Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» 1992
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ СИНДРОМЕ WPW
жүктеу/скачать 7.19 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ЭКГ ЛОКАЛИЗАЦИИ АНОМАЛЬНЫХ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ СИНДРОМЕ WPWСуществование в сердце двух независимых предсер дно-желудочковых путей создает основу для «конкуренции» между ними Большее и та меньшее участие ДП в проведении импульса к желудочкам зависит от длительности ЭРП в ДП и в АВ узле и скорости проведения импульса в этих структурах Предвозбуждение желудочка возникает потому, что время распространения импульса от СА узла к желудочку через ДП короче времени движения импульса через АВ узел — систему Гиса — Пур-кинье Эти особенности находят от ражение на ЭКГ, для которой характерны такие признаки короткий интервал Р—R; волна А, или дельта волна; расширение комплекса QRS Короткий интервал Р—R, точнее Р—А, рассчитывают от начала зубца Р до начала волны А, которая представляет собой утолщение или зазубрину («лестничку»), деформирующую начало комплекса QRS [Segers M. et al., 1944]. Она— результат раннего, преждевременного возбуждения участка миокарда одного из желудочков через ДП У большинства взрослых людей интервал Р—А^0,12 с, у детей<0,09 с Длительность волны А составляет 0,02—0,07 с, ее высота в период синусового ритма редко превышает 5 мм Обычно волна А направлена вверх, если комплекс QRS имеет направление кверху; при направлении основного зубца QRS книзу волна А тоже обращена книзу. Во фронтальной плоскости вектор волны А может располагаться в пределах от +120° до —75°, большей частью он отклоняется влево. У ряда больных регистрируется «горизонтальная, или изоэлектрическая», волна А на сегменте Р—R как бы до начала QRS (вектор волны А оказывается перпендикулярным к оси отведения) На внутрисердечных ЭГ видно, что такая волна А является самой ранней частью комплекса QRS. Волна А может быть двухфазной; иногда она выявляется четко лишь в 1—2 из 12 электрокардиографических отведений. Комплекс QRS при синдроме WPW имеет сливной характер он расширен до 0,11—0,12 с у взрослых людей и до 0,10 с и больше у детей за счет добавления волны А к его начальной части. Конечная часть комплекса QRS не изменяется, поскольку при синдроме WPW основная масса миокарда желудочков активируется нормальным образом через АВ узел — систему Гиса — Пур-кинье. Интервал Р—J (Р—S), от начала зубца Р до места соединения QRS с сегментом ST, остается таким же, как в норме (обычно =£;0,25 с). Степень расширения QRS, следовательно, зависит от того, какая доля миокарда желудочков возбуждается через ДП, т. е. от величины волны А. При полной АВ узловой антероград-ной блокаде комплекс QRS представляет из себя сплошную волну А. Напротив, в случае полной антеро-градной блокады ДП исчезают признаки предвозбуждения желудочков, т. е. комплекс QRS утрачивает волну А и соответственно удлиняется интервал Р—R. Между этими двумя крайними вариантами встречается много промежуточных. Итак, «степень предвозбуждения» на ЭКГ (волна А) зависит прежде всего от соотношения между скоростью проведения через АВ узел и ДП. Кроме того, на величину волны А влияют: а) расстояние от места присоединения ДП к стенке предсердия до СА узла; б) скорость внутрипредсерд-ного проведения. Расширение комплекса QRS сопровождается при синдроме WPW вторичными изменениями сегмента ST и зубца Т, которые часто приобретают дискордантное по отношению к QRS направление. Раннее асинхронное возбуждение части желудочкового миокарда приводит к нарушениям в последовательности реполя-ризации. По той же причине проба с физической нагрузкой дает у больных с синдромом WPW ложнополо-жительные результаты. Ненормальности зубцов Т могут сохраняться и после исчезновения предвозбужде-пия: эти зубцы бывают инвертированными в тех отведениях, в которых регистрируется отрицательная волна А в период предвозбуждения. Подобные изменения связывают с электротоническими влияниями на процесс реполяризации желудочков («память сердца») [Rosenbaum M., Elizari M., 1983]. Например, при правом боковом ДП ось волны А направлена вверх и влево, и зубцы Т (вне периода предвозбуждения) могут быть инвертированными в отведениях II, III, aVF и, возможно, в Vi и Va. Аналогичным образом иногда инвертируются зубцы Т в отведениях II, III, aVF у больных, имеющих зад-неперегородочный ДП (вне периода предвозбуждения). В случае левого бокового ДП зубцы Т инвертируются в отведениях I и aVL, а при передне-перегородочных ДП — в отведениях V] и V2- Все эти отклонения ЭКГ могут наблюдаться тогда, когда комплексы QRS сформированы нормально (без волны А), и они ошибочно рассматриваются как проявление ишемии миокарда [Nicolai P. et al., 1981]. