РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИНСУЛЬТА МОЗГА У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Острая мозговая катастрофа резко утяжеляет течение любой акушерско-гинекологической патологии и во многом определяет исход беременности и родов [1].

Инсульт объявлен глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. По данным эпидемиологических исследований, в возрастной группе от 15 до 35 лет женщины чаще страдают от инсульта, чем мужчины. Риск развития инсульта при беременности в 3 раза выше, чем у женщин в общей популяции. Вероятность инсультов в гестационном периоде в 3 раза превышает частоту инсультов, не связанных с беременностью и родами [2,3,4,5].

В настоящее время достоверная оценка потенциального риска развития инсульта мозга, ассоциированного с беременностью, представляет достаточно сложную задачу, как в неврологической, так и в акушерско – гинекологической практике [6,7].

Изучение факторов риска на развитие инсульта мозга в период беременности и в послеродовой период становится актуальной проблемой.

Тенденция роста случаев мозгового инсульта у беременных и родильниц в Южно—Казахстанской области определяет необходимость изучения данной проблемы, направленной на выявление группы «риска» среди беременных женщин, выяснение причины возникновения болезни, проведение медико-профилактических работ по предупреждению развития инсульта мозга.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные 48 истории болезни женщин, перенесших мозговой инсульт в период с 2010-2012 гг. Больные проходили обследование и лечение в нейрососудистом отделении и инсультном центре городской скорой больницы № 2 г. Шымкента.

Для установления основного заболевания всем больным проводилось следующее обследование: исследование соматического, неврологического статуса, клинико-физиологических исследований: ЭКГ, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, компьютерная томография головного мозга.

Для удобства интерпретации результатов проведенных исследований больных разделили на две группы: 1 возрастная группа - женщины в возрасте от 23 до 29 лет, 2 группа – 30-38 лет. Средний возраст пациенток в первой возрастной группе в среднем 27 лет, во второй группе - 34 года.

Среди больных к моменту поступления в стационар в удовлетворительном состоянии находились 3 (6%) больных, в состоянии средней тяжести было 30 (63%) больных, в тяжелом состоянии 15 (31%) больных.

По степени тяжести инсульта больных распределили на три группы. Как видно из рисунка у пациенток с иснультом мозга в основном диагностировался инсульт средней тяжести в 63% случаев, тяжелой степени в 30% случаев и легкой степени в 7% случаев.

Результаты и обсуждение. Обработка данных показало возрастные особенности, характерные для каждой группы больных с инсультом мозга. У женщин первой группы инсульт случался, преимущественно, во второй беременности, т.е это не первая беременность. Вполне логично, что во второй группе с возрастом, отмечается тенденция роста количества беременностей и родоразрешений.

В целом, из общего количества больных у 11 пациенток в анамнезе прерывание беременности. В нашем случае частота прерывания беременности составляет 23%.

Рассмотрение особенностей внутри группы показало, что в возрастной группе пациенток с ростом количества случаев беременности в анамнезе больных наблюдается и тенденция возрастания случаев прерывания беременности. В старшей возрастной группе отмечено 6 эпизодов, т.е. 1/3 пациенток имеет беременность, превышающую количество родов.

Основные факторы риска, диагностируемые у беременных и родильниц с инсультом мозга, представлены в рисунке 1.

По частоте встречаемости из клинических факторов риска на высоком месте находится нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий). Нарушение проводимости наблюдалось в 83,3% случаев в старшей возрастной группе и 40,6% случаев в первой возрастной группе. Стенокардия напряжения диагностировалась в 75% случаев у больных первой группы и 61% соответственно у больных второй группы.

В анализе факторов риска практически часто встречается облитерирующий атеросклероз. В первой возрастной группе атеросклероз наблюдался у 18 пациенток, что составило 56,2% случаев. Во второй возрастной группе атеросклероз встречался у 11 пациенток, что составило 61,1% случаев.

