Отчет по результатам клинической оценки эффективности синбиотических продуктов у пациентов гастроэнтерологического профиля

Директор ФГУ

«Российский научный центр

восстановительной медицины

и курортологии»

Минздравсоцразвития РФ

_______________В. А. Линок

Согласно современным представлениям нормальная микрофлора человека представляет собой некий «экстракорпоральный орган», состоящий из микроорганизмов, объединенных в единую экологическую систему. О важной биологической роли микрофлоры желудочно-кишечного тракта можно судить по суммарной биомассе микробов кишечника, которая у взрослого человека доходит до 3-х кг и включает до 500 видов бактерий.

Микрофлора толстой кишки здорового человека выполняет ряд функций в жизнедеятельности человеческого организма, поддержании его гомеостаза. Наиболее существенные из них следующие:

- обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма благодаря антагонистическим взаимоотношениям между облигатной микрофлорой и условно-патогенными микроорганизмами;

- выработка веществ с антибиотическими свойствами;

- детоксицирующее действие в отношении эндогенных и экзогенных токсинов;

- участие в синтезе витаминов К и B- комплекса, фолиевой, никотиновой кислот, всасывании витамина D и солей кальция, продукции цитокинов, синтезе аминокислот;

- стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой и гуморальной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона;

- выработка биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы в организме;

- ферментативное расщепление пищевых веществ, не переваренных в тонкой кишке;

- морфокинетическое (трофическое) действие, усиливающее физиологическую активность пищеварительного тракта.

Нормальная микрофлора влияет на структуру слизистой оболочки кишечника и ее адсорбционную способность, играет важную роль в создании иммунитета у хозяина. Ее отсутствие вызывает ослабление как клеточных, так и гуморальных факторов иммунологической защиты. Благодаря продуцированию антибиотических соединений и выраженной антагонистической активности микрофлора защищает организм от внедрения патогенной флоры. Многие авторы обращают внимание на то, что при нарушении колонизационной резистентности в кишечнике происходит увеличение количества потенциально-патогенных бактерий, которые, прорываясь через барьер слизистых и региональных лимфоузлов, могут проникать во внутренние органы, вызывая эндогенные инфекции, в частности, желчевыделительной системы (2,3,7).

Одной из важных функций кишечной микрофлоры является участие в биотрансформации желчных кислот и холестерина в процессе энтерогепатической циркуляции (5). Под действием бактериальной 7-α-дегидроксилазы первичные желчные кислоты превращаются во вторичные – дезоксихолевую (ДКХ), которая всасывается в кровь и стимулирует синтез холестерина в печени и литохолевую, которая экскретируется с калом. При дисбактериозе кишечника с повышением роста протеолитической флоры (кишечной палочки, клостридий) повышается как синтез 7-α-дегидроксилазы, так и ее активность. В результате образуется повышенное количество дезоксихолевой (ДХК) и литохолевой (ЛХК) желчных кислот. ДХК, всасываясь в кровь, способствует чрезмерному синтезу холестерина в гепатоците и таким образом повышает литогенные свойства желчи за счет перенасыщения ее холестерином, что является одним из ведущих факторов холестеринового калькулеза. Вторичные желчные кислоты в повышенном количестве обладают канцерогенным действием по отношению к колоноцитам дистальных отделов толстой кишки (3).

Бифидобактерии и, в меньшей степени, ацидофильные палочки выделяют ферменты деконьюгазы, которые переводят амиды желчных кислот в трудно растворимые осадки, акцептирующие в толстой кишке холестерин, который экскретируется с калом. При снижении роста бифидобактерий и ацидофильных палочек холестерин из толстой кишки всасывается в кровь, что сопровождается гиперхолестеринемией (3,6).

При длительном течении дисбиоза кишечника, особенно это касается избыточного бактериального роста в тонкой кишке, увеличивается риск развития метаболических заболеваний печени и поражения внепеченочной билиарной системы, таких как неалкогольный стеатоз, стеатогепатит, неспецифический реактивный гепатит, внуртипеченочный интралобулярный холестаз, печеночно-клеточная дисфункция, воспалительные процессы и дискинетические нарушения внепеченочного билиарного тракта (8).

Дисбиоз выявляется у 75-100 % больных с острой и хронической патологией желудочно-кишечного тракта (4). Для коррекции дисбиоза кишечника используют пребиотики, пробиотики и синбиотики.

