Психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца 19. 00. 04 медицинская психология

19.00.04 – медицинская психология

диссертации на соискание ученой степени кандидата

психологических наук

Самара – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России


Научный руководитель: Мельченко Наталья Игоревна

доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена», кафедра клинической психологии, заведующий кафедрой

клинической психологии


Щелкова Ольга Юрьевна, доктор психологических наук, профессор,

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»,

заведующая кафедрой медицинской психологии и психофизиологии
Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «31» мая 2012 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 205.001.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А. М. Никифорова» МЧС России по адресу:

194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального

государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А. М. Никифорова» МЧС России
Автореферат разослан «____» ___________ 201__ г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Неронова Елизавета Геннадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Недостаток комплексного подхода к лечению ишемической болезни сердца и ее осложнений обусловлен дефицитом психологической, информационной помощи и несовершенной комбинацией медикаментозной и психологической терапии (Верещагин Н.В., 1999; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000; Гусев Е.И., 2003; Стрелец В.Б., 2004; Янковская Е.М., 2008). Многочисленными исследованиями подтверждается важность психического компонента в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и ишемической болезни сердца, которая многими авторами относится к «болезням цивилизации» (Бауман У., Перре М., 1998; Салтыков А.Б., 2003). В настоящее время проблема выяснения причин повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний вызывает интерес многих исследователей (Кисляк О.А., 1996; Школьникова М.А., 1998; Ковшова О.С., 2001, 2010).

Активно обсуждаются отличия в протекании различных заболеваний у мужчин и женщин, что явилось основой разработки новых подходов к лечению с учетом пола. В Европе сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти около 57 % мужчин и 45 % женщин, причем показатель смертности от инфаркта миокарда составляет 25 % среди мужской популяции и 23 % среди женской. Инсульт же, напротив, является более частой причиной смерти женщин 19 %, чем мужчин 12 % (Ковалева О.Н., 2010).

Многие отечественные и зарубежные исследования посвящены изучению роли психосоциальных факторов в этиологии соматических заболеваний. В последние годы проявился интерес к изучению эмоциональных состояний и поведенческих паттернов пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эмоциональное напряжение, тревожные состояния, депрессия, стрессовые ситуации (Смулевич А.Б., 2000; Алехин А.Н., 2009; Погосова Г.В. и др., 2010, Мельченко Н.И., Краснов А. Н., Кувшинова Н.Ю., 2011), а так же гиподинамия, различные вредные привычки (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007)

рассматриваются как факторы риска развития ишемической болезни сердца. В современных исследованиях представлены данные, в которых отмечается

высокая распространенность депрессии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Краснов В.Н., 2005, Смулевич А.Б. и соавт., 2010; Kessler R.C., et al., 1994; Steffens D.C., et al, 2000).

В исследованиях С. Л. Соловьевой (1996) отмечается связь между дефицитарной формой реализации агрессивности больных ишемической болезнью сердца и тенденцией к избыточному контролю эмоций, как черте личности, сформированной соответствующими социальными условиями.

Распространенность и тенденция к «омоложению» заболеваний сердечно-сосудистой системы, высокая вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, инвалидизация, недостаточная изученность роли психологических факторов риска в отягощении ишемической болезни сердца обусловливают актуальность, необходимость научной разработки данной проблемы и определяет выбор цели и задач настоящего исследования.

Проблема исследования заключается в том, что, несмотря на подчеркиваемую роль психических факторов в развитии и осложнении течения сердечно-сосудистых заболеваний, комплексных психологических исследований, изучающих влияние предикторов отягощений у больных ишемической болезнью сердца, все еще явно недостаточно. Необходимо установить влияние психических факторов риска в клинической динамике ишемической болезни сердца и усилить роль превентивной психологической диагностики, для снижения риска осложнений данного заболевания.

Цель исследования: определение психологических факторов риска в клинической динамике ишемической болезни сердца и разработка рекомендаций по осуществлению превентивных психологических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Выявить психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца в подгруппах больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда без зубца Q и ишемической болезнью сердца сочетающейся с преходящим нарушением мозгового кровообращения.

2. Установить взаимосвязи между психологическими факторами риска ишемической болезни сердца в выделенных подгруппах экспериментальной группы.

3. Создать экспериментальную «модель поражения» больных ишемической болезнью сердца и разработать диагностический комплекс для проведения скрининг-исследования.

4. Определить «мишени» психологического воздействия и сформулировать общие рекомендации для психологов, работающих с данным контингентом больных.

Объект исследования: психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца.

Предмет исследования: совокупность психологических факторов риска (моделей поражения) у больных с различными клиническими формами

ишемической болезни сердца и ишемической болезни сердца, сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

1. Психологическими факторами риска, негативно влияющими на соматические изменения состояния здоровья больных ишемической болезнью сердца разных клинических форм являются агрессивность, враждебность, негативизм, чувство обиды, чувство вины, зависимость, пассивность, особенности фрустрационного реагирования, депрессия.