Рисунок 1 – Клинические факторы риска инсульта мозга у беременных и родильниц

Из факторов риска развития тромбоза церебральных вен встречались в убывающем порядке следующие гематологические заболевания: серповидноклеточная анемия, АФС, тромбоцитопения, васкулиты.

Основным этиологическим фактором головного инсульта у пациенток была артериальная гипертензия -32 , обусловленная гипертонической болезнью –22, атеросклерозом – 26 , гломерулонефритом –6, бронхит –6; у 4 больных АГ не было (рисунок 2 ).

Рисунок 2 – Этиологические факторы риска развития инсульта мозга у беременных и родильниц
Самой частой встречающейся причиной развития геморрагического и ишемического инсульта в нашем случае явилась артериальная гипертония в сочетании с атеросклерозом (47,9% больных). В связи с этим возникает настоятельная необходимость проведения дифференцированной первичной профилактики инсульта у больных с имеющимися факторами риска

Среди пациенток старшего возраста практически 4 из 6 больных имеют 3 стадию гипертонической болезни, а в категории 23-29 лет это соотношение примерно равное. У 22 (68,5%) пациенток первой группы имелась артериальная гипертензия, из них у 10 пациенток 2-3 стадии с высоким риском.

Изучение картины роста артериального давления характерных особенностей для возрастных групп не выявило. Тем не менее у большинства пациенток в анамнезе отмечено повышенное систолической давление от 130 до 200 мм. рт. ст. Диастолическое артериальное давление в основном у пациенток находилось в пределах 90-125 мм. рт.ст.

Сравнительный анализ факторов риска инсульта у беременных и родильниц показал высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии. При этом в сочетание факторов риска инсульта у больных данных групп включается патология периферических артериальных и венозных сосудов, ожирение. Развитие остеартроза, застойных явлений желчи с формированием холецистита может обуславливать ограничение жизнедеятельности и снижения активности висцеральных эффектов, а также способствовать формированию паркинсоноподобного синдромокомплекса.

В анализе факторов риска практически чаще встречается облитерирующий атеросклероз. В первой возрастной группе атеросклероз наблюдался у 18 пациенток, что составило 56,2% случаев. Во второй возрастной группе атеросклероз встречался у 11 пациенток, что составило 61,1% случаев. В группе больных старшего возраста отмечается атеросклеротические явления шейных позвонков.

Выводы. На основании проведенного ретроспективного и перспективного анализа состояния здоровья беременных и рожениц можно заключить следующее: Наличие в анамнезе пациенток количества беременностей, превышающих роды, а также случаи прерывания беременности в анамнезе, могут являться прогностически неблагоприятным фактором риска инсульта мозга, как во время беременности, так и в послеродовой период.

Наличие и сочетание в анамнезе пациенток артериальной гипертензии, обусловленной гипертонической болезнью, заболевание сердца, сопутствующих заболеваний в виде атеросклероза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, инфекционно-воспалительных процессов является прогностически неблагоприятным фактором развития инсульта.

Появление мигрени, головных, поясничных болей и головокружения на фоне артериальной гипертензии является предвестником развития инсульта мозга. Лишний вес, образ жизни, повышение температуры и др. сочетания факторов могут осложнить течение инсульта.

1. 
   Пересада О.А., Антиперович Т.Г., Астапенко А.В. Острая цереброваскулярная патология среди причин материнской смертности // Медицинская панорама. – 2005г.
   
2. 
   Ранняя профилактика ишемического инсульта: Заявление для специалистов медико-санитарной службы, сделанное Советом по проблемам инсульта при Американской ассоциации кардиологов/Л.Б.Голдстейн и др./Пер. с англ. И.В.Саньковой из журн.: Circulation.2001.-V.103.-P.163-182.-М.: ГВГ им. Н.Н.Бурденко, 2002.-49 c.
   
3. 
   Кулебрас А. Инсульт - острое заболевание, которое можно предотвратить/ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2007.- спец. Выпуск.С.74-76
   
4. 
   Деев А.С., Захарушкина И.В. Церебральные инсульты в молодом возрасте // Журн.Неврологии и психиатрии. – 2000.-№ 1. – С. 14-17.
   
