Глава 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АРИТМИЯМИ И БЛОКАДАМИ СЕРДЦА

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИ­ЧЕСКИЙ МЕТОД

Если нарушения ритма и проводи­мости носят преходящий характер, то требуются повторные регистрации ЭКГ, сопоставления их со старыми кривыми и, разумеется, со всем ком­плексом клинико-анамиестических данных. Часто появляется необходи­мость в протяженных записях, по­скольку на длинных лентах облегча­ется диагноз таких аритмий, как па-расистолия, хронические (постоянно-возвратные) тахикардии, многочлен­ные периодики Венкебаха, преходя­щие СА и АВ блокады. Более продол­жительные (многочасовые) монитор-ные наблюдения за ЭКГ осуществля­ют с помощью кардиоскопов (ритмо-кардиоскопов) у постельных боль­ных, страдающих такими заболевани­ями, как острый инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, пол­ная АВ блокада, синдром брадикар-дии — тахикардии, рецидивирующие ЖТ и др.

Амбулаторная мониторная регист­рация ЭКГ. Диагностика сердечных аритмий и блокад получила солид-гтое основание после того, как в 1961 г. N. Holter предложил метод непрерывной записи ЭКГ на магнит­ную ленту в течение 8 ч. Усовершен­ствование метода удлинило время ре­гистрации ЭКГ до 24—48 ч. В на­стоящее время существуют многочи­сленные технические модификации схемы Холтера [Morganroth J., 1985]. В нашей стране был создан аппарат этого класса: «Лента-МТ» — «систе­ма для динамической электрокардио­графии» [Мазур Н. А. и др., 1984].

Любой из таких аппаратов состоит из двух частей: 1) записывающего устройст­ва: небольшого, легкого кассетного магни­тофона, получающего питание от батареи; больной носит его в футляре на ремне, пе­реброшенном через плечо и закрепленном на поясе; 2) расшифровывающего устрой­ства: стационарного прибора, воспроизво­дящего ЭКГ и обеспечивающего ее про­смотр и анализ врачом.

При записи ЭКГ на двух каналах на грудную клетку накладывают 5 электро­дов: а) индифферентный — над рукояткой грудины, активный — на V ребре по левой срединно-ключичной линии; б) индиффе­рентный — справа у края рукоятки груди­ны, активный — у основания мечевидного отростка; в) пятый электрод заземления— на VI ребре по правой срединно-ключич­ной линии. Два биполярных отведения Холтера могут быть сопоставимы с отведе­ниями V₄ и Vi Вильсона. Можно довольст­воваться и одноканальной записью, т. е. одним биполярным отведением Холтера, располагая активный электрод по выбору в точках, соответствующих отведениям V₄ или V₅ или Ve. Чтобы избежать нередко встречающихся артефактов, электроды и кабель электродов закрепляют на коже лентами, а участки кожи специально гото­вят, освобождая их от волос, жира, влаги.

Современные системы расшифров­ки знаков на магнитной ленте позво­ляют просмотреть суточную ЭКГ больного (более 100 000 сердечных циклов) со скоростью в 60—240 раз быстрее реального времени регистра­ции ЭКГ. Кроме того, в большинство анализирующих систем имеется при­способление для звукового контроля за сердечным ритмом: на фоне посто­янного жужжания появляется звук, высота которого тем выше, чем боль­ше учащается ритм. Внезапно начи­нающаяся тахикардия сопровождает­ся резким изменением сигнала, и да­же одиночная экстрасистола преры­вает фоновое жужжание.

При необходимости участок арит­мии переписывают с обычной ско­ростью на электрокардиографиче­скую бумагу. По отметчику времени можно судить о том, в какое время суток разыгрывались аритмические эпизоды. Анализ ЭКГ Холтера преду­сматривает подсчет экстрасистол и случаев тахикардии за каждый час регистрации и за 24 ч. В последние годы холтеровские системы оснаща­ются компьютерными устройствами, значительно расширяющими возмож­ности амбулаторной электрокардио­графии [Kennedy H., Ratcliff L, 1987]. Созданы приборы, включающие за­пись ЭКГ только в период возник­новения аритмии [Kennedy H. et al., 1987]. Это происходит автоматически либо осуществляется больным в мо­мент появления у него симптомов на­рушенной сердечной деятельности [Winkle R., 1987]. Последний способ регистрации менее надежен, посколь­ку состояние больного может поме­шать ему вовремя начать запись ЭКГ (обморок, сильные боли, эмболии, из­менения психики и др.). Кроме того, некоторые потенциально опасные аритмии или блокады могут проте­кать бессимптомно.

