Разование активных форм кислорода лейкоцитами крови при добавлении триметазидина к терапии больных с острым коронарным синдромом

Городская клиническая больница №59, Москва, Россия

За последнее время в лечении больных с обострением ишемической болезни сердца (ИБС) достигнуты очевидные успехи, позволившие снизить частоту неблагоприятных госпитальных исходов заболевания и длительность госпитализации. Вместе с тем, резерв для повышения качества медикаментозной терапии ИБС, несомненно, остается. Дополнительный эффект лечения больных с ИМ и НС можно ожидать от использования новой генерации «метаболических» препаратов, в числе которых особое внимание привлекает триметазидин. Указанное лекарственное средство уже зарекомендовало себя в качестве успешного дополнения к терапии больных со стабильной ишемией миокарда [Глезер]. Кроме того, эффективность применения триметазидина при обострении ИБС имеет экспериментальное [Kutala], а также клиническое обоснование [Labrou]. Вместе с тем, механизмы лечебного эффекта триметазидина в условиях развития острой ишемии миокарда изучены недостаточно. В числе возможных точек приложения рассматривают как прямой, так и непрямой антиоксидантный эффект данного лекарственного средства [Marton, Тихазе].

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности раннего добавления к терапии больных с острым коронарным синдромом триметазидина и его влияния на функциональную активность лейкоцитов периферической крови.

В исследование включались больные с ИМ или НС (всего 60 человек), госпитализированные в отделение кардиореанимации ГКБ №59. Критериями включения являлись: типичная не купирующаяся ≥20 мин стенокардиальная боль, наличие характерных ишемических изменений сегмента ST (≥1 мм) и зубца Т (инверсия, псевдонормализация и др.). Диагноз ИМ устанавливался при диагностическом повышении КФК/КФК-МВ (>348/24 Ед/л), формировании патологического зубца Q на ЭКГ и/или наличии эхокардиографических признаков ишемии миокарда (акинезия, гипокинезия). В отсутствии указанных признаков выставлялся диагноз НС.

В ходе исследования анализировалось влияние триметазидина (Предуктал МВ, Сервье, Франция) на продукцию активных форм кислорода (АФК) лейкоцитами периферической крови. Дизайн исследования - открытое, проспективное, сравнительное исследование в параллельных группах. Части больным (n=24) к лечению, рекомендованному при остром коронарном синдроме (ОКС), добавляли Предуктал МВ в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения должна была составить не менее 14 дней с момента госпитализации. Группу сравнения (n=36) составили больные с ИМ или НС которым добавление триметазидина к рекомендованной терапии не проводилось.

Продукция АФК анализировалась в образцах цельной крови (v=100 мкл), взятие которой осуществлялось из локтевой вены больного в момент его поступления в стационар. Функциональную активность лейкоцитов оценивали на приборе Биотокс-7 (Россия) методом люцигенинзависимой хемилюминесценции (ХЛ). Инициирование свободнорадикального окисления в модельной системе проводили с помощью 1 мкл форболового эфира - ФМА (форбол-12-миристат-13-ацетат). Регистрация интенсивности ХЛ проводилась с использованием программы Origin 6.0 (Microcal Software Inc., США). Учитывались базальная и ФMA-стимулированная амплитуда ответа (импульс в секунду, имп/с), а также суммарное количество АФК, образованного в ответ на стимуляцию (площадь под кривой амплитуды стимулированного ответа, регистрируемой в течении 1500 секунд; х10⁶). Изучаемые параметры, а также уровень лейкоцитов периферической крови, анализировались при поступлении, через 3-5, 7-10 и на 15-21 сутки госпитального наблюдения.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью пакета программ SPSS 12.0 (SPSS Inc., США). Сравнение переменных с интервальной шкалой измерения, представленных в виде медианы (25;75 процентиль), осуществлялось по методу Манна-Уитни для независимых выборок, их изменение в ходе повторного определения – по методу Вилкоксона. Величина изменения исследуемых показателей представлена в виде отношения каждого последующего определения к исходному, зарегистрированному при поступлении. Для оценки различий дискретных величин использован критерий χ² для частотной таблицы 2х2 и точный критерий Фишера при числе наблюдений в сравниваемых группах <5. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследования

Анализ числа лейкоцитов, а также уровень их функциональной активности показал, что эти показатели у больных, получавших триметазидина с первых суток наблюдения, не отличались от таковых у больных контрольной группы. Так, уровень лейкоцитов в группе с добавлением триметазидина и в контрольной группе составил 11,6 (7,5;15,0) и 11,2 (10,1;13,4) тыс. кл. мм³ (р=0,904), уровень базальной продукции АФК - 477 (279;4288) и 370 (282;1044) имп/с (р=0,813), стимулированной продукции АФК - 2775 (1478;7117) и 5294 (2469;7223) имп/с (р=0,302). Значения суммарного количества АФК в исследованных группах больных составили 1,6 (0,5;2,9) и 2,3 (0,5;4,7) х10⁶ импульсов за 1500 сек, соответственно (р=0,381).

В ходе госпитального наблюдения снижение уровня лейкоцитов наблюдалось у пациентов обеих клинических групп (рис. 1). Вместе с тем, в группе больных получавших триметазидин достоверное снижение этого показателя было отмечено уже на 3-5 сутки госпитального наблюдения (-20%, р=0,033). Указанная тенденция сохранилась и в последующем. В частности на 7-10 сутки снижение составило уже 37% (р=0,002), на 15-21 сутки – 47% (р<0,001). В контрольной группе больных статистически значимое снижение уровня лейкоцитов было отмечено только после 7 суток госпитального наблюдения (на 3-5 сутки -14%, р=0,067; 7-10 сутки -30%, р=0,012; 15-21 сутки -32%, р<0,001). Величина снижения уровня лейкоцитов на 15-21 сутки у больных, получавших триметазидин, была выше, чем в контрольной группе (р=0,072).

Анализ спонтанной продукции АФК показал, что у пациентов, с добавлением к стандартной терапии триметазидин, данный показатель в ходе наблюдения практически не изменялся. Исключение составило небольшое повышение показателя на 3-5 сутки (на 36%, р=0,065) (рис. 2). В тоже время, у пациентов контрольной группы данное увеличение было более выраженным (+53%, р=0,006), сохранив эту тенденцию вплоть до 10 суток наблюдения (+49%, р=0,085). Аналогичная ситуация наблюдалась и относительно уровня ФМА-стимулированной продукции АФК (рис. 3). В группе с добавлением триметазидина значения данного показателя в течение всего срока наблюдении не изменялись, тогда как в контрольной группе они увеличились на 38% (р=0,033) и 110% (р=0,002) от исходного уровня на 3-5 и 7-10 сутки, соответственно. Величина указанных изменений на 7-10 сутки наблюдения у больных контрольной группы была выше аналогичных значений у больных, получавших триметазидин (р=0,023). Суммарное количество продуцируемых АФК в группе больных с добавлением к терапии триметазидина в ходе госпитального наблюдения также не изменялось (рис. 4). Напротив, у больных контрольной группы на 7-10 сутки было отмечено значимое увеличение данного показателя (+106%, р=0,012), причем величина изменения заметно отличалась от аналогичного показателя в группе сравнения (р=0,043).