5. 
   Абсеитова С.Р.Современное состояние проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Южно – Казахстанской области.2008г.www. cardio center. Kz
   
6. 
   Ткачева О. Н., Барабашкина А. В. Актуальные вопросы па­тогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. М.: Пагри; 2006.
   
7. 
   Reece Е. A. Perspectives оn obesity, pregnancy and birth out­comes in the United States: the scope of the problem. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2008; 198 (1): 23-30.
   

А.Е. Каликулова, Т.Н. Орманов

Қ.А. Ясауи атындағы Халықаралық Қазақ-Түрік университеті, Шымкент қаласы
Жүкті және босанған әйелдердің милық инсультінің негізгі қауіп факторларын оқып-үйрену Қауіп тобын анықтау болып табылатындықтан, оның құрамына анамнезінде жүктіліктің үзілу жағдайлары бар және алғашқы жүктілігінен басқа жүкті науқас әйелдер кіреді. Жүкті және босанған әйелдерде исульттің қауіп факторларының салыстырмалы талдауы. Атеросклероз, жүрек қантамыр патологияларының жоғарғы таралуын көрсетеді. Соған байланысты инсульттің қауіп факторларының жиынтығына семіздік, перефериялық артериальді және винозды тамырлар патологиялары және т.б. факторлар кіреді.
SUMMARY
The prevalence of risk factors for the brain stroke in pregnant and postpartum women of the South Kazakhstan region

A.E. Kaliculova, T.N. Ormanov

Department of Neurology, Psychiatry and Narcology. Khoja Akhmet Yesevi International Kazakh-Turkish University
Study of the major risk factors of stroke brain in pregnant and postpartum women revealed a group of "at risk", which includes patients who have not the first pregnancy and patients with amnesia in cases of termination of pregnancy. Comparative analysis of risk factors for stroke in pregnant and postpartum women showed a high prevalence of cardiovascular disease, atherosclerosis. In this case, the combination of risk factors for stroke includes pathology of peripheral arterial and venous vessels, obesity and other factors.

УДК 616.13-002:616.8-00

Cосудистая сеть является универсальной системой, проникающая во все органы и ткани организма. Не являясь изолированным органом в обычном понимании этого термина, сосуд может стать мишенью и плацдармом агрессии, где развертываются основные патологические процессы. Этим и объясняется разнообразие клинических проявлений при СВ, характеризующиеся поражением внутренних органов, изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и нервной системы.[1]

Обсуждается два основных механизма, ведущие к повреждению нерва при васкулите: 1. Отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке, которое способствует активации моноцитов с высвобождением провоспалительных цитокинов, в том числе тех, которые стимулируют миграцию нейтрофилов в участок повреждения. Высвобождение из нейтрофилов свободных радикалов могут вызывать повреждение нервной ткани; 2. Клеточно-опосредованный иммунитет, который имеет место в том случае, когда эндотелиальные клетки выполняют функцию антиген-презентирующих клеток по отношению к циркулирующим цитотоксическим Т-клеткам. Это взаимодействие приводит к образованию провоспалительных цитокинов и клеточных адгезионных молекул, которые способствуют фиксации лимфоцитов и разрушают эндотелиальные клетки.

Следует отметить, что реализация одного механизма не препятствует другому. Воспалительные реакции обуславливают окклюзию кровеносных сосудов vasa nervorum диаметром от 50 до 300 мкм. Эти ишемические поражения нерва случайным образом накапливаются по ходу периферических нервов. Клинические проявления заключаются в двигательных и чувствительных нарушениях, которые первоначально асимметричные, очаговые и преимущественно дистальные. Со временем поражения становятся более симметричными.

Бассейн питающих артерий может иметь важное значение для ишемического повреждения. Миелинизированные волокна более чувствительны к ишемии, однако по мере прогрессирования заболевания также повреждаются и немиелизированные волокна.[2,3]

Цель исследования: изучить проявления поражений нервной системы характерные больным СВ в Южно-казахстанской области.

