Пневмония без уточнения возбудителя

протоколом заседания

Экспертной комиссии по вопросам

развития здравоохранения МЗ РК

от 12 декабря 2013 года № 23

 

 

Клинический протокол диагностики и лечения

Пневмония у детей

 

I. Вводная часть

 

1. Название протокола - Пневмония у детей

2. Код протокола.

3. Код(ы) МКБ-10

J18 - Пневмония без уточнения возбудителя.

J15.6 - Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями.

J14 - Пневмония, вызванная Haemophilias influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)

J15 - Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J15.0 - Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.9 - Бактериальная пневмония неуточненная

J21 - Острый бронхиолит

J15.1 - Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J22 - Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

J15.2 - Пневмония, вызванная стафилококком

J15.4 - Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 - Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.7 - Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia

J15.8 - Другие бактериальные пневмонии

J16.0 - Пневмония, вызванная хламидиями

J17.2 - Пневмония при микозах

J18.1 - Долевая пневмония неуточненная

J12 - Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ОССН острая сердечно - сосудистая недостаточность

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ОПН острая почечная недостаточность

ИВ БДВ интегрированное ведение болезней детского возраста

ПМСП первичная медико-санитарная помощь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

5. Дата разработки протокола - апрель 2013 г.

6. Категория пациентов - дети с диагнозом «Пневмония» младше 2-х месяцев, от 2-х месяцев до 5 лет и пациенты в возрасте до 18 лет с диагнозом «Пневмония».

7. Пользователи протокола - детские пульмонологи, педиатры стационаров, ВОП, фельдшеры скорой медицинской помощи.

 

II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

 

8. Определение

Пневмония представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

- по возникновению: внебольничная, внутрибольничная, внутриутробная (врожденная), постнатальная, у детей с иммунодефицитными состояниями, аспирационная у детей с энцефалопатиями;

- по форме: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая, интерстициальная

- по течению: острое, затяжное (более 6- 8 недель)

- по тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая

- осложнения: дыхательная недостаточность (ДН I-III), легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.

- Младенцы до 2-х месяцев, у которых после проведения сортировки в приёмном покое стационара были выявлены неотложные признаки (НП) и приоритетные признаки (НП);

- Дети от 2-х месяцев до 5 лет при наличии общих признаков опасности (ОПО) по стандарту ИВБДВ на уровне ПМСП;

- Дети от 2-х месяцев до 5 лет, у которых в приёмном покое стационара после проведения сортировки выявлены неотложные признаки (НП) и приоритетные признаки (ПП), связанные с нарушением проходимости дыхательных путей и функции дыхания по стандарту ИВБДВ на уровне стационаров;

- Центральный цианоз;

- Подозрение на инородное тело;

- Респираторный дистресс-синдромом (явный дискомфорт при дыхании; судороги, заторможенность, или отсутствие сознания; втяжение нижней части грудной клетки; симптомы пневмонии при аускультации грудной клетки;

- Наличие осложнений;

- Тяжёлые и затяжные формы пневмонии;

- Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии

пульсоксиметрия

рентгенография органов грудной клетки: обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение случаев тяжёлой пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование не рекомендуется; рентгенологическое исследование редко предоставляет информацию, которая может изменить тактику лечения. При подозрении на осложнения (плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициальная пневмония, перикардиальный выпот) рентгенографию делать обязательно; рентгенография грудной клетки (одна проекция) должна быть сделана при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе лёгких, в динамике - через 2 недели после лечения;

общий анализ крови (развёрнутый);

общий анализ мочи;

кал на я/глистов.

кровь на ВИЧ - приказ МЗ РК № 907 от «23» ноября 2010 года.

