Рита Л. Аткинсон, Ричард С. Аткинсон, Эдвард Е. Смит, Дэрил Дж. Бем, Сьюзен Нолен-Хоэксема Введение в психологию

Однако, как и антипсихотические препараты, антидепрессанты могут вызывать нежелательное побочное действие. К наиболее распространенным относятся сухость во рту, замутненное зрение, запоры и задержка мочеиспускания. Они также могут вызывать сильное падение кровяного давления при вставании и изменять частоту и ритм сердечных сокращений. При передозировке трициклических антидепрессантов возможен фатальный исход, что в сильной степени затрагивает пациентов с возможной склонностью к суициду. Ингибиторы МАО при взаимодействии с некоторыми продуктами, включая сыр, шоколад и красное вино, могут вызывать серьезные проблемы с сердечной деятельностью.

Поиски препаратов с большей эффективностью и меньшим побочным действием, которые действуют быстрее трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО, в последние годы стали более активными. В результате на рынке почти ежедневно появляются новые препараты. Среди этих новых препаратов, называемых ингибиторами обратного захвата серотонина, есть несколько таких, которые избирательно повышают уровень серотонина, блокируя его обратный захват, но не влияют на уровень норэпинефрина. Примерами являются флуоксетин (прозак), кломипрамин (анафранил) и сертралин (золофт). Помимо снятия депрессии, эти препараты оказались полезны и при лечении синдрома обсессии-компульсии и панических расстройств (Lickey & Gordon, 1991). У них меньше побочных эффектов, чем у других антидепрессантов, хотя некоторое побочное действие у них все же имеется — например, подавленный оргазм, тошнота, головокружение, диарея (понос) и нервозность.

Еще одно вещество — литий оказалось весьма эффективным при лечении биполярного расстройства. Литий подавляет крайние всплески настроения и возвращает индивида к более нормальному состоянию эмоционального баланса. Хотя действие этого вещества известно уже более 40 лет, исследователям только недавно удалось раскрыть, насколько сложное действие он оказывает на некоторые медиаторы, достигая своего нормализующего эффекта.

От 50 до 60% пациентов, принимающих литий, испытывают значительное облегчение симптомов биполярных расстройств (Goodwin & Jamison, 1990). Однако многие люди не могут принимать литий из-за его побочных эффектов, включающих боли в животе, тошноту, рвоту, диарею, треморы и тики (Jamison, 1995). Пациенты жалуются на потерю остроты зрения, а также на проблемы с концентрацией и уровнем внимания, мешающие их профессиональной деятельности. Литий может вызывать нарушение функционирования почек, родовые дефекты, а также некоторые формы диабета при приеме женщинами в первые три месяца беременности.

Антиконвульсивные препараты в настоящее время широко используются при лечении биполярных расстройств. Эти препараты могут быть высокоэффективными при снижении симптомов тяжелых и острых форм мании, хотя они, вероятно, не столь эффективны, как литий, при длительных сроках лечения биполярных расстройств. Побочные эффекты антиконвульсантов включают головокружение, сыпь, тошноту и сонливость (Goodwin & Jamison, 1990).

Применение риталина вызывает споры, поскольку некоторые школьные и медицинские работники слишком поспешно ставят диагноз СГДВ школьникам и прописывают им риталин (Hinshaw, 1994). Стимулирующие препараты оказывают значительные побочные эффекты, включающие бессонницу, головные боли, тики и тошноту (Gadow, 1991, 1992). Таким образом, важно, чтобы детям ставился точный диагноз, прежде чем прописывать им стимулирующие препараты.

Лекарственная терапия помогает облегчить некоторые психические расстройства. Многие люди, которых иначе пришлось бы госпитализировать, с помощью этих препаратов могут нормально жить в обществе. С другой стороны, на применение лекарственной терапии существуют ограничения. Почти все лекарственные препараты вызывают нежелательные побочные эффекты. Многим людям с медицинскими проблемами, а также женщинам во время беременности и кормления нельзя принимать большинство психотропных средств. Кроме того, многие психологи чувствуют, что эти препараты облегчают симптомы, не требуя от индивида разобраться в том, какие проблемы явились причиной того или иного нарушения или способствовали его возникновению (подобно тому как поведение человека с манией создает проблемы для брака). При назначении психотропных средств обычно также необходима психотерапевтическая помощь.
Электросудорожная терапия
Электросудорожная терапия (ЭСТ), иногда называемая электрошоковой терапией, заключается в пропускании умеренного электрического тока через головной мозг с целью вызвать приступ, аналогичный конвульсиям эпилептика. ЭСТ была особенно популярна между 40-ми и 60-ми годами нашего века, когда нейролептики и антидепрессанты еще не были достаточно распространены. Сегодня ЭСТ применяется в основном при сильной депрессии, когда не удается достичь успеха лекарственными средствами.

