Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Наконец, сюда относятся неприятные ощущения без определенной локализа­ции в каком-нибудь пищеварительном органе («висцералгия»). Они бывают или постоянными, упорными — в этом случае больной описывает их как жжение — или непостоянными, изменяющимися. Характерным является их независимость от пищеварительных функций, т. е. от аппетита, от приема пищи, от дефекации, от качества питания. Следовательно, эти неприятные ощущения развиваются не вследствие нарушения функции органа, а, по всей вероятности, вследствие проекции иа центральной нервной системы. В таком случае они аналогичны т. наз. таламическим болям, фантомным болям и болям при органических забо­леваниях центральной нервной системы.

Anorexia nervosa (mentalis) почти исключительно является заболеванием молодых девушек. Проявляется совокупностью типичных психических и физи­ческих признаков. С психической стороны это бывают девушки с интеллектом выше среднего уровня, гиперсенситивные и гиперэмоциональные; типичным адесь является абсолютное отсутствие аппетита и отказ от еды. Постепенно развивается похудание, которое достигает невиданной степени. Именно потому, что организм в остальном является здоровым, потеря в весе может достигать 30—40%, и все же возможно полное восстановление веса. Одновременно с по-худанием развивается аменоррея и вазомоторные расстройства (акроцианоз). При лечении эффективным оказывается насильное кормление (через зонд) и особенно лечение шоками⁵. После выздоровления болезнь не оставляет ни­каких следов. '

Солярный синдром

При дифференциальном диагнозе болей в животе обычно думают о двух главных видах: о боли в брюшной стенке и о боли в органах брюшной полости. Забывают о том, что источником боли могут быть и брюшные нервные сплетения. В брюшной полости располагается наибольшее нейровегетативное сплетение организма — plexus Solaris, оплетающее аорту и ее разветвления. Это сплетение содержит моторические и сенситивные волокна и при раздражении их раз­вивается особый болезненный синдром. Это раздражение может быть вызвано местным процессом, напр., пенетрацией язвы, инфильтрацией злокачественной опухоли (напр., карцинома тела поджелудочной железы,или ретроперитонеаль-ная лимфосаркома), или натяжением брыжейки, напр., вследствие грыжи или ретрагирующего воспаления. Эти случаи симптоматического солярного синд­рома, однако, встречаются очень редко, более частой причиной является невроз.

Известно, что при неврозе становятся болезненными цереброспинальные нервы и сплетения, так что они болезненно реагируют при пальпации (напр., плечевое сплетение); таким образом объясняют также различные невротические боли. Но меньше известно, что при неврозах усиливается также чувствительность вегетативных нервов и сплетений и в некоторых случаях даже выливается в состояние выраженной боли и болезненности.

КЛИНИКА И ДИАГНОЗ

С субъективной точки зрения больные жалуются на ощущение давления и боли в эпигастральной области и на нижнем конце грудины, которые рас­пространяются вдоль обеих реберных дуг и в спину и бывают связаны с ощуще­нием сжатия грудной клетки, иногда с ощущением недостатка воздуха и с час­тыми вздохами. Некоторые больные жалуются на неприятное ощущение пуль­сации аорты в эпигастральной области (эпигастральная пульсация). Часто они страдают и другими признаками вегетативной лабильности, напр., нейро-циркуляторной и нейродигестивной астенией.

Объективно патогномоничной является солярная болезненность. Она опре­деляется при пальпации по срединной линии между мечевидным отростком и пупком и ниже вдоль бифуркации аорты (рис. 129).

При исследовании ее необходимо пальпировать обеими руками перпенди­кулярно к брюшной стенке (рис. 130) и выявлять болезненность вокруг аорты и ее ветвей.

Пальпаторньге данные при солярном синдроме зависят от доступности аорты при паль-лации. Отношение аорты к брюшной стенке определяется конститупиональным типом. У толстых лиц аорта располагается относительно глубоко и прикрыта внутренними органами. У астеников сагиттальный размер живота уменьшен, внутренние органы скорее расположены ио бокам от позвоночника; аорта дугообразно выпячивается вперед вдоль поясничного лордоза и в месте бифуркации — на уровне промонториума — ее можно прощупать прямо под брюшной стенкой (рис. 10 и 131).


Рис. 129. Солярная боль и бо­лезненность (кружочком обоз­начены наиболее частые «бо­лезненные пункты»).

