Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Термином панкреатит обозначают неспецифичоские и неопухолевые заболевания поджелудочной железы; это название но совсем точно, так как речь идет не о первичном воспалении, а об альтеративных и регрессивных изменениях (отек, геморрагия, некроз); воспалительные изменения бывают вторичными, репаративными.

Клиническая классификация панкреатитов затруднительна. На международ­ном симпозиуме в Марселе в 1962 г. была принята следующая классификация:

1. острый панкреатит, 2. рецидивирующий панкреатит (оба с полным выздо­ровлением в клиническом и лабораторном отношении), 3. хронический пан­креатит (стойкие анатомические и функциональные нарушения), 4. хронический рецидивирующий панкреатит (хронический панкреатит с обострениями).²¹ Обе формы рецидивирующего панкреатита, однако трудно отличить друг от друга; поэтому мы полагаем, что для клинической практики достаточным являет­ся основное разделение на острый, рецидивирующий и хронический панкреа­тит.

Патологические изменения при панкреатитах носят в основном одинаковый характер, но клинически проявляются по-разному, что обусловлено тем обстоя­тельством, что поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган, в котором могут иметь место обширные анатомические изменения без отчетливого их клинического проявления.

Характерным в патогенезе панкреатитов является комбинация с дру­гими заболеваниями. В литературе подчеркиваются, главным образом, холе-литиаз, алкоголизм, операции брюшной полости и заболевания двенадцати­перстной кишки.*'¹⁴'²¹ В частоте этих факторов, однако, наблюдаются значи­тельные географические различия.

Рис. 126. Гипотоническая дуоденография — рецидивирующий панкреатит. Просвет двенад­цатиперстной кишки симметричен, фатеров сосочек образует плоский дефект с неровной поверхностью примерно посередине медиального края нисходящей части.

В ЧССР Герфорт¹⁰ установил в 151 случае хронического репидивирующего панкреатита следующую частоту отдельных комбинаций: холецистолитиаз и холедохолитиаз 35%, один холецистолитиаз 20 %, парапапиллярный дивертикул 6 %, алкоголизм 5 %, гиперлипемия 2 %. При этом, по Герфорту," принимает участие, главным образом, механический фактор (изме­нения фатерова сосочка с последующим повышением давления в выводных протоках под­желудочной железы), далее васкулярный, эндокринный и метаболический факторы, часта в комбинации друг с другом. В 32% случаев причина не была установлена, в этих случаях говорят о первичном или ндиопатическом типе панкреатита.

Этиология первичного панкреатита неизвестна. Как уже было сказано, речь идет не о первичном воспалении, а о некрозе. Причины искали прежде всего в самопереваривании под влиянием ферментов, активированных внутри под­желудочной железы. Главное значение придавали трипсину, протеолитическое действие которого вызывает некроз и цепную реакцию с освобождением других ферментов, особенно калликреина, вызывающего коллапс и шок.

Активацию ферментов объясняли по-разному, главным образом, попаданием желчи в выводной проток поджелудочной железы. Этот рефлюкс может иметь место особенно в тех случаях, когда общий желчный проток и проток поджелу­дочной железы вместе открываются в фатеровом сосочке, как это бывает при­мерно у 30% лиц, и когда фатеров сосочек закрыт вследствие спазма сфинктера Одди, вследствие отека или камнем (при вторичных панкратитах). Эта «теория общего канала» имеет много сторонников, однако большинство авторов полагает, что она одна не может дать полного объяснения; некоторые даже утверждают,.


Рис. 127. Рецидивирующий панкреатит хвоста поджелудочной железы в стадии обострения, а) Верхняя половина большой кривизны желудка имеет плоское вдавле-ние с наружной стороны.

что обратное поступление жолчи в проток поджелудочной железы представляет собой физиологическое явление.

Другое объяснение делает упор на нарушение антиферментов, которые в норме находятся в равновесии с ферментами.

Подчеркивают также аллергические и иммуннопатологические механизмы ищут аналогию с феноменом Шварцмана и с аутоагрессивными расстройствами!

Особую этиологию имеют некоторые редкие формы хронического панкреатита, которые будут описаны ниже.

Эта стадия по всей вероятности, является обратимой, она может полностью ликвидироваться. Следующей стадией является геморрагическое пропитывание р. haemorrhagica (и наконец, некроз (р. necrotisans).