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ЭКГ ЛОКАЛИЗАЦИИ АНОМАЛЬНЫХ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОЕДИНЕНИЙС практической точки зрения, постоянный интерес вызывает вопрос о возможности по ЭКГ определять место предвозбуждения желудочка. После того, как в 1945 г. F. Rosenbaum и соавт. выделили два электрокардиографических типа синдрома WPW (А и В), последовало описание и ряда других типов, в том числе: типа АВ [Boineau J. et al., 1973], типов С и D [Lev M. et al., 1975; Pick A., Langendorf R., 1979]. Всех их соотносили с определенными ДП. Тип А синдрома WPW. Пространственный вектор волны А ориентирован вперед, вниз и несколько вправо. Такая направленность вектора отражает преждевременное возбуждение заднебазальной или ба-зальпо-перегородочной области левого желудочка. В правых и левых грудных отведениях волна А и комплекс QRS направлены вверх за счет направления векторов А вниз. В отведениях vsr и Vi комплекс QRS может иметь вид R, RS, Rs, RSr, Rsr. Электрическая ось QRS отклоняется вправо. В I отведении волна А чаще бывает отрицательной, имитируя увеличенный зубец Q (комплекс Qr); реже встречается положительная А (комплекс RS); в III отведении волна А обычно положительная. При этом типе синдрома WPW интервал Р—R иногда превышает 0,12с (до 0,14 с). Тип В синдрома WPW. Здесь пространственный вектор волны А имеет ориентацию влево, вниз и несколько кзади. По ДП преждевременно возбуждается часть основания правого желудочка вблизи предсердно-желудочковой борозды. В правых грудных отведениях волна А и комплекс QRS направлены вниз. В отведениях vsr и Vi комплекс QRS имеет вид QS, Qs, rS. В левых грудных отведениях волна А и комплекс QRS направлены кверху. Электрическая ось сердца отклоняется влево. В I отведении комплекс QRS представлен высоким зубцом R, волна А положительная, в III отведении — комплекс QS, волна А чаще отрицательная и может усиливать зубец Q. В этом случае широкий и глубокий Q иногда имитирует признаки нижнего (диафрагмального) инфаркта миокарда. Тип АВ. Пространственный вектор волны А имеет направление влево, кпереди, отражая преждевременность возбуждения заднебазального отдела правого желудочка. В отведениях vsr и Vi волна А направлена вверх, как при типе А. Электрическая ось QRS отклоняется влево (как при типе В): в I отведении волна А и комплекс QRS имеют положительную полярность, в III отведении они дискордантны. Тип С [Pick A., Langendorf R., 1979]. ДП соединяет субэпикардиальный участок левого предсердия с боковой стенкой левого желудочка. В отведениях Vj-4 комплексы R, Rs, волна А положительная; в отведениях Vs-e комплексы rS, RS, волна А отрицательная или изоэлектрическая. Электрическая ось QRS отклоняется вправо; в отведениях I, aVL волна А отрицательная, в отведениях III, aVF волна А положительная. Надо подчеркнуть, что такое традиционное типирование синдрома WPW позволяет лишь ориентировочно судить о расположении ДП. Поэтому предлагались другие электрокардиографические классификации. Одной из них является предложение Т. Iwa (1978) различать: 1) левый тип синдрома WPW: в отведении Vi QRS направлен вверх, волна А положительная; 2) правый тип: в отведении V] QRS направлен вниз, волна А положительная; 3) септальный тип: в отведении V] QRS направлен вниз, волна А отрицательная. Эта классификация тоже не приносит удовлетворения, поскольку при предвозбуж-дении правого желудочка волна А в отведении V] часто бывает отрицательной, а септальные ДП вызывают значительные колебания в направленности возбуждения, поэтому в отведении Vt QRS может быть отрицательным, эквифазным (R = S) или полностью положительным [Ferrer M., 1977]. Значительный шаг вперед в выработке электрокардиографических критериев расположения ДП был сделан J. Gallagher и соавт. (1978), которые сопоставили полярность волны А в комплексах QRS с максимальными признаками предвозбуж-дения в 12 отведениях ЭКГ с результатами эпи- и эндокардиального картографирования у большой группы больных с синдромом WPW. В последующем такую же работу выполнил А. А. Киркутис (1983), получивший близкие данные. По J. Gallagher и соавт. (1978) следует различать 10 участков предвозбуждения желудочков и соответственно 10 локализаций ДП: 1) правый передний парасептальный; 2) правый передний; 3) правый боковой; 4) правый задний; 5) правый парасептальный; 6) левый задний парасептальный; 7) левый задний; 8) левый боковой; 9) левый передний; 10) левый передний парасептальный (рис. 132). Ниже, в табл. 14, указана полярность волны А при этих 10 вариантах предвозбуждения желудочков [Gallagher J. et al., 1978]. Как показывает опыт работы нашей клиники [Бутаев Т. Д., 1986], этот метод позволяет в 65—70% случаев судить о расположении ДП (рис. 133, 134, 135). Однако встречаются ЭКГ, по которым трудно дать окончательное заключение, поскольку волна А не всегда отчетливо видна. Кроме того, ее форма и величина могут изменяться у больных с различными врожденными или приобретенными изменениями миокарда желудочков, а также при наличии нескольких ДП и т. д. Положение облегчается благодаря тому, что более90% ДП находятся в 4—5 главных позициях. По G. Reddy и L. Scham-roth (1987), эти позиции следующие: левая боковая, правая боковая, зад-неперегородочная, переднеперего-родочная (левая и правая). В. Lind-say и соавт. (1987) добавляют еще левую заднюю позицию.
