Острый аппендицит: частота, классификация, клиника, патогенез, диагностика, лечение

Встречается 1 случай на 150 -250 жителей. За последние 10-15 лет увеличился в 2-3 р. Чаще среди населения, питающ. мясной пищей, среди жителей города, жен. к муж. = 1.5 к 1. Возраст 20-40 лет, Составляет 25-30% всех хир. больных, 50-60% всех экстр. хир. больных. Летальность 0.1-0.2 % .

существует много теорий, но придерживаются большинство нейрорефлекторной(Шамов, Русаков, Еланский ) - различные причины (инфекции, глисты, инородные тела, каловые камни) действуют на интро- и экстерарецепторы, эти патологические импульсы идут в ЦНС - патологические импульсы вызывают изменения динамики ЦНС (ее работы) - она посылает пат.импульс на периферию. Они проявляются нарушением сосудистой, двигательной, трофической иннерв. Если преимущественно нарушается сосудистая иннервация - некротическая и флегмонозная формы аппендицита, двигательная - болевой приступ с малыми изменениями ч. о., трофическая - хр. форма аппендицита. В рез-те нарушения питания присоедин-ся инфекция, и процесс уже развивается как инфекционно-воспалительный.

1. 
   Клиническая: 1 остр.
   

рецидивирующий (обострение и ремиссия)

резидуальный
2,Патологоанатомич.

остр.:

• 
  простой
  
• 
  флегмонозный
  
• 
  гангренозный
  
• 
  инфильтрат
  

• 
  склероз тканей
  
• 
  атрофия тканей
  
• 
  спайки
  
• 
  деформация
  
• 
  облитерация
  
• 
  водянка
  
• 
  миксоглобулез
  

+ Симпт. Волковича - Кохера.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

2) воспалит. инфильтрация тканей

3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

- Ранние (возник. в теч. 1-ых 2-ух недель после операции).

1) Со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.

Проводится со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидропиосальпинксом, т. е. заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой обл. или в малом тазу определяется опухолевидное образование.

У пациенток, страдающих раком яичника, опухолевидное образование распол-ся глубоко в малом тазу в ректовагинальном углублении или сбоку от матки. При бимануальном исследовании оно имеет неравномерную консистенцию. Практически у всех больных отмеч-ся нарушение функции кишечника в виде запора или учащенного стула. В 40-50% случаев находят асцит. Цитологическое исслед-ие материала, полученного посредством лапароцентеза, трансвагинальной пункции ректально-маточного пространства, а также лапоро- и кольпоскопия позвол. установить хар-р патологического процесса и морфологическое строение опухоли.

Очень важно учитывать измен-ия размеров опухоли на фоне предпринятого консервативного лечения, назначенного при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.

Хр. аппендицит развив-ся обычно после перенесенного острого приступа и явл-ся рез-том тех изменений, которые произошли в ч.о. в период остр. воспаления.

• 
  первично-хр.
  
• 
  рецидивирующ. (есть стадии ремиссии и стадии обострения)
  
• 
  резидуальный (остаточный, после перенесенного приступа ост-ся клиника как при первично-хр. аппендиците).
  

• 
  склероз тканей
  
• 
  атрофия тканей
  
• 
  спайки
  
• 
  деформация
  
• 
  облитерация
  

• 
  водянка
  
• 
  миксоглобулез
  

При объективном обследовании больные с хр. аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения ч.о.

1) прямые - заполнение ч.о. контрастом с признаками фиксации

2) косвенные - функцион. измен-ия со стороны илеоцекального угла кишечного отдела, где могут разв-ся спастические явл-ия или, наоборот, явл-ия атонии, которые способ-т застою содержимого кишечника.

Ч.о. при хр. аппендиците не заполн-ся контрастом (при облитерации просвета, наличии каловых камней, перегибов, сращений).

Для того чтобы поставить диагноз хр. аппендицит, необ-мо исключить др. заболев. ОБП путем тщательное и всестороннего обслед-ия больного. Хр. аппендицит необходимо диффер-ть от неосложн. ЯБ жел. и 12-перстной кишки, заболев. почек, печени и др.

Для исключения ЯБ жел. и 12-п.к. проводят анализ желудочн. сока и R-ск. желудка, хр. заболев. почек (пиелит, ПКБ) - специальн. урологич. исслед-ия, хр. холецистита - дуоденальное зондирование (УЗИ ОБП, холецистографию). У женщин исключают хр. заболев. придатков матки, Кроме того, необ-мо диффер-ть хр. аппенд. от глистной инвазии и туберкулезного мезаденита.

1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.

2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.

3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.

4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).
Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.
Особенности течения остр. аппендицита у стариков:

1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)

3) больной не может локализовать боли в животе

4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов

5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки

6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов

7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

Проводится с целым рядом заболеваний (со стороны органов грудной полости: пневмония-нижнедолевая правосторонняя, экссудативный правосторонний плеврит, ИМ, со стороны ОБП: гастрит, ЯБ жел., пищевая токсикоинфекция, прободная язва жел. и 12-п.к, холецистит, панкреатит, НЯК, tbs слепой кишки, со стороны мочевыделит. системы: почечная колика, пиелит, ПКБ, цистит, со стороны органов женской полов. сферы: аднексит, внемат. беременность (трубный аборт или разрыв маточной трубы)).

Необх-мо оперировать в экстр. порядке. Современное лечение перитонита аппендикулярного генеза: оперативное и консервативное.

1. 
   Оперативный доступ - срединная лапоротомия. Если перитонит выявлен только в процессе операции, выполненной из иного разреза, то этот разрез можно использовать как контрапертуру для выведения дренажа (косой разрез по Волковичу-Дьяконову).
   
2. 
   Раннее удаление или изоляция источника перитонита.
   
3. 
   Интра- и послеоперационная санация брюшной полости (лаваж брюшной полости растворами антисептиков или антибиотиков до 8-9 л до чистых промывных вод).
   
4. 
   Декомпрессия кишечника.
   
5. 
   Дренирование брюшной полости (2 дренажа – в синусы (1 из них в подпеченочное пространство) 1 – в малый таз, другой – через контрапертуру).
   
6. 
   Ушивание раны.
   
7. 
   Лаваж брюшной полости – фракционный или проточный диализ.