Уровень лейкоцитов периферической крови является простым и, вместе с тем, универсальным маркером воспаления, в том числе и при острой ишемии миокарда. Неоднократно было показано, что высокие значения данного показателя, определяют неблагоприятный госпитальный прогноз у больных с ОКС [Grzybowski, Furman].. Вместе с тем, дополнительное снижение числа лейкоцитов в группе больных, получавших триметазидин, вероятно указывает на то, что интенсивность восстановительных процессов в этом случае более выражена. Об этом свидетельствует и тот факт, что в ходе госпитального наблюдения функциональная активность лейкоцитов в этой группе больных практически не изменялась. Напротив, в контрольной группе в период с 3 по 10 сутки с момента развития острой ишемии миокарда снижение числа лейкоцитов сопровождалось увеличением продукции ими активных форм кислорода. Механизм подобного положительного влияния триметазидина на функциональное состояние лейкоцитов неоднозначен. В большинстве исследований лечебный эффект триметазидина рассматривается с точки зрения протекции им клеток-мишеней (кардиомиоцитов и др). Реализация данного эффекта связана с изменением метаболизма клеток, формированием устойчивости мембран клеток к окислительному повреждению, ингибированием апоптотических процессов [Gambert, Yin, Tetik].

1. 
   Furman I.M., Davidson C.M., Anderson A.F. Relationship between elevated leukocyte count and hospital clinical events in patients with acute coronary syndromes: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Circulation. 2001; 104 (l 2): 3074.
   
2. 
   Grzybowski M., Welch D.R., Parsons L., Ndumele E.C., Chen E., Zalenski R., Barron V. H. The association between white blood cell count and acute myocardial infarction in-hospital mortality: findings from the National Registry of Myocardial Infarction. Acad. Emerg. Med. 2004; 11 (10): 1049-1060.
   
3. 
   Gambert S, Vergely C, Filomenko R, Moreau D, Bettaieb A, Opie LH, Rochette L. Adverse effects of free fatty acid associated with increased oxidative stress in postischemic isolated rat hearts. Mol Cell Biochem. 2006; 283(1-2): 147-152.
   
4. 
   Marton Z, Halmosi R, Horvath B, Alexy T, Kesmarky G, Vekasi J, Battyany I, Hideg K, Toth K. Scavenger effect of experimental and clinically used cardiovascular drugs. J Cardiovasc Pharmacol. 2001; 38(5): 745-753.
   
5. 
   Тихазе А.К., Ланкин В.З., Жарова Е.А., Колычева С.В. Триметазидин как антиоксидант непрямого действия Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2000; 130(10): 951-953.
   
6. 
   Yin RX, Liang WW, Liu TW, Tao XZ, Zhu LG, Al-Ghazali R. Inhibitory effect of trimetazidine on cardiac myocyte apoptosis in rabbit model of ischemia-reperfusion. Chin Med Sci J. 2004; 19(4): 242.
   
7. 
   Tetik C, Ozden A, Calli N, Bilgihan A, Bostanci B, Yis O, Bayramoglu H. Cytoprotective effect of trimetazidine on 60 minutes of intestinal ischemia-reperfusion injury in rats. Transpl Int. 1999; 12(2): 108-112.
   
8. 
   Глезер М.Г., Новикова М.В., Киселева И.В., Сайгитов Р.Т. Сравнительная оценка эффективности присоединения к терапии β-адреноблокаторами пролонгированной формы триметазидина или изосорбида динитрата у пациентов со стабильной стенокардией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006;4:57-64.
   
9. 
   Labrou A, Giannoglou G, Zioutas D, Fragakis N, Katsaris G, Louridas G. Trimetazidine administration minimizes myocardial damage and improves left ventricular function after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7(2):143-150.
   
10. 
    Kutala VK, Khan M, Mandal R, Ganesan LP, Tridandapani S, Kalai T, Hideg K, Kuppusamy P. Attenuation of myocardial ischemia-reperfusion injury by trimetazidine derivatives functionalized with antioxidant properties. J Pharmacol Exp Ther. 2006;317(3):921-928.
    

Примечание. Здесь и в рисунках 2-4: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 при сравнении с показателем, зарегистрированным при поступлении

Рисунок 2. Изменение амплитуды базальной продукции АФК в ходе госпитального наблюдения


Рисунок 3. Изменение амплитуды ФМА-стимулированной продукции АФК в ходе госпитального наблюдения

Рисунок 4. Изменение суммарного количества продуцируемых АФК в ходе госпитального наблюдения