Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников западной сибири. Узловой зоб и ассоциируемые факторы риска >14. 00. 03 эндокринология

14.00.03 – эндокринология

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и Государственном учреждении здравоохранения Дорожной клинической больнице на ст. Новосибирск–главный Западно-Сибирской железной дороги
Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Куделькина Нина Алексеевна
Научный консультант:

Кандидат медицинских наук Рымар Оксана Дмитриевна

Доктор медицинских наук,

профессор Галенок Валерий Александрович

Доктор медицинских наук,

профессор Хамнуева Лариса Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский

Государственный медицинский

университет Росздрава, г.Томск

Защита состоится «___»__________2008 г. в___часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.029.01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, №175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН
Автореферат разослан «___»____________ 2008 г.
Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных медико-социальных проблем хрониче­ских неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) среди неорганизованной и организованной попу­ляций является патология щитовидной железы (ЩЖ). В структуре неинфекционных заболеваний тиреоидная патология, обусловленная недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной распространённости и по количеству проживающего в этих регионах населения (Герасимов Г.А. и соавт., 2002; Фадеев В.В., 2003). На сегодняшний день более 2 млрд жителей Земли продолжают испы­тывать дефицит йода. Это означает, что 30% популяции имеет риск заболеть йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2000г. 655 млн людей в мире имеют эндемический зоб, 43 млн - нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита (Герасимов Г. А. и др., 2002). По прогнозам специалистов, рост числа заболева­ний ЩЖ в значительной степени будет происходить за счет узловых форм зоба и рака щитовидной железы (РЩЖ), что во многом связано с ухудшением эколо­гической обста­новки, на которую влияют промышленные предприятия и ра­диоактивные загрязнения некото­рых местностей. Под влия­нием вредных факторов производства, радиации, дефицита йода и др., по мнению большинства исследователей, в последние десятилетия отмечен су­щественный рост узловых и аутоиммунных заболеваний ЩЖ. В регионах, где помимо дефицита йода имеет место высокий уровень других струмогенных факторов, дополнительно блокирующих функ­цию ЩЖ, генез формирования зоба более сложен. В этом случае ликвидация только йодного дефицита не поможет ликвидировать опасность развития ЙДЗ, и сохранить здоровое, полноценное население остается до сих пор ак­туальной проблемой в нашей стране и за рубежом (Касаткина Э.П., 2006).

Необходимо отметить, что еще недостаточно изучена эпидемиологическая ситуация ти­реоидной патологии и ее факторов риска (ФР) с применением стандартных методов исследова­ния в организованных популяциях, особенно в России. Имеются разрозненные данные по рас­пространенности заболеваний ЩЖ в отдельных работах, например, по пожилым пациентам и по беременным (Фадеев В.В., 2005). В публикациях мы встретили работы о влиянии техноген­ных струмогенных факторов и йодного дефицита на состояние ЩЖ среди организованных по­пуляций химической и нефте­перерабатывающей промышленности (Абушахманова Г.А. и др., 2000; Веретина Е.В., 2002; Яновская М.Е. и др., 2001), водного транспорта (Анкипов Б.И., 1996), а также у женщин промышленного города (Брызгалина С.М., 2004). Однако вопросы влияния других факторов на развитие патологии ЩЖ (в частности – узлового зоба) изучены недоста­точно. Большая распространенность узлового зоба (УЗ) обнаруживается в йододефицитных регионах. По данным эндокрин­ного кабинета Областного клинического диагностического центра (ГНОКДЦ), обращаемость населения Но­восибирской области с тиреоидной патологией в общей структуре эндокринопатий была и ос­тается лидирующей на протяжении 10 лет с тенденцией к росту с 1992 г. по 1998 г. (с 44% до 64,5%). Во всех возрастных группах лидирует женский пол (68,6 – 87%). Стабильно высоким остается удельный вес узловой патологии ЩЖ - 22,4% населения (Шилина М.М. и др., 2003).

