Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с

4. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.

5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение опухолей представляет собой сложную задачу. Каждая опухоль должна быть безошибочно диагностирована

Успех лечения злокачественной опухоли во многом зависит от точной диагностики, основы которой составляет определение природы злокачественного процесса, выявляемой морфологически, иммунологически и генетически, и установление степени распространенности процесса, т.е. стадии.

Все диагностические мероприятия должны быть четко систематизированы, проводиться методично, последовательно,

1. 
   Пациенты с канцерофобией – страхом заболеть раком.
   
2. 
   Пациенты, относящиеся к группам риска (наследственная предрасположенность, наличие вредных факторов на производстве, предраковые заболевания).
   
3. 
   Пациенты с доброкачественными образованиями различных локализаций.
   
4. 
   Пациенты с подозрением на наличие у них рака.
   
5. 
   Пациенты, получившие лечение по поводу злокачественного новообразования.
   

1. 
   Вопросы о факторах модифицирующих опухолевый рост (наследственность, хронических заболевания, вредные привычки)
   
2. 
   Вопросы направленные на выявление жалоб общего характера, а так же симптомов, характерных для различных локализаций опухолей
   
3. 
   Оценку основных характеристик признаков заболевания (выраженность, давность, динамику)
   

1. 
   Изменение привычек, появление отвращения к пище запахам и т.д.
   
2. 
   Немотивированное изменение самочувствия при обычном режиме труда и быта.
   
3. 
   Появление патологических выделений из носа, соска молочной железы, прямой кишки и т.д.
   
4. 
   Нарушение проходимости полых органов
   
5. 
   Появление ранее не пальпируемых образований на коже, в полости рта, в брюшной полости и т.д.
   

1 этап – анализ жалоб и результатов физикального обследования

2 этап – уточняющее инструментальное обследование (рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое и т. д.)

3 этап – морфологическое подтверждение диагноза

4 этап – подтверждение диагноза злокачественного новообразования

5 этап – оценка распространенности поражения

6 этап – выработка тактики лечения

План диагностических мероприятий должен включать:

1. 
   Сбор анамнеза с обязательным уточнением наличия симптомов интоксикации.
   
2. 
   Осмотр больного с обязательной пальпацией всех групп периферических лимфатических узлов.
   
3. 
   Полный развернутый анализ крови и биохимические пробы.
   
4. 
   Рентгенография грудной клетки является обязательной для всех больных.
   
5. 
   Ультразвуковое исследование брюшной полости, а также периферических лимфатических узлов, поражение которых при пальпации вызывает сомнения.
   
6. 
   Радиоизотопная диагностика.
   
7. 
   Эндоскопическое исследование.
   
8. 
   Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография.
   
9. 
   Морфологическое исследование.
   
10. 
    Определение функционального состояния жизненно важных органов, в первую очередь легких и сердца.
    

Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить смещение петель кишечника в сторону, противоположную локализации объемного процесса, может выявить кальцификаты в патологическом образовании, что типично для нейробластомы и может встречаться при герминогенных опухолях.

Рентгенограммы костей высокоинформативный метод дифференциальной диагностики опухолей костей. На рентгенограмме должны быть оценены характер деструкции костной ткани, степень распространения внутри кости, реакция надкостницы, выход процесса в мягкие ткани.

Компьютерная томография (КТ) один из самых информативных методов исследования в онкологии. Ему принадлежит ведущая роль при установлении распространения опухоли и при оценке ответа опухоли на лечение. С помощью КТ можно обследовать любой участок тела. Его разрешающая способность много выше, чем обычной рентгенографии; так, например, КТ выявляет микрометастазы в легких, невидимые при рентгенографии.

Ядерно-магнитный резонанс или магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). Этот высокочувствительный метод несет ту же информацию, что и КТ, однако при ряде заболеваний его использование предпочтительнее. При исследовании задней черепной ямки или основания черепа с помощью КТ качество изображения обычно страдает из-за костных артефактов, поэтому при локализации опухолей в этих областях рекомендуется ЯМРТ. ЯМРТ успешно заменила инвазивные процедуры обследования при патологии спинного мозга и других интравертебральных процессах.

ЯМРТ способна демонстративно выявить метастазы солидных опухолей в костный мозг, равно как и вовлечение костного мозга при лимфопролиферативных заболеваниях. ЯМРТ с контрастом используется для более точного установления местного распространения опухоли, что чрезвычайно важно перед оперативным вмешательством.