Материалы и методы: было обследовано 86 больных различными формами СВ, которые находились на стационарном лечении в отделении ревматологии областной клинической больницы, клинике МКТУ, и состоящие на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. Из них 56 больных геморрагическим васкулитом, 12 пациентов с узелковым полиартериитом, 18 пациентов неспецифическим аортоартериитом. Обследование больных проводилось по показаниям согласно классификации и диагностическим критериям СВ.

Результаты и обсуждения: У большинства больных заболевание дебютировали кожным 72%, суставным 30,2% и сосудистым синдромом 29%. Органные поражения в дебюте регистрировались с частотой 2%, синдром артериальной гипертензии - 1%, лихорадка - 7%. Неврологические проявления дебютировали только у 3 больных с узелковым полиартериитом и проявлялись моно- и полиневропатией. У 1 больного множественная мононевропатия проявлялась слабостью и болями в мышцах голени, свисающей стопой слева, в начале расцененная как люмбоишиалгия. Эффекта после введения нестероидных противовоспалительных препаратов не дал результата.

У остальных больных проявлялось полиневропатией по типу "носков" и "перчаток", характеризовалось сенсорными и двигательными нарушениями.

У больных НАА неврологическим проявлениям предшествовала фаза общевоспалительных реакций. Неврологическая симптоматика с поражением ЦНС, связанная с ишемизацией головного мозга наблюдалась у 55,5% больных и проявлялась синдромами: цефалгический 70% больных, вестибулярный - 50%. У 2 больных диагноз НАА был выставлен в отделении неврологии, куда поступили в связи с транзиторно-ишемическими атаками и признаками недостаточности мозгового кровообращения. Поражение периферической нервной системы проявлялась в виде полиневропатией верхних конечностей у 7 (38,8%) больных, характеризовалось в основном сенсорными нарушениями.

У больных геморрагическим васкулитом каких-либо неврологических симптомов не наблюдалось.

Таким образом, как мы видим, системные васкулиты это группа заболеваний с системными поражениями, проявляется и вовлечением нервной системы. Патология нервной системы при этом нередко определяет прогноз и качество жизни больных. Поэтому своевременная диагностика и начатое лечение, включающая коррекцию нарушений со стороны нервной системы позволяют значительно улучшить прогноз при данных заболеваниях.

1. 
   Шилкина Н.П. Системные васкулиты как междисциплинарная проблема / Шилкина Н.П., Пизова Н.В., Дряженкова И.В. // Клиническая медицина. 2004. №11. С.50-53.
   
2. 
   Шилкина Н.П. Диагностика и лечение поражений нервной системы при ревматических заболеваниях / Шилкина Н.П., Спирин Н.Н., Дряженкова И.В. // Леч.врач. 2009. №4. С.26-29.
   
3. 
   Pagnoux C. Peripheral neuropathy in systemic vasculitides. / Pagnoux C., Guillevin L. // Current opinion in rheumatology. 2005. Vol. 17. № 1. P. 41–48. (PMID: 15604903).
   

Ж.А.Мирзабекова, Г.А.Кудайберген, М.А.Мураталиева, А.Н.Тажденова

Оңтүстік Қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясы, №1 қалалық емхана, Шымкент.
Жүйелі васкулиттермен ауратын науқастарда жүйке жүйесінің тән зақымдануы зерттелген. Геморрагиялық васкулитпен ауратын науқастарда жүйке жүйесінің зақымдануы байқалған жок. Түйінді полиартериитпен ауратын науқастарда көбінесе перифериялық жүйке жүйесі зақымдануы - ол бірнеше мононеврит және полиневропатия көрінісімен байқалды. Бейспецификалық аортоартериитпен ауратын науқастарда көбінесе мидың ишемиялық бұзылысына байланысты орталық жүйке жүйесінің зақымдануы байқалды. Түйінді сөздер: жүйелі васкулиттер, түйінді полиартериит, бейспецификалық аортоартериит, бірнеше мононеврит, полиневропатия, орталық жүйке жүйесінің зақымдануы.
SUMMARY
Clinical characteristics of nervous system lesions in systemic vasculitis

