Практикум по судебной медицине под редакцией в. Н. Крюкова и И. В. Буромского издание 3 судебно-медицинское исследование
жүктеу/скачать 0.62 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ
- Требования к объему и уровню освоения
- Основные исходные знания, необходимые для изучения раздела
- Рекомендуемая литература
- Цель практического занятия
- МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
- Примерный перечень вопросов, подлежащих разрешению
- Исследование трупов плодов и новорожденных
- ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ
|
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ ПРАКТИКУМПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГОИЗДАНИЕ 3СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ МОСКВА 2007 РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИПРАКТИКУМ ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГОИЗДАНИЕ 3СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов МОСКВА 2007 Е.А.БАШКИРЕВА, И.В.БУРОМСКИЙ, Н.Н.КАЧИНА, Е.М.КИЛЬДЮШОВ, О.Ю.КЛИМОВА, В.Н.КРЮКОВ, Б.С.НИКОЛАЕВ, В.О.ПЛАКСИН, Ю.А.СОЛОХИН, Т.Н.ШАБАЛИНА Практикум по судебной медицине. Издание 3. Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных: Учебное пособие / Под ред. В.Н.Крюкова и И.В.Буромского. – Москва: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2007. – хх с. – (Учеб. лит. для студ. мед. вузов). Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 – Лечебное дело и 040200 – Педиатрия, утвержденным Министерством образования Российской Федерации 09 марта 2000 г., и разработанной на его основе Примерной программой дисциплины «Судебная медицина» для данных специальностей, утвержденной Министерством образования Российской Федерации 25 июня 2003 г. Практикум составлен адаптированно к 5-му изданию учебника «Судебная медицина» под редакцией проф. В.Н.Крюкова и отражает многолетний опыт работы кафедр судебной медицины Российского государственного медицинского университета и Московского института медико-социальной реабилитологии. Применительно к каждому практическому занятию в нем приведены цель занятия в терминах описания деятельности студента и требования к уровню освоения содержания темы, приведен перечень рекомендуемой основной и дополнительной литературы, алгоритмы и примеры выполнения заданий, вопросы для самоконтроля усвоения материала темы и тестовые пункты для контроля уровня приобретенных знаний. Предназначен для студентов в качестве учебного пособия при подготовке к практическим занятиям, а также для самостоятельной работы на занятиях. Р е ц е н з е н т ы:
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007 Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения коллектива авторов. Содержание раздела программыПонятие о новорожденности, живорожденности (мертворожденности), жизнеспособности, доношенности и зрелости. Судебно-медицинские критерии, используемые при их установлении. Жизненные пробы, методика их проведения, оценка результата. Особенности исследования трупа плода и новорожденного. Исследование околоплодных вод, крови, мекония и других вещественных доказательств. Установление продолжительности внутриутробной жизни плода и внеутробной жизни новорожденного, наличия надлежащего ухода за ним. Основные причины насильственной и ненасильственной смерти плодов и новорожденных. Требования к объему и уровню освоениясодержания раздела программы.Объем и уровень освоения содержания раздела программы призваны обеспечить приобретение знаний, умений и навыков, позволяющих в случае привлечения врача к первоначальным следственным действиям при обнаружении трупа плода или новорожденного выполнить функции специалиста в области судебной медицины. Критериями приобретения необходимого объема знаний и достижений требуемого уровня освоения материала являются: Получение представления:
Приобретение знаний:
Формирование умения (навыка):
Основные исходные знания, необходимые для изучения раздела
Рекомендуемая литератураОсновная:
Дополнительная:
Цель практического занятия1. Осуществить коррекцию и систематизацию знаний, приобретенных в процессе самостоятельной подготовки к занятию, в соответствии с изложенными выше требованиями к объему и уровню освоения содержания раздела. 2. Научиться выявлять, описывать и оценивать морфологические изменения, наиболее часто встречающиеся при проведении исследования трупов плодов и новорожденных. 3. Приобрести умение (навык) экспертного анализа обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических изменений, результатов дополнительных и лабораторных исследований, и на его основе – решения основных вопросов, возникающих при производстве экспертизы трупов плодов и новорожденных младенцев. Порядок проведения практического занятия Цель практического занятия достигается в процессе обсуждения с преподавателем вопросов, возникших в ходе самостоятельной подготовки к занятию; ознакомления с объектами текущих экспертиз (при наличии трупа плода или новорожденного), коллекцией влажных и сухих костных препаратов, а также таблиц; решения ситуационных задач с составлением судебно-медицинского диагноза, отбором рационального комплекса лабораторных методов исследования и направляемых на них объектов. Контроль исходного уровня знаний (подготовки к занятию) осуществляется путем выполнения задания с использованием тестовых пунктов (засчитывается при правильном ответе более чем на 2/3 общего количества тестовых пунктов). Контроль достижения требуемого объема и уровня освоения содержания раздела (итоговый контроль) проводится в виде защиты решения ситуационной задачи и последующего собеседования с преподавателем по материалу раздела.