Солярную болезненость у астеников можно определить по всему протяжению брюшной аорты и ее разветвлений; она имеет форму греческой буквы «лямбда»; сопровождается отчетливой экспансивной пульсацией и — если аорта сдавлена фонендоскопом — шумом. У пикников болезненность более отчетливо опре­деляется, главным образом, в наиболее выступающем участке, т. е. в месте промонториума, на уровне пупка или непосредственно над ним.

Солярная болезненность не бывает равномерной на всем типичном участке; она имеет свои максимумы, болезненные точка, которые бывают источ­ником диагностических ошибок: 1. болезненную точку высоко в эпигастральной области, непосредственно под правой реберной дугой принимают за болезнен­ность луковицы двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря; 2. болезнен­ную точку посредине эпигастральной области рассматривают как болезненность желудка или поджелудочной железы; 3. болезненную точку в области пупка приписывают тонкому кишечнику; 4. болезненную точку над a. ilica corn. dx. справа под пупком расценивают как симптом хронического аппендицита; 5. болезненные точки над a. a. ilicae corn., прощупываемые при вагинальном ис­следовании, расценивают как проявление хронического аднексита.

Важно убедиться с помощью систематической пальпации в том, что болезнен­ность диффузная, имеет типичную форму и не только в указанной «болезненной точке».

ЧАСТОТА

Солярный синдром встречается часто: мы обнаружили его у одной четверти из 234 лиц, принятых подряд без выбора в больницу, и у одной трети из 100 лиц с функциональными расстройствами пищеварения.⁸ Симптомы его бывают ошибочно принимаемы за гастрит, холецистит, панкреатит, аппендицит, аднексит. Вероятно, в гастроэнтерологической клинике нет другого такого синдрома, который был бы так распространен и так часто ошибочно объяс­няем.

Если речь не идет о симптоматическом солярном синдроме, то лечение совпадает с лечением невроза. Попытки местного лечения, напр., параверте-бральными обкалываниями, коротковолновой диатермией и т. п., могут давать временный эффект, вероятно, скорее вследствие психотерапевтического влияния, чем специфического.

Метод исследования солярной болезненности.

Неврогенные расстройства этого вида проявляются, главным образом, на периферии нервной системы и вызывают дисфункцию отдельных органов. Говорят о вегетативом неврозе, дистонии, лабильности и т. п. Появляются такие же признаки, как при органических заболеваниях другого происхождения.

Ряс. 131. Взаимоотношения аорты, внутренних органов и брюшной стенки при: а) гиперстени-ческом и б) астеническом типе конституции (Маржатка⁸).

Эта группа издавна представляет собой один из спорных вопросов в гастроэнтерологии. В главе о хроническом гастрите мы указали, что многие авторы приписывали функциональные желудочные расстройства хроническому воспалению слизистой; аналогичным образом рас­сматривали и функциональные кишечные расстройства. Другие авторы, наоборот, полагали, что речь идет о психогенных, невропатических расстройствах, аналогично описанным в преды­дущей группе, и назвали их «органными неврозами». А некоторые авторы приписывали их возникновение различным патогенным влияниям: врожденной диспозиции, висцероптозу, гепатизму, идиосинкразии, аллергии, эндокринным и метаболическим расстройствам и др. Но большинство этих взглядов имеет лишь историческое значение.

В настоящее время для этой группы патологических состояний большинство авторов употребляет термин «функциональные расстройства». Это название является подходящим потому, что указывает только на такие патологические отклонения, которые можно определить при помощи современных диагности­ческих методов исследования. ёНо существует разница между функциональными расстройствами, которые возникают при физиологических реакциях на психогенные импульсы (I) (стр. 525), или при заболеваниях психиатрического характера (II), и функциональными расстройствами в более узком смысле слова (IV). В первых двух речь идет о преходящих патологических проявлениях, которые полностью ликвидируются, как только устраняется неврогенный импульс; разумеется, что сами органы являются здоровыми и способными к вполне нормальной деятельности. При функциональных расстройствах в более узком смысле слова также не находят никакой анатомической причины, но речь идет о более постоянных синдромах, и нельзя удержаться от впечатления, что расстройство функции бывает не только регуляторным.

Необходимо признать, что о сущности «функциональных расстройств» известно очень мало; возможно и даже вероятно, что в будущем откроют какие-нибудь ультрамикросколи-ческие, биохимические отклонения в функции интрамуральных сплетений, клеточных фер­ментов или т. п., которые лучше объяснят туманное понятие «вегетативный невроз», которое мы пока используем.