Дополнительные диагностические исследования:

ЭКГ - по показаниям;

общий анализ мокроты - по показаниям;

бак. посев мокроты на флору и чувствительность микробов к антибиотикам - по показаниям;

исследование на Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia, грибы рода Candida с изучением морфологии (по показаниям);

бронхоскопия - по показаниям для исключения врождённой патологии органов дыхания;

компьютерная томография - по показаниям;

определение группы крови и резус-фактора - (по показаниям);

определение общего белка, белковых фракций крови по показаниям;

определение времени свертываемости капиллярной крови - диагностика ДВС-синдрома - по показаниям;

определение билирубина - для оценки функции печени при тяжелом течении пневмонии - по показаниям;

определение уровня натрия, калия, мочевины и/или креатинина в плазме крови (при внутривенных инфузиях жидкостей - до начала и ежедневно в динамике) - по показаниям.

микроскопия и бактериальный посев плевральной жидкости (при наличии), выявление пневмококкового антигена или ПЦР (по показаниям);

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии.

неспособность поддерживать насыщение кислорода >90%, при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе >0.6;

шок;

рецидивирующее апноэ или медленное нерегулярное дыхание.

устойчивое повышение температуры тела,

затрудненное дыхание, одышка,

кашель;

слабость, вялость или, наоборот, возбуждение

учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД >60 в минуту; от 2 мес - до 1 года >50 в минуту; 1-5 лет >40 в минуту; старше 5 лет >28 в минуту);

втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев);

участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания;

аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, влажные хрипы, шум трения плевры, необычный звуковой резонанс (ослабление над плевральным экссудатом/эмпиемой, усиление над долевым уплотнением); укорочение перкуторного звука.

12.3 Лабораторные исследования:

общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ.

- рентгенологическое исследование грудной клетки при подозрении на развитие легочных осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота)

консультация пульмонолога при затяжном течении, наличии астмоидного дыхания;

консультация хирурга при развитии деструктивных осложнений.

 

12.6 Дифференциальный диагноз:

купирование воспалительного процесса в легких;

ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации;

восстановление экскурсии легких;

исчезновение кашля, учащенного дыхания, аускультативных данных пневмонии;

улучшение самочувствия и аппетита.

- Госпитализация ребёнка;

- Кислородотерапия (по стандарту ИВБДВ - карманный справочник);

- Антибиотикотерапия (по стандарту ИВБДВ): препараты выбора -ампициллин (50 мг/кг) в/м или в/в каждые 6 часов и гентамицин (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней. Если состояние не улучшается в течение 48 часов, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день и клоксациллином (50 мг/кг) в/м или в/в через каждые 6 часов. При неэффективности лечения антибиотиками первой линии должен назначаться цефтриаксон (80 мг/кг в сутки) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней в качестве второй линии.

- контроль лихорадки;

- контроль водного баланса;

- санация верхних дыхательных путей;

- кислородотерапия;

- Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту во время болезни, а именно, поощрение ребёнка принимать пищу самостоятельно, как только он будет в состоянии это сделать.

- Не использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель) и отхаркивающие средства детям до 5 лет;

При наличии астмоидного дыхания - незамедлительно провести лечение бронходилятаторами (сальбутамол аэрозольный, сальбутамол жидкий через небулайзер 3-мя циклами через 20 минут). В первичной документации фиксировать время начала и окончания проведения циклов. Если после 1-го цикла будет достигнуто улучшение состояния, а именно, урежение частоты дыхания до нормальных возрастных величин, - 2-й и 3-й циклы можно не проводить и решать вопрос о постановке диагноза пневмонии и назначения антибиотиков. Если улучшения не будет, продолжать использовать бронходилятаторы до 2-го и 3-го циклов с оценкой клинического состояния после каждого цикла через 20 минут. Оральные бронходилятаторы детям до 5-ти лет не назначаются. Младенцам до 2-х месяцев бронходилятаторы назначать не рекомендуется в связи с анатомо-физиологическими особенностями.

У детей в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов по стандарту ИВБДВ.

Антибиотиками первого выбора для детей старше 5 лет являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

При типичных пневмониях назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами.

Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды (азитромицин, эритромицин, ровамицин). При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфекции - котримоксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии - с аминогликозидами.

Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин). При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, линкозамиды, карбапенемы. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты.

При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются - ацикловир. При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. При пневмонии вызванной вирусом гриппа в зависимости от возраста применяется: человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон-альфа-2Ь, занамивир, осельтамивир.