Наиболее часто используются радиоактивные изотопы углерода, азота, кислорода и фтора. В организме человека они ведут себя подобно их природным аналогам, включаясь в обменные процессы клетки.

В зависимости от степени активности метаболических процессов различных клеток интенсивность накопления препарата в них существенно отличается. Этот принцип и лежит в основе дифференциальной диагностики нормальной и патологически измененной ткани.

После введения радиофармпрепарата пациенту, информация о его накоплении в организме регистрируется с помощью высокочувствительных ПЭТ-сканеров. Следующим этапом осуществляется построение трехмерного послойного (томографического) изображения.

Диагностическое изображение при ПЭТ имеет функциональный характер. Этим оно принципиально отличается от структурных изображений, получаемых при рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковом исследовании. Поэтому при ПЭТ можно оценить физиологическое состояние различных тканей, например, дифференцировать опухолевые ткани, что в большинстве случаев невозможно при применении других методов диагностической визуализации.

Использование высокочувствительных сканеров позволяющих вводить маркерные количества радиоактивных веществ, а также применение ультракороткоживущих изотопов с очень коротким периодом полураспада обеспечивает низкую лучевую нагрузку на пациента. Это дает возможность многократного повторения ПЭТ исследований на различных этапах обследования и лечения больного.

Совершенно очевидно, что точно верифицированный диагноз является краеугольным камнем в онкологии вообще и в детской онкологии в частности. Специфическое лечение (химиотерапия, лучевая терапия) может быть начато только после установления диагноза злокачественного процесса. Вид лечения и его интенсивность зависят в первую очередь от биологии злокачественной опухоли. Для выяснения ее природы необходимо достаточное количество биологического материала, получаемого путем пункций и биопсий. И если при лейкемиях основную диагностическую информацию можно получить в течение суток, то при солидных опухолях диагностический процесс требует нескольких дней.

Для верификации диагноза в онкологии используются следующие методы:

1. 
   Светооптическая микроскопия (цитологическое и гистологическое исследования после стандартных окрасок).
   
2. 
   Электронная микроскопия.
   
3. 
   Иммунологические исследования (иммунофлуоресценция, иммуноцитохимия и иммуногистохимия).
   
4. 
   Цитогенетика.
   
5. 
   Молекулярная биология.
   

Аспирационная (инъекционная) биопсия производится тонкой иглой. Эта биопсия может дать полезную информацию при первичном исследовании только в определенных ситуациях и при определенных видах опухолей. Основным недостатком аспирационной биопсии является получение небольшого количества материала, в связи с чем, возникают трудности формулировки окончательного цитологического заключения. Для морфологической дифференциальной диагностики злокачественных опухолей нередко требуются специальные диагностические исследования, а именно: иммуногистохимические исследования, иммунофлюоресцентный метод, методика типирования с помощью моноклональных антител и др. Количество материала, получаемого при аспирационной биопсии, не обеспечивает все перечисленные дополнительные исследования.

Таким образом, для выбора оптимальной техники биопсии следует рассматривать следующие факторы:

• 
  возможность получения адекватного объема опухолевой ткани;
  
• 
  риск произведенного исследования;
  
• 
  доступность исследования;
  
• 
  косметические соображения;
  
• 
  исследование должно быть максимально комфортно и минимально травматично.
  

Можно выделить следующие основные сферы применения ИГХ в диагностической практике:

1. 
   Диагностика опухолей неясного генеза. Обычное гистологическое исследование не всегда может ответить на вопрос о происхождении (гистогенезе) опухоли. Во многих подобных случаях правильно подобранная панель антител может помочь установить правильный диагноз.
   
2. 
   Обнаружение небольшого количества клеток.
   Подобная необходимость возникает при исключении микрометастазирования в лимфузлах и костном мозге.
   
3. 
   Иммунофенотипирование опухолей, особенно опухолей
   лимфоидной системы.
   

Тем не менее, существуют маркеры с достаточно высокими показателями специфичности и чувствительности, позволяющие применять их и для начальной диагностики в группах риска или у имеющих симптоматику рака пациентов.

Определение онкомаркеров в крови с диагностической целью дает возможность решить диагностические проблемы, особенно при двукратном исследовании с интервалом в 1,5–2 месяца: прирост уровня онкомаркера за 1–2 месяца вдвое даже при исходно нормальном уровне — верный признак злокачественного роста.