В последнее время была, например, найдена повышенная концентрация серотонина в крови и пониженное выделение 5-оксииндолуксусной кислоты в моче у некоторых лиц, страдающих «функциональными расстройствами пищеварения». Провокация резерпином была положи­тельной, и лечение ципрогептадином (антагонистом серотонина) помогало. Автор¹' пред­полагает дефицит ферментов, необходимых для разрушения серотонина.

В эту группу не относим ни расстройства, обусловленные чисто диетическими патогенными влияниями, ни аллергические, ни рефлекторные и вторичные расстройства, несмотря на то, что и здесь основой неприятных ощущений являются функциональные расстройства.

Классификация функциональных расстройств в гастроэнтерологии до насто­ящего времени не была в общем произведена и в их терминологии нет единства. Каждый автор, следовательно, имеет определенную свободу в своем понимании. Наше представление вытекает из таблицы 21, частота отдельных форм при­ведена в таблице 20.

Функциональные расстройства отдельных органов пищеварения разбирались в соответ­ствующих главах, а именно: спазмы пищевода и кардии на стр. 162, функциональные же­лудочные диспепсии на стр. 202, функциональные кишечные диспепсии на стр. 317, запор на стр. 328, функциональные желчные расстройства при постгепатическом (стр. 445) и пост-холецистэктомическом синдроме (стр. 411). Остается разобрать функциональные расстройства пищеварения без изолированного органного поражения, т. наз. нейродигестивную астению.

Нейродигестивная астения

Термин «нейродигестивная» был создан по образцу термина «нейро-пиркуляторная».⁷ Речь идет о больных с функциональными расстройствами пищеварения, которые нельзя удовлетворительно отнести к какой-нибудь другой разновидности функциональной диспепсии или потому, что признаки ее являются множественными и диффузными, или потому, что отдельные синдромы у одного и того же больного чередуются. Следовательно, характерной является не симптоматология в настоящий момент, а длительная, или постоянная бо­лезненность и чувствительность пищеварения, пониженная функция пище­варительного аппарата в целом, а часто и повышенная чувствительность к не­которым пищевым продуктам и блюдам; бывают выражены и проявления веге­тативной лабильности и признаки функциональных расстройств в других систе­мах, особенно в системе кровообращения (нейроциркуляторная астения), в мочевыделительной системе, в половой системе и др.

Как ii при всех функциональных расстройствах за основу принимают нарушение нервной регуляции, в данном случае вегетативный невроз (стр. 56).

Часто решается вопрос, принимает ли участие в патогенезе также наследственный ком­понент; хотя семейное распространение можно установить у части больных, но статистическое доказательство не было приведено. Является вопросом, могут ли оказывать вспомогательное патогенное влияние и перенесенные в детстве заболевания, напр., более тяжелые гастро­энтериты, витаминная недостаточность, или рахит, оказывающий влияние на формирование туловища и на положение внутренних органов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нейродигестивная астения развивается чаще у женщин, чем у мужчин, и проявляется, как правило, в пубертальном периоде.

Пищеварительные расстройства носят различный характер; появляются они путем комбинации или чередования отдельных функциональных синдромов. Частым признаком является пониженная емкость желудка, т. е. ощущение давления и полноты после еды, преждевременная насыщаемость, «чувствитель­ный желудок», не переносящий тяжелую пищу или много пищи одновременно. К этому присоединяются кишечные расстройства: вздутие, флатуленция, запор или понос и др. Не ясна роль тонкого кишечника; возможно, а по не­которым сообщениям даже весьма вероятно, что уменьшенная мощность пище­варения, приписываемая желудку, скорее приходится на долю пониженной деятельности тонкого кишечника, который является главным и наиболее на­груженным органом пищеварения. Возможно, что кажущиеся желудочными симптомы в действительности являются отражением перегрузки тонкого кишечника. Также и некоторые неприятные ощущения, приписываемые толстому кишечнику, скорее", обусловлены расстройством пищеварения в тонком кишеч­нике, в котором возникают необычные и раздражающие продукты.

При умеренной степени нейродигестивной астении лица, страдающие ею, выглядят как плохие едоки, чувствительные и разборчивые. В период ремиссии заболевание может носить только характер «пищевой аллергии», т. е. неприят­ные ощущения вызываются — по крайней мере так кажется — только употребле­нием некоторых продуктов, напр., молока, яиц, фруктов. При тяжелой степени неприятные ощущения постоянны и могут достигать такой интенсивности, какая редко наблюдается при каком-нибудь органическом заболевании. Расстройство пищеварения и потеря аппетита могут вызывать значительное похудание и кахексию.