Для распознавания ДП эти авторы используют только 3 признака: а) направление средней оси волны А во фронтальной плоскости; б) полярность (направление оси) главной осцилляции (зубца) комплексов QRS во фронтальной плоскости; в) полярность (направление) главной осцилляции (зубца) комплексов QRS в горизонтальной плоскости [Reddy G., Schamroth L., 1987]. Левый боковой ДП. Наиболее часто встречающееся аномальное пред-сердно-желудочковое соединение (46% от всех ДП). Во фронтальной плоскости ось волны А расположена между +90° и +120°, т.е. волна А имеет отрицательную полярность в отведениях I и aVL. В случаях, когда эта волна отрицательная только в отведении aVL, а в отведении I она низкоамплитудная или эквифазная, проводят нарастающую по частоте стимуляцию предсердии, что усиливает предвозбуждение и выявляет отрицательную волну А в отведении I. В отведениях II, III, aVF волна Д положительная. Ось главной осцилляции комплекса QRS во фронтальной плоскости направлена между + 60° и +90°. Во всех грудных отведениях — от Vi до Ve, главная осцилляция комплексов QRS имеет направленность кверху, она максимальна в отведении Va. Интервал Р—R может быть близок к нормальному, поскольку предсердный конец ДП находится на удалении от СА узла Если при электрокардиографических признаках левого бокового ДП отсутствует отрицательная волна Д в отведениях aVL и I, то это означает, что ДП расположен слева кпереди — левый передний ДП. Левый заднеперегородочный ДП. Вместе с правым заднеперегородоч-ным ДП составляет 26—33% всех ДП. Во фронтальной плоскости ось волны А направлена в сектор — 60° и даже левее: волна Д отрицательная в отведениях II, III, aVF и нередко в aVR. Ось главной осцилляции QRS во фронтальной плоскости тоже смещена влево (—70°) Главная осцил ляция QRS в V] положительная, она нарастает к отведениям V2 и V3; во всех остальных грудных отведениях комплексы QRS тоже направлены кверху. Волна А всегда положительная в отведении Vi. 
Рис 134. Синдром WPW A — тип 10; Б — тип 10 с большой волной Д; В — тип 10 вместе с внутрижелудочковой блокадой; Г — тип 9 Правый боковой ДП. Встречается в 18% от числа всех ДП. Ось волны А во фронтальной плоскости направлена к области от —30° до —60°; эта волна отрицательная в отведениях III, II, aVF, положительная в отведениях I и aVL. Ось главной осцилляции QRS во фронтальной плоскости направлена к —60°. Аномалия Эбштейна обычно сочетается с пред-возбуждением через правый боковой ДП.
