена и удалена аденома толстой кишки, должен быть регулярно контролирован методами, описанными при выявлении ранних форм, поскольку у него имеется предрасположение к об­разованию новых опухолей. Таким же образом должны быть исследованы и его ближайшие родственники.

Семейный полип толстой кишки

О характере этого заболевания говорят его многочисленные синонимы: семейный, наследственный, врожденный, диффузный, диссеминированный, мно­жественный, ассенциальный полипоз или. аденоматоз. Наследуется оно доми­нантно и поражает оба пола. Весь толстый кишечник бывает диффузно поражен от прямой кишки до Баугиниевой заслонки. В отличие от приобретенных поли­пов оно проявляется гораздо раньше в молодом возрасте, часто уже у детей и быстро и неотвратимо ведет к карциноме.

Первыми признаками бывают понос, кровотечение и тенезмы. Если они по­являются уже с детства, то наблюдаются симптомы запаздывающего развития, или инфантилизма.

При ректоскопии видимая часть кишечника, обсыпана полипами различной формы, вида, величины и окраски. При ирригоскопии вы­является диффузное поражение всей толстой кишки (рис. 101). При дифферен­циальной диагностике необходимо отличать многочисленные приобретен­ные аденомы, которые являются как бы многочисленными экземплярами солитарной аденомы. Эти полипы далеко не так многочислены и диффузны, поражают, как правило, только часть толстой кишки, напр., ректосигмоидеум, встречаются скорее у лиц пожилого возраста, характеризуются меньшей по­тенциальной злокачественностью и дегенерируют позднее.

Наиболее надежным решением является полная проктоколэктомия с илео-стомией. Эту операцию следует рекомендовать особенно у взрослых лиц. У молодых лиц, у которых постоянная илеостомия была бы препятствием особенно для создания семьи, склоняемся к компромисному решению, хотя оно таит в себе определенную опасность. Име­ются две возможности: 1. илео-ректальный анастомоз; 2. цеко-ректоанастомоз (по Нидерле⁸). В обоих случаях необходимо устранить полипы в оставляемых частях прямой кишки и толстой кишки путем экспизии и коагуляции и регулярно — хотя бы два раза в год — контролировать больного ректоскопически и удалять вновь образовавшиеся полипы. Все ближайшие род­ственники должны быть в связи с подозрением на полип исследованы.

Этот синдром известен только около 10 лет и было описано свыше 100 наблюдений.⁵'¹¹ Предполагают, что он встречается не реже, чем семейный полипоз толстой кишки. Но в отличие от него здесь полипы наблюдаются также и, главным образом, в тонком кишечнике и в желудке.

Главным характерным симптомом является пигментация: коричневые пятна преимущественно около рта, на губах (рис. 102), и в других местах на теле.

Клинические симптомы в большинстве случаев отсутствуют и появляются только при осложнениях, обусловленных интуссусцепцией кишечника, чаще всего илеоцекальной. Потенциальная злокачественность здесь меньше, чем при семейном полипозе толстой кишки и хирургическое вмешательство невозможно. Полипы в толстом кишечнике должны быть удалены простыми манипуляциями, насколько это возможно. Внезапное появление инвагинации часто удается устранить консервативным лечением: покой, диета, спазмолитики, промывания кишечника.

Ворсинчатые опухоли (папилломы) — это добро­качественные опухоли, которые появляются вследствие разрастания поверх­ностного эпителия, что придает ему вид мха или бахромы. Чаще встречается комбинация с разрастанием железок: ворсинчатые аденомы (па-пиллоаденомы); путем их злокачественного перерождения образуются папиллокарциномы.

Ворсинчатые опухоли имеют вид полипов на ножке или полипов с широким основанием или диффузный вид. В большинстве случаев они исходят из прямой кишки. Характерным клиническим симптомом является выделение слизи. Никакое другое заболевание не вызывает такой обильной секреции

Рис. 102. Синдром Пейца-Егерса: пигментация в окружности рта. прозрачной, стекловидной слизи. Кишечная слизь содержит значительное ко­личество калия (примерно в 5 раз больше, чем экстрацеллюлярная жидкость), и поэтому у таких больных может наступить потеря калия и смерть.⁷

При ректоскопии обращает на себя внимание слизистый, волокнистый вид, диффузная форма сравнивается с подушкой из овечьей шерсти. Рентгено­логические данные тоже бывают характерными (рис. 103).