Особенности осмотра места происшествияпри обнаружении трупа плода или новорожденного При осмотре трупа новорожденного младенца необходимо отметить:
В остальном осмотр места происшествия при обнаружении трупов плодов и новорожденных не отличается от такового лиц зрелого возраста. Примерный перечень вопросов, подлежащих разрешениюэкспертным путем при исследовании (экспертизе) трупов плодов и новорожденных
Правильное разрешение перечисленных вопросов имеет существенное значение, особенно в случаях насильственной смерти. Исследование трупов плодов и новорожденныхАнализ сопроводительных документов При изучении следственных и медицинских документов следует обратить внимание на содержащиеся в них сведения о:
Особенности судебно-медицинского исследования трупов плодов и новорожденных Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных осуществляют, в основном, по тем же правилам и в том же порядке, что и трупов лиц зрелого возраста. Особенности исследования трупов в этих случаях приведены ниже. Наружное исследование начинают с описания вещественных доказательств, обнаруженных на месте происшествия. Отмечают, в какие предметы уложен или завернут труп (с указанием их вида, размеров и цвета, наличия на них штампов, меток, дат, адресов и т.д., а также повреждений и загрязнений). Трупные изменения. При исследовании трупных пятен следует иметь в виду, что у новорожденных они выражены слабо. У недоношенных и плодов кажущееся полное или частичное отсутствие трупных пятен связано с тем, что они трудно различимы на равномерно розовом фоне кожного покрова трупа. Мышечное окоченение у новорожденных формируется очень быстро (иногда спустя 20-30 минут после смерти). В большинстве случаев оно бывает выражено во всех группах мышц уже через 3-5 часов. Окоченение мышц трупов недоношенных младенцев бывает выражено слабее и быстрее разрешается. На коже трупов новорожденных, как правило, быстро возникают участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и т.д. Гнилостная трансформация трупов плодов и новорожденных развивается сравнительно быстрее, чем трупов лиц зрелого возраста. Измерение массы и длины трупа. Длину плода измеряют при помощи сантиметровой ленты от верхушки головки до концов пяток (стопы должны быть согнуты под прямым углом). Затем определяют массу тела. Далее описывают общее строение тела, обращая внимание на деформации и пороки развития. Закончив описание общего строения тела, измеряют отдельные его части. У доношенных новорожденных они составляют:
Размеры головки (большой и малый косой, прямой, большой и малый поперечный) и расстояние между вертелами бедренных костей измеряют краниоциркулем, остальные – мягким сантиметром. Исследование кожного покрова. Отмечают наличие сыровидной смазки (ее количество, места наибольшего скопления) и загрязнений кожного покрова (следы крови, земли, мекония и т.д.). По удалении загрязнений отмечают цвет (бледный, желтушный и т.д.) кожного покрова, наличие уплотненных участков, мелкоточечных кровоизлияний, наличие, локализацию и степень выраженности пушковых волос и т.д. Определяют эластичность кожи и состояние подкожной жировой ткани (скорость возвращения кожи в первоначальное состояние после захватывания ее в складку). У недоношенных новорожденных кожа очень тонкая, малоэластичная, подкожная жировая ткань развита слабо. Необходимо отличать гнилостные изменения от внутриутробно развившейся мацерации, которая является следствием асептического аутолиза трупа под влиянием околоплодных вод. Для мацерации, в отличие от гниения, характерно отсутствие гнилостного специфического запаха, а также равномерное распределение изменений кожного покрова. В начале происходит сморщивание побелевшего эпидермиса, затем появляются пузыри. Эпидермис слущивается пластами, обнажая собственно кожу равномерно грязно-вишневого цвета. Кожа влажная, размягченная, без типичной для гниения зеленоватой окраски. Следует подчеркнуть, что по степени выраженности мацерации невозможно определить время наступления смерти, так как строгой зависимости между степенью мацерации и временем, прошедшим с момента смерти плода до родов, не установлено. Мацерация плода начинает формироваться на 3-й день после внутриутробной смерти, а к 5-му дню уже бывает хорошо выражена. В случае перенашивания беременности встречаются случаи рождения ребенка с мацерированным кожным покровом. Исследование головы. Установив конфигурацию головы, определяют длину и цвет волос. При описании глаз