2. Психологическая структурно-факторная «модель поражения» больных ишемической болезнью сердца разных клинических форм и ишемической болезни сердца, сочетающейся с ПНМК, включает такие психологические переменные, как «агрессия», «директивность», «страх», «зависимость», которые рассматриваются как негативно устойчивые и являются типичной особенностью пациентов всех исследуемых нозологических форм.

3. Специфической особенностью структурно-факторной «модели поражения» является констелляция психологических переменных, феноменологически доминирующих для каждой нозологической формы.

- основные теоретические положения биопсихосоциальной модели здоровья (Бройтигам В., Перре М., Бауман У., Карвасарский Б.Д., Незнанов Н.Г.);

- анализ поведения коронарной личности (Фридман М. и Розенман Р.);

- взаимосвязь эмоциональных состояний и физиологических процессов (Рейковский Я., Березин В. Ф., Schachter S.);

- теории фрустрации, агрессии, враждебности (Розенцвейг С., Лоренц К., Басс А., Дарки А., Вагнер Э., Доллард Д., Аллан Ф., Бэрон В., Ричардсон Д.).

Достоверность результатов исследования подтверждается репрезентативностью выборки; использованием надежных и валидных психолого-диагностических методов и современных математико-статистических средств; качественно проведенным содержательным корреляционным анализом; применением факторного и дискриминантного математических методов, при помощи которых доказано влияние психологических факторов риска на клиническую динамику ишемической болезни сердца и выявлены психологические предикторы осложнения заболевания.

Работа содержит материалы собственных исследований автора, проводившихся в период с февраля 2009 г. по март 2010 г. За этот период проанализирована обширная научная литература, систематизированы взгляды отечественных и зарубежных авторов на психические корреляты заболеваний сердечно-сосудистой системы. Теоретический анализ позволил сформулировать цель, задачи и гипотезу эмпирического исследования. Полученные данные тщательно обработаны и проанализированы, что позволило сделать основные выводы.

- предложен новый подход к прогнозированию течения ишемической болезни сердца, заключающийся в исследовании психологических факторов риска у больных ишемической болезнью сердца различных клинических форм и пациентов, перенесших преходящие нарушения мозгового кровообращения на фоне ранее диагностируемой у них ишемической болезни сердца;

- разработан диагностический комплекс для проведения скрининг-исследования, направленный на выявление индивидуальных особенностей агрессивных и фрустрационных реакций, эмоциональных состояний.

Предложенный психодиагностический комплекс прост в использовании, что позволяет при минимальных временных и финансовых затратах, своевременно определить присущие конкретному пациенту психологические факторы риска и приступить к превентивным психологическим мероприятиям;

- с помощью факторного и дискриминантного анализа определены негативно устойчивые психологические характеристики пациентов разных клинических форм ишемической болезни сердца;

- с помощью регрессионного анализа доказано влияние ряда психологических переменных на повышение или снижение риска негативной клинической динамики ишемической болезни сердца;

- для каждой экспериментальной группы с учетом клинического статуса выявлены «модели поражения», представляющие собой мишени психокоррекционного воздействия.

Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении существующих сведений о влиянии психических факторов на состояние здоровья больных ишемической болезнью сердца. Анализ негативно устойчивых психологических переменных, свойственных пациентам разных клинических форм ишемической болезни сердца, позволил дифференцировать значимые психологические переменные, такие как «агрессивность», «враждебность», «обида», «вина» с учетом диагностической чувствительности. В проведенном исследовании интегрированы научные знания из области психологии и психосоматики, что позволило описать один из возможных вариантов формирования негативной клинической динамики ишемической болезни сердца.

Практическая ценность исследования заключается в возможности использования психологических методов для прогнозирования осложнений состояния здоровья больных ишемической болезни сердца. В ходе проведения исследования выявлены негативно устойчивые психологические характеристики пациентов с разными клиническими диагнозами. Результаты исследования могут быть применены для прогнозирования течения ишемической болезни сердца и предотвращения развития осложнений. Это позволяет выделить психологические «мишени» конструктивных влияний на состояние здоровья, что является необходимым условием для проведения превентивных

психологических мероприятий по снижению риска негативной клинической динамики заболевания.

Исследование способствует развитию профилактической психологической службы в медицине, раскрывает новые возможности для практической реализации методов психодиагностики. Полученные в исследовании данные помогут улучшить превентивные психологические мероприятия для пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также найти применение в реализации программ первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях, что способствует реализации задач государственной программы оздоровления населения России.

Апробация работы и публикации. С опорой на данные, полученные в результате проведенного исследования, разработаны и проведены открытые лекции для терапевтов и кардиологов поликлинических и стационарных отделений г. Тольятти с целью их ознакомления с психологическими особенностями больных ишемической болезнью сердца различной степени тяжести. Применение результатов работы в практике подтверждены актами об их внедрении.