При некрозе панкреатические ферменты попадают в окружающие ткани и переваривают их: липаза переваривает мезентериальный жир, а освободив­шиеся жирные кислоты соединяются с кальцием, выходящим из кровеносных сосудов, и образуют кальциевые мыла. Так возникают беловатые очаги около


Рис. 1276. Тот же больной. В боковой проекции вдавление заметно на верхней задней стенке, ретрогастральное пространство здесь отчет­ливо локально расширено.
поджелудочной железы: некрозы Бальцера. Активированный трипсин прини­мает участие в самопереваривании поджелудочной железы и в переваривании окружающих органов. В далеко зашедших случаях образуются абсцессы (р. purulenta, abscedens) и, наконец, вся поджелудочная железа может пре­вратиться в жидкую некротическую массу.

Но изменения поражают не только соседние, но и отдаленные органы, которые могут повреждаться панкреатическими ферментами, проникающими непосред­ственно и гуморальным цутем. В брюшной полости появляется кровавый выпот, в котором можно определить ферменты. В грудной полости также появляется выпот, содержащий ферменты. Другими осложнениями в грудной полости являются: легочные ателектазы, абсцессы, свищи. Характерны изменения со стороны крови, которые проявляются, во-первых, кровоточивостью, во-вторых, тромбозами и тромбофлебитами. Почки также поражаются циркулирующими ферментами и может развиться их недостаточность.

Если больной переживает острый период, то появляются репарационные изменения: вокруг некрозов появляется реактивное воспаление фиброз и каль-цификация." Более крупные полости ограничиваются и так образуются кистоиды. В брюшной и в грудной полости образуются пластические адгезии. После по­вторных приступов паренхима железы может быть полностью или почти пол­ностью уничтожена и поджелудочная железа превращается в соединительно-тканный остаток, пронизанный кистами и кальцификациями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ

Из субъективных признаков наиболее характерным является боль. Обычно она локализуется в эпигастральной области и около пупка, но часто

Рис. 127в. Тот 'же" больной. Бо­ковая томограмма после инсу-фляции ретроперитонеума и же­лудка демонстрирует отчетливое увеличение тени хвоста подже­лудочной железы. Р = поджелу­дочная железа, V == желудок, L = левая почка. смещается в гипогастральную область, в спину, в грудную клетку (рис. 122). Это постоянная, часто очень жестокая и агонизирующая боль. Вместе с болью почти всегда наблюдается тошнота и рвота; в начале бывает понос, позже скорее запор.

При исследовании живота данные зависят от перитонеальной реакции. При легкой форме не находят ничего особенного, кроме неопределенной диффузной чувствительности и метеоризма. Более характерным является обнаружение, главным образом, поперечной ободочной кишки, растянутой газами (признак Гербиха).

Но и при тяжелых формах не бывают выражены признаки перитонеального раздражения. Патогономоничными, но редко встречающимися являются симпто­мы, обусловленные проникновением крови из ретроперитонеума под кожу брюшной стенки. Так образуются цветные пятна в паховых областях (признак Грея-Турнера или около пупка (признак Куплена), которые меняют цвет также, как гематома.

Необходимо искать признаки раздражения плевры (шум трения, выпот, хрипы на основании), особенно на левой стороне.

Повышение уровня ферментов может быть неспецифическим — при острых заболеваниях другого происхождения или после применения некоторых лекарств, например, после опиа-тов — но оно бывает небольшим. В качестве верхней границы нормы диастаз в сыворотке приводят 64 ед. и в моче — 128 ед. (по Вольгемуту); повышение до 128—256 ед. в сыворотке может быть обусловлено неспецифически; величины свыше 256 ед. являются подозрительными, свыше 512 ед. — характерными.»

С другой стороны, величины диастазы и липазы, как и всех других ферментов, зависят от времени, в котором получают кривую концентрации. Если пропускают ее максимум, то полу­чают мнимые отрицательные данные. Поэтому рекомендуют исследовать ферменты в сыворотке хотя бы 2 раза в день в течение первых двух дней. Повышение, естественно не наблюдается при далеко зашедшей функциональной недостаточности. Но в этом случае диагноз бывает известен, и тот факт, что величины диастазы не увеличиваются, наоборот, дорисовывает диагностическое заключение. Повышенные величины в моче сохраняются в течение более длительного времени, и следовательно, могут иметь значение и после нормализации величин в крови. В диагности­ческом отношении большое значение имеет выявление ферментов в перитонеальном или в плевральном выпоте.

В то время как выявление амилазы и липазы в крови является характерным при остром панкреатите, третий панкреатический фермент — трипсин — ведет себя несколько иначе: в крови содержится инактиватор его — антитрипсин — и о повышенном поступлении трипсина можно судить лишь косвенно по сниже­нию уровня антитрипсина.