отмечают вид глазной щели, наличие (отсутствие) мигательной перепонки, которая сохраняется до 7 лунного месяца. При осмотре ушей отмечают форму ушных раковин, их эластичность и степень развития хрящевой ткани. Исследуют наружные слуховые проходы, их содержимое. При осмотре носа указывают степень развития хрящей, отмечают окраску губ, пороки развития рта. Отмечают наличие или отсутствие содержимого полости рта и состояние слизистой оболочки. Исследование груди и живота. Отмечают форму грудной клетки и измеряют ее окружность на уровне сосков. Измеряют окружность живота на уровне пупка. Определяют расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка и лонного сочленения. Исследуют пуповину, ее вид и консистенцию (влажная, засохшая, гладкая, перекрученная, узловатая и т.д.), состояние центрального кольца пуповины, т.е. границы пуповины и ткани брюшной стенки, наличие демаркационного воспаления, состояние свободного конца – ровно отрезанный или оторванный, перевязанный или нет. Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины перед исследованием ее следует поместить в сосуд с водой. При осмотре спины обращают внимание на область позвоночника. Дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания в этой части тела чаще всего связаны с наличием спинномозговой грыжи, возникающей в результате расщепления позвоночника. Осмотр туловища заканчивают описанием заднепроходного отверстия. При этом следует отметить наличие и цвет мекония вокруг него.
У новорожденных женского пола при осмотре наружных половых органов, необходимо отметить, прикрывают ли большие половые губы малые. При осмотре кистей и стоп особое внимание обращают на состояние ногтевых пластин, отмечают при этом доходят ли они до концов пальцев или выступают за них. Наружный осмотр заканчивают осмотром конечностей и исследованием ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости. Для исследования ядер окостенения ногу трупа максимально сгибают в коленном суставе и производят дугообразный разрез кожи и мышц от надколенной чашки книзу. После вскрытия сустава коленную чашку вместе с мягкими тканями отодвигают кверху, а на обнаженной бедренной кости делают серию поперечных параллельных разрезов для обнаружения на плоскости среза ядра окостенения. Определяют не только наличие ядра, но и его диаметр.
В остальном наружный осмотр плодов и новорожденных не отличается от такового у лиц зрелого возраста. Внутреннее исследование. Разрез кожи делают в продольном направлении от нижней губы через подбородок и шею. На грудной клетке разрез продолжают по средней линии, начиная от рукоятки грудины. Далее – по средней линии живота, обходя пупочное кольцо слева, вплоть до лонного сочленения, или, не доходя 2-х см до пупка, делают два разреза вниз и в стороны к середине пупартовых связок. После обстоятельного описания полости рта и глотки (инородные тела, повреждения, пороки развития и т.д.) накладывают лигатуру в области органов шеи. Исследование брюшной полости производят после разреза передней стенки живота. Осматривают и детально описывают внутреннее пупочное кольцо (воспалительная инфильтрация и т.д.), исследуя пупочные артерии и вену. Органы шеи и грудной клетки в одном комплексе помещают в сосуд с чистой прохладной водой и определяют, тонет комплекс в воде или плавает. Производство гидростатической пробы является обязательной. Гидростатическую пробу проводят отдельно с левым и правым легкими, их долями и маленькими кусочками легочной ткани каждого легкого. Ее производство является обязательным. При исследовании сердца измеряют его размеры: длину, ширину и толщину, а затем производят взвешивание (у доношенного младенца вес сердца составляет 23-24 г, при этом характерной особенностью является то обстоятельство, что правая половина сердца больше левой). Сначала вскрывают правое предсердие, далее правый желудочек, затем легочную артерию. При этом исследуют трехстворчатый клапан и полулунные клапаны легочной артерии, измеряют ширину легочной артерии над клапанами. Точно также вскрывают левую половину сердца и аорту. Далее вскрывают венечные сосуды. При осмотре межпредсердной перегородки обращают внимание на состояние овального окна (заращено или не заращено). С этой целью перегородку несколько растягивают и рассматривают на свет. У новорожденного овальное окно, располагается в центре межпредсердной перегородки и имеет диаметр около 0,8 см. После рождения, вследствие изменения соотношения давления крови в предсердиях (в левом оно становится больше, чем в правом), как правило, вслед за прекращением плацентарного кровообращения происходит закрытие овального окна первичной перегородкой. Состояние (проходимость) боталлова протока проверяют введением в него пуговчатого зонда из легочной артерии до аорты, после чего его вскрывают. Для производства желудочно-кишечной плавательной пробы отделяют желудок вместе с нижним отрезком пищевода (перевязанным под кардиальной частью) и всем кишечником, отделенным от брыжейки и также легированным в нескольких местах (в том числе и в области отхождения от желудка). Извлеченные таким образом желудок и кишечник погружают в сосуд с водой и определяют, плавают они или тонут. При этом могут плавать только желудок или желудок с прилежащей частью тонкой кишки большей или меньшей протяженности, а нижележащие отделы кишечника тонуть. В случае, когда кишечник тонет, а желудок проявляет тенденцию к всплытию на поверхность воды, делают разрез между лигатурами у выхода из желудка. После отделения от кишечника, при наличии воздуха в желудке, последний поднимается со дна сосуда на поверхность воды. Если желудок и кишечник тонут, следует под водой сделать разрез стенки желудка на небольшом протяжении и сдавить его, иногда при этом могут выделяться пузырьки воздуха. После этой пробы желудок и кишечник исследуют обычным способом. Вскрытие позвоночного канала также является обязательным. Его можно производить двумя методами: сзади, рассекая дужки позвонков (используется чаще), или спереди, отсекая тела позвонков. Для вскрытия позвоночного канала труп новорожденного укладывают спинкой кверху и под живот подкладывают валик. Кожу рассекают по средней линии соответственно остистым отросткам от наружного затылочного бугра до середины крестца. Кишечными ножницами пересекают дужки шейных, грудных и поясничных позвонков. Далее с обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг вместе с твердой мозговой оболочкой пересекают в шейной части и извлекают из позвоночного канала. Вскрытие головы начинают с разреза мягких тканей реберным ножом от одного сосцевидного отростка к другому через теменную область. Мягкие покровы головы отсепаровывают от линии разреза в виде двух лоскутов: один кпереди до половины лобной кости, а второй кзади до затылочного бугра. Осматривают и отмечают правильность строения или наличие деформаций головки (захождение теменных костей друг за друга, краев височных или затылочной под теменные), расположение, размеры, локализацию, толщину родовой опухоли или кефалогематомы (при ее наличии). Размеры большого и малого родничков измеряют с помощью линейки по диагонали. Осматривают целость костей черепа, при наличии повреждений подробно описывают их локализацию, характер, другие морфологические особенности. Проверяют подвижность черепных костей. Вскрытие полости черепа (по методу Фишера) начинают с прокола в области ламбдовидного шва с одной стороны острой браншей ножниц. В образовавшееся отверстие вводят тупую браншу ножниц, делая горизонтальный разрез теменной кости и лобной почти до лобного шва, затем продолжая его кзади, параллельно лобному и стреловидному швам, на расстоянии 1 см от них, в затылочной области делают поворот к исходной точке. Пользуясь этой методикой, вырезают “окошечко”, через которое обнажается соответствующее полушарие головного мозга (твердая мозговая оболочка у новорожденных плотно сращена с костями черепа и рассекается вместе с ними). Далее проделывают такую же манипуляцию с противоположной стороны. Таким образом, неповрежденной остается только полоска костной ткани по ходу стреловидного шва шириной, примерно, 2см, как бы замыкающая собой сверху продольный синус. Вначале мозг и оболочки осматриваются на месте. При выявлении кровоизлияний указывают их локализацию, площадь, количество и характер излившейся крови, по возможности кровяные свертки взвешиваются. Целость серповидного отростка и впадающих в продольный синус мозговых вен проверяют путем осторожного отдавливания полушарий мозга в стороны. Разрывы серповидного отростка чаще возникают в заднем отделе и влекут за собой скопление крови между внутренними поверхностями полушарий. В случаях разрывов верхних мозговых вен формируются субдуральные кровоизлияния, локализующиеся соответственно местам повреждений. Контроль целости мозжечкового намета и больших вен мозга (вены Галена) осуществляют путем осторожного приподнимания вверх затылочных долей мозга указательным и средним