В связи с вышеизложенным, остается актуальной проблемой дальнейшие эпидемиологиче­ские исследования и методические подходы к выявлению ФР, ранняя диагностика и профилак­тика тиреоидной патологии среди работающего контингента железнодорожников Западной Сибири (ЗС), что определило цель и задачи исследования, которое проводилось в рамках программы научно-исследовательских работ НИИ терапии СО РАМН (030) «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в популяциях Сибири».

Цель исследования: изучить распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин). Исследовать распро­страненность, структуру узлового зоба и ассоциируемые с ним факторы риска (на примере За­падно-Сибирской железной дороги).

Задачи исследования:

1. 
   Изучить распространенность заболеваний ЩЖ среди железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20 – 64 лет.
   
2. 
   Исследовать и дать оценку степени йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомендациями и критериями ВОЗ, UNICEF и ICCIDD (2001).
   
3. 
   Исследовать распространенность и структуру узловых образований щитовидной железы среди обследованных железнодорожников - мужчин и женщин 20 – 64 лет.
   
4. 
   Изучить распространенность основных (конвенционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) в исследуемой общей популяции железнодорожников 20 – 64 лет (как исходного эпидемиологического фона) и среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом с целью их сравнения.
   
5. 
   Изучить распространенность основных (традиционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) и других факторов риска (пол, возраст, отягощенная по заболеваниям щитовидной железы наследственность, анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, частые беременности) среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом и их ассоциацию с ним, с проведением корреляционного, однофакторного и многофакторного анализов.
   

Впервые в районе деятельности Западно-Сибирской железной дороги (ЗСЖД), охваты­вающей Новосибирскую, Омскую, Томскую, Кемеровскую области и Алтайский край, изучена и оценена степень йодной недостаточности, которая показала неблагоприятный эпидемиологи­ческий фон для развития заболеваний ЩЖ.

1. 
   Распространенность тиреоидной патологии среди железнодорож­ников Западной Сибири в возрасте 20-64 лет составляет 30,6%, при этом частота диагностированной патологии ЩЖ среди женщин в 4 раза выше, чем у муж­чин.
   
2. 
   На исследуемой территории ЗСЖД имеет место йодный дефицит легкой степени тяжести (по данным йодурии).
   
3. 
   Уровень распространенности УЗ среди железнодорожников в воз­расте 20-64 лет составляет около 12% и в 5 раз превышает его распростра­ненность у женщин по сравнению с мужчинами (p<0,001). Почти 80% УЗ протекает бессимптомно.
   
4. 
   В исследуемой популяции имеет место высокая распространенность основных (традиционных) ФР ХНИЗ (курение, ИМТ, ГХС,АГ) и высокая частота встречаемости сочетанных ФР, которые чаще выявляются среди респондентов с УЗ, чем среди респондентов без патологии ЩЖ (p=0,007).
   
5. 
   Основные (ИМТ,АГ I степени), сочетание 2-х и более факторов и выявленные дополнительные ФР (пол, возраст, анемия, хронические заболевания ЖКТ, отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, частые беременности) статистически значимо ассоциируют с УЗ, подтвержденные построением многофакторной логистической регрессионной мо­дели.
   

Исходя из поставленных в работе целей и задач, объектом исследования была избрана организованная популяция работников железнодорожного транспорта (же­лезнодорожников) ЗСЖД, которая охватывает Омскую, Новосибирскую, Кемеровскую, Том­скую области и Алтайский край (протяженностью 6800 км) и является типичной для России, что позволяет правомерно отнести объект исследования – железнодорожников ко всей Запад­ной Сибири. Среднегодовая численность работающих на ЗСЖД - 140 тысяч человек, в т.ч. мужчин – 58,9% и женщин – 41,1%. Изучение и оценка тенденций распространенности тиреоидной патологии у железнодо­рожников Западной Сибири, а также структуры и ассоциированных ФР УЗ проводилось методом одно­моментного выборочного (случайная выборка) клинико-эпидемиологического исследования 2076 железнодорожников (1051 мужчин и 1025 женщин) в возрасте от 20 до 64 лет, с примене­нием стандартных эпидемиологических методов обследования на выявление патологии ЩЖ, ФР со стандартизацией по полу и возрасту. Средний возраст составил 43,57 ± 13,07 лет.