Еще один шаг в разработке доступ­ных и точных методов амбулаторной регистрации ЭКГ был сделан груп­пой исследователей, создавших носи­мый кардиомонитор-анализатор с электронной памятью [Гусаров Г. В. и др., 1983, 1985]. Отличие этого устройства от существующих систем с магнитной записью состоит в том, что в нем обработка информации про­исходит одновременно с регистраци­ей биоэлектрических сигналов серд­ца, а результаты обработки и фраг­менты ЭКГ записываются в цифро­вую память без использования маг­нитной ленты и механических частей. Вывод накопленной за сутки инфор-, нации производится через несложное переходное устройство на электро­кардиограф за 1 мин [Тихоненко В. М., 1987]. Среди перспективных отечественных приборов, обеспечи­вающих слежение за сердечным рит­мом, необходимо упомянуть и микро-кардиомонитор, разработанный Г. И. Сидоренко и соавт. (1985).

На нескольких примерах покажем клиническое значение этого метода.

У больного с блокадой правой ножки и блокадой передневерхнего разветвления левой ножки интервал Р— R(Q) оставался нормальным, но при монпторной записи ЭКГ были выявлены эпизоды АВ блокады II степени типа II. Это послужило основа­нием для установки кардиостимулятора типа demand.

Женщину 35 лет с синдромом WPW периодически стали беспокоить голово­кружения, возникали обмороки. При су­точной мониторной регистрации ЭКГ вы­яснилось, что эти клинические расстрой­ства совпадают с моментом возникнове­ния пароксизмов ФП с большим числом желудочковых ответов. Это явилось пока­занием к хирургическому лечению синд­рома WPW.

У пожилого человека с удлинением интервала Q—Т отмечались кратковремен­ные приступы потери сознания. Остава­лось неясным, связаны ли они с наруше­ниями мозгового кровообращения, СА бло­кадой, АВ блокадой либо с желудочковой тахиаритмией. Ответ был получен при су­точной мониторной записи ЭКГ: приступы вызывались резкими урежониями синусо-пого ритма.

Телефонный метод регистрации и передачи ЭКГ. Его отличие от других амбулаторных методов состоит в том, что ЭКГ у больного не записывают непосредственно па ленту или в циф­ровую память. С электродов, нало­женных в стандартных точках, элек­трические сигналы передаются через акустическую приставку, соединен­ную с микрофоном телефонной труб­ки. Принятые по телефону акустиче­ские сртгналы вновь преобразуются в электрические с помощью специаль­ного устройства, находящегося в ди­станционном диагностическом цент­ре. Врач у постели больного или сам больной (аутотрансляция) немедленно получает по телефону нужные сведения об ЭКГ, а также советы ле­чебного характера [Халфен Э. Ш., 1980. 1989; Чирейкин Л. В. и др., 1981. 1986; Алмазов В. А., Чирейкин Л. В., 1985; Захаров В. Н. и др., 1985; Фетисова Э. В., 1987].

Существует возможность передачи ЭКГ (биоэлектрических сигналов) на расстоянии посредством радио- или спутниковой (космической) связи; их объединяют под названием телеэлек­трокардиографии.

Проба с физической нагрузкой. В клинической электрокардиографии часто применяют различные пробы, которые дают возможность судить об изменениях сердечного ритма в усло­виях, когда к сердцу предъявляются повышенные требования либо изме­няются направленность и интенсив­ность воздействия на сердце вегета­тивных нервов. Мы имеем в виду фармакологические пробы (введение атропина сульфата, изопропилнорад-реналина, калия хлорида, дигиталиса н т. д.), которые рассматриваются ни­же, и пробу с физической нагрузкой. К ней прибегают в тех случаях, когда у больных только эпизодически с большими перерывами", появляются вызывающие симптоматику тахи-аритмии или блокады, которые не уда­ется уловить при суточной монитор-пой регистрации ЭКГ. Таким боль­ным показано электрофизиологичос-кое исследование (ЭФИ) с воспроиз­ведением аритмий, однако подобные исследования пе всегда можно осу­ществить. Свойственная нагрузкам стимуляция симпатической нервной ср!стемы способствует усилению ав­то матизма, появлению задержанных постдеполяризаций и при определен­ных условиях — возникновению re­entry. Дозированную нагрузочную велоэргометрическую (или другую) пробу лучше проводить при постоян­ной мопиторной регистрации ЭКГ. О том, что это обогащает диагности­ку, свидетельствует следующий при­мер: наджелудочковые экстрасисто­лы, вызванные физической нагруз­кой, были зарегистрированы у 4,8% больных в условиях прерывистой мо-питорной регистрации ЭКГ и у 18% больных при ее постоянной монитор-ной регистрации, т. е. почти в 4 раза чаще.

