Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с

4. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.

5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Злокачественные опухоли, возникающие в полости рта - это преимущественно различные виды плоскоклеточного рака. Среди злокачественных опухолей области головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани.

Заболеваемость населения земного шара раком слизистой оболочки полости рта неравномерна, мировой стандарт составляет 9,7%ооо, в том числе у мужчин 6,4%ооо, соотношение мужчин и женщин почти 2:1, а смертность – 4,7%ооо.

В Республике Казахстан в 2005 году рак полости рта составлял 2,2% от общего числа заболевших злокачественными опухолями, составляя 3,8%ооо и занимая 18 ранговое место в структуре онкологической заболеваемости населения республики.

Рак органов полости рта развивается у мужчин в 5 – 7 раз чаще, чем у женщин. В Норвегии и Финляндии рак языка с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в то время как в Англии соотношение мужчин и женщин составляет 3:1, в США – 4:1, во Франции – 7:1. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60 – 70 лет. Обычно в возрасте старше 80 лет. Однако рак органов полости рта нередко встречается у молодых людей, описаны заболевания у 4-летних детей.

Примерно 55% случаев рака органов полости рта локализуется на языке. Большинство авторов распределяет органы полости рта по частоте поражения в следующем порядке: язык, щека, дно полости рта, альвеолярный край верхней челюсти, альвеолярный край нижней челюсти, небо.

Среди злокачественных опухолей органов полости рта ведущее место занимают эпителиальные. Злокачественные опухоли полости рта эпителиального происхождения в большинстве случаев (90–95%) имеют строение плоскоклеточного ороговевающего рака. Другие виды рака встречаются значительно реже.

Способствующие факторы

Возникновению рака полости рта способствуют вредные привычки, такие как употребление «наса», бетеля, жевание табака, употребление спиртных напитков, чрезмерно горячей пищи, а также наличие кариозных зубов с острыми краями, ношение не подогнанных зубных протезов, постоянно травмирующих слизистую оболочку, пломбы из неоднородных металлов, чрезмерное отложение зубного камня, содержание полости рта в антисанитарном состоянии, которое способствует постоянному присутствию бактериальной инфекции в полости рта.

При длительном воздействии вышеуказанных факторов развиваются атрофические изменения слизистой оболочки со склерозом в подслизистом слое, лейкоплакия, язва, папиллома. Эти процессы относятся к факультативным и облигатным предраковым заболеваниям.

Поэтому устранение неблагоприятных факторов и одновременно лечение предраковых заболеваний нужно рассматривать как реальную предпосылку к профилактике рака органов полости рта. Санация полости рта и исправлению протезов следует придавать большое значение.

В 1976 году группа ученых во главе с И. И Ермолаевым разработала классификацию предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:

А. Процессы с высокой частотой озлокачествления (облигатные)

1. 
   Болезнь Боуэна (дискератоз).
   

1. 
   Лейкоплакия веррукозная.
   
2. 
   Папиломатоз.
   
3. 
   Декубитальные язвы.
   
4. 
   Постлучевой стоматит.
   

Лейкоплакия – в начальной стадии это плоские беловатые участки слизистой оболочки полости рта, при ощупывании они гладкие и мягкие. В последующем при развитой стадии (лейкокератоз) происходит разрастание плоского эпителия, поверхностные слои которого имеют склонность к оро-говению, а глубокие – к разрастанию полиморфных клеток с митозами. При осмотре эти разрастания обычно выглядят как разной формы и вели-чины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой обо-лочкой. При пальпации участка лейкокератоза определяется плотноватая консистенция, шероховатая поверхность. Далее появляются бородавчатые разрастания, трещины или изъязвления, подозрительные на рак.

Папилломатоз – одиночные или множественные сосочковые или бородавчатые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, покрытые многослойным плоским эпителием белесоватого цвета.

Декубитальные язвы – имеют неправильную овальную форму, дно их покрыто сероватым налетом, края мягкие. Они возникают в местах травмы слизистой оболочки полости рта острыми краями кариозных зубов или протезами, от многократных прикусываний слизистой.

Постлучевой стоматит развивается у людей, подвергавшихся близкофокусной лучевой терапии по поводу рака губы, языка. Эпителиальный покров слизистой оболочки имеет красноватый оттенок, покрывается белесоватым налетом, легко кровоточит, отмечается болезненность при приеме грубой и горячей пищи.

Лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта заключается в использовании хирургических методов – иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция. Вмешательство выполняют, отступая на 5 мм от края поражения. Если процесс занимает значительную часть органа, можно осуществить поэтапную криодеструкцию или электрокоагуляцию отдельных участков поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10–15 дней не привело к результату, следует заподозрить рак. И так как иногда трудно диагностировать начало развития рака, то в этих случаях следует прибегнуть к цитологическому исследованию пунктата и отпечатков или к биопсии, которая нередко может быть осуществлена путем иссечения очага поражения в пределах здоровой ткани.

Рак полости рта наиболее часто локализуется на языке (50-60%), затем на дне полости рта (20-35%) и у 8-10% больных - на щеке, на слизистой оболочке альвео­лярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

Макроскопически рак слизистой оболочки полости рта в начальном периоде мо­жет иметь следующие формы: экзофитно-папиллярную, эндофитно-язвенную, подслизисто-инфильтративную. Все эти формы имеют тенденцию к раннему изъязвлению. Следует отметить, что свыше 50% всех наблюдений - проявление язвенной формы, а в развитой стадии наблюдаются чаще язвенно-инфильтративные формы. Гистологически более 90% злокачественных эпителиальных опухолей имеют строение плоскоклеточного рака с различной степенью зрелости. В задних отделах языка возникает железистый рак (аденогенный), исходящий из щитоязычного прото­ка или из малых слюнных желез. В корне языка нередко развиваются злокачествен­ные эпителиальные опухоли из малых слюнных желез - цилиндромы и мукоэпидермоидный рак. Макроскопически они имеют вид плотных, располо­женных подслизисто овоидных или шаровидных образований, редко изъязвляющихся.

Рак языка развивается чаще в средней трети боковой поверхности и в корне язы­ка, а рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеоляр­ной части нижней челюсти проявляют себя рано, так как в процесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. Нередко даже по поводу этих болей производится лечение и удаление зуба. Немотивированное удаление зуба способствует распространению опухоли в зубную лунку, а затем в кость. Степень распространения опухоли в кость определяется рентгенологически. Рак десен в зависимости от локализации распрост­раняется также на слизистую оболочку щеки, неба или дна полости рта. В целом в процессе развития рак полости рта относительно быстро прорастает в смежные от­делы, распространяется на мышцы и кожу, нижнюю и верхнюю челюсть.

Метастазирование идет преимущественно лимфогенным путем сверху вниз по направлению оттока лимфы. При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование чаще происходит в подчелюстные, средние и глубокие шей­ные лимфоузлы. Рак задней половины языка метастазирует в верхние глубокие шей­ные лимфоузлы. При раке слизистой оболочки щеки, дна полости рта и альвеолярной части нижней челюсти метастазирование происходит чаще в поднижнечелюстные лимфоузлы. Из рака, располагающегося на внутренней поверхности десен, метаста­зирование происходит чаще в заглоточные лимфоузлы. В отдаленные органы рак слизистой оболочки полости рта метастазирует редко.

Клиническая картина

В развитии клинической картины следует выделять три фазы, или периода, развития рака органов полости рта: начальный, развитой и период запущенности.

Боли, которые обычно заставляют обращаться к врачу, отмечаются в этом периоде примерно у четверти больных. Однако больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, заболеванием зуба и т.д. Особенно часто это наблюдается при раке задних отделов полсти рта и альвеолярного края челюсти. Нередко внимание врачей направляются по ложному пути.

В этом периоде выделяется три анатомические формы: а) язвенная, б) узловая, в) папиллярная и опухоль может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляются экзо- и эндофитные формы опухолей с деструктивными и продуктивными изменениями.

Язвенная форма наблюдается наиболее часто, причем одинаково часто наблюдается как быстрое, так и медленное увеличение язвы. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это относится и к следующим формам.

Узловая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или затвердением в подлежащих тканях. В последних случаях слизистая оболочка над затвердением может быть не измененной. Уплотнения, как правило, имеют четкие границы, развиваются быстрее, чем язвенная форма.

Папиллярная форма выражается появлением выростов над слизистой оболочкой. Они часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой, развиваются быстро.

Таким образом, рак органов полости рта, всегда формируясь в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде развития может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляется экзо- или эндофитные формы опухолей с деструктивными или продуктивными изменениями.

Подразделение рака полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные с отграниченным типом роста.

При раке слизис­той оболочки щеки отличительной чертой является быстрое распространение опухо­ли в толщу щеки, в ее мышцы. В случае локализации в передних отделах щеки возни­кают боли при раскрывании рта, надрывы дна и краев языка с небольшим кровотече­нием и инфильтратом в основании. При инфильтративной форме определяется об­ширное, диффузное уплотнение, иногда с щелевидной язвой в центре.