Основные виды онкомаркеров:

CA 19-9 - маркер опухолей поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также рака толстой кишки.

СА-242 - самый ранний и специфичный онкомаркер для диагностики при подозрении на рак желудочно-кишечного тракта, начиная с первой стадии.

СА-125 -онкомаркер рака яичников, матки и эндометрия.

РЭА - раково-эмбриональный антиген наиболее эффективен при опухолях толстой и прямой кишки; его уровень соответствует стадии опухоли.

ПСА - (простата-специфический антиген) используется как для раннего выявления рака простаты.

АФП - (альфа-фетопротеин) — нормальный белок, вырабатываемый эмбрионом. У взрослых в норме практически не синтезируется. Используется для ранней диагностики первичного рака печени и метастазов рака в печень из других органов, опухолей яичек.

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека — маркер со 100% чувствительностью для опухолей плаценты у беременных (хорионэпителиома).

Исторически первым методом лечения опухоли был хирургический. Если удавалось радикально удалить солидную опухоль до возникновения метастазов, это спасало больным жизнь.

В 50-е годы появилась возможность использовать рентгеновские лучи с лечебной целью, позже в практику радиологов вошли аппараты высокой энергии с большой проникающей способностью излучения, что позволяло более эффективно использовать лучевую терапию.

Позже всех в практику онкологов вошла химиотерапия - метод высокоэффективного лечения многих опухолей у взрослых и большинства опухолей у детей.

Современное лечение злокачественных опухолей - это программное, протокольное лечение, разработанное на основе знаний особенностей биологического поведения опухолей, фармакодинамики и фармакокинетики различных препаратов, принципов комбинации различных терапевтических методов, их последовательности и последствий.

Основными методами лечения злокачественных опухолей являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический.

Под комбинированной терапией подразумевают использование: хирургического метода + лучевая терапия / или химиотерапия; химиотерапия + лучевая терапия.

Под комплексной терапией подразумевают использование всех трех методов.

Задачи хирургического метода лечения

1. 
   Радикальное лечение
   
2. 
   Паллиативное лечение
   
3. 
   Хирургическая реабилитация
   

Радикальные операции подразумевают удаление пораженного органа с максимальным удалением жировой клетчатки и лимфатических узлов в зоне поражения.

Комбинированные радикальные (симультанные) операции подразумевают резекцию соседних органов и структур при их прорастании опухолью.

Паллиативные операции могут осуществляться в объеме резекции пораженного органа (циторедукция) и для ликвидации осложнений (наложение гастростомы, энтеростомы, обходных анастомозов).

Для паллиативных операций нет установленных правил. В каждом отдельном случае целесообразность такой операции рассматривается индивидуально в нескольких аспектах: семейном, социальном, психологическом.

Хирургическая реабилитация подразумевает как разработку и внедрение органосохраняющих и функциональных операций, так и проведение косметической коррекции.

В настоящее время каждый онколог понимает, что до тех пор, пока лечение рака не станет возможным на этиологическом уровне, хирургическое лечение солидных опухолей будет оставаться важным этапом специальной терапии.

Одной из важнейших задач клинической онкологии является определение показаний к хирургическому лечению и места оперативного вмешательства среди других методов. Радикальное удаление солидной опухоли является решающим прогностическим фактором, предопределяющим излечение или длительную выживаемость больных.

На заре развития онкологии оперативный метод лечения злокачественных опухолей был единственным. Однако хирургический метод может быть применен только у ограниченного контингента больных с локализованными новообразованиями. Пациенты с местно-распространенным опухолевым процессом и отдаленными метастазами не подлежат оперативному лечению.

Лучевая терапия

Характеристика ионизирующих излучений.

Излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению электрических зарядов разных знаков, называется ионизирующим. При этом происходит отрыв одного или нескольких электронов от атома. Для этого ионизирующее излучение должно иметь достаточную энергию.

Ионизирующие излучения делятся, в основном, на два класса:
фотонное, которое представляет собой электромагнитные колебания,
корпускулярное излучение, состоящее из частиц.

В основе физического взаимодействия ионизирующих излучений с облучаемым объектом лежит процесс ионизации молекул. Все виды излучений, как корпускулярные, так и квантовые, вызывают ионизацию и возбуждение молекул. Поэтому качественные проявления биологического действия всех видов ионизирующих излучений однозначны.