1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг;

2. Ибупрофен, средняя разовая доза - 5-10 мг/кг массы тела 3-4 раза в сутки

3. Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; капсула 250 мг; раствор для инфузий во флаконе 200 мг/100 мл;

4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл.; пероральная суспензия 250 мг/5 мл;

5. Спирамицин 150 000 МЕ/кг;

6. Ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе;

7. Амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия;

8. Амоксициллин + клавулановая кислота, порошок 400\57-35мл; 200\28 -70мл; таб. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг/100мг;

9. Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; сальбутамол - аэрозоль, сальбутамол жидкий, раствор для небулайзера 20 мл;

10. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

11. Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп;

12. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

13. Гентамицин 40 мг/мл, 80 мг/2 мл амп.

14. Занамивир порошок для ингаляций дозир. 5мг/доза

15. Осельтамивир капе. 30, 45, 75 мг или порошок для пригот. суспензии 30 мг/1 г.

16. Человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон-альфа-2b ректальные суппозитории по 150 тыс. ME, 500 тыс. МЕ.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клоксациллин 500 мг, табл.;

2. Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 мг/мл;

3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.;

4. Сульфаметоксазол + триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.;

5. Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл.

6. Флуконазол 50 мг, 150 мг.

7. Амфотерицин Б 50 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

8. Цефотаксим 500 мг, табл.;

14.5. Профилактические мероприятия

- ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости.

- ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.

- поддержание оптимального воздушного режима в помещении

- проведение закаливающих мероприятий

14.6. Дальнейшее ведение

- Повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, когда вернуться немедленно к врачу «КВН» по Памятке для родителей по стандарту ИВБДВ;

- Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

- Исчезновение втяжения нижней части грудной клетки

- Нормализация частоты дыхания

- Нормализация температуры тела

- Положительная перкуторная и аускультативная динамика

- Исчезновение интоксикации

- Отсутствие осложнений.

 

III. Организационные аспекты внедрения протокола

 

16. Разработчики

Иманкулова К.Д. - к.м.н., заведующая отделением пульмонологии НЦП и ДХ;

Наурызалиева Ш.Т. - к.м.н., старший научный сотрудник отделения пульмонологии НЦП и ДХ.

Согласовано:

Оспанова З.М. - к.м.н., доцент, республиканский координатор ИВБДВ;

Кузгибекова С.Б. - заведующая приёмного покоя ГДИКБ, г.Астана;

Сейсебаева Р.Ж. - д.м.н., ведущий специалист орг.-метод, отдела, «ННЦМиД»;

Садвакасова М.А. - координатор ИВБДВ, УКЦ, г. Астана.

Разработчики протокола не имеют финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеют отношения к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

Каримханова А.Т. - к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии Центра непрерывного образования КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

- Внедрение новейших методов диагностики и лечения на основе доказательной медицины

- Истечение 3 лет со дня официального утверждения.

 

20. Список использованной литературы:

1. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection, Control Practices Advisory Committee, Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3

3. Evidence Based Clinical Practice Guideline For Infection Prophylaxis - PCP Guideline 15, Health Policy & Clinical Effectiveness, Evidence Based Clinical Practice Guideline, Pneumocystis Carinii Pneumonia Prophylaxis following Solid Organ or Blood & Marrow Transplants Publication Date: 01-12-01

4. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing invasive pneumococcal disease and pneumonia in children under two years of age, Evidence Summaries, 17.1.2005

5. Pneumonia, EBM Guidelines, 11.6.2004

6. Treatment of pneumonia in children, EBM Guidelines, 03.05.2000

7. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационарах первого уровня в Казахстане. ВОЗ, МЗ РК, 2006 год

8. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004.

9. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, P.M. Хаитова.- 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 1248с.

10. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, P.M. Хаитова.- 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 1248с.

11. Руководство по ведению наиболее распространённых заболеваний в условиях ограниченных ресурсов, ВОЗ, 2013г. (вторая редакция), карманный справочник, 69-85с.