пальцами левой руки. При наличии разрыва (надрыва) верхнего листка мозжечкового намета, он покрывается кровоизлиянием. При его перфорации кровоизлияния распространяются на обе стороны намета. Разрывы по свободному краю сопровождаются скоплением крови в средней черепной ямке соответствующей стороны. Повреждения вены Галена влекут за собой окутывание мозжечка кровоизлиянием со всех сторон. Извлечение из полости черепа каждого полушария головного мозга осуществляют раздельно пересечением ножек и ствола мозга. После этого еще раз осматривают серповидный отросток и мозжечковый намет, извлекают мозжечок и стволовую часть мозга. Осуществляют осмотр черепных ямок на предмет наличия в них крови. Следует помнить, что иногда количество известковых солей в костях свода черепа новорожденного настолько невелико, что кости выглядят как очень мягкие, тонкие пластинки. Эти изменения чаще всего выявляют в затылочной кости, реже в теменных костях. Также в числе врожденных пороков развития костей черепа следует упомянуть об отверстиях овальной формы, наиболее часто располагающихся симметрично в теменных областях по сторонам от стреловидного шва с обеих сторон. Нужно иметь в виду, что ткань мозга новорожденного имеет желеобразную консистенцию. Поэтому еще до взвешивания и дальнейшего исследования целесообразно поместить его в 10%-ый раствор формалина для фиксации. После вскрытия берут кусочки органов и тканей для дополнительных исследований.
Лабораторные методыРентгенологическое исследование Осуществляют с целью установления живо- или мертворожденности. До вскрытия трупа – по наличию (отсутствию) воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте, в процессе исследования трупа – путем методики посмертной вазорентгенографии, заключающийся во введении контрастного вещества в легочную артерию, в сочетании с микрометрией артерий уровня респираторных бронхиол. У “дышавших легких” можно выявить “богатый” сосудистый рисунок, в то время как для “недышавших легких” характерна “бедность” сосудистого рисунка. Судебно-гистологическое исследование Для установления (подтверждения) причины смерти плода или новорожденного на гистологическое исследование целесообразно направить легкие, родовую опухоль, пуповину и пупочное кольцо, плаценту, спинной мозг, сердце, печень, почки, надпочечники, околоушные и подчелюстные слюнные железы, а также другие органы и ткани применительно к конкретной ситуации. Взятие материала осуществляют по общепринятым методикам. Гистологическое исследование легких позволяет также решить вопрос о том, живым или мертвым родился ребенок, а родовой опухоли, пуповины и пупочного кольца – кроме того, установить продолжительность его жизни после рождения. При микроскопическом исследовании недышавших (ателектатических) легких, не содержащих воздуха, можно увидеть однородную уплотненную ткань, спавшиеся бронхи со складчатыми стенками, не расправленные альвеолы, просветы альвеолярных ходов окружены волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами, отделенными друг от друга толстыми стенками, с проходящими в них капиллярами и соединительно-тканными тяжами. При микроскопии дышавших легких обнаруживают равномерно расправленные альвеолы в виде больших округлых пространств с относительно тонкой стенкой, раскрытые бронхиолы с округлым просветом и расправленными складками слизистой, дугообразно натянутые эластические волокна, окружающие альвеолы. Диагностика живорожденности (мертворожденности) и определение срока жизни ребенка возможна и на основании гистологичекого исследования внутрибрюшинного отрезка сосудов пуповины. При внутриутробной смерти плода пупочные артерии не сокращаются, просвет их широкий, внутренняя поверхность ровная, мышечный слой сосудов имеет равномерную толщину. При внеутробном наступлении смерти пупочные артерии сокращены, просвет их сужен, мышечный слой неравномерной толщины. Для установления срока внеутробной жизни младенца, определении его живо- или мертворожденности можно использовать динамику морфологических изменений родовой опухоли. Данный вид исследования позволяет выявить у детей, проживших 12 часов, большое количество полиморфноядерных лейкоцитов. С увеличением срока жизни их количество возрастает. Уменьшение и исчезновение родовой опухоли происходит на протяжении первых 2-3 дней жизни. К этому времени бывает выражена лейкоцитарная инфильтрация вокруг сосудов, в зоне родовой опухоли отмечается пролиферация соединительно-тканных клеточных элементов.