Всегда отмечаются также другие признаки вегетативной лабильности, не­смотря на то, что некоторые больные спонтанно их не регистрируют. Вероятно, имеет значение тот факт, на каких органах больной концентрирует внимание. В анамнезе обычно можно найти различные неприятные ощущения со стороны системы кровообращения — пульсации и прекордиальные ощущения сдавления, удушье при напряжении, акроцианоз — и другие вегетативные стигматы, напр., утомляемость, потливость, субфебрильность, дисменоррею и др.

Объективно можно различать два типа больных:

1. Чаще всего речь идет об астенических лицах, иногда выражение астени­ческих. Часто уже их вид и поведение свидетельствуют о повышенной нервной раздражительности (покраснение от смущения, мышечное напряжение и потли­вость при обследовании, быстрая речь и жестикулирование, нервные тики).

При пальпации живота часто обнаруживают болезненность периаортальных сплетений и экспансивную пульсацию аорты (солярный синдром). Локализация внутренних органов в брюшной полости при рентгенологическом исследовании соответствует астенической конституции, т.е. большие полые органы относитель­но длинные, скорее гипотонические и имеют сконность к образованию сви­сающих петель (удлинение желудка, долихогастрия, гирляндообразное рас­положение поперечной ободочной кишки).

Эта особенность в конце прошлого столетия настолько привлекла внимание французского клинициста Гленара, что он приписывал неприятные ощущения у таких больных «опущению-органов брюшной полости»; в тот период возникли в настоящее время уже устаревшие термины «виспороптоз, спланхоноптоз, гастроптоз, птоз поперечной ободочной кишки» и т. п. Нейро-дигестивная астения, следовательно, включает в себя большинство состояний, известных ранее под этими диагнозами (стр. 60).

Далее при рентгенологическом исследовании почти всегда находят некоторые проявления дискинезии: атонию или гипертонию различных отделов пище­варительной трубки, ускоренное или замедленное опорожнение, изменения рельефа, обусловленные дистонией мышечного слоя слизистой и т. п. При ис­следовании желудочного сока отмечают различные данные, часто наблюдают неуравновешенность и изменчивость кривой секреции (гетерохилия).

Также при функциональном исследовании других органов находят раз­личные признаки вегетативной лабильности (колебания кровяного давления, изменения электрокардиограммы, сухожильных рефлексов и др.). Психиатри­ческое исследование выявляет отклонения характера: повышенную чувстви­тельность, гиперэмоциональность, чрезмерную добросовестность и заботливость, педантичность, предвзятость, впечатлительность, депрессивность, ипохондрию.

2. Реже встречаются с больными атлетического или гиперстенического типа. У них признаки вялости и пониженной функции пищеварительного аппарата бывают менее заметны, скорое преобладают неприятные ощущения, связанные с раздражительностью и повышенной чувствительностью. Но здесь объективно отсутствуют признаки «висцероптоза». В таком случае говорят о нейродигестив-ной дистонаи.

Как уже было сказано, характер расстройств в течение многих лет длящегося заболевания может меняться и на первый план могут, чередуясь, выступать или желудочные или кишечные расстройства. Типичной чертой нейродигестивной астении яавляется то, что имеет значение не столько характер заболевания в настоящий момент, сколько длительная болезненность пище­варительного аппарата, которая может проявиться более выражение или в одной или в другой форме.

Прогноз для жизни в общем хороший. Нейродигестивная астения не ведет к анатомическим осложнениям и не сокращает жизни. Наоборот, аскетический образ жизни, который больные вынуждены вести вследствие своего характера и своих неприятных ощущений, скорее способствует долголетию. Хуже прогноз для выздоровления. Болезненность или чувствительность в большинстве случаев являются постоянными. В более легких случаях она может быть латентной и проявляется только в периодах физической или психической нагрузки. Более тяжелые больные вынуждены постоянно соблюдать осторожную диету и образ жизни, и в течение всей жизни идти на компромиссы со своими требо­ваниями. В старости неприятные ощущения, как правило, уменьшаются или исчезают вследствие того, что снижается раздражительность нервной системы