Но повышенное поступление трипсина в кровь влечет за собой два патофизио­логически значительных следствия: активацию веществ, принимающих участие в свертывании крови, и активацию вазоактивньгх веществ.⁶ Этим обуслов­ливается, во-первых, повышенная способность к тромбозам (более отчетливая при опухолях — симптом Труссо, стр. 520), во-вторых, периферийная вазо-дилятация и даже циркуляторный коллапс. Оба эти признака являются значительной поддержкой в клинической диагностике.

Уровень пгрансаминаз тоже бывает значительно повышен, относительно больше у ГПТ, чем у ГОТ, но эти данные меньше помогают в дифференциальной диагностике, так как они встречаются и при некоторых других острых заболе­ваниях брюшной полости, при инфаркте миокарда и др.

В картине крови бывает нейтрофильный лейкоцитоз, часто с абсолютной лимфопенией (симптомом Герфорта и Летошника⁸). Уровень антитромбина в сыворотке повышен.

Как правило, имеют место признаки нарушения углеводного метаболизма: гипергликемия, глюкозурия. Эти явления могут быть временными, или могут означать начало диабета.

Важным является определение уровня кальция в сыворотке: снижение кальциемии прямо пропорционально обширности жирового некроза и тем самым указывает на тяжесть анатомических изменений. Наибольшее понижение от­мечается между 2 и 5 днем. Эти изменения проявляются и в картине ЭКГ: волны Т становятся плоскими и удлиняется интервал QT. Изменения других электролитов также проявляются в картине ЭКГ, особенно гипокалиемия.

Исследование деятельности после стимулирования при остром панкреатите противопоказано, так как оно противоречило бы требованию секреторного покоя. Но даже и через некоторый период времени это делать опасно, а впрочем оно дает, как правило, нормальные результаты, если не произошло более обшир­ное разрушение поджелудочной железы.

Из печеночных проб бывает намечена задержка билирубина и бромсульфта-леина.

Рентгенологическое исследование. На нативном снимке живота более заметным бывает метеоризм желудка и поперечной ободочной кишки, иногда, наоборот, описывают сокращение поперечной ободочной кишки и расширение обоих изгибов. Приблизительно у половины больных в первую неделю находят в сред­нем отделе живота сильно растянутую газами кишечную петлю. Исследование с помощью контрастного вещества обычно не проводят, но если его делают, то обнаруживают нарушение тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки.

При холесцистографни желчный пузырь в первые недели обычно не наполняет­ся, несмотря на то, что анатомически желчные пути не нарушены. Этот факт очень важен, так как решение вопроса относительно состояния желчных путей является важным пунктом лечебного плана.

При подострой форме за острым периодом следует более хроническое состояние септического характера, в основе которого лежит гнойное абсцедирующее воспа­ление.

Легкая форма панкреатита — как было сказано — часто бывает «вторым заболеванием» и легко просматривается в симптоматологии основного заболе­вания, чаще всего относящегося к желчным путям. Главной опорой диагностики является повышение диастаз в крови и в моче. Но умеренное повышение про- исходит и при заболевании соседних орхганов без определенных признаков панкреатита и следовательно, существуют постепенные переходы от простого функционального раздражения к более отчетливому воспалению.

Тяжелую и молниеносную форму легко спутать с другими заболеваниями, проявляющимися картиной «острого живота», напр., с острым холециститом, с перфоративньш перитонитом, с илеусом, с кишечным инфарктом, и далее — с инфарктом миокарда. Клинические признаки должны скорее вызвать мысль об этом диагнозе, который должен быть подтвержден лабораторно. Здесь также самым простым и самым быстрым вспомогательным фактором является про­никновение ферментов в кровь, которые во много раз превышают обычный уровень и не оставляют сомнений в диагнозе.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение в первую очередь направлено на угнетение секреции ферментов. Поэтому необходимо полностью запретить прием пищи и питья. Инфузии глю­козы (лучше левулезы), плазмы, электролитов и витаминов необходимо тща­тельно калькулировать не только по диурезу и жидкости, откачиваемой из желудка, но и по клиническим признакам гидратации, по гематокриту и по другим исследованиям крови; жидкость утрачивается также в ретроперитоноаль-ное пространство и, возможно, в серозные полости.

Рекомендуется постоянное отсасывание желудочного содержимого, особенно это необходимо при острой атонии желудка и при илеозных признаках.