Гистохимическое исследование вилочковой железы, надпочечников, ряда других органов и плаценты позволяет устанавливать живо- и мертворожденность. В частности, у живорожденных в тельцах Гассаля вилочковой железы выявляется избыточное содержание нейтральных мукополисахаридов, а в плаценте – значительно большее количество РНК, ДНК и гликогена и меньшее – ШИК-положительного материала по сравнению с мертворожденными. Биохимическое исследование Производят с целью определения концентрации липидов в плаценте (высокие значения указывают на мертворожденность). Электрофоретическое исследование Сравнительное исследование содержания альбуминов и глобулинов в сыворотке крови методом электрофореза позволяет дифференцировать, родился ребенок живым или мертвым. В организме новорожденного младенца синтезируются альбумины, а γ-глобулины плод получает из организма матери. Уже в первые часы после рождения ребенка γ-глобулины интенсивно расходуются. У живорожденных процентное содержание альбуминов и α1-глобулинов значительно выше, а β- и γ-глобулинов меньше, чем у мертворожденного. Такие же результаты дает исследование сыворотки плацентарной крови. Процентное содержание белковых фракций сыворотки крови живорожденных и мертворожденных детей
Бактериологический и вирусологический методы исследования Применяют для установления (подтверждения) причины смерти, а также в обязательном порядке для исключения вирусного заболевания – цитомегалии (исследование слюнных желез). Судебно-химическое исследование Проводят для установления или исключения наличия в трупе токсических веществ. Медико-криминалистическое исследование Используют с целью установления механизма образования повреждений и идентификации травмирующего предмета. Биологическое исследование Применяют во всех случаях экспертизы (исследования) трупов неизвестных новорожденных для установления групповой и типовой принадлежности крови, а при необходимости и ее резус-фактора. Кровь для исследования в количестве 5-7 мл берется из сердца или сагиттального синуса. Метод эмиссионного спектрального анализа Исследование неорганических элементов легочной ткани, миокарда, печени, плаценты, крови позволяет с достоверностью устанавливать живо- и мертворожденность. Для дифференциальной диагностики используется коэффициенты отношения микроэлементов в различных органах и тканях (фосфора к меди, кальция к меди, фосфора к кальцию, железа к кальцию и фосфора к железу и т.д.) Содержание неорганических элементов в легких живорожденных и мертворожденных детей
Абсолютное количественное содержание ряда элементов в крови живорожденных и мертворожденных детей
Составление судебно-медицинского диагноза и заключения (выводов), заполнение «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» в случаях смерти новорожденных младенцев Судебно-медицинский диагноз в случае смерти новорожденного младенца составляют по общим правилам, с соблюдением патогенетического и нозологического принципов, обязательно отражая состояние новорожденности. Патогенетический принцип предполагает выделение основного повреждения или заболевания, осложнений, сопутствующих повреждений или заболеваний, а также случайных находок, оперативных вмешательств и т.п. Сами же повреждения и заболевания излагают в виде нозологических единиц. Время наступления смерти принято разделять на три периода:
Образец бланка и порядок заполнения медицинского свидетельства о перинатальной смерти приведены в Приложениях 1 и 2. Пример написания судебно-медицинского диагноза Механическая асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей инородным предметом: кляп в полости рта, щелевидные разрывы слизистой мягкого неба, кровоизлияния в слизистую глотки; острая эмфизема легких, субконъюнктивальные и субплевральные (пятна Тардье) кровоизлияния, отек головного мозга, отек легких, застойное венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. Ссадины лица. Новорожденный, доношенный, незрелый, жизнеспособный, живорожденный. Пример написания выводов (заключения) На основании судебно-медицинского исследования трупа неизвестного младенца мужского пола и результатов гистологического исследования, принимая во внимание обстоятельства дела и в соответствии с вопросами, поставленными на разрешение экспертизы, прихожу к следующим выводам (при проведении исследования трупа – к заключению): 1. Младенец является новорожденным, на что указывают следующие признаки: наложения сыровидной смазки на кожном покрове, наличие пуповины без демаркационного кольца, мекония в толстой кишке и родовой опухоли в мягких тканях головы. 