ЛЕЧЕНИЕ

При нейродигестивной астении более, чем при любом другом функцио­нальном расстройстве преобладает основное лечение (см. стр. 543), особенно, принимая во внимание вегетативный невроз. Главной задачей врача является: приобрести доверие пациента, объяснить ему характер его болезненности, опровергнуть предрассудки о «гастрите», «колите» и других неправильных диагнозах, освободить его от ипохондрических опасений п рассказать ему о правильном регулярном образе жизни. Необходимо, чтобы больной постоянно соблюдал правила физической и психической гигиены и воздерживался от нездоровых привычек. Неизбежным компонентом лечения является седативная терапия в виде лечебных бесед, поскольку речь идет о длительном или постоян­ном состоянии недомогания, необходимы повторные, а часто и регулярные встречи больного с врачом. По тем же соображениям необходимо как можно больше ограничить фармакологические препараты; особенно седативные сред­ства и атарактики дают здесь небольшой эффект. При выраженной астении показано тонизирующее и общеукрепляющее лечение. Наилучшие результаты дает периодическая смена обстановки, особенно в комбинации с физической подвижностью, спорт и лечебная физкультура.

Врач, приступивший к работе после окончания учебы, бывает удивлен тем, что вместо классических заболеваний, известных из учебников, он встре­чается с патологическими признаками и синдромами, которые во многих случаях он не может отнести к какой-нибудь классификации. Здесь он подвергается двойной опасности: во-первых, он имеет тенденцию приписывать неприятные ощущения известным органическим заболеваниям на основании поверхностной аналогии признаков (напр., по локализации боли), во-вторых, привыкает лечить без диагноза. В гастроэнтерологии эта опасность особенно велика, т. к. функциональные и невропатические жалобы составляют примерно половину амбулаторных случаев. Кроме состояний, описанных в предыдущей главе, имеются некоторые особые ситуации, причина которых может быть различной или неясной; мы сейчас их разберем:

Больные, страдающие псевдоульцерозным синдромом,³'¹¹'¹³'¹⁴" испытывают такие же неприятные ощущения, как при язвенной болезни: боли в эпи-гастральной области позднего характера, появляющиеся на пустой желудок и затихающие при еде. В отличие от язвенной болезни ночные боли менее обычны и характер их бывает не в виде обострении, а скорее в виде приступов. Также при исследовании желудочного сока, как правило, не обнаруживают данных, типичных для язвенной болезни, т. е. восходящую кривую кислотности и повы­шенную продукцию соляной кислоты; но результаты могут быть разнообраз­ными, в части случаев отмечается гипохлоргидрия и ахлоргидрия. В этом случае дифференциальный диагноз с язвой двенадцатиперстной кишки более легок. При рентгенологическом исследовании язва не обнаруживается; данные ис­следования бывают или нормальными или указывают только на временный спазм привратника, раздражение луковицы, или транспилорическое выбухание. Неприятнью ощущения длятся с одинаковой интенсивностью в течение ряда лет и десятилетий, и даже после длительного течения не появляется ни язва, ни ее осложнения. Следовательно, речь не идет о «преульцерозной стадии».

Этот синдром может иметь различные причины, в большинстве случаев функ­циональные: главным патогенетическим фактором бывает повышенная мотори-ческая активность и раздражительность пилородуоденального отдела (синдром пилородуоденальной раздражимости). В последнее время обращают внимание на то, что основой, возможно, является хроническим дуоденит;¹² но корелляция клинических признаков с данными биоптического исследования должна быть еще проверена.

Довольно частой находкой является транспилорическое выбухание слизистой желудка и здесь возникает вопрос: как следует оценивать этой факт:

Различные степени транспилорического выбухания временами обнаруживают­ся случайно и у здоровых лиц. Но в большинстве случаев этот факт связан с желудочной диспепсией раздражающего типа, или с пэевдоульцерозным синдромом. Весьма вероятно, что неприятные ощущения здесь обусловлены в большей степени основным функциональынм расстройством, чем собственным выбуханием. Главным клиническим проявлением выбухания является, вероятно, только кровотечение. Поэтому также радикальное хирургическое лечение по­казано только изредка у больных с определенными рентгенологическими дан-

До тех пор, пока определенно не будет доказана его органическая основа (дуоденит), этот синдом будет относиться к функциональной желудочной диспепсии, а именно к типу раздраженного желудка (стр. 203). В таком случае главным лечебным средством будет успокоение вегетативной системы, подавле­ние гипермоторики и других проявлений раздражимости. В большинстве слу­чаев нет нужды устанавливать нетрудоспособность, за исключением тех ситуа­ций, когда ее признают и при функциональных расстройствах (стр. 547), и кроме начального периода расстройства, когда решают вопрос, не идет ли речь о язвен­ной болезни.