Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
УФ-В фототерапія: приклад початкової дози [180]
жүктеу/скачать 1.95 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- УФ-B фототерапія: приклад дозування [180]
- Лікарські засоби, які можуть сприяти розвитку фототоксичних або фотоалергічних реакцій
- ПУФA: звичайні дози для фотосенсибілізатора та УФ [180]
- ПУФА: зразок початкової дози [180
- ПУФA: приклад дозування та схеми лікування [180]
- Підготовчі заходи перед застосуванням терапії
- Заходи під час проведення лікування
- Заходи після лікування
- SIGN 121: Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010)
УФ-В фототерапія: приклад початкової дози [180]
Таблиця 6 УФ-B фототерапія: приклад дозування [180]
Побічні реакції та аспекти безпеки застосування УФ-B фототерапії Публікації щодо УФ-B фототерапії (широкий спектр, 311 нм, 308 нм) містять лише обмежені дані про небажані побічні ефекти. Еритема є найбільш поширеним небажаним побічним ефектом для всіх варіантів УФ-B фототерапії, за винятком ексимерного лазеру (308 нм). Частота її виникнення іноді зазначається в дослідженнях і знаходиться на рівні 33% для широкого спектру УФ-B в режимі 2 рази на тиждень [181], і 73% - для вузькосмугової УФ-B фототерапії (λ - 311 нм)[192]. Симптоматика тяжкого фотодерматиту частіше пов’язана з застосуванням ексимерного лазеру. Типовими небажаними ефектами під час лікування є формування пухирів, відчуття печіння, а також різноманітні пігментації [199-201].
Абсолютні протипоказання: вроджені дефекти, які обумовлюють підвищену чутливість до світла або підвищений ризик раку шкіри. Важливі відносні протипоказання: епілепсія, необхідність використання фотосенсибілізуючих засобів, шкіра I фототипу, диспластичний клітиний невус, рак шкіри в анамнезі, відсутність можливості дотримання режиму лікування, серцева недостатність (New York Heart Association [NYHA III-IV стадії], клаустрофобія, фотодерматит [180].
Використання препаратів, які можуть привести до фототоксичних або фотоалергійних реакцій (таблиця 7), під час фототерапії може призвести до несприятливих наслідків. Перед початком лікування, слід встановити факт прийому пацієнтом препаратів із фотосенсибілізуючою дією та припинити їх прийом, якщо це можливо. Таблиця 7
УФ-B (і ПУФА-терапія) рекомендується для індукційної терапії псоріазу середньої тяжкості та тяжкого псоріазу, особливо у випадку значної площі ураження ). При призначенні УФ-B фототерапії 50-75% пацієнтів досягають рівня PASI 75 після чотирьох або шести тижнів лікування . Незважаючи на високу ефективність монотерапії ПУФA у порівнянні з УФ-В, УФ-В терапія може бути розглянута як перший метод фототерапії в лікуванні пацієнтів з псоріазом . ПУФA-ТЕРАПІЯ В загальній кількості 40 клінічних досліджень, присвячених застосуванню ПУФA-терапії у пацієнтів з псоріазом відповідають критеріям включення до КН. Чотири публікації відповідали рівню доказовості А2, 33 дослідження – рівням доказовості В, і три - рівню доказовості С. Існує 20 публікацій результатів клінічних досліджень ефективності пероральної ПУФA терапії. В одній публікації представлені дані порівняльного дослідження клінічної ефективності застосування 5-МОП (5-метоксипсорилен) 1,2 мг/кг та 8-МОП (8-метоксипсорилен) 0,6 мг/кг при режимі лікування 2-4 рази на тиждень. Доза підвищувалась в залежності від мінімальної фототоксичної дози (МФД) або типу шкіри. У більшості досліджень показано, що у 75-100 % пацієнтів досягається PASI 75 навіть при режимі 2 рази на тиждень [205]. В двох публікаціях безпосередньо порівнювати ефективність збільшення дози опромінення залежно від типу шкіри та МФД. Так, в одному дослідженні, доза УФ-опромінення, визначена на основі рівня МФД, була дещо вищою [206]. В той же час в іншому дослідженні, корекція дози залежно від типу шкіри є більш ефективною [205]. Тільки в одному дослідженні проводилося порівняння клінічної ефективності застосування 5-МОП і 8-МОП, в якому було доведено що 8-МОП є більш ефективним фотосенсибілізуючим засобом (рівень доказовості 2) [207]. В п’яти дослідженнях вивчалася клінічна ефективність застосування бальнео- ПУФA у різних режимах (2 рази на тиждень, 3 рази на тиждень 4 рази на тиждень) [204, 208-211]. В трьох порівняльних дослідженнях вивчалась ефективність бальнео-ПУФA і пероральної ПУФA. Показано, що бальнео- ПУФA є більш ефективною. В одному порівняльному дослідженні представлені дані клінічної ефективності застосування фотосенсибілізуючого крему при ПУФA та УФ-B фототерапії в схемі чотири рази на тиждень. Всі пацієнти мали повне очищення протягом п'яти-семи тижнів. Ефективність лікування пацієнтів з псоріазом із застосуванням топічної ПУФA була співставна з ефективністю УФ-B фототерапії (довжина хвилі λ-311 нм) (рівень доказовості 2). Таблиця 8 ПУФA: звичайні дози для фотосенсибілізатора та УФ [180]
