Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных

Оглавление

1 Методология……………………………………………………………………………………….…...3

2 Определение, патогенез, коморбидность, принципы диагностики………………………............5

2.1 Патогенез……………………………………………….…….…………..……..……………..6

2.2 Связь АР и атопической БА………………………………………………………………..7

2.3 Диагностика.………………………………..………………………………………………..7

3 Определение степени тяжести БА…………………………………………………………………...11

4 Терапия атопической БА………………………………..…………………………………………....12

4.1 Понятие контроля БА…………………………………….…………………………….….12

4.2 Аллерген-специфическая иммунотерапия……………………………………...…….…14

4.3 Фармакотерапия атопической БА………………………………………………………….16

4.4 Ингаляционные устройства………………………………………………...………………24

4.5 Лечение обострений БА…………………………...……………………………………….24

4.6 Астма у беременных………..…………………………...……………………………….…29

4.7 Трудная для контроля астма…………………………...…………………………………..30

5 Общие подходы к профилактике…………………..….………………………………………..…..30

Приложение Памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой…………33

поиск в электронных базах данных.

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

• 
  Консенсус экспертов;
  
• 
  Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).
  

• 
  Обзоры опубликованных мета-анализов;
  
• 
  Систематические обзоры с таблицами доказательств.
  

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

консенсус экспертов.

Рекомендуемая дроброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

• 
  Внутренняя экспертная оценка.
  
• 
  Внешняя экспертная оценка
  

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей аллергологов-иммунологов в отношении доходчивости изложения в рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии 21 октября 2015 г. предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ, для того, чтобы лица, не участвующие в совещании имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста и рекомендаций.

Высвобождаемые в тканях медиаторы, воздействуя на рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы со стороны слизистой носа: зуд, чихание, водянистые выделения из носа, со стороны слизистой бронхов: бронхоспазм, отек слизистиой, повышение секреции мокроты). Наряду с прямым действием, медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, и стимулируя высвобождение ацетилхолина в тканях (легких, усугубляя вызванный медиаторами аллергии спази гладких мышц бронхов, конъюнктиве глаз (назо-окулярный рефлекс).

Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4-6 часов, симптомы со стороны слизистой носа: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия, со стороны слизистой бронхов: гиперреактивность бронхов, обструкция).

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа и бронхов. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР и БА выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.

• 
  высокая частота встречаемости (в 15—60 % случаев) БА и АР у одних и тех же пациентов (уровень доказательств 1++);
  
• 
  повышение реактивности бронхов к ацетилхолину и его производным и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у больных АР, протекающим без приступов удушья;
  
• 
  в период обострения АР у больных отмечается снижение показателей проходимости бронхов;
  
• 
  повышенное содержание аллерген-специфических IgЕ-антител в назальном смыве у больных БА, у которых нет клинических признаков АР;
  
• 
  введение причинно значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих БА;
  
• 
  у больных, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается БА.
  

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

1. 
   Исследование функции внешнего дыхания
   

В периоде ремиссии БА (т.е. у пациентов с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.

• 
  для взрослых увеличение FEV1 >12% и >200 ml от исходного уровня через 10-15 мин после ингаляции 200-400 мкг альбутерола или эквивалента (большим подтверждением является увеличение >15% и >400 ml
  

• 
  для взрослых усиленные суточные колебания PEF >10% (при мониторировании в течение 1-2 нед дважды в день вычисляют (суточная амплитуда х 100 / среднее суточное показание)
  

• 
  для взрослых увеличение FEV1 >12% и >200 ml (или PEF >20%) от исходного уровня через 4 недели противовоспалительной терапии, в отсутствии респираторной инфекции
  
• 
  для взрослых снижение FEV1 >10% и >200 ml от исходного уровня после теста с физической нагрузкой
  

• 
  для взрослых снижение FEV1 ≥20% при проведении провокационного теста с метахолином или гистамином, ml
  
• 
  для взрослых различия в FEV1 >12% и >200 ml между визитами, в отсутствии респираторной инфекции
  

Используйте другие методы исследования, прежде всего у детей младше 5 лет и у пожилых пациентов.

2. 
   Аллергологическое обследование
   

• 
  обострение аллергического заболевания;
  
• 
  острые интеркуррентные инфекционные заболевания;
  
• 
  туберкулёз и системные коллагенозы в период обострения процесса;
  
• 
  нервные и психические заболевания в период обострения;
  
• 
  болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;
  
• 
  анафилактический шок на один из тестируемых аллергенов в анамнезе;
  
• 
  беременность и период лактации.
  

Кроме того, на достоверность результатов кожных проб могут влиять различные факторы:

• 
  ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента,
  
• 
  хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат),
  
• 
  дермографизм (ложноположительный результат)
  
• 
  патологические изменения кожи в месте постановки кожных проб и др.