ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ГЕНЕЗЕ КАРДИОМИОПАТИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ L-КАРНИТИНА ДЛЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Карнитин оказывает анаболическое, антигипоксическое и антитиреоидное действие, активирует жировой обмен, стимулирует регенерацию тканей, повышает аппетит. Это природное вещество, родственное витаминам группы В, выступает в качестве кофактора метаболических процессов, обеспечивающих поддержание активности коэнзима А, снижает основной обмен, замедляет распад белковых и углеводных молекул, способствует проникновению через мембраны митохондрий и расщеплению длинноцепочечных жирных кислот (пальмитиновой и др.) с образованием ацетил-КоА (необходим для обеспечения активности пируваткарбоксилазы в процессе глюконеогенеза, образования кетоновых тел, синтеза холина и его эфиров, окислительного фосфорилирования и образования АТФ), конкурентно вытесняя глюкозу, включает жирнокислотный метаболический шунт, активность которого не лимитирована кислородом [1].

Дефицит карнитина бывает первичным и вторичным. Врожденный дефект карнитинового обмена изначально обуславливает недостаточность карнитина в организме [5]. Вторичная карнитиновая недостаточность наблюдается в связи с алиментарным дефицитом карнитина, гиперкатаболическими состояниями, преобладанием потерь карнитина над его поступлением.

По данным литературы изучались различные аспекты кардиомиопатии у детей, где их отнесли к тяжелой форме патологии миокарда. Они характеризуются злокачественным течением, резистентностью к проводимой терапии, высокой смертностью [5-7]. В настоящее время ведется активный поиск значения нарушений клеточной биоэнергетики в этиопатогенезе заболеваний миокарда [5-7]. Глубокие метаболические изменения в миокарде, в первую очередь нарушения механизмов энзимной регуляции энергетического обмена, служат основой для применения у больных с кардиомиопатиями препаратов, улучшающих метаболизм пораженного миокарда. Фармакологическая коррекция метаболических нарушений при кардиомиопатиях у детей направлена на улучшение разных звеньев энергетического обмена. Для этого используются кофакторы энергетических реакций энзимного обмена, препараты, осуществляющие перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий.

L-карнитин регулирует процессы энергообразования в клетке, что необходимо для нормальной жизнедеятельности организма. Только после связывания с L-карнитином происходит метаболизм жирных кислот в митохондриях с образованием энергии. Дефицит карнитина способствует накоплению жирных кислот в виде ацил-КоА. Увеличение концентрации ацил-КоА в цитоплазме обладает протоксическим действием по отношению к мембране клетки, приводит к нарушению транспорта АТФ, способствует повышению содержания кальция в цитоплазме и значительному повреждению сократительного аппарата миокарда [8]. L-карнитин выпускается за рубежом в виде пищевой добавки, содержащей 250-500 мг (в капсуле). На лекарственном рынке года появился новый препарат L-карнитин (Инестом) синтезируемый на основе природного L-карнитина.

Своевременная терапия L-карнитином дилатационной кардиомиопатии на фоне первичной или вторичной карнитиновой недостаточности позволяет избежать неблагоприятного течения заболевания и достичь выраженного благоприятного клинического эффекта. Показано, что назначение L-карнитина в дозе 50-100 мг/кг в сутки в течение 3-6 мес при карнитиновой кардиомиопатии позволяет нормализовать размеры сердца, компенсировать сердечную недостаточность [9].Сердечная декомпенсация сопряжена с нарушением клеточной энергетики и, в первую очередь, с патологией карнитинового метаболизма и тесно связанного с ним окисления жирных кислот, а также изменениями в цепи дыхательных ферментов митохондрий [9]. Нарушение метаболизма жирных кислот является важным звеном патогенеза недостаточности кровообращения, что проявляется внутриклеточной аккумуляцией жирных кислот, ацил-карнитина, ацил-КоА. Применение L-карнитина для лечения ишемического поражения миокарда основываются на его способности связывать излишки ацил-КоА, удалять жирные кислоты из цитоплазмы, и, таким образом, снижать токсические эффекты.