Материалы исследования были представлены на Региональной научно-практической конференции «Самореализация личности в современных социокультурных условиях» (Тольятти, 2007, при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований); Всероссийской научно-практической конференции «Современная образовательная среда как условие самореализации личности» (Тольятти, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Самореализация личности с ограниченными возможностями в современной России» (Тольятти, 2010); Научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета медицинской психологии СамГМУ «К вопросу о развитии психосоматических расстройств: Историко-психологический анализ» (Самара, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, две из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописного текста, включая 16 таблиц и 8 рисунков. Библиография представлена списком из 263 источников, из которых 200 - отечественных и 63 - зарубежных.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность проблемы установления роли психологических факторов риска в клинической динамике ишемической болезни сердца и проведения ранней психологической диагностики для осуществления превентивных мероприятий и снижения риска осложнений данного заболевания.

В первой главе дается анализ клинических и психологических исследований, посвященных проблеме влияния психических факторов на развитие

соматических расстройств, в частности, заболеваний сердечно-сосудистой системы. Многочисленные психологические и клинические исследования показывают, что психические факторы не только участвуют в поддержании физического и психического здоровья человека, но и существенно влияют на течение соматических заболеваний. Среди психических факторов риска развития соматических заболеваний называют стресс, негативные эмоции, внутри- и межличностные конфликты, подавляемую агрессию и враждебность. Последнее наиболее часто рассматривается как причина развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Агрессивность как устойчивая личностная характеристика и ее составляющие (враждебность, гнев, вина) сопровождаются висцеро-вегетативными расстройствами, приводящими к изменениям в сердечно-сосудистой системе.

Психологическая картина, сопровождающая ишемическую болезнь сердца, крайне разнообразна и вариативна. Отечественными и зарубежными исследователями было доказано наличие у пациентов с ишемической болезнью сердца высокой личностной тревожности со склонностью к соматизации проявлений (Агеенкова Е. К.,1986; Невзорова В. А., и сооавт., 2002; Погосова Г. В., 2004), хронического стресса (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005), алекситимии (Провоторова В. М. и сооавт., 2001), неотрегированных аффективных переживаний, эмоциональных нарушений тревожного, ипохондрического, депрессивного типов, коррелирующих с тяжестью заболевания (Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А., 2006), использования относительно конструктивных и неконструктивных поведенческих стратегий и типов психических защит (Юсупходжаев В. В., 2007)). Наряду с перечисленными психологическими коррелятами ИБС в ряде работ также отмечаются устойчивые ригидные поведенческие установки (Варлакова Я. В., 2007) и «поведение типа А» (Friedman M., Rosenman R.H., 1960, Либин А. В., 1999, Березин Ф. Б. и соавт., 1998), характеризующееся выраженной мотивацией достижения, проявляющейся в постоянной соревновательности, неспособностью к релаксации, агрессивностью, враждебностью, подавляемой гневливостью.

Во второй главе представлены организация и этапы исследования, обоснован комплекс методов для диагностики психологических факторов риска отягощений ишемической болезни сердца, описаны методы исследования. В исследовании были использованы следующие психодиагностические методики: методика диагностики фрустрационных реакций «Проективный рисуночный фрустрационный тест Розенцвейга» проективный Hand-test; методика показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки; методика дифференцированной диагностики депрессивных состояний В. Зунга.

Математическая обработка данных осуществлялась с применением критерия Фишера для сравнения межгрупповых дисперсий (F); критерия U Манна–Уитни для установления различий между двумя выборками по уровню признака; S-критерия тенденций Джонкира; непараметрического критерия Спирмена; факторного анализа Varimax; дискриминантного анализа Лямбда-Уилса, регрессионного анализа.

Экспериментальная группа включала 185 человек и была распределена на подгруппы в соответствии с клиническим критерием: подгруппу ИБС-1 составили пациенты с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца, безболевая ишемия» (регистрируются функциональные изменения сердца по результатам обследования ЭКГ); в подгруппу ИБС-2 вошли больные с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК I; подгруппа ИБС-3 представлена пациентами с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II; подгруппу ИМ составили пациенты с диагнозом инфаркт миокарда, без зубца Q; в подгруппу ПНМК вошли пациенты, перенесшие преходящие нарушения мозгового кровообращения на фоне ишемической болезни сердца.

Для проверки гипотезы исследования применилась методика С. Розенцвейга, которая направлена на диагностику особенностей поведения субъекта в ситуациях фрустрации.

Анализ данных методики показывает, что в подгруппе ИБС-1, включающей пациентов с начальной стадией ишемической болезни сердца без клинической симптоматики, преобладает необходимо-упорствующий тип реакции (N-P), направленный на рациональное разрешение фрустрирующей ситуации.