Эти опухоли являются потенциально злокачественными и также как аденомы они должны быть как можно раньше удалены; при диффузной форме необходима более обширная резекция.

Миома, фиброма, липома и невринома — это редко встречающиеся опухоли, которые в большинстве случаев не вызывают симпто­мов и обнаруживаются случайно. Злокачественная дегенерация у них не встре­чается; но несмотря на это, их в большинстве случаев удаляют, поскольку от аденом их можно отдифференцировать только при гистологическом иссле­довании.

Гемангиомы вызывают кровотечение из прямой кишки, иногда весьма значительные, и необходимо отличать их от геморроя; они встречаются и у детей.

Аналогичным кровотечением проявляется эндометриоз, но только у женщин преимущественно в менструальный период. Важное диагностическое значение имеет уменьшение опухолей после применения тестостерона, увеличе­ние после применения фолликулина, и особенно биопсия.

Л и м ф о м ы образуются вследствие накопления лимфоидньгх элементов при лимфогрануломе и лимфосаркоме. Эти инфильтраты лечат облучением.

ОБЗОР

Полипы и опухоли (кроме карциномы)

Типы полипов по гистологическим признакам: неопухолевая гиперплазия (простая или воспалительная), доброкачественная опухоль (чаще всего аденома), злокачественная опухоль (чаще всего аденокарцинома).

Некоторые особые типы кишечных опухолей и их характеристика: солитарная аденома — 5—15% взрослых лиц, преканцероз — экстирпация семейный полипоз толстой кишки — с высокой потенциальной злокачествен­ностью — ранняя колэктомия! аргентафинома (карциноид) — серотонизм, синдром Пейца-Егерса — диффузный желудочно-кишечный полипоз + пиг­ментация кожи, ворсинчатая опухоль (папиллома, папиллокарцинома) — слизетечение, эндомотриоз — кровотечение.

Рис. 103. Ворсинчатая аденома толстой кишки. В умеренно растянутой сигме при сдавлении виден отчетливый дефект наполнения с нечеткими границами, с зазубренными краями, без нарушения кишечного просвета. Продвижение контрастной массы слегка ограничено. Сигмо-видная кишка свободно смещаема по отношению к окружающим тканям.

Диагноз: пальцевое исследование per rectum, ректоскопия и биопсия, ирригоскопия, специальные методы.

Профилактика: выявление ранних форм полипов в прямой кишке (ректоскопия).

Злокачественные опухоли толстой кишки и прямой кишки по частоте следуют непосредственно за раком желудка. Они отличаются от последнего некоторыми чертами: прежде всего они поражают относительно чаще молодых лиц, предоставляют гораздо большие возможности для профилактики и ранней диагностики и при своевременном лечении имеют относительно лучший прогноз. Поэтому их можно считать наиболее благоприятными среди злокачественных опухолей пищеварительного аппарата.

В 95% случаев речь идет об аденокарциноме; в остальном встречаются эпителиома, саркома, лимфома и меланома.

Наиболее частым местом локализации является прямая кишка (50%), тазовый отдел толстой кишки (25%) и далее в следующем порядке: слепая и вос­ходящая кишка, поперечная ободочная, нисходящая кишка, печеночный изгиб, селезеночный изгиб. Приблизительно в Ч, случаев поражается левая половина толстой кишки (включая прямую кишку), в ¹!, случаев — правая половина толстой кишки. Довольно часто рак по­является в двух или большем количестве мест одновременно (синхрония) или постепенно (метахрония). Это обстоятельство также поддерживает мнение о значении злокачественной дегенерации аденом. Часто в окружности карциномы находят еще доброкачественные полипы с разной степенью малигнизации.