1. 
   1.Löster H. Carnitin and cardiovascular diseases. Ponte Press Verlags-GmbH, Bochum. 2003.
   
2. 
   2.Bremer J. Carnitine in intermediary metabolism. The metabolism of fatty acid esters of carnitine by mitochondria. J Biol Chem 1962, 237: 3628-3632.
   
3. 
   3.Eknoyan G, Lindberg JS. On the evolving nature of understanding dialysis-related disorders. American Journal of Kidney Disease 2003, 41 (suppl.4):S1-S3.
   
4. 
   4.Eknoyan G, Latos DL, Lindberg J. Practice recommendations for the use of L-carnitine in dialysis-related carnitine disorder. National Kidney Foundation Carnitine Consensus Conference. Am J Kidney Dis 2005, 41:868-876.
   
5. 
   Braundwald Heart Disease A textbook of Cardiovascular Medcine 6th ed 2001: 1751-1792.
   
6. 
   Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. Киев: Книга плюс,2000;421.
   
7. 
   7.Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность, идиопатические кардиомиопатии.Cт-Петербург: Фолиант 1998;318. 4. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста М.: Медпрактика 2005;138-275.
   
8. 
   8.Леонтьева И.В. Роль L-карнитина в метаболизме миокарда и возможности его применения для лечения заболеваний сердца. Научный обзор, М 2002;31.
   
9. 
   9.Helton E., Darragh R., Francis P., Fricker F.J., Jue K., Koch G., Mair D., Pierpont M.E., Prochazka J.V., Linn L.S., Winter S.C. Metabolic aspects of myocardial disease and a role for L-carnitine in the treatment of childhood cardiomyopathy. Pediatrics 2000; 06: 105: 6: 1260-70.
   
10. 
    10.Rizzon P; Iliceto S L-carnitine in the treatment of left ventricular dysfunction in post-infarction Cardiologia 1995; 12: 40: 12: Suppl 1: 41-3
    

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность Дюспаталина при дискинезиях желчного пузыря.

Материалы и методы. Нами исследовано 60 пациентов с дисфункцией желчного пузыря. Были сформированы 3 – группы: 1- группу составили 20 пациентов с гиперкинетической дискинезией желчного пузыря; 2 группу 20 пациентов с гипокинетической дискинезией желчного пузыря; 3 группу сравнения составили - 20 пациентов. Первые 2 группы принимали Дюспаталин в дозе 200 мг по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 недель на фоне применения холеретической терапии. Пациенты 3 группы принимали холеретическую терапию без Дюспаталина.

Результаты исследования оценивали через 6 недель на основании субъективных ощущений пациентов и моторики желчного пузыря при ультразвуковом исследовании. Получены следующие данные – отмечена положительная динамика в отношении болевого и диспептического синдрома в первых 2-х группах в 85% и 82 % случаев соответственно. У пациентов 1 группы болевой синдром купировался в среднем к 6 дню, а у пациентов с гипокинезией к 6 дню. Также отмечена нормализация функции кишечника в среднем к 10 дню у 15 больных с запорами и у 8 больных с диареей. На основании данных ультразвукового исследования – наблюдалась нормализация моторной функции желчного пузыря в 92 % случаев с гиперкинетической дискинезией желчного пузыря и 85% случаев с гипокинетической дискинезией желчного пузыря. В группе сравнения появление болевого и диспептического синдрома отмечены у 30% и 50% пациентов соответственно. У 20% пациентов появились запоры, у 35% – диарея.

Выводы. У больных с дискинезией желчного пузыря применение Дюспаталина в дозе 200 мг 2 раза в день в течение 6 недель приводит к положительной динамике субъективных ощущений, к нормализации функции желчного пузыря, моторной функции кишечника. А также не вызывает побочных эффектов и характеризуется хорошей переносимостью.


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ УРОГЕНИТАЛЬНОГО МИКОПЛАЗМОЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО – ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ
Узбекова Л.М, Алиханов С.А, Кульбаева Д.А, Салыбекова И.Т, Бердиева Б.А.