В подгруппе ИБС-2, включающей пациентов со стабильной стенокардией ФК I, преобладающим типом реакций являются эго-защитные реакции (E-D), что характеризует слабую, уязвимую, ранимую личность, вынужденную в ситуациях препятствия сосредоточиваться в первую очередь на защите собственного «Я». Показатель фиксации на самозащите в подгруппе ИБС-2 выше среднестатистической нормы. Взаимодействие с окружающими у пациентов данной группы осложняется высоким проявлением защитных и компенсационных процессов.

В подгруппе ИБС-3 одинаково выражены все три типа фрустрационных реакций с небольшим доминированием необходимо–упорствующего типа реакций.

В подгруппе пациентов ИМ с превышением нормы также проявляются необходимо – упорствующие реакции, а реакции с фиксацией на препятствии ниже нормы, для них характерен поиск рационального выхода из неприятной ситуации.

В подгруппе ПНМК преобладают эго-защитные реакции за счет снижения реакций фиксации на препятствии и необходимо-упорствующих реакций, что демонстрирует низкую стрессоустойчивость пациентов данной группы.

Качественный анализ направлений фрустрационных реакций показывает, что во всех исследуемых группах, включая контрольную, ведущим направлением является экстрапунитивное, характеризующееся направленностью реакции вовне, причем во всех группах этот показатель превышает стандартную норму. Соответственно, пациенты с неосложненными и осложненными формами

ишемической болезни сердца наиболее часто в препятственных ситуациях реагируют обращением к окружающим.

Для пациентов подгруппы ИБС-1 наиболее характерными являются препятственные ситуации, в которых они предъявляют требование исправить фрустрирующую ситуацию к другому конкретному лицу. В значительно меньшем числе случаев субъект, признавая свою ответственность, берётся самостоятельно исправить положение, компенсировать потери другому лицу, чаще надеется на благополучное разрешение проблем со временем, демонстрируя уступчивость и конформность.

В подгруппе ИБС-2 преобладающими являются ситуации, в которых субъект активно отрицает свою вину, проявляя враждебность к обвинителю.

Реже используют обращения с просьбой о помощи в решении ситуации и подчеркивание фрустрирующего обстоятельства. Аналогичная ситуация встречается и у пациентов ИБС сочетающейся с ПНМК.

В подгруппах ИБС-3 и ИМ преобладает предъявление требований о помощи к окружающим, а также, примерно в равной степени, порицание окружающих и подчеркивание собственной фрустрированности происходящим.

Очень низкие показатели интропунитивных (I) и импунитивных (М) реакций говорят о поведенческой ригидности, стереотипности, ограниченном диапазоне фрустрационных реакций.

При сопоставлении результатов методики в подгруппах экспериментальной группы выявлено следующее:

- необходимо-упорствующие (N-P) реакции в подгруппе ИБС-1 значимо выше, чем во всех других подгруппах (U=738, при р<0,01).

- препятственно-доминантные (O-D) и эго-защитные (E-D) реакции в подгруппах ИБС-2,3 и ИМ значимо выше, чем в группе ИБС-1 (U=1110,5 и 902,5, при р<0,01).

- выраженность показателя Е в подгруппах ИБС-2 (U=302,0; p≤0,01), ИБС-3 (U=302,0; p≤0,01) и ИМ (U=302,0; p≤0,01) отражает повышение экстрапунитивного направления реакций соответственно утяжелению заболевания.

- для подгруппы ПНМК характерно увеличение направления реакции по типу I (U=154,0; p≤0,01), что подтверждает низкую стрессоустойчивость пациентов данной подгруппы.

Полученные данные согласуются с научными сведениями, рассмотренными в теоретической главе, о том, что лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы свойственно сочетание мотивации достижения, постоянной соревновательности, враждебности и подавленной агрессии. При этом они недооценивают угрозу своему «Я», обращая мало внимания на его защиту.

Анализ результатов методики Hand-test, направленной на выявление устойчивых поведенческих тенденций субъекта (рис.3), показывает, что ведущими поведенческими тенденциями у пациентов группы ИБС-1 являются аффектация и коммуникация. Аффектация отражает способность субъекта к активной социальной жизни, желание сотрудничать с другими. Тенденция коммуникации отражает потребность субъекта в общении.

В подгруппах ИБС-2, ИБС-3 и ИМ ведущими являются тенденции агрессии, директивности, коммуникации и напряжения. В отличие от пациентов первой подгруппы, они не испытывают потребности в эмоциональном одобрении, но нуждаются в общении, в принятии референтной группой. При этом они склонны к вербальной или физической агрессии, а также испытывают потребность подчинить другого человека своему влиянию, ощутить превосходство над другими людьми, демонстрируют повышенную готовность использовать других людей в своих интересах. Поведенческая тенденция напряжения говорит о том, что субъект затрачивает определенную энергию, но практически ничего не достигает. Энергия уходит на то, чтобы удержать свои чувства в сложных ситуациях.