В отделении реабилитации больных с заболеваниями органов гастроэнтерологии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития проводилось исследование, целью которого явилась оценка эффективности синбиотического продукта ФлораСин у пациентов гастроэнтерологического профиля.
В состав ФлораСина входит смесь пробиотических бактерий B. BB-12 (Chr. Hansen), L. acidophilus 79 ((Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: В-1909)ИВС г.), B. adolescentis 58 (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: Ас-1622), пребиотическое волокно Fibregum (гуммиарабик), витаминный премикс: витамины А, Е, D, В1, В2, В6, РР, В5, В12, В9, Н, С; минеральный премикс: кальций, магний, цинк, железо, йод, марганец, фосфор, медь; дрожжевой экстракт.

Флорасин + представляет собой смесь пробиотических бактерий B. longum №1-п (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: Ас-1711), B. adolescentis 58 (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: Ас-1622), B. bifidum №1 (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: Ас-1727), L. acidophilus 79 (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: В-1909), L. casei (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: В-5724), пребиотическое волокно Fibregum (гуммиарабик), витаминный премикс: витамины А, Е, D, В1, В2, В6, РР, В5, В12, В9, Н, С; минеральный премикс: кальций, магний, цинк, железо, йод, марганец, фосфор, медь.

• 
  Доброкачественные заболевания желудочно-кишечного тракта в фазе ремиссии и/ или затухающего обострения
  
• 
  Согласие пациента
  

• 
  Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта
  
• 
  Декомпенсация углеводного обмена, кетоацидоз
  
• 
  Тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функций
  
• 
  Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь III ст)
  
• 
  Психические заболевания
  
• 
  Алкоголизм.
  

Клиническое исследование продолжалось 3 недели.

Для обследования использовали антропометрические, физикальные, лабораторные и инструментальные методы. Для верификации диагноза больным проводили эндоскопическое исследование пищевода, желудка, кишечника, УЗИ-исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Исследовали биохимические показатели крови : активность аспаргиновой и аланиновой трансаминаз (АСТ, АЛТ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП).

Для оценки микроэкологических нарушений проводили определение уровней и спектров летучих жирных кислот (ЛЖК) с помощью газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) совместно с проф. кафедры Медицинского центра Управления делами Президента РФ, д.м.н. Ардатской М. Д.

Метод применяется для характеристики метаболической, функциональной активности анаэробной микрофлоры (1). Использовалось типовое оборудование для ГЖХ с использованием капиллярной колонки.

Метод ГЖХ основан на разделении веществ в потоке газоносителя на гетерогенизированных поверхностях адсорбционных колонок благодаря различным скоростям адсорбционно-десорбционных процессов. Для определения содержания ЛЖК в фекалиях применяли разделение подкисленного супернатанта пробы на хроматографе с капиллярными колонками и пламенно-ионизационным детектором. Для расчета концентрации использовали метод внутреннего стандарта, который состоит в добавлении к определенной массе исследуемого материала вещества с известной массой и известной площадью пика. Таким образом, образец фекалий массой m обр содержит определенное количество ЛЖК – m укс, m проп, … m капр. Концентрация ЛЖК (мг/г) – это отношение массы ЛЖК к массе образца:

Сi = mi/ m обр.

Исходя из весовых концентраций, рассчитывается общий уровень кислот, уровни и доли в общем пуле (спектры) уксусной (С2), пропионовой (С3), масляной (С4), изо-масляной (iС4), валериановой (С5), изо-валериановой (iС5), а также значение анаэробного индекса (АИ) – отношение суммы концентраций С3, С4, С5, С6 и изо-форм ЛЖК (iС4, iС5, iС6) к концентрации С2. Значение АИ используется как показатель инфраструктуры микробиоценоза, соотношения анаэробных и факультативно-анаэробных (аэробных) популяций, поскольку источниками уксусной кислоты можно считать почти всю индигенную кишечную микрофлору, а более восстановленных метаболитов (все кислоты за исключением уксусной) – только строгие анаэробы.

Все клинико – лабораторные, инструментальные и биохимические исследования проводились до начала приема исследуемого продукта и повторно на 18- 21 день проведения клинического исследования (см. табл. 1)

Таблица 1

Под наблюдением находились 60 пациентов с различной патологией желудочно-кишечного тракта:

- хроническим панкреатитом – 13

-эрозивным гастритом – 7

- гасроэзофагеальной рефлюксной болезнью – 8

- хроническим гастродуоденитом – 9

- постхолецистэктомическим синдромом – 4

- синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров – 3

- язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки – 9

- хроническим холецисцитом-4

- после холецистэктомии – 10
Средний возраст больных составил 57,1±1,3 года. У большинства пациентов имело место сочетание 2-х или 3-х гастроэнтерологических заболеваний. Стеатогепатоз имел место у 12, стеатогепатит- у 3, гипомоторная дискинезия толстой кишки у 4, хронический панкреатит- у 6 пациентов.