Исследование проводилось на базе функционирующего на ЗСЖД Мобильного многопро­фильного диагностического центра – поезда, по комплексной стандартизованной программе "Скрининг" на выявление основных ХНИЗ и их ФР по критериям ВОЗ (1994, 1996), в т.ч. заболеваний эндок­ринной системы , и, в первую очередь, тиреоидной патологии. Мо­дель ММДЦ разработана и вне­дрена НИИ терапии СО РАМН (1994) по «социальному заказу» ЗСЖД. Основная функция "мобильной системы"- диагностическая и профилактическая помощь ра­ботникам железных дорог, населению отдаленных мест проживания, а также изучение эпиде­миологической ситуации ХНИЗ и их ФР. При разработке комплекса диагностической модели ММДЦ были взяты за основу стандартные эпидемиологические методы выявления и профи­лактики основных ХНИЗ и их ФР. Использованы методические материалы ВОЗ, ВКНЦ, ГНИЦ профилактической медицины, ЦНИИ гастроэнтерологии, НИИ неврологии РАМН, «Эпиде­миологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний» (Rose G., Blackburn H.,1984), эпидемиологические скрининговые тесты “Руководства по профилактической меди­цине”, США (1993) и ряд др. Все эти разработки были адаптированы к автоматизированной системе “Скрининг”. Разработаны алгоритмы опроса путем автоинтервьюирования, оценки информативности диагностических тестов и построения диагноза.

Исследования на респондентах выполнены неинвазивными методами с инфор­мированного их согласия и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации Все­мирной ассоциации (2000).

Из 16022 человек списочного состава ведущих профессий железнодорожного транспорта (работники локомотивных депо, вагонной службы, кондукторского резерва, работники диспетчерско-операторской службы станций и др.) предприятий ЗСЖД методом случайной выборки (по таблицам случайных чисел) было запланировано обследовать 2500 человек в возрасте 20-64 лет. За период 2004 –2005 гг. обследовано 2076 человек мужчин и женщин. Мужчины составили 51% (1051 чел.), женщины – 49% (1025 чел.). Средний возраст обследованных респондентов - 43,57 ± 13,07 лет. Отклик был - 83%. Для проведения популяционного скрининга на основе состав­ленных списков работающих отделами кадров предприятий железнодорож­ного транспорта нами были сфор­мированы репрезентативные выборки из мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет. Каждая возрастная группа подекадно (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-64 лет) включала в среднем по 200 человек (проведена стандартизация по полу и возрасту).

• 
  «группа с диагностированным УЗ» - 245 человек-респондентов с узловыми образова­ниями ЩЖ, мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет.
  
• 
  «группа без патологии ЩЖ» - 256 человек-респондентов, не имеющих заболеваний ЩЖ того же возраста, из числа прошедших тоже самое стандартное одномоментное эпидемиологическое ис­следование железнодорожников (мужчин и женщин).
  

1. 
   Отсутствие жалоб и клинических данных за наличие заболеваний ЩЖ;
   
2. 
   Не наблюдался (лась) у эндокринолога;
   
3. 
   «Норма» по УЗИ щитовидной железы.
   

• 
  Стандартный опрос на выявление основных ХНИЗ и их ФР (в т.ч. патологии ЩЖ) методом «Автоин­тервьюирования» в режиме «меню» (вопросы и стандартные ответы на экране дис­плея) по разработанной стандартизованной автоматизированной программе (Куделькина Н. А., 1994).
  
• 
  Клиническое обследование проводилось по заранее разработанной стандартной программе, куда включа­лись анамнестические данные и методы классического клинического обсле­дования. Степень увеличения ЩЖ оценивалась с применением стан­дартной методики пальпации ЩЖ с учетом размеров по классификации ВОЗ (1992):
  

• 
  Проводилось анкетирование в соответствии с программой обследования респондентов. При­менен метод фиксированного интервью для получения надежной информации. Анкета представляет собой бланк форматом А4 и содержит вопросы на выявление заболеваний ЩЖ и их ФР.
  