Как видно, в распоряжении врача имеется немало возможностей для распознавания по ЭКГ нарушений сердечного ритма и проводимости. Это, однако, не значит, что проблема электрокардиографической диагно­стики аритмий полностью решена: сам по себе электрокардиографиче­ский метод имеет ограничения. Одни из них связаны с его техническими Особенностями, в частности со слабой чувствительностью к низковольтным электрическим сигналам, например к предсердпым волнам, либо с нечет­ким формированием некоторых эле­ментов ЭКГ, затрудняющим измере­ние интервалов. У некоторых боль­ных дедуктивный анализ ЭКГ позво­ляет только приблизиться к правиль­ному диагнозу аритмии, чему по сле­дует удивляться, поскольку ЭКГ не улавливает электрическую актив­ность специализированной проводя­щей системы сердца. Существуют, наконец, сложные электрокардиогра­фические отображения нарушений ритма, для объяснения которых мож­но выдвинуть несколько равноцен­ных гипотез; достоверность какой-либо из них нельзя подтвердить без электрофизиологических исследова­ний. Поэтому предпринимаются не­безуспешные попытки расширить диагностический диапазон Электро­кардиографии.

Крупномасштабная (усиленная) электрокардиография. Это направле­ние электрокардиографической диаг­ностики основывается на современ­ных технических достижениях, кото­рые позволяют добиться увеличения амплитуды зубцов Р и других низ­ковольтных элементов ЭКГ без ис­кажения их структуры. Более из­вестны дополнительно усиленная электрокардиография, в которой сиг­нал 1 мВ соответствует амплитуде 50 мм [Янушкевичус 3. И. и др., 1982, 1990], it дифференциально-усиленная электрокардиография [Ругенюс Ю. Ю. и др., 1981; Кибарскис А. X., 1981; Рудис А. А., 1985]. Найденные для данных методов нормативы зуб­цов и интервалов ЭКГ несколько от­личаются от обычных, что следует учитывать в практической работе.

Нельзя не упомянуть еще об одном перспективном направлении в элект­рокардиографии — создании интел­лектуального электрокардиографа, т. е. автоматизированной, машинной (ЭВМ) диагностики нарушений сер­дечного ритма и проводимости [Хал-фен Э. Ш., 1977, 1989; Чирейкин Л. В. и др., 1977, 1986; Земцовский Э. В. и др., 1984; Пичкур К. К., 1984; Андре­ев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Кеч-кер М. И. и др., 1985; Сидоренко Г. И. и др., 1985; Macfarlane P., 1985].

Все чаще в клинике используется метод исследования аритмий, преи­мущественно желудочковых, полу­чивший название «электротопокар-диография» [Амиров Р. 3., 1985], или «картографирование потенциалов сердца на поверхности грудной клет­ки». Последние работы J, Abildskovn соавт. (1987) показали, что этот ме­тод позволяет предсказать появле­ние желудочковых тахиаритмий.

В сложных случаях для анализа ЭКГ строят ступенчатые диаграммы (схемы), с помощью которых можно более наглядно представить себе ре­альные соотношения между пред-сердными и желудочковыми комп­лексами, судить об особенностях бло­кад входа и выхода при парасистолии либо о таких явлениях, как скрытое АВ узловое проведение и «щель» (gap) в проведении импульса.

Более широкое распространение по­лучил метод корреляционной ритмо-графии (КРГ), активно разрабаты­ваемый рядом отечественных иссле­дователей [Березный Е. А., 1972, 1987; Сидоренко Г. И. и др., 1973; Земцовский Э. В., 1983, 1987]. Для получения корреляционной ритмо-граммы (КРГ), или скатеррограммы [Stinton P., 1972], проводят последо­вательный попарный анализ интер­валов R—R в системе прямоугольных координат. Каждый предыдущий ин­тервал R—R откладывают на осп ординат, каждый последующий — на оси абсцисс. Такой паре интервалов соответствует точка па плоскости, а совокупность точек, их разброс ха­рактеризуют степень и особенности аритмии (синусовой, мерцательной, чкстрасистолической, парасистоличе-ской и др.). Следовательно, в анализ нарушений ритма вносится количест­венный критерий, позволяющий вы­явить закономерности, не видимые при обычном рассмотрении ЭКГ. По­строение КРГ производят вручную либо автоматически с помощью при­боров, конструкция которых совер­шенствуется и обогащается новыми возможностями [Передриев И. Ф. и др., 1985; Березный Е. А. и др., 1987; Земцовский Э. В. и др., 1988].

Чреспищеводная электрокардиог­рамма (ЧПЭКГ). Впервые М. Cremer (1906) поместил электрод в пищевод для записи ЭКГ, но только через 30 лет W. Brown (1936) продемоп-стрировал у 142 больных значение этого метода для диагностики нару­шений сердечного ритма и проводи­мости. Анатомическая близость пище­вода к предсердиям позволяет запи­сывать хорошо очерченные зубцы Р, что облегчает более точное распозна­вание предсердных аритмий, внутри-п межпредсердных блокад, ретроград­ного возбуждения предсердий, над-желудочковых тахикардии с уширен­ными комплексами QRS, различных типов АВ реципрокных пароксиз-мальных тахикардии и т. д.