По нескольким причинам ЭСТ была предметом многих споров и опасений публики. Одно время она применялась в психбольницах без разбору при таких заболеваниях, как алкоголизм и шизофрения, не принося в этих случаях никакой пользы. Прежде чем были разработаны более тонкие процедуры проведения ЭСТ, она была ужасным испытанием для пациентов, которые часто выходили из состояния анестезии раньше, чем электрический ток вызывал у них судороги и мгновенную потерю сознания. После этого у пациентов часто возникала путанность сознания и потеря памяти. В некоторых случаях из-за сильных мышечных спазмов, сопровождавших мозговой приступ, возникали физические повреждения.

Сегодня ЭСТ почти не причиняет неудобств. Пациенту делают кратковременную анестезию и затем впрыскивают препарат, расслабляющий мышцы. К голове — как правило, к виску на стороне недоминирующего полушария — подается очень слабый электрический ток. Применяется минимальный ток, необходимый для вызова мозгового приступа, поскольку именно этот приступ — а не само электричество — создает терапевтический эффект. Расслабляющий мышцы препарат предотвращает конвульсивный спазм мышц тела и возможные повреждения. Человек просыпается через несколько минут и ничего не помнит о процедуре. Обычно применяется 4-6 процедур в течение нескольких недель.

Наибольшее беспокойство вызывает побочный эффект ЭСТ в виде потери памяти. Некоторые пациенты сообщают о провале в памяти на события, происходившие перед ЭСТ в срок до 6 месяцев, а также о нарушении способности удерживать новую информацию в течение месяца или двух вслед за лечением. Однако если применять очень низкие дозы электричества (его количество точно калибруется для каждого пациента так, чтобы его как раз хватало для возникновения приступа) и электричество подавать только на недоминирующую сторону мозга, проблемы с памятью можно свести к минимуму (Sackeim & Malitz, 1985).

Никто не знает, почему электрически вызванные приступы мозга снимают депрессию. Во время таких приступов происходит массовое высвобождение нескольких медиаторов, включая норэпинефрин и серотонин; недостаток двух последних является важным фактором некоторых случаев депрессии (см. главу 15). Сегодня исследователи стараются определить, что общего между ЭСТ и антидепрессантами и чем они различаются по своему влиянию на медиаторы. Как бы там ни было, ЭСТ помогает вывести человека из сильной, парализующей жизнь депрессии и делает это быстрее, чем лекарственная терапия.
Комбинирование биологических и психологических форм терапии
Хотя в данной главе мы разделили все формы терапии на психологические и биологические, в настоящее время получила распространение тенденция к комбинированию биологических и психологических форм лечения. В случае депрессии или расстройств тревожности эти нарушения часто оказывают влияние и на биохимию организма пациента, и на его функционирование в социальных и деловых ситуациях, поэтому ему может потребоваться лечение и на биологическом и на психологическом уровне. Даже в случаях таких расстройств, как шизофрения, причины которых являются преимущественно биологическими, пациенты часто испытывают ощутимую утрату социальных навыков и проблемы с выполнением профессиональных обязанностей. В таких случаях часто оказывается очень эффективным дополнение антипсихотических препаратов психотерапией, направленной на помощь пациенту в преодолении последствий шизофрении.

Тот факт, что широкий спектр как психотерапевтических, так и медикаментозных методов оказывается эффективным при лечении некоторых расстройств (в особенности, депрессии), позволяет предположить, что вмешательство на одном уровне индивидуальной биопсихосоциальной системы может оказать влияние на все другие уровни системы. Например, вмешательство на психологическом уровне может повлечь за собой изменения в биохимии организма пациента и оказать влияние на его социальные формы поведения. Это может произойти вследствие того, что биохимия нашего организма, особенности личности, наши мыслительные процессы и формы социального поведения столь тесно переплетены друг с другом, что каждый из факторов может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на все остальные.

Страдают ли афроамериканцы серьезными психическими заболеваниями, требующими госпитализации, чаще, чем другие этнические группы? Данные национальных эпидемиологических исследований показывают, что нет. Частота основных видов психопатологии, наиболее часто приводящих к госпитализации — а именно серьезных расстройств настроения и шизофрении, — среди афроамериканцев, белых и латиноамериканцев весьма близка (Robins et al., 1984). (Нет данных о частоте этих расстройств среди коренных жителей и американцев азиатского происхождения.) Из предыдущей главы мы помним, однако, что у афроамериканцев намного чаще, чем у белых, может неверно диагностироваться шизофрения (Mukherjee et al., 1983). Поскольку такой диагноз часто ведет к госпитализации, это может объяснить повышенную долю афроамериканцев среди госпитализированных психически больных.