Больные были разделены на 3 группы: 40 пациентов составили основную группу, 20- контрольную. Пациенты первой группы (20 человек) получали синбиотик ФлораСин по 2ч. л. 2 раза в день (утром и вечером), 20 пациентов (2 группа) получали синбиотик ФлораСин+. Коррекция дисбиоза больным основной группы проводилась на фоне физиобальнеотерапии. Пациентам контрольной группы (КГ) проводилась физиобальнеотерапия с исключением препаратов, влияющих на микрофлору кишечника.

При поступлении в реабилитационный комплекс больные предъявляли жалобы на боли в эпигастрии, изжогу, дискомфорт в эпигастрии и в правом подреберье, вздутие и урчание живота, отрыжки, тошноту, запоры , диарею.

При оценке синдрома цитолиза учитывали уровни АЛТ и АСТ в крови. Синдром холестаза оценивали по уровню ГГТП в сыворотке крови.

Содержание в крови АСТ, АЛТ, ГГТП в целом по группе не было изменено.

Результаты исследования абсолютного содержания КЖК в кале у пациентов исследуемых групп представлены в таблицах 3-4, из которых видно, что исходно во всех подгруппах (при различных типах нарушений) отмечается достоверное снижение суммарного абсолютного содержания кислот, что свидетельствует о снижении активности или численности облигатной микрофлоры, в том числе молочнокислой (бифидо- и лактобактерий).

После проведенного курса лечения у пациентов основных групп и в группе контроля отмечается тенденция к нарастанию суммарного абсолютного содержания кислот. При этом более выраженная динамика констатирована у пациентов, принимающих синбиотические комплексы.

Изменение суммарного абсолютного содержания КЖК характеризует тенденцию к восстановлению активности толстокишечной микрофлоры, в частности бифидо- и лактобактерий, наиболее выраженное у пациентов, получающих ФлораСин и ФлораСин+.

Результаты изучения профилей С2-С4, вносящих основной вклад в общий пул КЖК, и рассчитанных значений Анаэробных Индексов¹, отображающих окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной среды, у пациентов на фоне лечения различными препаратами и контрольной группы представлены также в таблицах 3-4.

Из таблиц видно, что исходно можно выделить 2 типа изменения профиля КЖК: при 1 –ом типе наблюдается повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот (по сравнению с группой здоровых лиц), при 2-ом типе – повышение относительного количества уксусной кислоты.

Изменения данных параметров связаны с резкой активизацией анаэробных микроорганизмов, в частности родов бактероидов, пропионибактерий, фузобактерий, эубактерий и клостридий, продуцирующих пропионовую и масляную кислоты, – при 1-ом типе, или активизаций аэробных микроорганизмов (продуцирующих в основном уксусную кислоту), представителей факультативной и остаточной микрофлоры (при 1-ом типе). (Готтшалк Г., 1982).

Значения АИ отклонены либо в область отрицательных значений (АИ=-0,887 ед. (контр. Гр.); -0,852 ед. (ФлораСин), -0,953 ед (ФлораСин+) – при 1-ом типе), либо в область слабо отрицательных значений (АИ=-0,416 ед. (контр. Гр.); -0,417 ед. (ФлораСин), -0,424 ед (ФлораСин+)– при 2-ом типе) при норме АИ=-0,576 (±0.019)ед..

Значения анаэробных индексов при различных типах изменения профиля кислот свидетельствуют об изменении среды обитания микроорганизмов, способствующей росту либо анаэробных (1 тип), либо аэробных популяций (2 тип) микрофлоры.

В целом у пациентов с 1-ым типом изменения профиля кислот к концу лечения препаратом ФлораСин (таблица 3) происходит нормализация уровней уксусной, пропионовой и масляной кислот, свидетельствующая о восстановлении соотношения аэробных/анаэробных популяций микроорганизмов.

Однако, обращает на себя внимание разноплановые изменения со стороны относительного содержания пропионовой кислоты: в ряде случаев происходит ее снижение до нормального уровня, в ряде случаев – ее значительное повышение, что отражается на доверительном интервале. Возможно, повышение удельного содержания пропионовой кислоты связано как с некоторой активизацией родов микроорганизмов (в частности бактероидов, пропионибактерий), являющихся ее продуцентами, так и со стимуляцией пропионовокислого брожения за счет наличия в данном препарате дрожжевого экстракта.