Рис 135. Синдром \\PVV, тип 6. Правый заднеперегородочный ДП. Ось волны А во фронтальной плоскости от —30° до —50°, что дает отрицательную полярность волны А в отведениях III, aVF и часто в отведении II. Она положительная в отведениях I и aVL. Средняя ось QRS во фронтальной плоскости направлена к —30°. В отведении Vi главная осцилляция QRS направлена вниз (rS), в отведениях V2 и уз — комплексы Rs или R. Волна А в отведении Vi обычно изоэлектричная, реже — отрицательная. Таблица 15 Дифференциально-диагностические признаки пяти локализаций ДП при синдроме WPW
Переднеперегородочные ДП. Эти парасептальные ДП встречаются в 10% синдрома WPW: правый ДП, возможно, чаще, чем левый, хотя их разграничение затруднено. Ось волны Д во фронтальной плоскости располагается в пределах от 0 до +60°; эта волна имеет положительную полярность в отведениях I, II, III, aVL, aVF. Иногда при левом переднем па-расептальном ДП ось волны А смещается правее, чем +60°; в результате она становится отрицательной в отведении aVL. Средняя ось QRS во фронтальной плоскости направлена в область от 0 до + 30° — при правом переднем парасептальном ДП и более вертикально (от +60° до +90°) — при левом переднем парасептальном ДП. Главная осцилляция QRS отклоняется вниз в отведениях Vi—Уз как в случае правого, так и левого переднего парасептального ДП. Если вспомнить, что левосторонние ДП имеют положительный комплекс QRS в этих отведениях, то станет очевидным, что левый передний па-расептальный ДП составляет в этом смысле исключение. Недавно J. Gal-lagher и соавт. (1988) выделили подвид перегородочного ДП, лежащего в непосредственной близости от пучка Гиса (пара-гисовый ДП, или промежуточный ДП). Имеется большой риск возникновения полной АВ блокады при разрушении этого ДП. В табл. 15 суммированы основные признаки 5 ДП, указанные G. Reddy и L. Schamroth (1987). Обращает на себя внимание отсутствие в табл. 15 указаний на полярность комплексов QRS в отведениях V4—Уе. Эти отведения не имеют решающего значения для определения места присоединения к желудочкам ДП, поскольку при любом их расположении комплексы QRS направлены кверху или преимущественно кверху. Только при отклонении электрической оси QRS влево во фронтальной плоскости комплекс R или Rs в отведениях Vs-e может преобразиться в комплекс Rs или rS. Полярность главной осцилляции QRS в отведениях V]—уз дает, напротив, важнейшие диагностические данные. Мы уже упоминали, что если она направлена кверху, особенно в отведении Уа (Rs или R), то это, за редким исключением, указывает на левосторонние ДП. Если же главная осцилляция QRS в этих отведениях', особенно в V2 (rS), направлена книзу, то можно с большой долей вероятности диагностировать правосторонние ДП. Лишь изредка у больных с левым заднеперегородочным и левым боковым ДП в отведении Vi регистрируется отрицательный или экви-фазный комплекс QRS. Правильному заключению способствует электрическая стимуляция предсердий, которая усиливает степень предвозбужде-ния и возвращает комплексу QRS в отведении Vi положительную полярность. Волна А с отрицательной полярностью в отведениях II, III, aVF (правые боковой и заднеперегородочный ДП) может имитировать патологический зубец Q, свойственный инфаркту нижней стенки левого желудочка. Отрицательная волна А в отведениях I, aVL, часто сочетающаяся с отрицательной А в Vs-e (левый боковой ДП), может имитировать патологический зубец Q, характерный для инфаркта боковой стенки. Случаи ошибочной диагностики инфаркта миокарда не столь уж редки: 10 больных с синдромом WPW, в разное время наблюдавшихся нашими сотрудниками, сначала были помещены в инфарктные отделения. Т. Д. Бутаев совместно с Н. Б. Журавлевой и Г. В. Мыслицкой (1985) провели векторный анализ волн А, зубцов Т во фронтальной плоскости у больных с синдромом WPW, имевших отрицательную волну А в отведениях II, III, aVF, с одной стороны, и средних осей QRS (начальные 0,04 с), зубцов Т у группы больных, перенесших нижний инфаркт миокарда, с другой стороны. При синдроме WPW волны А и зубцы Т имели дис-кордантное направление с расхождением их осей в среднем на 125° (от 95 до 175°). У больных с нижним инфарктом миокарда направление средних осей QRS (начальные 0,04 с) и зубцов Т было конкордантным с небольшим расхождением этих осей в среднем на 27° (от 10 до 40°). Эти различия, несомненно, могут быть использованы при дифференциальной диагностике в неясных случаях. В заключение следует упомянуть, что в последние годы успешно разрабатываются векторкардиографические и электротопокардиографичес-кие методы (регистрация потенциалов на поверхности тела) для определения локализации ДП, а также записи потенциала пучка Кента, используются эхокардиография, радио-нуклидная вентрикулография [Остроумов Е. Н. и др., 1990; Ревишви-ли А. Ш. и др., 1990]. жүктеу/скачать 7.19 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