Макроскопический вид аденокарциномы разнообразный; в об­щем можно различить 4 главных формы:

1. Медуллярная форма (нодулярная, полипозная, язвенно-вегетирующая,энцефалоидная,фунгоидная) является самой обычной; представляет собой пристеночное узловатое образование, выступающее в просвет, или за­крывающее просвет. Она твердая и хрупкая. Легко кровоточит спонтанно и при дотраги-вании. Часто изъязвляется или частично некротизируется (carcinoma medulare exulceratum necrotisans). В окружности отмечают полипозные аденомы.

2-Скиррозная форма с превалирующим соединительно-тканным компонентом, образующая плотную инфильтрацию, циркулярно сдавливающую кишку. Относительно чаще эта форма встречается в паховой и тазовой области.

3. Желатинозная форма (коллоидна я, мукоидна я, муциноид-н а я) встречается приблизительно в 5% случаев, особенно в прямой и в слепой кишке.

4-Папиллярная форма, также встречается более редко, по внешнему виду напоминает бородавку.

Эпителиома исходит из кожи области заднего прохода и перианальной кожи; она имеет вид неравномерного изъязвления и может напоминать трещину. Гистологически всегда речь идет практически о многочисленном плоском эпителиальном типе.

Злокачественность. Аденокарциномы толстого кишечника растут сравнительно медленнее и характеризуются меньшей степенью малигнизации. Склонность к метастазированию более всего при локализации опухоли в ректо-сигмоидальной области, меньше всего — при локализации опухоли в слепой кишке. Желатинозные карциномы метастазируют особенно часто и обширно в регаонарные узлы, остальные преимущественно в печень и в узлы.

Полагают, что большая часть аденокарцином образуется вследствие злокачественного перерождения полипозных аденом или ворсинчатых опухолей. Отсюда ясно значение выявления ранних форм и ликвидации этих преканце-розов. Также имеет определенное значение наследственное предрасположение, как вытекает из сравнительно большой семейной распространенности за­болевания.

Карцинома толстого кишечника является одной из опухолей, которая относительно чаще встречается в молодом возрасте, и даже у детей. Прибли­зительно 5% опухолей встречается у лиц моложе 30 лет.

Первоначальные симптомы бывают незначительными или интермиттирую-щими, поэтому очень часто заболевание оказывается запущенным и в сильной степени. Средний период времени от появления первых неприятных ощущений до постановки диагноза при локализации опухоли в прямой кишке составляет примерно ®/4 года и при локализации в остальных отделах толстой кишки — 1 год (он длиннее при локализации опухоли в правой части по сравнению с ло­кализацией опухоли в левой). Только приблизительно 20% заболевших об­ращается к врачу в первые три месяца заболевания.

Симптомы обусловливаются следующими механизмами:

1. Вследствие моторного раздражения кишечника возникают спазмы, боли, тенезмы, метеоризм, понос, запор.

2. Вследствие секреторного раздражения выделяется слизь (обычно мутная, смешанная с некротической тканью или с кровью).

3. Вследствие изъязвления опухоли наступает кровотечение.

4. Закупорка вызывает илеозные симптомы.

5. Опухолевая интоксикация обусловливает общую реакцию, особенно ане­мию и кахексию.

6. Вследствие пенетрации в окружающие органы появляются различные признаки периколитической инфильтрации, или признаки раздражения брю­шины.

7. Метастазы в лимфатические узлы или в отдаленные органы вызывают симптомы в зависимости от локализации.

Клиническая картина опухолей толстой кишки отличается в зависимости от локализации опухоли (рис. 104); как правило, различают 3 типа: а) карциномы правой части (слепая кишка, восходящая, tiexura hepatica); б) карциномы левой части (tiexura lienalis, нисходящая толстая кишка и сигмо-видная); в) карциномы прямой кишки и ректосигмоидального изгиба. Карци­номы поперечной ободочной кишки являются переходными между правым и левым типом и могут иметь признаки как первого, так и второго.