У пациентов с аналогичными изменениями профиля кислот к концу лечения препаратом ФлораСин+ (таблица 3) отмечается достоверное снижение уровня пропионовой кислоты (однако значения данного показателя имеют достоверные отличия от нормы, что свидетельствует о сохраняющейся незначительно повышенной активности указанных выше родов факультативных анаэробных микроорганизмов), и нормализация относительного содержания уксусной и масляной кислот, свидетельствующая о восстановлении активности облигатной (в т.ч. молочнокислой) флоры и снижении активности анаэробных микроорганизмов, в частности родов клостридий, фузобактерий, эубактерий и др..

У пациентов контрольной группы к концу наблюдения значимых изменений изучаемых параметров не отмечено.

Вышеуказанные изменения содержания отдельных кислот сказываются на смещении значений АИ: к концу приема ФлораСин разность значений АИ составляет +0,215 ед, ФлораСин+ - +0,234 ед, Контрольная группа – +0,036 ед..

При этом разность значений АИ с нормой-конец лечения/наблюдения составляет - -0,061 ед (ФлораСин), - -0,143 ед (ФлораСин+), – -0,275 ед. (Контр. Гр.)

Таким образом, изменения показателей АИ в сторону нормальных значений к концу лечения синбиотическими комплексами (ФлораСин, ФлораСин+) свидетельствуют о значительной тенденции к восстановлению среды обитания индигенной микрофлоры, по сравнению с группой контроля.

У пациентов со 2-ым типом изменения профиля кислот к концу лечения препаратом ФлораСин (таблица 4) происходит нормализация уровней уксусной, пропионовой и масляной кислот, свидетельствующая о полном восстановлении соотношения аэробных/анаэробных популяций микроорганизмов.

У пациентов с аналогичными изменениями профиля кислот к концу лечения препаратом ФлораСин+ (таблица 4) отмечается достоверное снижение уровня уксусной кислоты и повышение уровня масляной кислоты (однако нормальных значений данные параметры не достигают), что свидетельствует о сохраняющейся незначительно повышенной активности факультативных аэробных микроорганизмов.

У пациентов контрольной группы к концу наблюдения значимых изменений изучаемых параметров не отмечено.

Вышеуказанные изменения содержания отдельных кислот сказываются на смещении значений АИ: к концу приема ФлораСин разность значений АИ составляет - -0,151 ед, ФлораСин+ - -0,099 ед, Контр. Гр. – +0,002 ед..

При этом разность значений АИ с нормой-конец лечения/наблюдения составляет - +0,008 ед (ФлораСин), - +0,053 ед (ФлораСин+), – +0,158 ед. (Контр. Гр.)

Таким образом, изменения показателей АИ в сторону нормальных значений к концу лечения синбиотическими конмплексами свидетельствуют о восстановлении (ФлораСин) или значительной тенденции к восстановлению (ФлораСин+) среды обитания индигенной микрофлоры, по сравнению с группой контроля.

Результаты представлены в таблицах 3-4, из которых видно, что исходно у пациентов (при обоих типах) отмечается повышение данных параметров (однако более выраженное при 2-ом типе), что свидетельствует о повышении протеолитической активности факультативных и остаточных (условно-патогенных) и анаэробных микроорганизмов.

Различную выраженность повышения содержания изокислот при 1-ом и 2-ом типе можно объяснить с позиции нарушения качественного состава микроорганизмов.

Известно, что аэробные микроорганизмы (при 2-ом типе их активность выше) - кишечные палочки, фекальные стрептококки, некоторые бациллы рассматриваются как сильнейшие протеолитики. Некоторые виды анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides ruminocola, Bacteroides melaninogenicus), также предпочитают их в качестве источника азота, но обладают более низкой способностью к протеолизу, что и отмечено при 1-ом типе.

В группе пациентов, получавших ФлораСин

при 1-ом типе отмечено достоверное снижение уровня изокислот к концу лечения;

при 2-ом типе – выявлена выраженная тенденция к снижению относительного содержания изокислот.

В группе пациентов, получавших ФлораСин +,

при 1-ом и 2-ом типе к концу лечения отмечена также выраженная тенденция к снижению относительного содержания изокислот.

У пациентов контрольной группы к концу наблюдения значимых изменений изучаемого параметра не отмечено.