В Соединенных Штатах мужчин и женщин с психическими расстройствами госпитализируют примерно с одинаковой частотой (Narrow et al., 1993), но типы расстройств при этом различаются значительно. Мужчин чаще госпитализируют из-за злоупотребления препаратами, а женщин — из-за расстройств настроения. В частоте госпитализации с диагнозом «шизофрения» различий между полами не выявлено (NIMH, 1987).

Большинство людей с психическими расстройствами, обращающихся за помощью, не госпитализируют. Чаще они проходят лечение у частнопрактикующих психологов, психиатров или врачей общей практики. Действительно, в одном большом исследовании было обнаружено, что в США люди с эмоциональными или психическими проблемами обращаются за помощью к врачам общей практики вдвое чаще, чем к специалистам по психическому здоровью (Narrow et al., 1993). В этом исследовании было также обнаружено, что женщины гораздо чаще мужчин говорят о своих эмоциональных или психических проблемах с врачами общей практики и несколько чаще мужчин обращаются с такими проблемами к специалистам по психическому здоровью (см. также: Kessler, Brown & Broman, 1981; Russo & Sobel, 1981).

В США латиноамериканцы и американцы азиатского происхождения чаще других ухаживают дома за членом семьи, страдающим серьезным психическим нарушением (Gaw, 1993; Snowden, 1988). Такая тенденция может объясняться и тем, что семья считается центром решения проблем, и тем, что обращение за помощью в связи с психическим здоровьем считается клеймом. Афроамериканцы, наоборот, скорее, чем другие группы, обращаются за помощью по поводу психического здоровья после появления симптомов (Broman, 1987).

Несколько теоретиков, занимающихся межкультурными вопросами, предложили рекомендации по видам психотерапии, которые могут оказаться наиболее приемлемы для конкретных этнических групп (см.: Sue & Zane, 1987). Например, для латиноамериканцев, афроамериканцев и американцев азиатского происхождения они рекомендуют более структурированную и деятельностную терапию, например поведенческую или когнитивно-поведенческую, на том основании, что эти группы менее склонны к интрапсихическим исследованиям при психодинамической терапии. Считается, что американцы азиатского происхождения предпочитают терапевтов, дающих им структуру, руководство и направленность, а не недирективную психотерапию, такую как психоанализ или терапию, ориентированную на клиента (Atkinson, Maruyama & Matsui, 1978). Большинство этих утверждений, однако, не подвергались строгой эмпирической проверке (Sue & Zane, 1987). Сходным образом, хотя некоторые клиницисты предположили, что женщины будут находить более привлекательной терапию, ориентированную на межличностные отношения и выражение чувств, практически нет данных за или против этого (McGrath et al., 1990).

Какая бы терапия не применялась, конкретные ее формы могут быть не столь важны, как культурная и половая чувствительность, проявляемая терапевтом по отношению к клиенту. В США люди, принадлежащие к группам этнических меньшинств, гораздо чаще белых выпадают из психосоциальной терапии (Sue & Zane, 1987). В одном исследовании 13 450 клиентов психотерапии было обнаружено, что среди латиноамериканцев доля не получающих терапию составляет 42%, среди коренных американцев — 55%, а среди афроамериканцев — 52%, по сравнению всего с 30% белых (Sue, Allen, & Conaway, 1978). В большинстве этих случаев терапевт был белый. Клиенты из этнических меньшинств зачастую считают предложения терапевта странными и бесполезными.

Однако когда терапевт принадлежит к той же этнической или расовой группе, что и клиент, это не гарантирует, что у них общая система ценностей. Например, японские американцы в четвертом поколении, которые полностью приняли американские ценности, такие как конкуренция и индивидуализм, могут сильно расходиться во взглядах с новыми эмигрантами из Японии, которые привержены самопожертвованию и ориентированы на ценности японской культуры. Сходным образом, женщина-терапевт с сильными феминистскими ценностями может разойтись во взглядах с клиенткой, придерживающейся традиционных полоролевых ожиданий. Эти ценностные различия людей, принадлежащих к одинаковым этническим/расовым группам или к одному полу, возможно, объясняют, почему, как показывают исследования, совпадение расовой или этнической или половой принадлежности терапевта и клиента не обязательно приносит клиенту лучшие результаты (Atkinson, 1986, 1983; Jones, 1978; Lerner, 1972).