Рис. 104. Четыре основные син­дрома при раке толстой кишки. А — Правая часть толстой кишки: хроническое кровотече­ние, анемия, кахексия. В — Средняя часть толстой кишки: неопределенные жалобы со сто­роны кишечника. С — Левая часть толстой кишки: непро­ходимость кишечника, энтеро-ррагия. D — Ректосигмоидеум: тенозмы.
и) Карциномы правой части толстой кишки: в слепой кишке находится жидкое содержимое, просвет широкий, опухоли как правило медуллярные, изъязвленные. Следовательно, нет здесь условий для закупорки и большей ирритации, но имеется значительная возможность резорбции токси­ческих продуктов опухоли. Преобладают с одной стороны признаки об­щего нарушения: анемия, похудание, кахексия, или лихорадка, с другой стороны — местные признаки: прощупываемая опухоль, пенетрация в окружающие ткани с периколитическими осложнениями (абсцесс, свищ, перитонит). Кишечные симптомы (газы, запор, понос) не проявляются примерно у 60 % больных; при опухолях печеночного изгиба скорее появляются рпизнаки закупорки. б) Карцинома левой части толстой кишки: содержи­мое густое, просвет узкий, опухоли чаще скиррозные, аннулярньге. Следова­тельно, здесь имеются все предпосылки для развития закупорки. Пре­пятствие клинически проявляется или постепенно или внезапно. При постепен­ном развитии, главным образом, принимают участие расстройства кишечной моторики: запор чередуется с поносом, коликообразные боли, вздутие живота.

Но более типичным является внезапное начало под видом илеозного состояния: прекращение дефекации и отхождения газов, вздутие живота, коликообразные боли, уплотнение кишечных петель. Чаще всего после продромального периода невыраженных неприятных ощущении, которым больной не уделяет внимания, развивается внезапно илеозное состояние вследствие присоединения других факторов, способствующих тому, что относительное препятствие становится абсолютным; это — закупорка суженного места плотным калом, инвагинация опухоли, спазм, отек.

Общая реакция при таком состоянии не заметна, вид больного бывает хоро­шим, что оказывает обманчивое действие. в) Р а к прямой кишки: ведущим симптомом является т е н е з м, п. е. настойчивое ощущение позыва на дефекацию, с последующим выделением кровавой слизи (ректальный синдро м). Тенезм является типичным признаком органического поражения прямой кишки, но необходимо знать, что поражение ее называют по-разному: «понос», «запор», «кровотечение» и т. д.

ДИАГНОЗ

Методика исследования при подозрении на карциному толстой и прямой кишки:

1. Пальпация живота. Опухоль толстой кишки можно прощупать примерно у одной трети больных; уплотнение характеризуется типичной твер­достью, бугристостью, безболезненностью. Метастазы можно прощупать в пе­чени и в пупке, при аноректальной карциноме также в паховых узлах.

2. Пальцевое исследование особенно важно при карциноме прямой кишки, которая у 75% больных располагается на расстоянии, дости­гаемом введенным пальцем. Больного необходимо исследовать или в лежачем положении на левом боку, или в коленно-локтевом положении или лучше всего в положении на спине с подтянутыми к животу ногами и натужившегося как при дефекации (таким путем можно достигнуть глубины в 10—12 см). Пальпа-торнью данные типичны: плотная, бугристая, безболезненная опухоль; извле­ченный палец бывает окровавлен. Индагация позволяет также получить пред­ставление о размерах опухоли, фиксации ее, т. е. о проникновении в окружаю­щие ткани и о стадии развития; в общем считают, что за полгода опухоль обрастает примерно одну четвертую часть окружности прямой кишки (рис. 108).

3. Ректоскопия. Приблизительно 75% опухолей толстой кишки ло­кализуется в области, доступной этому методу исследования. Вид медуллярных и желатиновых опухолей настолько типичен, что макроскопический диагноз является практически безошибочным, при полипозных и скиррозных формах он не бывает так убедителен и его необходимо дополнить пробной эксцизией. Биоптические данные необходимо оценивать критически, так как легко может случиться, что отрезают часть слизистой из окружности опухоли.

При карциноме ректосигмоидиальной области кишечное содержимое в пря­мой кишке бывает, как правило, жидким и смешанным с кровью и слизью. Прямая кишка плохо очищается и после повторных промываний видимость бывает хуже, чем обычно. Этот симптом «грязной прямой кишки» всегда подозрителен, и нельзя отказываться от тщательного осмотра. Следу­ющим очень подозрительным симптомом является обнаружение крови на слизистой прямой кишки, которая сама бывает нена­рушенной; обычно кровь стекает из сигмовидной петли. (При геморрое кровь лишь изредка втекает обратно в прямую кишку и находится только в ее ниж­ней части.)

