Treatment recommendations for psoriatic arthritis of the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA)

Групою GRAPPA запропонована система CPDAI (Composite Psoriatic Disease Activity Index) – Індекс комплексної оцінки активності псоріатичної хвороби. Критерії CPDAI – це комплексний аналіз активності проявів у п'яти анатомічних структурах/локалізаціях, які уражаються при ПсА: периферичний артрит, шкірні прояви, ентезит, дактиліт та ураження хребта за шкалою: легкий ступінь (1 бал), помірний ступінь (2 бали) або тяжкий ступінь (3 бали) (Tаблиця 2).

Спеціалістами Американського Коледжу Ревматології (ACR) був розроблений та запропонований для оцінки індекс ACR, який початково був розроблений для клінічної оцінки лікування при РА [16].

1. ≥ 20 % зниження числа болісних суглобів;

2. ≥ 20 % зниження числа суглобів, що набрякають;

3. ≥ 20 % зниження трьох з п’яти додаткових показників, серед яких:

а. оцінка пацієнтом інтенсивності болю

б. глобальна оцінка пацієнтом активності захворювання

в. глобальна оцінка лікарем активності захворювання

г. індекс непрацездатності за анкетою для оцінки стану здоров’я (HAQ)

д. показники гострої фази, наприклад, швидкість осідання еритроцитів та рівень С-реактивного протеїну.
Критерії ACR 50 та ACR 70 включають ті ж дані, що й ACR 20, але при цьому використовуються більш високі відсоткові значення покращення стану пацієнтів (50 % та 70 %).
Критерії відповіді ACR 20 використовуються у якості первинної кінцевої точки у більшості клінічних досліджень з вивчення ПсА. Індекси ACR 50/70 використовували у якості вторинних кінцевих точок. Оскільки картини ураження периферичних суглобів при ПсА та РА відрізняються, важливо проводити оцінювати ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей, а також проксимальних та дистальних міжфалангових суглобів стоп (тобто, загалом 68/66 суглобів), оцінювати наявність болісності/набряків цих суглобів. Недоліком методики визначення індексів ACR є відстрочка у часі, необхідна для визначення рівнів С-реактивного протеїну або ШОЕ.
КРИТЕРІЇ ВІДПОВІДІ ПСОРІАТИЧНОГО АРТРИТУ (PsARC)

Критерії відповіді псоріатичного артриту (PsARC) були розроблені специфічно для ПсА і на початку використовувались в великому дослідженні ефективності від застосування сульфасалазину серед пацієнтів з ПсА (Додаток 5).

1. 20 % або більш виражене покращення результатів глобальної оцінки лікарем активності захворювання;

2. 20 % або більш виражене покращення результатів глобальної оцінки пацієнтом активності захворювання;

3. 30 % або більш виражене зменшення числа болісних суглобів;

4. 30 % або більш виражене зменшення числа набряклих суглобів.
При використанні PsARC обов'язковим критерієм є покращення за показником кількості болісних та набряклих суглобів. Крім того, не повинно мати місце погіршення за жодним з інших критеріїв PsARC.
Метод оцінки за критеріями PsARC дозволяє добре розрізняти ефективне лікування та плацебо, але цей метод має значні обмеження. До них належать приділення основної уваги периферійним проявам ПсА та неврахування таких унікальних проявів ПсА, як дактиліт та ентезит.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНА ОЦІНКА ПЕРЕБІГУ ПСОРІАТИЧНОГО АРТРИТУ

Структурні ураження при ПсА можна оцінювати за допомогою звичайних рентгенограм. Цей метод є важливим інструментом оцінки результатів при визначенні ефективності лікування. Найбільш часто уражаються суглоби кистей та зап’ястків, далі у порядку зниження частоти йдуть ступні, гомілковоступеневі суглоби, колінні та плечові суглоби. Залучення дистальних міжфалангових суглобів разом з асиметричним характером уражень є характерними рисами ПсА.

• деструктивнi змiни кiнцевих фаланг, iнодi до повного руйнування;

• бiлясуглобовий остеопороз;

• звуження суглобових щiлин;

• остеофiти;

• кiстознi просвiтлення кiсткової тканини;

• ерозiї кiсток.
Рентгенологічні особливості ПсА можна розділити на дві групи: деструктивні та проліферативні зміни. Типовими деструктивними змінами є ерозії, які часто починають утворюватися по краях суглобів, поширюючись у напрямку до центру. Ерозії з посиленим утворенням кісткової тканини є типовими для ПсА. Ці процеси можуть бути достатньо масштабними, щоб призводити до утворення «розширеного» суглоба замість звуження суглобової щілини. Поширені ерозивні зміни можуть призводити до характерних деформацій за типом «олівця у стакані», коли затуплена поверхня проксимальної кістки суглоба видається у напрямку розширеної поверхні дистальної кістки суглоба. У суглобах, що зазнали тяжких пошкоджень, можна спостерігати виражений остеоліз (наприклад, повна деструкція фаланги). Також можна спостерігати анкілоз суглобів [13].
Було запропоновано декілька методів оцінки структурних пошкоджень периферичних суглобів при ПсА. Ці методи були розроблені на основі існуючих систем оцінювання пацієнтів з РА. Для оцінки порушень структури та функцій хребта та крижово-клубових суглобів при ПсА були успішно впроваджені методи оцінки, розроблені для використання у пацієнтів з АнС [18]. Таким методом є оцінка структурних пошкоджень у пацієнтів з ПсА по методиці Sharp для ревматоїдного артриту, при якому враховуються ерозії, звуження суглобових щілин та рентгенографічні зміни (Таблиця 3):
Таблиця 3