Некоторые клиенты сильно озабочены тем, чтобы терапевт был из той же этнической группы или того же пола, некоторые могут доверять только тому, который соответствует их стереотипу «доктора», а у некоторых нет предпочтений относительно этнической или половой принадлежности их терапевта. Для клиентов, желающих, чтобы их терапевт соответствовал им по этнической или половой принадлежности, это может быть необходимым условием доверия к нему и к самой терапии. И как мы отмечали ранее, от связи между клиентом и терапевтом и убежденности клиента в эффективности терапии в сильной степени зависит полное участие клиента в терапии и эффективность последней.

В последние годы госбюджетное финансирование общественных центров психического здоровья было значительно урезано, существенно сократив тем самым услуги для бедных. Чтобы залатать эту дыру, чрезвычайно важны усилия отдельных штатов, сообществ и добровольных организаций.

Еще один вид кризисных мероприятий — «горячая» телефонная линия. Телефонные кризисные центры обычно обслуживаются добровольцами под руководством специалистов по психическому здоровью. Некоторые из них занимаются именно предупреждением самоубийств; другие имеют более общую направленность и помогают расстроенным абонентам найти определенный тип помощи, в которой они нуждаются. Добровольцы обычно проходят подготовку, в которой их учат внимательно выслушивать человека, оценивать потенциальную возможность самоубийства, внушать сочувствие и понимание и предоставлять информацию о ресурсах сообщества, давать обнадеживающие уверения и записывать имя звонящего и его номер телефона, прежде чем он повесит трубку, так чтобы профессионал мог отследить возникшую проблему. Во всех крупных городах Америки в том или ином виде организованы «горячие» телефонные линии, помогающие людям, переживающим периоды сильного стресса, а также специальные горячие линии, работающие с детским насилием, жертвами изнасилований, избитыми женами и беглецами. Эти телефонные номера широко разглашаются в надежде, что их найдут те, кому нужна помощь.

Многие программы психического здоровья с постоянным проживанием клиентов ведут непрофессионалы, советующиеся с опытными терапевтами. Выдающимся примером такой деятельности является «Место достижения» — по-домашнему обустроенная служба в Канзасе, где семейные пары выполняют роль суррогатных родителей для группы подростков, направленных туда судом за преступное поведение. Методы поведенческой терапии применяются для гашения агрессивного поведения и вознаграждения полезных социальных навыков. Последующие данные показывают, что молодежь, вышедшая из «Места достижения», реже встречается с судами и полицией и достигает несколько большего, чем индивиды, помещенные на испытательный срок в традиционные организации для правонарушителей (Fixsen et al., 1976). В настоящее время по всем Соединенным Штатам открыто 80 «Мест достижения», организованных по образцу первоначальной службы в Канзасе.

Проблемы, с которыми встречаются люди, крайне разнообразны, и не существует универсальных рецептов сохранения своего психического здоровья. Однако можно дать несколько полезных советов, основанных на опыте психотерапевтов.

Неприятные эмоции — нормальная реакция на многие ситуации. Нет причины стыдиться тоски по дому или страха, когда учишься кататься на лыжах, или злости, когда тебя кто-то обманул. Эти эмоции естественны, и лучше признать их, чем отрицать. Когда эмоции нельзя выразить непосредственно (например, глупо делать выговор своему начальнику), можно найти иной выход для снятия напряжения. Долгая прогулка, игра с теннисным мячом или обсуждение ситуации с другом, возможно, помогут гневу рассеяться. Пока вы принимаете свое право чувствовать эмоции, вы имеете возможность выражать их косвенно или замещать другими в случае, если прямые каналы их выражения блокированы.

Многие люди особенно беспокоятся, когда находятся под давлением. Тщательное планирование и перерывы в работе помогут вам избежать чувства подавленности в последнюю минуту. Стратегия, целенаправленно оставляющая вам больше времени, чем нужно по вашим представлениям, чтобы успеть в класс или на деловую встречу, может устранить этот источник стресса.

2. Психотерапия есть лечение психических расстройств психологическими средствами. Одним из видов психотерапии является психоанализ, разработанный Фрейдом. Он полагал, что бессознательные конфликты между агрессивными и сексуальными импульсами оно и ограничениями на них со стороны эго и суперэго являются причиной большинства психических расстройств. При помощи методов свободных ассоциаций и анализа сновидений вытесненные мысли и чувства переводятся в содержание сознания пациента. Интерпретируя эти сны и ассоциации, психоаналитик помогает индивиду осуществить инсайт в свои проблемы. Перенос — склонность испытывать чувства к психоаналитику, которые клиент переживал в отношении важных в его жизни людей. Он служит еще одним источником интерпретации. При помощи процесса проработки человек становится способен к более реалистичным реакциям на проблему.