Изменение уровня изокислот, свидетельствует, с одной стороны, о нормализации (или тенденции к нормализации) процессов протеолиза, с другой стороны, о возможно естественной элиминации остаточных (условно-патогенных) микроорганизмах под воздействием указанных препаратов.

У находившихся под наблюдением пациентов не было отмечено аллергических реакций. На 2-ой день после приема ФлораСина у 1 (5%) пациентки отмечалась диарея, которая исчезла после отмены синбиотика. У 8 (20%) пациентов отмечалось вздутие кишечника на 2-6 сутки курса приема синбиотиков, причем вздутие кишечника с одинаковой частотой встречалось в 1 и 2 группах. У указанных пациентов на 2-ой неделе приема ФлораСина и Флорасина+ жалобы на вздутие нивелировали.

Примечание: M±m для p<0,05,* при сравнении показателей с нормой, ** - при сравнении показателей на фоне лечения

Примечание: M±m для p<0,05,* при сравнении показателей с нормой, ** - при сравнении показателей на фоне лечения

.
После 3-х недельной терапии отмечена положительная динамика клинических проявлений заболевания как в основной, так и в контрольной группе.

Исследование биохимических показателей в динамике не выявило динамики исследуемых параметров

Таблица 5. Динамика биохимических показателей в крови больных.

Восстановление динамического равновесия микрофлоры толстой кишки и/или рост сахаролитической микрофлоры у больных основных групп способствовали улучшению функционального состояния кишечника.

Клинически это проявлялось учащением стула у больных с запорами и урежением стула у больных с диареей. Коррекция дисбиоза кишечника привела также к существенному нивелированию диспептических явлений у больных основных групп.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. На фоне лечения синбиотическими комплексами ФлораСин и ФлораСин+ отмечены положительные сдвиги в экосистеме толстой кишки, заключающиеся:

- в тенденции к восстановлению метаболической активности толстокишечной микрофлоры,

- тенденции к восстановлению (в ряде случаев восстановлении) показателей, характеризующих качественный (родовой) состав микроорганизмов и соотношение аэробных/анаэробных популяций микрофлоры, а также их протеолитическую активность,

- в восстановлении (или тенденции к восстановлению) среды обитания индигенной микрофлоры.

2. Синбиотические комплексы эффективно корригируют различные типы нарушений («анаэробный – 1 тип» и «аэробный – 2 тип») состава микроорганизмов.

Однако можно отметить, что ФлораСин + наиболее предпочтителен при 1 типе (в связи с выявленными разнонаправленными изменения пропионовой кислоты при приеме ФлораСина), ФлораСин – при 2-ом типе нарушений микробиоценоза.

3.Для достижения более выраженного эффекта (особенно в отношении снижения активности протеолитической флоры), возможно, требуется более пролонгированный курс приема синбиотических комплексов.

Таким образом, результаты исследования эффективности применения синбиотиков ФлораСина и ФлораСина+ позволяют рекомендовать их в качестве пробиотического продукта при следующих заболеваниях:

- хронический панкреатит

- стеатогепатоз

- стеатогепатит

- функциональный запор

- постхолецистэктомический синдром

- синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров

- заболевания с сопутствующим дисбиозом кишечника

2.Белобородова Н.В. Белобородов С.М. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма // Антибиотики и химиотер. 2000; 2: 28-35.

3.Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология.// М.: Медицинское информационное агентство. - 2004. - 613с.

4. Лазебник Л.Б., Селезнева Э.Я. Факторы риска болезней органов пищеварения // Качество жизни. Медицина. Болезни органов пищеварения. 2004г.-№ 2(5) С. 9-11.

5.Минушкин О. Н., Ардатская М. Д. Современные возможности диагностики состояния энтерогепатической циркуляции желчных кислот и профилактики камнеобразования в желчном пузыре // Гастролайн News – 2008 - №6 - С. 25-31.

6.Циммерман Я.С. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника и/или «синдром избыточного бактериального роста» // Клиническая медицина. – 2005. – № 34. – С. 14 – 22.

7.Циммерман Я. С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.: илл.

8.Яковенко Э. П., Иванов А. Н., Яковенко А. В. Метаболические заболевания печени как системные проявления дисбактериоза кишечника. Роль пробиотиков в нормализации кишечной микрофлоры. Рус. мед.

журнал, том 16, №6, 2008 – с. 396-401.

Зам. главврача по научно-исследо-

вательской и клинико-испытатель-

ной работе реабилитационного