Таблиця 9 ПУФА: зразок початкової дози [180]
Таблиця 10 ПУФA: приклад дозування та схеми лікування [180]
УФ-В і ПУФA-терапія рекомендується для індукційної терапії псоріазу середньої тяжкості та тяжкого псоріазу, особливо у випадку значної площі ураження . При застосуванні ПУФA-терапії приблизно 75-100 % пацієнтів досягли PASI 75 після 4-6 тижнів лікування . Побічні реакції та аспекти безпеки застосування ПУФA фототерапії Найбільш поширеними побічними ефектами пероральної фотохіміотерапії ПУФA є еритема, свербіння і нудота. У двох дослідженнях повідомлялося, що еритема виникла у 9 % [219], та 80 % [225] пацієнтів. В обох дослідженнях використовували режим лікування 3 рази на тиждень. В більшості досліджень повідомляють про виникнення еритеми приблизно у 50% пацієнтів. Тільки в одній публікації [224] повідомили, що свербіння було найбільш поширеним побічним ефектом, що спостерігався у 83 % пацієнтів, в той час, як в більшості інших досліджень повідомлялося про його частоту у 25 % [225] або у 46 % випадків [226]. Нудота є третім найбільш поширеним побічним ефектом, який відмічається приблизно у 35 % пацієнтів [224, 225]. Часто повідомлялося про появу запаморочення під час або після сеансів ПУФA, але тільки одне дослідження дає точну частоту (60 %) цього небажаного ефекту фототерапії [207]. Немає кореляційного зв’язку між частотою небажаних побічних ефектів і режимом лікування. При проведенні бальнео-ПУФA терапії найбільш поширеним побічним ефектом є почервоніння шкіри і свербіння [208-210]. Еритема є найбільш поширеним побічним ефектом при застосуванні топічної ПУФA терапії [197, 212], але це відбувається тільки в 5 % випадків [197]. Розвиток пухирів був також відзначений в ряді досліджень [197, 212]. Довгострокове використання УФ-В фототерапії, як і тривала експозиція на сонячному світлі, призводить до передчасного старіння шкіри (фотостаріння шкіри). Протиріччя серед спеціалістів існують в питанні щодо потенційного канцерогенного ефекту УФ-фототерапії. Експерименти на тваринах довели канцерогенний ефект УФ-B фототерапії. Досвід довгострокової безпеки при застосуванні УФ фототерапії у людей є недостатнім [180]. В той же час, існують дані щодо канцерогенного впливу пероральної ПУФA, які базуються на повідомленнях про можливість розвитку спіноцелюлярної карциноми і базальноклітинного раку, частота розвитку якого, залежить від сумарної дози УФ-А. Також описані випадки меланоми, пов’язані з довготривалим застосуванням фототерапії. Пероральна ПУФA також може призводити до формування пігментних плям на шкірі (ПУФA-лентиго), а також катаракти [704, 705]. Поєднання топічних засобів з фототерапією не призводить до збільшення частоти небажаних ефектів. При комбінованому використанні похідних вітаміну D3 УФ-B або ПУФA у ¼ пацієнтів виникає еритема як побічний ефект [181, 185, 219], аналогічні дані наведені для комбінації флуоцинолону та UVB фототерапії [187]. Профілактика побічних реакцій Клінічно значущі побічні ефекти майже завжди пов’язані з передозуванням та проявляються симптоматикою фотодерматиту. Є окремі повідомлення про летальні випадки, які пов'язані з використанням пероральної ПУФA. Необхідно організувати ретельне клінічне спостереження за пацієнтами під час фототерапії. Особлива увага повинна бути приділена рівню еритеми. Якщо у пацієнта з'явились клінічні ознаки фотодерматиту, лікування повинно бути припинено. Необхідно враховувати запізнення у розвитку еритеми при ПУФA -терапії, яке може бути обумовлене призначенням деяких лікарських засобів, зокрема ТГКС. Слід дотримуватися обережності при призначенні ПУФA-терапії. Багато лікарів призначають ПУФA-терапію 4 рази на тиждень (по понеділках, вівторках, четвергах і п'ятницях так звані «ПУФA-дні»). Таким чином, існують перерви в терапії, які дозволяють відзначити появу еритеми, навіть із запізненням. Враховуючи, що ризик розвитку раку шкіри корелює з кумулятивною дозою УФ-А, кумулятивна доза повинна бути задокументована. Записи мають бути зроблені з урахуванням всіх сеансів фототерапії. Основні протипоказання та обмеження застосування ПУФA Абсолютні протипоказання: такі ж, як і для УФ-B, а також: прийом пацієнтом циклоспорину [180], вагітність. Важливі відносні