Раньше угнетение деятельности панкреатических ферментов получали с по­мощью атропина (0,5 мг) и эфедрина (0,03 г) подкожно повторно через 3—4 часа, или с помощью менее надежных антихолинэргических препаратов. В настоящее время для этой цели применяют, во-первых, антагонистов ферментов (трасилол Вауег), во-вторых, хлортетрацпклинов. Трасилол действует против трипсина и каликроина. Хлортотрациклин подавляет действие липазы, как это было доказано экспериментально и клинически ^s.ie,!? кроме того он оказывает влияние и своими антибактериальными свойствами — предотвращает вторичную инфекцию некротических очагов. Комбинация обоих лекарств в настоящее время является наиболее эффективной терапией острого панкреатита с тем условием, что применение их должно быть начато как можно быстрее.²⁰

Хлортетрациклин применяют в дозо 250 ш' 4 раза в сутки вначале внутривенно, позднее перорально, а трасилол в дозе по 10 000—20 000 единиц 4 раза в сутки внутривенно или инфузионно в течение 4—6 дней. При шоке необходимо добавить кортизон и плазму, при аци­дозе — Natriumlaktat в виде внутривенной инфузии. При низкой кальцемии или при тетании нужно применять кальций внутривенно.

При борьбе с болью необходимо по возможности избегать морфина. Если барбитураты но дают эффекта, то вначале надо попробовать применить дольсин. Все аналгетики — и более всего морфин — поддерживают спастическое состояние панкреатических протоков, и поэтому являются нежелательными. В противо­положность этому рекомендуют паравертебральное или эпидуральное об-калывапие прокаином, которое во многих случаях дает положительный ре­зультат.

При более выраженном диабете необходимо ограничить применение глюкозы. Наиболее подходящей жидкостью является плазма крови. С инсулином следует обращаться осторожно.

Хирургического лечения по возможности следует избегать; оно могло бы быть показано в тех случаях, когда воспаление поджелудочной железы наслаивается на нарушенную проходимость паниллы или сопровождается признаками ее (обструкционная желтуха). Только во втором периоде хирургическое лечение бывает показано при абсцессе, камнях, кистоидах и при других следствиях или как профилактическое вмешательство на желчных путях.

Рецидивирующий панкреатит

Рецидивирующий панкреатит характеризуется повторными приступами, напоминающими легкую форму острого панкреатита. Он характеризуется постепенным рядом состояний, на одном конце которого находятся рецидивы типичного острого некроза поджелудочной железы («острый репидивирующий панкреатит»), а на другом — небольшие приступы, которые только характером боли, но не интенсивностью их, напоминают «большую панкреатическую драму».

В начале рецидивирующего панкреатита неприятные ошущения, как правило, ограничиваются только болями со рвотой и их часто принимают за желчные колики, тем более, что больные часто страдают холелитиазом. Другим частым источником ошибок бывает раздраженная толстая кишка, синдром левого подреберья (стр. 542), солярный синдром, корешковый синдром, другие функцио­нальные пищеварительные расстройства, язвенная болезнь и др. Если не думают о возможности наличия рецидивирующего панкреатита, и если не удается уловить характерного повышения ферментов после приступа, то болезнь остается нераспознанной.

С другой стороны, ошибочно ставить диагноз роьидивирующего панкреатита только на основании клинической картины боли с проблематичными данными лабораторного исследование. Особенно легко можно ошибиться в тех случаях, когда оценивают отдельные неопределенные повышения амилазы ь сыворотке или в моче (см. стр. 509) или в случае поддержки этого диагноза результатом функционального исследования поджелудочной железы. При секретиновой пробе возможность технических ошибок настолько велика, что результат часто свидетельствует о расстройстве внешней секреции и может быть принят за доказательство диагноза рецидивирующего панкреатита. В действительности в первые годы при этом заболевании функциональная способность поджелу­дочной железы бывает хорошей, так что эта проба не слишком помогает в диа­гнозе, не говоря о том, что с терапевтической точки зрения стимуляция секреции является нежелательной.

Дифференциальная диагностика рецидивирующего панкреатита относится к самым сложным в гастроэнтерологии. Следовательно, нелегко сказать, как часто встречается это заболевание. Некоторые авторы полагают, что часто, но является еще вопросом, всегда ли бывает диагноз надежно подтвержден. Мы сами считаем, что за исключением реактивного раздражения поджелудочной железы при желчной колике, собственно рецидивирующий панкреатит является относительно редким заболеванием. В этом смысле ничего не меняет и тот факт, что анатомические изменения типа хронического панкреатита обнаруживаются сравнительно часто при операции или при секции. Речь идет скорее о хроничес­ком панкреатите, который, как правило, не проявляется клинической картиной рецидивирующего панкреатита.