Оцінка за індексом Sharp

A. Ерозії Кисті ІІ-V дистальні міжфалангові суглоби Усі п’ять п’ястково-фалангових суглобів Міжфаланговий суглоб великого пальця Кістки зап’ястка, у тому числі основа першої п’ясткової кістки, багатокутні кістки, човноподібна, півмісяцева, трикутна та горохоподібна кістки, а також ліктьова та променева кістки. Ступні Усі п’ять передплюсневих суглобів Міжфаланговий суглоб великого пальця стопи

B. Звуження суглобової щілини Кисті ІІ-V дистальні міжфалангові суглоби Усі п’ять п’ястково-фалангових суглобів Кістки зап’ястка, включаючи третій, четвертий та п’ятий зап’ястково-п’ясткові суглоби, а також суглоби між багатокутною та човноподібною, головчастою та човноподібною кістками, головчастою та півмісяцевою кістками, а також променево-зап’ястковий суглоб Ступні Усі п’ять передплюсневих суглобів

C. Рентгенографічні зміни Діафізарний періостит Білясуглобовий періостит Періостит зап'ястка Резорбція синовіальних ворсинок

ІНДЕКС DAS 28

Шкала оцінки активності хвороби (DAS 28 – disease activity score) включає в себе оцінку 28 суглобів та була спочатку розроблена для пацієнтів з РА [17].

DAS 28 включає в себе наступні критерії:

• кількість болючих суглобів;

• кількість набряклих суглобів;

• оцінка болю пацієнтом;

• загальна оцінка активності захворювання лікарем та пацієнтом (1-10);

• оцінка фізичних функцій пацієнтом;

• лабораторна оцінка білків гострої фази запалення.
Слід зазначити, що суглоби, які зазвичай уражуються при ПсА, наприклад, дистальні міжфалангові суглоби кистей, не включені до оцінки за DAS 28. Як наслідок, активність захворювання може бути недооцінена за цими критеріями. Крім того, застосування квадратного кореня у формулі DAS 28 потребує використання калькулятора у клініці. У той час як більшість ревматологів мають доступ до ручних засобів, за допомогою яких легко обчислюється сума балів за DAS 28, дерматологи наразі не мають доступу до використання подібних засобів.
Підхід Європейської ліги протидії ревматизму (EULAR), який заснований на підрахунку індексів DAS або DAS 28, дозволяє оцінювати зміну активності захворювання у відповідь на лікування ПсА. Така відповідь визначається як поліпшення за індексом DAS (DAS 28) більше ніж на 1,2 та досягнення цільових значень індексу DAS ≤ 2,4 або DAS 28 ≤ 3,2.

В залежності від системи підрахування DAS 28 з використанням лабораторних показників ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) або СРБ (С-реактивний білок) відрізняють DAS 28-ESR і DAS 28-CRP.

Рис. 2. Терапевтичні цілі в лікуванні псоріазу [38].

6.2. ЛІКУВАННЯ В ЗАКЛАДАХ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

6.2.1. МІСЦЕВА ТЕРАПІЯ

Дитранол викликає подразнення ушкоджень шкіри, тому більше підходить для 30-хвилинного впливу («короткий контакт») у пацієнтів з незначною кількістю відносно великих бляшок псоріазу, ніж для поширених невеликих уражень. Рафіновані препарати дьогтю добре переносяться пацієнтами і підходять для амбулаторного застосування. «Сирий» дьоготь, як правило, використовується для контрольованого амбулаторного лікування у закладі спеціалізованої або стаціонарної медичної допомоги через його запах і косметичний ефект.

В	Якщо аналоги вітаміну Д неефективні або не переносяться, у відповідних пацієнтів рекомендується розглядати застосування дитранолу (короткий контакт), розчинів дьогтю, а також тазаротену (у формі крему, лосьйону або гелю).

Більшість доступних даних доводять короткострокову ефективність. В систематичні огляди не включено жодне дослідження, що оцінює результати в довгостроковій перспективі (> 52 тижнів) лікування або спостереження. Час, в який був визначений результат по ефективності, різноманітний у різних дослідженнях. Більшість досліджень місцевих кортикостероїдів описує лікування терміном від двох до восьми тижнів, часто з головною оцінкою результату по ефективності на четвертому тижні. У кількох дослідженнях визначались показники безпеки і прийнятності для пацієнта. Було проведено мало досліджень на основі закладів первинної медичної допомоги.

Не було виявлено досліджень ефективності пом'якшуючих засобів.

Таблиця 4 представляє порівняльний огляд ефективності та переносимості звичайно використовуваних місцевих методів лікування псоріазу.