2. Младенец был доношенным, на что указывают: рождение при сроке беременности 10 лунных месяцев и антропометрические данные младенца (масса 2850 г., длина тела 50 см, окружность головы 33,5 см, расстояние между плечиками 12 см, между вертелами бедренных костей 9 см). 3. Младенец был зрелым, на что указывают: длина волос на голове 2 см, ногтевые пластинки на кистях заходят за кончики пальцев, а ногтевые пластинки на стопах доходят до кончиков пальцев, подкожная жировая клетчатка хорошо развита, хрящи носа и ушных раковин эластичны, яички находятся в мошонке, в нижних эпифизах бедренных костей определяются ядра окостенения. 4. Младенец является жизнеспособным, так как отсутствуют пороки внутриутробного развития, родился после 38-й недели беременности, его масса составляет 2850 г, длина тела 50 см. 5. Младенец родился живым, после рождения жил и дышал короткое время, исчисляемое минутами, что подтверждается положительными плавательными легочной (проба Галена – Шрейера) и желудочно-кишечной (проба Бреслау) пробами: легкие плавают в воде; желудок заполнен воздухом. 6. Смерть младенца наступила от механической асфиксии, развившейся в результате закрытия дыхательных путей инородным предметом, на что указывает наличие кляпа из хлопчатобумажной ткани в полости рта в сочетании с признаками остро наступившей смерти по гипоксическому типу (синюшность лица, субплевральные и субконъюнктивальные кровоизлияния, очаги острой эмфиземы легких, отек головного мозга, полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови). 7. В судебно-биологическое отделение Бюро СМЭ направлен образец мышечной ткани для определения групповой принадлежности. Судебно-медицинский эксперт /подпись/ Примечание: При наличии повреждений указывают их характер, локализацию и механизм образования по общим правилам (изложены в разделе практикума «Общие вопросы травматологии. Экспертиза повреждений, причиненных твердыми тупыми и острыми предметами»). Методика описания макропрепарата При описании влажного препарата или муляжа следует указать, что он собой представляет (орган или комплекс органов, при необходимости – его форму, размеры и цвет), наличие тех или иных морфологических изменений и особенностей, сформулировать суждение о механизме их образования, а по длине тела плода или новорожденного определить его внутриутробный возраст. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯМАТЕРИАЛА ТЕМЫ
ТЕСТОВЫЕ ПУНКТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗНАНИЙ
За вопросом или незаконченным утверждением, приведенными ниже, следует 4-5 ответов или утверждений. Выберите ОДИН наиболее правильный ответ.
Инструкция к вопросам 07 - 31 Для каждого вопроса или незаконченного утверждения правильными могут быть ОДИН или НЕСКОЛЬКО ответов.
Инструкция к вопросам 32 - 37 Вопрос состоит из двух утверждений, связанных союзом «ПОТОМУ ЧТО». Сначала определите, верно или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а потом, если оба верны, определите, верна или нет причинно-следственная взаимосвязь между ними. В Ы Б Е Р И Т Е :
Инструкция к вопросам 39 - 51 В левом столбце приведены пронумерованные пункты, в правом – обозначенные латинскими буквами. Подберите для каждого пронумерованного пункта один или несколько соответствующих пунктов, обозначенных буквами. ВНИМАНИЕ! Каждый обозначенный буквой пункт в процессе выполнения задания может быть использован один раз, несколько раз или не использован вообще.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ серия М45 № 00000 (окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ _№________) жүктеу/скачать 0.62 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||