протипоказання: такі ж, як і для УФ-B, а також висока кумулятивна доза УФ-А (більше 150-200 сеансів), призначення препаратів миш'яку або іонізуючого випромінювання, тяжкі ураження печінки [180]. Взаємодія з іншими лікарськими засобами Аналогічно, як і у випадку з УФ-B терапією, при проведенні ПУФA слід пам’ятати про можливість фототоксичних або фотоалергічних реакцій. Перед початком лікування, слід встановити факт прийому пацієнтом препаратів із фотосенсибілізуючою дією та припинення їх прийому, якщо це можливо [180]. Фототерапія та топічне лікування Два дослідження порівнювали ефективність УФ-B фототерапії з похідними вітаміну D3. В одному дослідженні показаний клінічний результат поєднання кальцитріолу і УФ-B терапії в режимі три рази на тиждень. Згідно з результатами, комбінована терапія була в два рази ефективнішою за УФ-B монотерапію протягом восьми тижнів [185]. У другому дослідженні, комбінація кальципотріолу та УФ-B фототерапії 2 рази на тиждень дали клінічну відповідь у 72,5 % пацієнтів при лікуванні протягом 12 тижнів та не перевершувала за ефективністю фототерапію в монорежимі (рівень доказовості В) [181]. Поєднання кальципотріолу з пероральною ПУФA -терапією підвищує її ефективність (рівень доказовості А2) [219]. Іншим варіантом комбінованої терапії є поєднання ТГКС з фототерапією. У двох дослідженнях доведена клінічна ефективність поєднання УФ-В фототерапії з флуоцинолоном, в яких вдалося досягнути повного очищення шкіри відповідно в 54 % (рівень доказовості А2). та 42 % (рівень доказовості В) [220] і [187]. Результати цих досліджень були співставні з клінічною відповіддю при застосуванні монотерапії УФ-B. Разом з тим, інше дослідження комбінованого застосування бетаметазону з пероральною ПУФA терапією показали синергійний клінічний ефект (рівень доказовості В). [221]. Шість досліджень представляють результати поєднання фототерапії і препаратів кам'яновугільного дьогтю [145-150]. Існують значні методологічні недоліки в цих публікаціях і жодне з досліджень не може переконливо продемонструвати додаткову користь від застосування кам'яновугільної смоли. • Поєднання фототерапії з топічними засобами похідних вітаміну D3 може бути рекомендовано для збільшення швидкості настання клінічного ефекту . • Комбінація фототерапії з ТГКС може бути застосована на підставі найкращого клінічного досвіду, але не наявності науково-обґрунтованих даних результатів досліджень, оскільки їх результати є суперечливими.
American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy (2009) Застосування в педіатрії фототерапії 1. УФ-В ФОТОТЕРАПІЯ Література з приводу використання фототерапії в педіатричній популяції обмежена. В огляді 20 пацієнтів, які отримували шсУФ-В, 10 були з псоріазом, всі пацієнти добре реагували, і ніхто не мав будь-яких серйозних побічних ефектів. У ретроспективному огляді 77 дітей, які отримували всУФ-В, 35 були з псоріазом, фототерапія виявилась ефективною і добре переносилась. Очищення спостерігалося в 63% пацієнтів з псоріазом. Найбільш поширеним побічним ефектом була еритема. Тривога спостерігалася приблизно у 5 пацієнтів, реактивація герпесу мала місце в двох пацієнтів, вітряна віспа розвинулася в одного пацієнта. Були запропоновані засоби, щоб зробити фототерапевтичний пристрій більш пристосованим для дітей. Хоча нема жодних досліджень щодо довгострокової безпеки УФ-В фототерапії псоріазу серед дітей, розумне використання цієї терапії як другої лінії терапії у дітей, які не отримують ефекту від місцевої терапії є доцільним для окремих пацієнтів. 2. ТАРГЕТНА ТЕРАПІЯ Дані, що стосуються використання 308-нм ексимерного лазеру при псоріазі у дітей обмежені, але експертів сходяться на думці, що це є безпечним методом. 3. ПУФА-ТЕРАПІЯ Пероральна ПУФА-терапія внаслідок фотокарценогенезу повинна використовуватись з великою обережністю для лікування дітей з псоріазом. У США проводили оригінальне когортне дослідження ПУФА-терапії, в якому брало участь 26 1380 пацієнтів у віці 15 років або молодше на момент їх першого звернення, 5 з цих пацієнтів отримали більше 200 ПУФА процедур. Існує одне повідомлення, що серед цих пацієнтів у двох розвинулась базальна карцинома у віці 17 і 20 років. Хоча бальнео-ПУФА не схвалена FDA, може бути кращим вибором, враховуючи низьку системну абсорбцію ПУФА-терапії, а також задовільний ефект в невеликої кількості дітей з псоріазом. Отже, рекомендовано бальнео-ПУФА для дітей з генералізованим псоріазом
жүктеу/скачать 1.95 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||