Zh.A.Mirzabekova, G.A.Kudaybergen, M.A.Murataliyeva, A.N.Tazhdenova

Southern Kazakhstan state pharmaceutical academy, Municipal policlinic №1, Shymkent
Studied manifestations of nervous system lesions characteristic of patients ST. In patients with hemorrhagic vasculitis manifestations of nervous system lesions were observed. In patients with nodular polyarteritis (UP) are largely disorders of the peripheral nervous system in the form of multiple mononeuritis and polyneuropathy. And in patients with nonspecific aortoarteritis (NAA) is mainly involvement the CNS associated with cerebral ischemia. Keywords: systemic vasculitis, hemorragic vasculitis, nodular polyarteritis, nonspecific aortoarteritis, multiple mononeuritis, polyneuropathy, lesion the central nervous system.

УДК 616-002.5-08(574,5)

Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного менингита по сей день остается сложной, так как проблема поздней диагностики и, как следствие, несвоевременное начало адекватной терапии приводят к неблагоприятным исходам в виде инвалидности или смерти больного. Поэтому совершенствование методов диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного менингита остается актуальными задачами фтизиатрии.

Ключевые слова: менингиты туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, алгоритм, тактика врача, обязательные методы исследования.
Несмотря на позитивный характер снижения показателей общей заболеваемости, заболеваемости детей и подростков, особое внимание в республике и в нашей области уделяется вопросу регистрации запущенных и тяжелых форм туберкулеза, в том числе туберкулезного менингита, как тонких индикаторов эпидемиологической ситуации в целом.

Туберкулез мозговых оболочек (туберкулезный менингит) по сей день остается наиболее тяжелой формой туберкулеза. Несмотря на успехи современной антибактериальной терапии, эффективность лечения туберкулезного менингита в значительной степени зависит от своевременности установления диагноза. При позднем выявлении высокими остаются показатели смертности и инвалидизации больных от менингита [1, 2, 3].

Туберкулезный менингит – преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) оболочек (мягкой, паутинной и меньше твердой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными, формами туберкулеза.

В доантибактериальный период туберкулезный менингит был преимущественно заболеванием детского возраста. Удельный вес его среди впервые заболевших туберкулезом детей достигал 26-37 %. В настоящее время у детей с вновь выявленным туберкулезом он составляет 0,86 %, а у взрослых 0,13 %.

Снижение заболеваемости туберкулезным менингитом в нашей стране достигнуто благодаря применению вакцинации и ревакцинации БЦЖ у детей и подростков, проведению химиопрофилактики у лиц из групп риска заболевания туберкулезом и успехом химиотерапии всех форм туберкулеза у детей и взрослых.

В диагностике туберкулеза мозговых оболочек выделение микобактерии туберкулеза из ликвора методом посева является золотым стандартом. Но, поданным некоторых авторов, диагноз бактериологический подтверждается в пределах 8% и 27% случаях и посевом до 60% случаев [4, 5]. Данные результаты поступают к врачам на 2-3 месяце госпитализации, т.е. бактериологическое исследование только лишь может подтвердить диагноз туберкулезного менингита.

В настоящее время диагноз туберкулеза мозговых оболочек устанавливается на основании следующих признаков: 1) наличие туберкулезного контакта или перенесенного в прошлом туберкулеза; 2) характерного ликворного синдрома и постепенного циклического развития заболевания.

Однако, вариабельность клинической картины, обусловленная предшествующей неадекватной неспецифической и специфической терапией, увеличение доли изолированного туберкулезного менингита, отсутствие, в некоторых случаях, типичного ликворного синдрома и четного единообразного подхода к диагностике, затрудняют своевременность установления диагноза и лечения. Предлагаю диагностический алгоритм тактики врача при дифференциальной диагностике менингитов туберкулезной и неспецифической этиологии.

Больной с подозрением на туберкулезный менингит





Спинномозговая пункция, исследование мокроты на МБТ при наличии кашля

Обязательные методы

положительный

Дополнительные методы