В подгруппе ИБС-2 также выражен показатель зависимости. Зависимый субъект ищет помощи или поддержки у других людей. Возможность совершить какое-либо действие зависит в данном случае от благожелательного отношения других людей, от их желания помочь. Это может быть связано с тем, что у пациентов группы ИБС-2 впервые проявились клинические симптомы заболевания и связанные с ними страх, беспокойство, неуверенность, потребность во внешней поддержке. В подгруппе ПНМК одновременно выражено наибольшее количество поведенческих тенденций, сближающих эту подгруппу со всеми другими подгруппами: агрессия, директивность, аффектация, коммуникация, зависимость и напряжение.

- по мере увеличения тяжести заболевания усиливается страх, переживаемый обследуемыми;

- показатель калечности возрастает по мере утяжеления клинической формы ишемической болезни сердца, но снижается у пациентов с ишемической болезнью сердца сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, что может быть связано с нарушениями критики в оценке состояния своего здоровья;

- легкая степень заболевания характеризуется отрицательными показателями индекса агрессии, который возрастает у лиц, переживающих дезадаптацию в связи с утяжелением заболевания;

- показатели психопатологии заметно возрастают по мере утяжеления заболевания, изменяясь аналогично показателям дезадаптации;

- выявленные поведенческие тенденции у пациентов с диагнозом ИБС, безболевая ишемия, отличаются от поведенческих тенденций здоровых обследуемых в гораздо большей мере, чем тенденции поведения пациентов с выраженной симптоматикой и осложнениями.

Сравнительный анализ данных экспериментальной группы (ЭГ) и контрольной группы (КГ) при помощи U-критерия Манна-Уитни показывает, что калечность (U=1640,0, при р<0,01), напряжение (U=1700,5, при р<0,01), активность (U=1758,5, при р<0,01), дезадаптация (U=1588,5, при р<0,01) и психопатология (U=1468,0, при р<0,01) выше у пациентов с осложненной и неосложненной ИБС, чем у обследуемых КГ, а показатель пассивности – ниже (U=1146,5, при р<0,01). Отличительной особенностью ЭГ в сравнении КГ является также повышение показателя «Коммуникация» (р<0,001).

При сравнении подгрупп внутри экспериментальной группы выявлено, что достоверно чаще показатели «зависимость», «страх», «напряжение» встречаются в выборке ИМ и ПНМК в сравнении с подгруппами ИБС-1, ИБС-2 и ИБС-3(р<0,001).

Сопоставляя полученные данные с данными научной литературы, мы можем предположить, что лица, не имеющие клинической симптоматики, демонстрируют поведенческие тенденции, типичные для них в большинстве жизненных ситуаций (преморбидные), в частности – высокий контроль агрессии. После проявления первых клинических признаков заболевания контроль за аффективными реакциями снижается, возрастает ранее подавляемая агрессия и директивность, эмоционально негативные вспышки оправдываются тяжелой болезнью, раздражительностью, страхом.

Методика Басса-Дарки позволяет определить уровень, а также внутреннюю структуру агрессии субъекта. Анализ результатов методики показывает, что ведущими в структуре общей агрессивности во всех группах являются физическая, вербальная и косвенная агрессия (рис.5).

Пациенты различных клинических форм ишемической болезни сердца демонстрируют высокую готовность к использованию физической силы против другого лица и направлению агрессии на лицо или предмет, замещающие фрустратора, а также к выражению негативных чувств как через форму (крик), так и через содержание (оскорбления, угрозы) словесных ответов.



Рис. 5 Соотношение показателей шкал агрессивности методики Басса-Дарки в исследуемых группах (m)
В подгруппах ИБС-2,3, ИМ также отмечаются высокие показатели по шкалам «раздражение» и «подозрительность». Соответственно, у пациентов с выраженной клинической симптоматикой, наряду с вышеописанными проявлениями агрессии, появляются готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении, вспыльчивость и грубость, а также подозрительность. В подгруппе ПНМК отмечается более выраженное, относительно других подгрупп, чувство вины.



Рис. 6. Структура агрессивности по методике Басса-Дарки в исследуемых группах (m)

Сравнительный анализ данных при помощи U-критерия Манна-Уитни показал следующее:

- индекс агрессивности (U=1552,0, при р<0,01), показатели физической (U=1356,0, при р<0,01) и вербальной (U=1306,0, при р<0,01) агрессии, негативизм (U=1241,0, при р<0,01), подозрительность (U=1023,0, при р<0,01) в ЭГ значимо выше, чем в КГ;

- все шкалы методики в подгруппе ИБС-1 значимо ниже, чем в других подгруппах экспериментальной группы (при р<0,01);

- показатель индекса агрессивности возрастает в выборке представленной пациентами с ишемической болезнью сердца, причем увеличивается в зависимости от тяжести клинической симптоматики заболевания (Sэмп = 205,0 при р ≤ 0,01);

- показатели обиды в группах пациентов с устойчивой клинической симптоматикой достоверно выше, чем в других группах (при р<0,01);

• 
  самые высокие показатели проявления агрессии в форме аутоагрессии или чувстве вины выявлены в подгруппе пациентов перенесших ПНМК. Критерий Джонкира (Sэмп = 171,5 при р ≤ 0,01) позволил подтвердить тенденцию возрастания переменной «Вина» в зависимости от тяжести клинического диагноза.
  