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, частная клиника « Эскулап», ОПЦ №2, Сайрамская рай поликлиника, Сайрамский рай.род.дом
Проблема охраны репродуктивного здоровья населения в условиях падения рождаемости особенно актуальна в настоящее время. В этиологии репродуктивных нарушений признается значимая роль инфекций, передаваемых половым путем, негативно влияющих как на организм беременной женщины, так и на развитие плода и новорожденного(1,2,3). По данным литературы последних лет наблюдается высокая частота инфекций, обусловленных условно-патогенными возбудителями, среди которых более 40-50; приходится на микоплазменные инфекции, в большей степени протекающие как смешанные (4,5).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечений микоплазменных инфекций, имеется ряд вопросов, требующих дальнейших исследований: до сих пор нет достоверных критериев о роли микоплазм в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта, патологии беременности и перинатальной патологии; какими факторами обусловлено микоплазмоносительство, которое регистрируется в довольно большом проценте (6). Многие авторы рассматривают микоплазмоносительство как состояние риска развития инфекционного процесса, гормональных нарушений, медицинского прерывания беременности и др. (7). В связи с этим актуальны исследования, направленные на выявление частоты и оценку риска развития осложнений течения и исхода беременности при микоплазменной инфекции.

Матерал и методы. Нами проведено клинико-лабораторное обследование у 68 беременных (срок беременности – 38-41 недель) с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) и установленным диагнозом микоплазменной инфекции. Лабораторную диагностику инфекций, передаваемых половым путем проводили общепринятыми методами (8).

Анализ первичных материалов из карт беременных, историй родов позволил составить перечень показателей для формирования базы данных по анамнезу беременной, течению беременности и родов. Общее количество анализируемых параметров составило 23 позиции, включающие информацию о паспортных данных, трудовой, семейный, жилищно-бытовой, акушерско – гинекологический анамнез, медицинскую информацию течения данной беременности.

Анализ статистических данных показал, что средний возраст беременных составил 23,7±0,7лет, 76,5±5,1% были неработающие, 61,8±5,9% имели среднее образование, у 47,1±6,0% в анамнезе отмечены аборты, причем в более половине случаях 2-3 и более аборта, у 13,2±4,1% женщин в анамнезе выкидыши.

Наиболее часто отягощало течение беременности наличие экстрагенитальной патологии (таблица 1): острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей перенесли более 70% беременных, 1/3 имели заболевания со стороны мочевыделительной системы, в основном хронический пиелонефрит (29,4±5,5%). Патология со стороны ЖКТ регистрировалась сочетанное поражение (гастрит, холецистит).

Акушерский анамнез характеризовался значительным числом абортов-более 2-3 у 47,1±6,0% беременных, более трети беременных отмечали в анамнезе кольпит, эрозию шейки матки, 36,8±5,8% - аднексит двусторонний.
Таблица 1 - Сопутствующая патология, выявленная у беременных с ОАГА

Исследуемый параметр	абс.	М±m,%
Срок беременнсоти, недели	38-41
Сопутствующая экстрагенитальная патология: - острые простудные заболевания респираторно – вирусной этиологии - гастрит, холецистит, ДЖВП - цистит, хронический пиелонефрит Гинекологическая патология в анамнезе Эрозия шейки матки -кольпит -аднексит	48 20 28 26 23 25	70,6±5,5 22,1±5,0 29,4±5,5 38,4±5,9 33,8±5,7 36,8±5,8

Как видно из таблицы 2, в значительном числе случаев микоплазменная инфекция была представлена как микст – инфекция – 60,0±6,0%, в 44,1±6,0% при сочетании с кандида-инфекцией, что согласуется с мнением ряда ученых о синергидном действии микоплазм и дрожжеподобных грибов рода Candida (9). По мнению Борхсениус С.Н., Черновой О.А., (10) микоплазмы вызывают иммунодефицитное состояние, что способствует активации условно – патогенных и патогенных возбудителей. В 16,2±4,5% наблюдалось смешанная микоплазменно – трихомонадная инфекция. Наибольший весовой вклад при моноинфекции вносит М.hominis – инфекция: 26,5±5,3% против 10,3±3,7% уреоплазмоза.
Таблица 2 - Частота моно – и микстмикоплазменных инфекций у беременных с ОАГА