3. Современные формы психодинамической терапии являются более краткосрочными, чем традиционный психоанализ, и в большей степени сосредоточены на текущих межличностных проблемах клиента (в противовес полной реконструкции детских переживаний).

4. В поведенческой терапии применяются методы, основанные на принципах научения, с целью скорректировать поведение человека. К таким методам относится систематическая десенсибилизация (человека учат расслабляться в ситуациях, которые прежде вызывали у него тревожность), подкрепление адаптивного поведения, моделирование и репетиция адекватного поведения и техника саморегуляции поведения.

5. Когнитивно-поведенческая терапия использует приемы коррекции поведения, но кроме этого включает процедуры для изменения разадаптированного поведения. Терапевт помогает человеку заменить иррациональную интерпретацию событий более реалистичной.

6. Гуманистическая терапия помогает индивиду осознать свое настоящее Я и решить свои проблемы при минимальном вмешательстве терапевта. Карл Роджерс, разработавший психотерапию, ориентированную на клиента, полагал, что для стимулирования развития и самоанализа клиента терапевт должен обладать такими характеристиками, как эмпатия, теплота и искренность.

7. Многие терапевты, не следуя строго какому-либо одному методу, придерживаются эклектического подхода к психотерапии, при котором они заимствуют из разных методов приемы, более всего подходящие для данного клиента. Некоторые терапевты специализируются на лечении конкретных проблем, таких как алкоголизм, нарушения половой функции или депрессия.

8. Групповая психотерапия позволяет человеку изучить свои установки и поведение в ходе взаимодействия с другими людьми, имеющими сходные проблемы. Терапия брака и семейная терапия — особые виды групповой терапии, помогающей парам или родителям и детям освоить более успешные способы отношений друг с другом и преодоления своих проблем.

9. Эффективность психотерапии оценить трудно, поскольку трудно определить успешность результата и учесть возможность спонтанной ремиссии. Исследования показывают, что психотерапия действительно помогает, но эффективность разных подходов далеко не одинакова. У разных видов терапии есть общие факторы — теплые и доверительные межличностные отношения, обнадеживающие уверения и поддержка, десенсибилизация, инсайт и подкрепление адаптивных реакций, — которые могут быть важнее для улучшения состояния человека, чем те или иные терапевтические методы.

10. Биологическая терапия включает электросудорожную терапию (ЭСТ) и применение психотропных средств. Из этих двух лекарственная терапия применяется неизмеримо чаще. Анксиолитики используются для снижения сильной тревожности и помощи людям в преодолении жизненных кризисов. Антипсихотические препараты, или нейролептики, успешно снимают симптомы шизофрении, антидепрессанты поднимают настроение у пациентов с депрессией, а соли лития помогают при лечении биполярных аффективных расстройств.

11. Афроамериканцы и коренные американцы чаще других этнических групп в Соединенных Штатах госпитализируются по причине психических расстройств или обращаются с психическими проблемами за амбулаторной помощью в службы психического здоровья. У латиноамериканцев и белых частота госпитализации почти совпадает, а американцы азиатского происхождения госпитализируются с психическими проблемами гораздо реже, чем другие этнические группы. Причиной этих этнических различий могут быть различия в отношении к госпитализации, а также наличие непрофессиональных источников помощи (например, уход за человеком в семье). Кроме того, среди афроамериканцев, возможно, существует избыточная диагностика случаев шизофрении, что приводит к росту показателя госпитализации по сравнению с другими этническими группами.

12. У мужчин и женщин вероятность госпитализации или обращения с психическими проблемами к специалистам по психическому здоровью в общем одинакова, однако мужчины чаще женщин обращаются за помощью из-за токсикоманий, а женщины чаще мужчин обращаются за помощью в связи с расстройствами настроения. Кроме того, женщины чаще мужчин обсуждают свое психическое здоровье с врачом-терапевтом.

13. Некоторые клиенты желают работать с терапевтом только своей же культурной или половой принадлежности, но неясно, насколько необходима для успешной терапии такая совместимость терапевта и клиента. Важно, чтобы терапевт был чувствителен к этническим и половым особенностям, проявляющимся у его клиента в отношении к терапии, и к тому, какого рода решение проблем тому или иному клиенту больше подходит.

14. Предупреждение и лечение психических расстройств имеют большую важность для нашего общества. К коммунальным источникам, предлагающим помощь в такого рода проблемах, относятся «дома на полпути», центры с постоянным проживанием для людей со специальными проблемами и разного рода кризисные мероприятия. Каждый может содействовать своему собственному эмоциональному здоровью, если будет принимать свои чувства как естественные, раскрывать для себя свои уязвимые места, развивать свои таланты и интересы, принимать участие в жизни других людей и при необходимости признавать, что стоит обратиться за профессиональной помощью.