Данные методики диагностики уровня проявления депрессии В. Зунга показывают (рис.7), что самый высокий процент субдепрессивного состояния продемонстрировали пациенты подгруппы ИМ (53,3 %), в подгруппе ИБС-1 зарегистрировано 6,45 %, в подгруппе ИБС-2 – 10 %. У пациентов подгруппы ИБС-3 субдепрессия выявлена в 48,4 %, в группе пациентов с диагнозом ИБС сочетающейся с ПНМК – 50,0 %.

Истинное депрессивное состояние диагностируется в группах ИБС-1 (3,2 %); ИБС-2 (3,3 %); ИБС-3 (13,3 %). В группах с диагнозом инфаркт микарда и ИБС сочетающейся с ПНМК отмечены самые высокие проценты истинного депрессивного состояния: для ИМ – 13,3 %, для ПНМК – 15,6 %. Отслежена тенденция повышения депрессии в зависимости от отягощения клинических симптомо у пациентов ИБС (Sэмп = 860, при р ≤ 0,01).

Исследование различий в проявлении депрессии показало явное преобладание депрессивных тенденций в женской выборке относительно мужской (р ≤ 0,01).

Корреляционный анализ позволил определить в экспериментальной выборке наиболее значимые корреляционные внутри- и межтестовые взаимосвязи. Большое количество корреляционных связей затруднило создание общей картины, типичной для каждой нозологической подгруппы. В связи с этим возникла необходимость осуществления факторного и дискриминантного анализа данных. После проведения факторного анализа, ранее выявленные корреляционные взаимосвязи скомпоновались в ведущие факторы, которые представляют собой «модели поражения», типичные для различных нозологических подгрупп экспериментальной группы.

Рассмотрим факторы, специфичные для группы ИБС-1.

Фактор 1 «Дезадаптация» образован преимущественно союзом переменных Hand-test, дезадаптация (0,915), страх (F) (0,815), напряжение (0,805), эксгибиционизм (-0,512) и одной переменной теста Розенцвейга, показавшей отрицательную нагрузку, необходимо-упорствующий тип (-0,577). Наибольшее значение в данном факторе имеет переменная дезадаптация с положительной значимой нагрузкой, в союзе с переменными страх и напряжение, которые усиливают друг друга. Переживание субъектом напряжения или страха в каких-либо жизненных ситуациях приводит к возникновению социальной дезадаптации. Социальная дезадаптация - это частичная или полная утрата человеком способности приспосабливаться к условиям социальной среды. Она означает нарушение взаимодействия индивидуума со средой, характеризующееся невозможностью осуществления им в конкретных социальных условиях своей позитивной социальной роли, соответствующей его возможностям.

Для пациентов подгруппы ИБС-1 пусковым механизмом, приводящим к дезадаптации, является информация о заболевании, которое еще не имеет клинических проявлений, но уже ограничивает привычный образ жизни для человека с личностными особенностями «коронарного типа». Необходимо-упорствующий тип поведения, свойственный таким людям, а также активное участие в деятельности связанной с развлечениями, самовыражением, демонстративностью, теперь ограничены поставленным диагнозом. Попытка вести прежний образ до появления клинических симптомов способствует снижению напряжения, страха и дезадаптации.

Итак, «модель поражения» у пациентов подгруппы ИБС-1 включает в себя: страх потери статуса и зависимости, высокое напряжение в сочетании с пассивной жизненной позицией, подавляемая враждебность на фоне растущей агрессии, что выражается в аутоагрессивных формах поведения, низкий уровень самозащиты, склонность к длительной фиксации на препятственных ситуациях.

Факторный анализ, проведенный по результатам обследования пациентов подгрупп ИБС-2,3 и ИМ показал, что они крайне близки по результатам исследования всеми психодиагностическими методиками и по полученным факторам. В связи с этим целесообразно рассматривать их как одну группу – группу пациентов с выраженными клиническими проявлениями ИБС.