При запущенной форме опухоль распространяется на смежные анатомические образования. Так, при раке языка в процесс вовлекаются дно полости рта, небные дужки, при раке щеки - мягкие ткани щеки, альвеолярные отростки, при раке слизис­той оболочки альвеолярных отростков поражается костная ткань челюсти.

Рак слизистой оболочки полости рта в развитом периоде заболевания обычно не вызывает диагностических трудностей. Однако отличия, зависящие от локализации процесса, требуют отдельной характеристики.

Так, рак языка развивается обычно на боковой поверхности языка, соответствен­но коренным зубам, где чаще всего возникают мелкие повреждения слизистой обо­лочки зубами, а также на нижней поверхности языка, куда чаще закладывается «нас». Рак языка реже локализуется на кончике и спинке языка. Клинически в ранних стадиях в указанных местах опухоль появляется чаще всего в язвенной и реже в инфильтра­тивной форме. Рак языка чаще распространяется на диафрагму рта, альвеолярный край нижней челюсти, поэтому нередко наблюдаются двусторонние метастазы в под­бородочные и подчелюстные, глубокие шейные лимфоузлы.

Поскольку метастазирование преимущественно происходит лимфогенно и насту­пает довольно рано, следует тщательно осуществить пальпаторное обследование подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных, надключичных лимфоузлов.

Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще всего относится к I и II степени злокачественности, опухоли задней части языка – к III и принадлежат часто к анапластическому виду. Злокачественные опухоли из малых слюнных желез в языке (чаще аденокарциномы) развиваются примерно в 1,5–3% . В задней части языка иногда возникает злокачественные лимфомы.

При первичном обращении больных установлено, что наименьшие опухоли определяются при локализации их на кончике языка (диаметр около 2 см). Размеры опухолей возрастают от кончика к корню языка: средняя треть – около 3 см, корень языка – около 3,5 – 4 см.

Рак дна полости рта. Рак дна полости рта составляет 20% всех плоскоклеточных раков полости рта. При этом около 3% приходится на аденакарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десны, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез. В ранних стадиях развития рака дна полости рта больные обращаются редко. Чаще приходится встречаться с запущенными процессами, с присоединившейся вторичной инфекцией и сопровождающимися болью. Нередко при первичном обращении определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и в мышцы дна полости рта. В этом же периоде примерно у одной трети больных установлено регионарное метастазирование.

Рак слизистой оболочки щеки. Гистологическая картина такая же, как при раке языка и дна полости рта. Однако злокачественные опухоли малых слюнных желез встречаются реже. Часто слизистая оболочка щеки инфильтрируется опухолью вторично со стороны миндалин, губы и кожи. Регионарные метастазы при первом обращении больных наблюдаются редко, исключение составляют опухоли ретромолярной области, распространяющиеся на дужки и миндалины.

Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе часто развиваются злокачественные опухоли из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома – цилиндрома, аденокарцинома). Плоскоклеточный рак на твердом небе развивается редко. На мягком небе новообразования из малых слюнных желез наблюдаются редко, большинство опухолей составляет плоскоклеточный рак. Такая морфологическая особенность опухолей твердого и мягкого неба в значительной мере отражается на их клиническом течении.

Плоскоклеточный рак твердого неба довольно быстро изъязвляется, вызывая неприятные ощущения или боли. Больные обычно быстро обращаются к врачам, когда опухоль еще небольшая. Новообразования из малых слюнных желез длительное время остаются инкапсулированными, достигая иногда больших размеров. У таких больных первая и основная жалоба – наличие опухоли на твердом небе. По мере увеличения новообразования усиливается давление на слизистую оболочку, появляются участки изъязвления, присоединяется инфекция и возникают боли. Следует иметь в виду, что аденокарциномы и смешанные опухоли твердого неба в первоначальный период длительное время имеют сходство и сохраняют тенденцию к инкапсулированному росту. Затем аденокарцинома прорастает и разрушает подлежащие костные структуры.

Из специальных методов применяются стоматоскопия, цито- и гистологические исследования.

Окончательный диагноз устанавливают с помощью цитологического и гистологи­ческого исследования тканевых субстратов. Материал для цитологического исследования получают путем соскоба с поверхности язвы. Для гистологического исследования иссекают участок с края опухоли вместе со здоровой тканью. Биопсию лучше производить электроножом или электропетлей.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод себя не оправдал. В полости рта удалять опухоль единым блоком со всеми регионарными, особенно глубокими, лим­фатическими узлами практически невозможно. Поэтому хирургическому методу можно прибегать только при интраэпителиальном раке (carcinoma in situ), или при малигнизации хронической язвы слизистой полости рта и при экзофитной форме рака подвижной части языка первой стадии без регионарных метастазов. Предпочтение при этом отдается электрохирургическому методу.