группы самопомощи

избирательное подкрепление

моделирование

перенос

плацебо

разыгрывание in vivo

репетиция поведения саморегуляция

свободные ассоциации

систематическая десенсибилизация

тардивная дискинезия

наводнение

электросудорожная терапия (ЭСТ)

2. Если бы был разработан новый препарат, позволяющий людям, не страдающим психическими расстройствами, почувствовать себя несколько более уверенными в себе, энергичными и креативными, при отсутствии значительных побочных эффектов, должен ли с вашей точки зрения такой препарат быть доступен для широкой публики? Почему да или почему нет?

3. Как вы думаете, какие обязанности несет общество перед людьми, страдающими тяжелыми психическими расстройствами? Какие законы должны быть изданы для защиты прав этих людей?

4. Имеет ли общество какие-либо права или обязанности обеспечить, чтобы дети, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, прошли лечение, даже если их родители не дают на это своего согласия?

Любые реакции, которые нельзя объяснить исходя из реального действия препарата, считаются реакциями на плацебо — то есть реакциями, вызванными неизвестными и нефармакологическими причинами. По общему мнению, такие реакции относят к психологическим.

Плацебо-реакции могут быть очень сильными. Например, 40% пациентов, страдавших от болезненного сердечного заболевания (стенокардии, или грудной жабы), рассказали о заметном улучшении самочувствия после диагностической процедуры, которую они считали операцией по устранению причин заболевания (Beecher, 1961). При лечении психических болезней плацебо часто не менее эффективны, чем лекарства. Например, в обширном исследовании применения лекарственной терапии и психотерапии при депрессии обнаружилось, что на таблетку плацебо пациенты реагировали почти так же хорошо, как и на антидепрессанты или психотерапию (Elkin et al., 1984).

До начала современной научной медицины практически все лекарства были на самом деле плацебо. Чтобы излечить болезнь, пациентам давали все мыслимые вещества — крокодилий навоз, таблетки из высушенной гадюки, семенную жидкость лягушки, пауков, червей и человеческие экскременты, — приготовленные самыми разнообразными способами. На протяжении всей истории медицины пациентам давали слабительное, их травили, секли, делали им кровопускание, избивали, морозили, заставляли потеть и били током (Shapiro & Morris, 1978). Поскольку врачи и лекари традиционно пользовались почестями и уважением, их «лечение» должно было помогать хотя бы некоторым пациентам. Их успехи предположительно объясняются реакцией плацебо. Эффектом плацебо ученые объясняют также документированные случаи исцеления верой и различными чудесными средствами.

Некоторые клиницисты считают, что реакция на плацебо может быть одним из объяснений успехов психотерапии (Wilkins, 1984; Lieberman & Dunlap, 1979). Согласно такому взгляду, почти любой психотерапевтический метод должен давать положительные результаты, если клиент верит в его эффективность. Если это так, то для терапевта крайне важно передать клиенту убеждение в том, что его метод лечения подействует.

Идея о центральной роли плацебо-эффекта в психотерапии беспокоит некоторых клиницистов. Они чувствуют, что тем самым психотерапию связывают с шарлатанством и шаманством, а это означает, что весь этот процесс является самообманом. Но это не так. Врачам и психотерапевтам уже давно известно, что установки и убеждения пациента крайне важны для успешного лечения. Эффективность любого лечения будет выше, если пациент в него верит и мотивирован на правильное его употребление. Чем принижать важность плацебо-эффекта, лучше заняться дальнейшим исследованием переменных, которые ему способствуют.

Кроме того, исследователи, желающие продемонстрировать эффективность того или иного метода лечения, должны контролировать эффект плацебо. Это делается путем сложного исследования, при котором создается контрольная группа плацебо, а также контрольная группа без лечения. Например, эксперимент по испытанию эффективности систематической десенсибилизации для снижения беспокойства при публичных выступлениях включал следующие группы: систематической десенсибилизации; инсайт-терапии; повышенного внимания и плацебо и контрольная группа без лечения. Испытуемые из группы внимания и плацебо встречались с сочувствующим терапевтом, который заставлял их поверить, что принимаемые таблетки снизят у них общую чувствительность к стрессу. Чтобы убедить их, он на протяжении нескольких занятий после приема «транквилизатора» давал им прослушать «стрессовую запись» (якобы ту же, что применялась при подготовке астронавтов к работе в условиях стресса). На самом же деле таблетки были плацебо, а на ленте записаны невербальные звуки, которые в другом исследовании были сочтены не стрессовыми, а наводящими скуку. Таким путем исследователь поднимал ожидания испытуемых в том, что их связанное с выступлениями беспокойство снизится в результате приема таблеток. Результаты этого исследования показали, что в группе систематической десенсибилизации улучшение (снижение беспокойства, связанного с выступлением) было гораздо значительнее, чем в группе без лечения, и больше, чем в группах внимания-плацебо и инсайт-терапии. Терапевтический эффект в последних двух группах был довольно значительным (Paul, 1967). Включив в исследование группу внимания-плацебо, экспериментатор смог сделать вывод, что успех систематической десенсибилизации объясняется не только плацебо-реакцией.