Важным условием является не довольствоваться возможным выявлением ба­нального или доброкачественного поражения в нижних отделах прямой кишки (геморрой, трещина и полип), а иметь в виду возможность одновремен­ного наличия злокачественной опухоли, локали­зующейся в более орально расположенных отделах.

4. Ирригоскопия. Для более высоко расположенных участков тол­стого кишечника Ирригоскопия гмеет такое же значение, как ректоскопия для опухолей прямой кишки и тазового отдела толстой кишки. Характерным симп-тсмсм является постоянный дефект наполнения (необходимо избегать ошибки, путая с плотными каловыми массами). Этот дефект проявляется: а) как краевой или центральный дефект с неправильными или изъеденными контурами, б) как аннулярная стриктура, в) как препятствие при наполнении, причем верхняя часть столба бария опять-таки имеет изъеденные контуры (рис. 105,106).

Ирригоскопия может ввести в заблуждение в том случае, если не удалось запслнгть при наполнении толстую кишку (у пожилых и обессиленных лиц, при моторном перераздражении, обусловленном опухолью), или если опухоль расположена в недоступных ссмотру местах: в изгибах и петлях толстой кишки в особенности там, где оба колена прикрывают друг друга, на задней стенке слепой кишки, в прямой кишке (см. также рис. 88).

Отрицательные ирригсскопические данные при клиническом подозрении не должны вызывать ощущения «мнимой безопасности», а являться поводом для повторного и дополнительного исследования.

5. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта должно производиться только в том случае, если предшествующая Ирригоскопия выявила удовлетворительную проходимость; в противном случае могла бы произойти закупорка кишечника контрастным веществом над местом локализации препятствия. Из этих опасений всегда дают только меньшее количество бария и наблюдают продвижение его с корот­кими интервалами. Далее этот метод допустим у больных перед операцией. Ценность его состоит, главным образом, в том, что он позволяет определить величину опухолевой инфильтрации в оральном направлении, и у больных, не удерживающих наполнение, заменяет ирригоскопию.

^.Исследование кала. Вид кишечного содержимого зависит от анатомического характера опухоли и от реакции кишечника: моторическое раздражение вызывает с одной стороны — спазм, с другой стороны — гипер­кинез; следовательно, кьл будет пли плотным бобовидным, или жидким, часто комбинированным (ложный понос). Раздражение секреции обусловли­вает примесь слизи, изъязвлеьио — примесь крови. Взаимоотношение кишечного содержимого и слизи зависит ст локализации опухоли. При раке правой части толстой кишки примеси в кале бывают так тесно перемешаны, что обычно макро­скопически не обнаруживаются, и лишь только химическое исследование вы­являет наличие белка и крови (стр. 142) При раке левой части примеси хотя


Рис. 105. Полипоидная карцинома правой по­ловины поперечной обо­дочной кишки. На про­тяжении 10 см толстая кишка выполнена не­правильными, постоян­ными, четко ограничен­ными дефектами; между ними контрастное ве­щество заполняет не­правильные хоботы. На­чало и конец изменен­ного отдела внезапные.

и бывают перемешаны с калом, но так, что они определяются при внешнем осмотре. При раке прямой кишки примеси обнаруживаются на каловых массах и, главным образом, без кала (при тенезмах).

Тесьмовидный или лентообразный кал типичен не для рака кишечника, а для раздраженной тол­стой кишки.

1. возраст старше 30 лет (Й5% больных),

2. изменение характера стула,

3. кишечная диспепсия, урчание и переливание и другие неприятные ощу­щения в животе у здоровых до того времени лиц, если они исчезают при обыч­ном лечении диетой примерно в течение 14 дней,

4. энтероррагия, особенно в сочетании с тенезмами.

5. резистентность живота,

6. необъяснимая анемия или кахексхм,

7. приступообразные боли в животе с вздутием и задержкой газов.