Лучевой метод является одним из самых распространенных. Он применяется у 90% больных с опухолями органов полости рта, причем у 72% в качестве самостоя­тельного метода. При этом лучевая терапия применяется при I и II «А» стадиях. Большинство авторов указывают на преимущество сочетанной лучевой терапии (ди­станционной и внутриполостной гамматерапии с помощью шланговых аппаратов АГАТ-В) при ранних стадиях рака, при применении которой 5-летняя выживаемость при I стадии достигает 53-66%, а при II «А» стадии - 43-46%. При раке полости рта в качестве самостоятельно­го метода также применяется внутритканевое облучение с Со-60 при лечении не­больших (до 2 см) опухолей, при этом 3-летняя выживаемость составляет 80%.

Следует отметить, что локальные методы лечения (хирургическое и лучевое) при­менимы только при ранних стадиях опухолевого процесса, при отсутствии, метаста­зов в регионарных лимфатических узлах, а при наличии последних эффективность последних резко снижается.

В связи с этим в настоящее время наибольшее признание завоевали комбиниро­ванные и комплексные методы.

Комбинированный метод. Чаще всего этот метод используется в виде наружного облучения с последующей широкой операцией. Разработку метода комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электроэксцизией.

1) Предоперационное облучение первичного очага опухоли в суммарной очаговой дозе 35-40 Гр. При клинически определяемых метастазах (II «Б» и III «Б») в период облучение первичной опухоли целесообразно одновременно провести облучение и зон метастазирования в суммарной дозе в пределах 32 Гр.

Задачей облучения является подавление потенций размножения и роста опухоле­вых клеток первичного очага, чтобы свести до минимума опасность имплантации в ране при последующем хирургическом вмешательстве жизнеспособных опухолевых клеток;

2) Радикальная электрохирургическая резекция всего пораженного отдела или широкую электрокоагуляцию, при которой техника операции зависит от локализации опухоли. При раке бокового отдела языка необходима половинная резекция языка с корнем. При раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти производится резекция половины языка, дна полости рта, часть нижней челюсти с удалениемшейных лимфоузлов, либо обычной методикой фасцильно-футлярного иссечения, либо по Крайлю. Образовавшиеся дефекты языка и тканей дна рта целесообразнее замещать кожно-мышечными лоскутами. При распространении опухоли языка за серединную линию производят субтотальную резекцию языка с оставлением части его и корня в боковых отделах противоположной стороны в одном блоке с содержимым поднижнечелюстного треугольника. При раке альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистой оболочки твердого неба в объем операции включают 2-3 см здоровых тканей с резекцией фрагмента верхней челюсти, твердого неба. При этом вскрывают верхнечелюстную пазуху, полость носа. Послеоперационный дефект в полости рта замещаются оптурационными протезами. Следует отметить, что до сих пор существуют различные точки зрения о времени удаления регионарных лимфогенных метастазов. Одни хирурги считают целесообразным делать это через 2-3 недели после удаления первичного очага, другие - одно­временно с операцией на первичном очаге, т.е. мотивируя тем, что раны в полости рта заживают долго, что ведет к отсрочке операции на лимфоузлах и способствует дальнейшему росту реализованных метастазов. В связи с совершенствованием тех­ники операции, анестезиологии и послеоперационной интенсивной терапии, по мнению большинства специалистов, целесообразно производить лимфаденэктомию одновре­менно с первичным очагом. Удаления клетчатки и лимфоузлов шеи проводится от ключицы до края нижней челюсти с захватом подчелюстной слюнной железы и ниж­него полюса околоушной. При наличии метастазов, спаянных с яремной веной, на сто­роне поражения показана типичная операция Крайля. В случае же обнаружения еди­ничных подвижных метастазов операция может ограничиться широким иссечением клетчаток вдоль сосудистого пучка без резекции вены и мышцы. Изъятие всех уно­симых образований производится одним блоком. Изолированное удаление прощупы­ваемых метастатических узлов недопустимо. При раке боковой поверхности языка, слизистой щеки операция на регионарном лимфоаппарате производится на стороне поражения, а при локализации первичной опухоли на дне полости рта, корне языка и небе - двусторонняя лимфодиссекция.

Литература:

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 с.

3. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.