Хотя пищевод прилежит к левому предсердию, отделяясь от него перикардом и косым перикардиальным си­нусом, все еще не вполне ясно, всег­да ли левое предсердие является единственным источником электриче­ских осцилляции на пищеводной ЭКГ [Benson D., 1987]. Например, Е. Prys-towsky и соавт. (1980), основываясь на результатах своих исследований, утверждают, что на ЭКГ улавливает­ся электрическая активность не столь­ко левого предсердия, сколько задних парасептальных зон обоих предсер­дий. По мнению D. Benson (1987), факторы, иные, чем топографическая близость, могут оказывать влияние на амплитуду предсердных осцилля­ции. Среди них упоминаются: нару­шение последовательности возбужде­ния предсердий, изменения «пище-водно-сердечной геометрии», т. е. по­ложение пищевода по отношению к сердцу у больных с заболеванием пни увеличением сердца.

Для регистрации ЧПЭКГ исполь­зуют моно- и биполярные электроды, л частности провод-электрод для сти­муляции предсердий—ПЭДСП-1, ПЭДСП-2 и ряд других. Электрод вводят в пищевод через носовой ход (реже через рот) в сидячем (рис. 17) или лежачем (на спине) положении больного. Это обычно делают без предварительной анестезин; если же она требуется (боль, чрезмерный рвотный рефлекс), то носоглотку и корень языка орошают 0,5—1 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола; при необходимо­сти используют местные анестетики: 1—2 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина [Лякишев А. С. и др.. 1984]. Лежащий на спине исследуе­мый прижимает подбородок к груди­не, что препятствует попаданию элек­трода в трахею. Сначала электрод без усилий проводят на 7—10 см п (после нескольких глотательных дви­жений больного) свободно продвига­ют на глубину 50 см (от ноздрей при введении через нос или от передних; резцов при введении электрода че­рез рот), затем его постепенно вытя­гивают до появления на ЧПЭКГ мак­симального по амплитуде двухфазного зубца Р (А) с начальной положи­тельной фазой. Нужная глубина вве­дения электрода от ноздрей до дис-тального его контакта составляет в среднем 39,9 см (у разных; лиц от 30,5 до 47,5 см). В этом положении электрод закрепляют клейкой лентой на верхней губе или специальным фиксатором.

Рис. 17. Регистрация ЧПЭКГ (схема)

ЧПЭКГ может быть однополюсной (монополярной) (рис. 18 Л) и двух­полюсной (биполярной) (рис. 18 Б, В). В первом случае пищеводный электрод соединяют с одним из ка­белей для регистрации грудного от­ведения, а переключатель отведений электрокардиографа устанавливают в соответствующее положение (однопо­люсная ЭКГ—VE). Во втором случае проксимальный полюс пищеводного электрода соединяют с кабелем элек­трокардиографа для правой руки, дистальныи полюс пищеводного элек­трода — с кабелем электрокардиогра­фа для левой руки, кабели от левой п правой ноги соединяют с соответст­вующими электродами. Переключа­тель отведений устанавливают на стандартное отведение. Обычно би­полярную ЧПЭКГ (BE) записывают через частотный фильтр, устраняю­щий помехи и влияние дыхательных волн. Одновременно с ЧПЭКГ регис­трируют одно или несколько стан­дартных отведений ЭКГ и, при необ­ходимости, — эндокардиалъпые элек­трограммы (ЭГ) (скорость движения бумаги — 5Э—100 мм/с).

3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) при регистрации однополюсной ЧПЭКГ на «Мингографе-81» у здоро­вых людей получили наибольшую ам­плитуду положительной фазы зубца Р в пределах 6,5—7 мм, отрицатель­ной фазы этого зубца — в пределах 1,7—3,2 мм. Интервал Р—R(Q) ко­роче в пищеводном отведении, чем на ЭКГ, записанных с поверхности тела; желудочковый комплекс имеет вид QrS либо Qr, qR; зубец Т отрицатель­ный. Начало пищеводного зубца Р запаздывает на 20—40 мс по отноше­нию к эндокардиальной волне Л, за­регистрированной в средней части правого предсердия. В двухполюсной ЧПЭКГ амплитуда желудочг;ового комплекса резко уменьшена, соог но­шение амплитуд Р и QRS составляет 5:1, что позволяет различать зубцы Р, погруженные в комплексы QRS; антсроградные зубцы Р имеют на­правление вверх, ретроградные зуб­цы Р — вниз [Янушкевичус 3. И. и Др., 1984]