Фактор 1 «Амбивалентность» образован союзом таких переменных Hand-test, как страх (0,842), пассивность (0,738), аффектация (0,694), эксгибиционизм (0,510), директивность (-0,495), зависимость (-0,453) и переменными опросника Басса-Дарки - подозрительность (0,416), индекс враждебности (0,329). В данном факторе отмечается обратная взаимосвязь страха за свою жизнь, сопровождающегося усилением потребности в любви и принятии с директивностью и зависимостью. Для субъекта с коронарной симптоматикой, страх стать беспомощным и зависимым от своего социального окружения является чрезвычайно сильным и парализует волю и активность. Пассивное поведение было несвойственно для пациентов со стенокардией и инфарктом миокарда до наступления болезни, поэтому сейчас оно проявляется снижением директивности и ростом потребности в принятии и одобрении, что необходимо для сохранения своего социального окружения и снижения страха, но, наряду с этим, возрастает подозрительность и враждебность. Высокая потребность в самовыражении, демонстрации достижений поддерживается желанием оградить себя от агрессии со стороны других. Проявляемая амбивалентность эмоциональных переживаний отрицательно сказывается на течении заболевания.

Фактор 2 «Экстрапунитивность» состоит из следующих переменных теста Розенцвейга: экстрапунитивность (-0,831), эго-защитные реакции (-0,668), препятственно-доминантные реакции (-0,348), социальная адаптация (-0,552), интропунитивность (0,666), необходимо-упорствующие реакции (0,584) и

переменной депрессия (0,327). Преобладающая у пациентов с клинически выраженными формами ИБС экстрапутивность как направленность фрустрационных реакций на социальное окружение, тесно связана с реакциями защиты, с потребностью в обеспечении безопасности своему ранимому «Я», а также с длительной фиксацией на препятствии, за счет чего достигается более приемлемый уровень социальной адаптации. При этом снижается депрессия, но также снижается личная ответственность за происходящее в жизни, мотивация достижения, преобладающая в преморбиде. На данной группе пациентов можно проследить, как происходит изменение преморбидной личности «коронарного типа» по мере усиления тяжести заболевания: необходимо-упорствующие реакции сменяются эго-защитными, личная ответственность за свою жизнь перекладывается на окружающих, возрастает ригидная фиксация на препятствии, разрешаемая с помощью социального окружения, и все это способствует формированию адаптации в болезни и снижению депрессивных переживаний.

В отношении пациентов с ишемической болезнью сердца, учитывая характерные для них экстрапунитивные реакции, можно сказать, что в своих проблемах они чаще обвиняют других, демонстрируя при этом выраженную агрессию.

Итак, «модель поражения» пациентов с выраженными клиническими проявлениями ИБС включает в себя страх, пассивность, обиду, снижение уровня личной ответственности, уход от реальности, высокий уровень эго-защитных реакций, выраженную экстрапунитивность, реализуемую посредством физической, вербальной и косвенной агрессии, снижение ценности общения и взаимодействия.

Рассмотрим факторы, специфичные для подгруппы пациентов ишемической болезнью сердца сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

перед возможным повторением ПНМК и формированием полной физической зависимости.

Таким образом, «модель поражения» пациентов с ПНМК включает: выраженные эго-защитные реакции, реализующиеся за счет экстрапунитивной направленности вербальной и косвенной агрессии, негативизм, депрессию, тенденцию к уходу от реальности, реализуемую в социальной пассивности, потребность в любви и принятии, чувство вины, связанное с возможностью собственной несостоятельности в различных жизненных сферах.

Наряду с факторами риска нами также были выявлены факторы, препятствующие негативной клинической динамике заболевания. Среди них психическая адаптация, экстрапутивное, импунитивное и необходимо-упорствующее поведение.

Дискриминантный анализ подтвердил специфичность психологических характеристик для каждой нозологической подгруппы, указав предсказанную вероятность развития той или иной нозологической формы, в подавляющем большинстве совпавшей с уже существующей у пациентов формой и тяжестью заболевания.

Перечисленные составляющие «модели поражения» в каждой нозологической подгруппе представляют собой мишени психокоррекционного и психотерапевтического воздействия.

В заключении подведены итоги, сформулированы выводы и практические рекомендации, определены перспективные направления дальнейшей разработки исследуемой научной проблемы. В результате проведённого исследования были решены основные задачи и подтверждена гипотеза исследования.
Выводы
1. Установлено, что психологические переменные (агрессия, враждебность, депрессия, чувство обиды) у большинства обследованных пациентов с ишемической болезнью сердца возрастают соответственно увеличению тяжести клинической формы болезни, одновременно являясь следствием тяжелой соматической патологии (соматопсихические влияния) и психологическими факторами риска развития негативной клинической динамики заболевания (психосоматические влияния).

2. Выделена совокупность психологических факторов риска (директивность, враждебность, страх, зависимость), общих для всех клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС безболевая ишемия; ИБС ФК I; ИБС ФК II; инфаркт миокарда без зубца Q) и ИБС сочетающейся с ПНМК.