Механизм плацебо-реакции неизвестен. Предлагались многочисленные гипотезы, но до сих пор ни одна из них не получила существенного эмпирического подтверждения. Один ряд объяснений основывается на социальном влиянии (см. главу 18). Поскольку пациенты считают, что врачи и психотерапевты обладают социальной властью, они могут оказаться весьма внушаемы перед такими влиятельными авторитетами, и их легко убедить в наступлении благотворного действия. Кроме того, роль пациента предписывает ему соблюдать определенное поведение. Хороший пациент — это тот, кому становится лучше; улучшение оправдывает первоначальную заботу терапевта и его последующий интерес.

Другое объяснение обращено к ожиданиям индивида. Предписывающий лечение человек намеренно или ненамеренно внушает ожидания относительно успеха лечения. Пациент также поступает на лечение с определенными ожиданиями, основанными на его предыдущем опыте. Ожидание улучшения и сильное желание, чтобы оно произошло, являются существенными компонентами надежды. А надежда может оказывать сильное влияние на эмоции человека и процессы в его организме. Некоторые исследователи полагают, что это влияние может опосредоваться медиаторами группы эндорфинов. В главе 2 мы рассказывали о влиянии эндорфинов, или «естественных опиатов мозга», на настроение и субъективное переживание боли. Может оказаться, что они играют роль и в плацебо-реакции.

---

Кит Хамфриз, Стэнфордский университет и Служба охраны здоровья ветеранов в Пало-Альто

Например, Кросс и коллеги (Cross, Morgan, Martin & Rafter, 1990) исследовали выборку из 158 зависимых от алкоголя пациентов спустя 10 лет после лечения, чтобы определить, какие факторы (например, серьезность проблемы, возраст, пол) могут предсказать долгосрочное воздержание от алкоголя. Из всех исследованных переменных только участие в работе АА увеличивало вероятность воздержания. Эти результаты, подтверждающие эффективность АА, были вновь получены в проведенном спустя 8 лет после лечения исследовании выборки 628 человек, злоупотребляющих алкоголем (Humphreys, Moos & Cohen, 1997). Хотя и не будучи специальным исследованием АА, рандомизированное клиническое исследование, известное как Project Match (Project Match Research Group, 1997), продемонстрировало, что рекомендация обратиться в АА так же эффективна для сокращения употребления алкоголя, как и другие формы психотерапии для клиентов с алкогольной зависимостью.

Поскольку помощь АА предоставляется бесплатно, для зависимого от алкоголя человека эта организация — вероятно, самый экономичный способ бросить пить. В одном исследовании 201 алкоголика, иллюстрирующем это положение, сравнивались 135 человек, которые первоначально хотели посещать АА, с 66 людьми, которые сначала обратились за профессиональным амбулаторным лечением (Humphreys & Moos, 1996). Несмотря на то что испытуемые не были случайно распределены для каждого условия, в основном группы не имели никаких существенных различий по демографическим переменным, характеру проблем с алкоголем или психопатологии. Через три года после начала исследования посещавшие АА уменьшили ежедневное употребление алкоголя в среднем на 75% и их симптомы алкоголизма (например, провалы памяти) снизились в среднем на 71%. У людей, получающих профессиональное лечение, отмечались сопоставимые улучшения. Однако связанные с алкоголем затраты на лечение за три года были на 45% (1826 долларов на человека) ниже в группе АА, чем в группе, получавшей медицинское обслуживание. Следовательно, АА не только способствуют воздержанию, но и делают это экономичным способом, что, вероятно, снимает достаточно тяжелое финансовое бремя с официальной системы здравоохранения.