• 
  Стандартное измерение артериального давления (АД): двукратное измере­ние АД ртут­ным манометром в положении сидя, дважды на правой руке с учетом среднего из двух измере­ний. Давление измерялось с точностью до 2 мм рт.ст. При скрининге железнодорожников, уро­вень АД оценивался по ус­тановленным критериям (ВОЗ и МОК, 1999). К нормотензии отно­сили показатели САД<140 и ДАД<90 мм рт.ст. (оптимальное АД<120/80 мм рт.ст.; нормальное АД<130/85 мм рт.ст. (САД=120-129 мм рт.ст. и ДАД=80-84 мм рт.ст.); высоко-нормальное САД=130-139 и ДАД=85-89 мм рт.ст.). За артериальную гипертензию (АГ) прини­мали показатели АД≥САД 140 и ДАД≥90 мм рт.ст. Уровни АГ классифицировали по степени (ВОЗ, 1999): Степень I: САД = 140-159; ДАД = 90-99 мм рт.ст.; Степень II: САД = 160-179; ДАД = 100-109 мм рт.ст.; Степень III: САД > 180; ДАД > 110 мм рт.ст.
  

• 
  Антропометрия (вес в кг, рост в см). Определялся индекс Кетле по формуле: вес тела в кг/рост в м² (Keys et al., 1963). Критерием избыточной массы тела (ИМТ) являлся индекс Кетле≥25-29 кг/м², ожирения - ≥30 кг/м² (ВНОК, 2004).
  
• 
  К регулярно курившим относились лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку) ежедневно (ВОЗ, МОНИКА, 1993,1996).
  

• 
  Концентрация ОХС определялась ферментативным методом с использова­нием тест-систем фирмы «Лабсистем» (Финляндия). К оптималь­ному уровню ОХС относили показатели <5,2 ммоль/л; к гиперхолестерине­мии (ГХС) – уровень ОХС крови ≥5,2 ммоль/л (NCEP-ATP III, 2001).
  
• 
  Концентрация общего гемоглобина (Hb) крови определяли спектрофото­метрически цианметгемоглобиновым методом. Анемией считали снижение уровня Hb <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1997).
  
• 
  Содержание ТТГ определялось иммуногемилюминесцентным методом с использованием реактивов фирмы «Иммунотех» (Чехия), в гормональной лаборатории ГУЗ ДКБ на ст. Новосибирск. Нормативы ТТГ: 0,2 – 4,0 мЕд/л.
  

УЗИ ЩЖ проводилось на базе Передвижного Диагностического центра Дорожной клинической больницы автором совме­стно с врачом УЗД - Силко Е.С. с помощью аппарата "ALOKA" и линейного датчика 7,5-10 МГц. Расчет объема ЩЖ и узловых образований в ней прово­дили по формуле расчета эл­липсоида (Brunn et al., 1981). Согласно международным нормати­вам зоб диагностировали, если объем железы у женщин превышал 18 мл³, у мужчин - 25 мл³.

Статистическая и математическая обработка полученных нами результа­тов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ “EPI-INFO 5.0” и “SPSS 11.5” и включала соз­дание базы данных и статистический анализ. Проверку на нормальность распределения данных про­водили с по­мощью критерия Шапиро-Вилка. Количественные сведения представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± m), медианы (Me), 1-й и 3-й квартили [25; 75]. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: «r» Пирсона, «R» Спирмена, частную корреляцию. При оценке статистической зна­чимости различий абсолютных величин использовали t-тест Стью­дента и критерий Манна – Уитни, для сравнения качественных пе­ременных проводили анализ таблиц сопряженности с использованием крите­рия согласия χ². Для определения связи уровней ФР с УЗ проводились корре­ляционный, од­нофакторный и многофакторный анализы. Вычис­ляли отно­шение шансов (ОR) при доверительных интервалах (95%) с коррекцией по Йетсу и точному тесту Фишера. Критический уровень значимости (p) прини­мали < 0,05 и бо­лее.