3. Выделена совокупность психологических факторов риска, специфичных для каждой клинической формы ишемической болезни сердца и для ишемической болезни сердца, сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения:

- у пациентов с диагнозом «ИБС, безболевая ишемия» отличительную взаимосвязь продемонстрировали такие психологические переменные, как напряжение, подавленная агрессия, аутоагрессия, низкий уровень эго-защитных реакций, пассивность;

- у пациентов, со стабильным течением ишемической болезни сердца и стенокардией невысоких функциональных классов, а также группы больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, отличительную взаимосвязь продемонстрировали переменные: физическая, косвенная и вербальная агрессия, снижение ценности общения и взаимодействия, снижение уровня личной ответственности, чувство обиды;

- у пациентов, с ИБС, сочетающейся с ПНМК, отличительную взаимосвязь продемонстрировали переменные: выраженность эго-защитных реакций, негативизм, потребность в любви и принятии, депрессия, уход от реальности, чувство вины.

5. Психодиагностическое скрининг-исследование пациентов с ишемической болезнью сердца на основе предложенного комплекса психологических методов, позволяет выявить мишени психокоррекционного воздействия и является составной частью медико-психологического сопровождения данного контингента больных.

2. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининг-исследование психологического статуса пациентов с ишемической болезнью сердца должно быть направлено на оценку психологических факторов риска, к которым относятся агрессия, аутоагрессия, директивность, враждебность, страх, зависимость, пассивность, напряжение, депрессия, ограничение социальных контактов.

2. Диагностический комплекс, в составе которого: методика диагностики фрустрационных реакций «Проективный рисуночный фрустрационный тест С.Розенцвейга»; проективный Hand-test; методика показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки; методика дифференцированной диагностики депрессивных состояний В. Зунга, выявляет психологические факторы риска негативной клинической динамики ИБС.

3. Применение факторного анализа позволило определить ведущие психологические факторы, негативно влияющие на изменение клинической формы ишемической болезни сердца. Наряду с факторами риска, нами также были выявлены факторы, препятствующие утяжелению заболевания. Среди них психическая адаптация, экстрапутивное, импунитивное и необходимо-упорствующее поведение. Низкий уровень психической дезадаптации пациентов связан с тяжелым соматическим заболеванием. Формирование адекватной картины болезни совместно с приверженностью лечению (комплаенс) в рамках типичного для данных лиц типа поведения, направленного на достижение цели, будет способствовать снижению риска развития отягощений. Кроме того, в программу проведения поведенческих тренингов для пациентов с ишемической болезнью сердца необходимо включать обучение социально приемлемым формам внешнего выражения агрессии, а также умению отличать важные жизненные ситуации от второстепенных которые не требуют значительных психических затрат.

4. Использование разработанного диагностического комплекса для проведения скрининг - исследования психологических характеристик пациентов с ишемической болезнью сердца является эффективным средством определения «мишеней» психокоррекционного воздействия.

5. Психологам стационаров и поликлинических отделений, работающим с данной категорией пациентов, рекомендуется внедрять в практику предложенный психодиагностический комплекс. Комплексная профилактика ишемической болезни сердца и её осложнении должна основываться на принципе мониторинга психологического состояния пациентов (скрининг - исследования) и включать превентивные психолого-коррекционные мероприятия, реализуемые с учетом конкретной клинической нозологии.

1. 
   Чапала Т.В. Влияние психологических факторов на отягощение соматического состояния пациентов с ишемической болезнью сердца // Вестник Орловского государственного университета. 2011. № 5 (19). С. 397-400.
   
2. 
   Чапала Т.В. Исследование депрессии у пациентов с ишемической болезнью сердца // Вестник Орловского государственного университета. 2012. № 2 (22). С. 399-402.
   

1. 
   Чапала Т.В. Влияние психосоматического компонента на возможности самореализации личности // Самореализация личности в современных социокультурных условиях: Материалы Всероссийской научно-практической конференции: в 3 т. Тольятти: ТГУ, Гуманитарный институт, 2007. Т.1: Современные проблемы развития личности. С. 258-262.
   
2. 
   Чапала Т.В. Влияние психосоматического компонента на особенности межличностных связей. Психическая адаптация и дезадаптация // Современная образовательная среда как условие самореализации личности: материалы региональной научно- практической конференции, Тольятти, 3-4 апреля 2008 г. Тольятти: ТГУ, 2008. ч.2. 312 с., С. 256-261.
   
3. 
   Чапала Т.В. Профилактика и реабилитация заболеваний сердечно-сосудистой системы // Самореализация личности с ограниченными возможностями в современной России: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, Тольятти, 27-28 мая 2010 г. / под ред. С. И. Кудинова. Тольятти: ТГУ, 2010. С. 359-362.
   
4. 
   Чапала Т.В. Значение психологических факторов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. / Мельченко Н.И // Профессиональное врачебное издание. Медицинская газета. 2011. № 74.- URL: http://www.mgzt.ru/
   
5. 
   Чапала Т.В. К вопросу о развитии психосоматических расстройств: Историко-психологический анализ // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета медицинской психологии СамГМУ. Самара. 2011. C.174-180.