В общем виде механизм действия ионизирующей радиации связан с возникновением свободных радикалов из образовавшихся пар ионов. Образовавшиеся свободные радикалы не имеют заряда, однако являются чрезвычайно реакционно-способными. Соединяясь между собой, а также реагируя с растворенными субстратами, свободные радикалы обусловливают первичные химические изменения. Процесс образования свободных радикалов связан с ионизацией молекул воды. Облучение приводит к появлению разрывов в молекуле ДНК - одиночных, когда нарушается связь в одной из нитей молекулы ДНК, и двойных, когда разрывы образуются одновременно в двух участках молекулы. Кроме этого облучение приводит к нарушению структуры интерфазного хроматина, к подавлению синтеза ДНК-мембранного комплекса. Все эти изменения сопровождаются нарушением процессов регуляции в клетке энергетического обмена, изменением проницаемости мембран. В результате комплекса взаимодействующих повреждений наступает радиационная гибель клетки.

В основе использования ионизирующих излучений для лечения злокачественных опухолей лежит их повреждающее действие на клетки и ткани, приводящее их к гибели при подведении соответствующей дозы. Со времени появления лучевой терапии опухолей главные достижения в этой области связаны в основном с тем, что на опухолевый очаг подводятся более высокие дозы, чем на нормальные ткани, за счет использования различных методических приемов, направленных на максимальное облучение опухоли при минимальном облучение нормальных тканей.

Различают следующие виды лучевой терапии:

1. 
   Радикальная терапия, цель которой полное уничтожение опухоли. Лучевому воздействию подвергаются опухоль и зоны регионарного метастазирования. Применяется при раке кожи, губы, шейки матки, гортани, пищевода.
   
2. 
   Паллиативная лучевая терапия целью которой является максимальное снижение биологической активности опухоли, торможение её роста и уменьшение клинических проявлений заболевания.
   

Послеоперационная лучевая терапия улучшает эффективность оперативного лечения за счет лучевого воздействия на оставленные или имплантированные во время операции опухолевые элементы.

Способы облучения делятся на 2 основные группы:

Дистанционное – когда источник облучения находится на расстоянии от пациента

Контактное – когда источник непосредстве6нно соприкасается с опухолью. В свою очередь контактное облучение может быть аппликационным, когда источник размещен на поверхности тела в специальных аппликаторах (внутриполостных, внутритканевых).

Химиотерапия – это использование с лечебной целью лекарственных средств (как синтетических, таки растительного происхождения) тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.

Выделяют монохимиотерапию – при использовании одного препарата, комбинированную химиотерапию (полихимиотерапию) – при использовании нескольких цитостатиков или цитостатиков в комбинации с гормонами.

По целям химиотерапию делят на адьювантную, неоадьвантную и лечебную (паллиативную) химиотерапию.

Целью адьювантной химиотерапии является эрадикация или длительное подавление микрометастазов рака после хирургического или лучевого излечения первичной опухоли.

Неоадьювантная химиотерапия проводится перед операцией или облучением, её целью является уменьшение массы опухоли перед операцией или облучением, облегчить выполнение хирургических вмешательств (уменьшить их объем) или облучения. При последующем патоморфологическом исследовании опухоли оценить степень повреждающего воздействия на опухоль (патоморфоз) для дальнейшего планирования адьювантной химиотерапии.

По способам применения (введения) различают:

1. 
   Системную химиотерапию (препараты вводятся внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и ректально). Эти пути введения рассчитаны на общий (резорбтивный) эффект.
   
2. 
   Регионарную химиотерапию (препараты вводятся в сосуды питающие опухоль, цитостатик воздействует на опухоль в повышенных концентрациях с ограничением его воздействия на другие органы).
   
3. 
   Локальную химиотерапию. Цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы) наносят на поверхностные очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости, интротекально, внутрипузырно при опухолях мочевого пузыря.
   

Полный регресс определялся как исчезновение всех опухолевых поражений.

Частичный регресс как большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация процесса определялась по уменьшению опухолевого поражения менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25%.

Прогрессирование процесса регистрировалось при большем или равном 25% увеличении одной или более опухолей или появление новых поражений.

Для документального подтверждения противоопухолевого эффекта, его длительность должна составлять не менее 4 недель.

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 с.