Клинические формы урогенитального микоплазмоза	абс.	М±m,%
Уреамикоплазменная инфекция. Из них: -микоплазменная инфекция, обусловленная М.hominis -уреоплазменная инфекция -уреамикоплазменная инфекция	28 18 7 3	41,2 ±6,0 26,5±5,3 10,3±3,7 4,4±2,5
Смешанная микоплазменная инфекция Из них: - микоплазменно – кандидозная Микоплазменно - трихомонадная	41 30 11	60,3±6,0 44,1±6,0 16,2±4,5

В результате проведенного исследования выявлен широкий спектр патологии течения настоящей беременности: угроза прерывания беременности – 42,6±6,0%, угроза преждевременных родов – 30,1±5,6%, длительно – текущий сочетанный гестоз, нефропатия (77,9±5,0%). Наиболее часто регистрировалась патология беременности при микст – микоплазменной инфекции, что подтверждается следующим: из общего числа беременных с выявленной патологией 41 (60,3±6,0%) беременная былас микоплазменно – трихомонадной и микоплазменно – кандидозной инфекцией.

Получение данные подтверждают негативное влияние микоплазменной инфекции на репродуктивную функцию женщин, риск развития патологии течения беременности возрастает при смешанной микоплазменной инфекции.
Литература

1. 
   Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганов И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервис. М., 2002, С.176.
   
2. 
   Клинышкова Т.В., Новиков А.И. Роль восходящей генитальной инфекции в нарушении фертильности у женщин //Сибирский мед.журнал.- 2003.- №4.-С.39-44.
   
3. 
   Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Слийский Г.Д. Инфекции, передаваемые половым путем: практическое руководство – М.:МЕДпресс-информ, 2001.- С.368
   

Все герпесвирусы характеризуются выраженным иммунносупрессивным действием, угнетением клеточных и гуморальных реакций иммунитета. В иммунном ответе на герпес-инфекцию главной эффекторной клеточной популяцией служат Т-клетки СД4+. Они активируют и привлекают макрофаги, и это ускоряет ликвидацию вируса. Ключевыми цитокинами в ответ на герпес-инфекцию являются ИФН-γ и фактор некроза опухолей (ФНО). Под действием интерферонов активизируются защитные механизмы соседних клеток, обеспечивая их устойчивость к вирусной инфекции. На сегодняшний день, ни один из известных в настоящее время противовирусных антибиотиков не способствует полной элиминации вируса из организма. Немаловажное значение имеет и тот факт, что ВПГ характеризуется генетической способностью к мутационным процессам, опосредованными активностью гена ДНК-полимеразы, что приводит к возникновению штаммовых разновидностей вируса и быстрому формированию устойчивости к проводимому лечению.

Поэтому для повышения эффективности проводимой терапии обычно применяют иммунокоррекцию. Одним из таких препаратов, заслуживающих особого внимания является новый препарат противовирусного и иммуномодулирующего действия виферона. Комплексный состав препарата обуславливает ряд новых эффектов: в присутствие аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата возрастает специфическая противовирусная активность интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2, усиливается его иммуномодулирующие действие на Т- и В лимфоциты, нормализуется уровень иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы интерферона, отсутствуют побочные эффекты, возникающие при парентеральном введении препарата интерферона. Все этики характеристики были взяты нами за основу при разработке комплексной терапии больных генитального герпеса с включением виферона.

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения виферона в терапии генитального герпеса. В испытаниях принимали участие 40 взрослых, больных генитальным герпесом. Больные были разделены на 2 группы: испытуемую и контрольную – в каждой по 20 больных, которые получали в комплексном лечении генитального герпеса суппозитории (испытуемая группа) и 20 больных генитальным герпесом, получавших аналогичное лечение, но без применения виферона (контрольная группа). Сформированные группы были равноценны между собой по возрасту, полу, клиническим диагнозам.