В последние годы были проведены более глубокие исследования эффекта, достигаемого в результате участия в движении АА; в то же время в этой области по-прежнему имеется обширное поле для дальнейшего изучения. Уверенность в эффективности АА могла бы возрасти, если бы проводилось больше лонгитюдных исследований, использовались включенные группы сравнения и биологические тесты либо дополнительные источники данных для проверки отчетов членов АА о воздержании. Кроме того, даже хорошо спланированные исследования не показывают, что АА эффективны для любого человека и что польза от участия в работе АА всегда существенна. Однако то же самое можно было бы сказать о практически любых видах профессиональной психосоциальной помощи при алкогольной зависимости. Таким образом, особенно в свете доступности АА и минимальных финансовых расходов, связанных с участием в этой организации, ясно, что АА являются одним из важнейших ресурсов, который позволяет обществу содействовать излечению лиц, страдающих от алкогольной зависимости.

Дж. Алан Марлатт, Вашингтонский университет

Почему АА некоторых привлекает, а некоторых нет? Хотя АА и представлено как «духовное братство» и не отождествляется явно с какой-либо конкретной религиозной группой, многих новичков отталкивает требование признать, что в одиночку человек бессилен перед пьянством и что только полагаясь на «высшие силы» можно избавиться от недуга. Остальных удручает доктрина АА, что по существу алкоголизм — физическая болезнь, которую нельзя излечить ничем, кроме полного отказа от любых алкогольных напитков. Для приверженцев модели болезни, включая почти всех членов АА, умеренная или контролируемая выпивка в будущем невозможна. Согласно убеждениям АА, человек становится алкоголиком навсегда.

Исследование должно показать, что наиболее эффективно помогает людям изменить свои привычки: специальные доктрины (теории), связанные с АА, или групповая поддержка, получаемая при встречах. Существуют данные о том, что именно последнее лежит в основе успеха АА, а значит, другие группы с различными теориями или доктринами алкоголизма и излечения тоже могут быть настолько же эффективны. В последние годы в США появилось несколько доступных групп самопомощи для алкоголиков, в том числе: 1) «Рациональное излечение» (Rational Recovery) — группа, основанная на рациональных принципах изменения поведения без необходимости привлечения для успешного воздержания «высших сил»; 2) «Тренинг навыков самоконтроля и выздоровления» (Self Management and Recovery Training - SMART) — группа, основанная на принципах когнитивно-поведенческой психотерапии, например, предотвращении рецидивов и обучении социальным навыкам; 3) «Женщины за трезвость» (Women for Sobriety) — группа для женщин, которые не приемлют почти полностью мужские компании на встречах АА.

Другой альтернативой АА являются группы самосовершенствования «Управление воздержанием» (Moderation Management). После нескольких неудачных попыток получить для себя помощь от АА Одри Кишлин (Kishline, 1994) разработала программу воздержания от алкоголизма, которую в последние годы применяют многие группы самосовершенствования (в том числе некоторые группы, больше общающиеся через Интернет, чем лично).

Программы умеренного или контролируемого употребления алкоголя также известны в области лечения алкоголизма как примеры методики «снижения вреда». Целью программ снижения вреда (например, сокращение употребления спиртного для сильно пьющих, лечение заменой никотина для курильщиков, которые не в состоянии полностью отказаться от этой привычки, и т. п.) является снижение вызванных проблемой наркозависимости пагубных последствий для больного, его семьи и общества в целом. Хотя полное воздержание принимается как идеальная цель выздоровления, любые шаги, снижающие вред, считаются правильными, способствующими укреплению здоровья и профилактике заболевания.

Программы снижения вреда успешно применяются в приучении учащихся колледжей из группы высокого риска к более безопасному употреблению спиртного. Программы снижения вреда предназначены для обучения начинающих алкоголиков навыкам умеренного употребления спиртного и достижения безопасных уровней интоксикации. При недавнем обследовании первокурсников из группы высокого риска было выявлено, что посещавшие программу обнаружили значительное снижение разгульного пьянства, случаев провалов памяти, тяжкого похмелья, актов вандализма и т. п. по сравнению со студентами в контрольной группе, не посещавшими эту обучающую программу. Таким образом, для студентов, которые предпочитают пить и рискуют столкнуться с серьезными проблемами, снижение вреда предлагает реальную альтернативу полному воздержанию (см. мою статью в августовском выпуске Journal of consulting and clinical psychology за 1998 год).

В АА, если человек не принимает условие полного воздержания, его просят уйти и не возвращаться, пока он не «дойдет до ручки» — иными словами, пока он не ощутит настолько глубокие негативные последствия пьянства, что не будет видеть иной альтернативы, кроме как вернуться в АА и согласиться с полным воздержанием. Но что нам делать с теми алкоголиками, которые еще не «дошли до ручки», даже если они уже испытывают на себе тяжелые последствия пьянства? Снижение вреда предлагает представителям этой группы множество полезных стратегий, чтобы помочь людям встать на путь излечения.

---