Критерием включения пациента в клинические испытания являлся установленный диагноз генитального герпеса; добровольное письменное согласие больного на участие в испытаниях. Критериями исключения были: наличие сопутствующих хронических заболеваний, которые влияют на достоверную оценку иммунного статуса пациента (ВИЧ-инфекция, инсулинозависимый сахарный диабет, и др.), применение пациентами перед поступлением в стационар иммуносупрессивной терапии, интерферонов, индукторов интерферона, специфических иммуноглобулинов. Диагностику ГГ осуществляли методом ИФА (определение уровня специфических антител класса IgM, IgG к HSV1/2). Терапевтическая эффективность схем лечения оценивалась путем сравнительного анализа динамики регрессии патологических симптомов, частоты остаточных явлений, характера изменения динамики сероконверсии антител.

Комплексное лечение в обеих группах включало назначение противовирусных антибиотиков, десенсибилизирующих, обезболивающих и витаминных препаратов в терапевтических дозах. На протяжении испытания не допускалось назначение других иммуннокорригирующих средств. Оценка тяжести течения герпетического процесса проводилась также с учетом частоты обострений и продолжительности ремиссий. В нашем случае, это были пациенты с легким и средним течением вирусной инфекции: от 1 до 3-5 эпизодов рецидива в год. Давность заболевания составила, в среднем, 1,5 лет. У более чем половины больных (25) ГГ был выявлен впервые.

У значительного большинства пациентов (32) симптомы ГГ возникали преимущественно в осенне-зимний период времени, весенне-летний период обострения отмечался у 8 больных. Типичное клиническое течение заболевания отмечалось у 38 наблюдаемых, мигрирующий характер высыпаний – у 2 больных. Клинические проявления были представлены сгруппированными везикулами с прозрачным или мутным содержимым, расположенными на эритематозно-отечном фоне, эрозиями с полициклиническими очертаниями, иногда-поверхностными трещинами. Высыпания сопровождались выраженными субъективными ощущениями: зудом, покалыванием, болезненностью. У мужчин герпетические высыпания локализовались в заголовочной борозде у 3, на коже головки полового члена – у 7, внутреннем листке крайней плоти – у 9, вокруг ануса и мошонки – у 5 больных.

У женщин аналогичные клинические изменения отмечались на внутренней поверхности больших и малых половых губ у 6 больных, в области клитора – у 5, реже – на стенках влагалища (2) или шейке матки (1), области промежности (4). По результатам исследований установлено, что после заверешения терапии вирусной инфекции клиническое выздоровление отмечалось у 17 больных испытуемой группы против 11 в контроле. Значительное улучшение было достигнуто у 3 больных первой группы против 9 в группе сравнения. В испытуемой группе уже в течение первых двух суток лечения не отмечалось появления свежих высыпаний, наблюдалась уменьшение выраженности субъективных ощущений. Полный регресс клинических проявлений заболеваний при применении виферона, отмечался, в среднем на 5-6-й день, в контрольной группе он наблюдался позднее, в среднем, на 8-9 сутки. Отсутствие эффекта или ухудшение течения заболевания при использовании виферона нами не отмечены.

Все больные обеих групп лечение переносили хорошо, каких либо побочных явлений не наблюдалось. После завершения лечения вирусной инфекции у пациентов основной группы наряду с улучшением клинических показателей отмечалась положительная серологическая динамика. Контрольные исследования крови на наличие специфических антител к ВПГ показали, что в основной наличие иммуноглобулинов класса М у 20 больных, а снижение титров антител иммуноглобулинов класса G – у 7 больных. В контрольной группе снижение иммуноглобулинов класса М было отмечено у 10 больных, полная негативация антител класса М произошла только у 2 больных. Таким образом, полученные нами данные позволяют оценить виферон как высокоэффективное в лечении генитального герпеса лекарственное средство. Препарат не вызывает осложнений и хорошо переносится больными и может быть рекомендован для широкого применения в лечении данной патологии.