Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» 1992
РЕЦИПРОКНЫЕ (ЭХО-) КОМПЛЕКСЫ, ИЛИ ВОЗВРАТНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
жүктеу/скачать 7.19 Mb.
|
РЕЦИПРОКНЫЕ (ЭХО-) КОМПЛЕКСЫ, ИЛИ ВОЗВРАТНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫПомещая этот раздел в главу об экстрасистолии, мы следуем традиции. В 1915 г. P. White зарегистрировал на ЭКГ АВ ритм с интервалами R—Р', превышавшими 0,3 с, и желудочковую бигеминию. Сцепления комплексов имели форму «сендвича, составленного из предсердной волны, расположенной между двумя желудочковыми ударами». В 1926 г. D. Scherf и С. Shookhoff предложили для обозначения этого явления термин «возвратная экстрасистола». В действительности же речь идет о реципрокных, или эхо-, комплексах— особой форме re-entry в АВ узле, при котором желудочки или предсердия повторно и преждевременно активируются одним и тем же совершающим круговое движение импульсом. Для возникновения повторного входа требуется разделение АВ узла (иногда и пучка Гиса) на 2 канала, отличающиеся своими электрофизиологическими свойствами. Их существование, предсказанное G. Mines (1914), в наше время не вызывает сомнения [Мое G. et al., 1956; Rosenbluth A., Rubio R., 1958; Schamroth L., Josho-nis K., 1969; Rosen K. et al., 1974]. На стр. 226 показана одна из возможных схем продольного разделения АВ узла на 2 канала: клетки, образующие канал а, медленно проводят предсердный (синусовый) импульс, их ЭРП сравнительно короткий; клетки канала р быстро проводят импульс, их ЭРП продолжительнее. В нижней части АВ узла медленный и быстрый каналы соединяются в общий дистальный путь. Сверху круг re-entry тоже замыкается в АВ узле, где находится общий прок-симальный путь. Согласно данным N. Paparella и соавт. (1986), применивших метод предсердной экстрастимуляции у 15 человек (средний возраст —57,6 лет), ЭРП и ФРП медленного канала равнялись в среднем 364,2 ±97,4 и 549,2+128,2 мс соответственно. Для быстрого канала показатели ЭРП и ФРП равнялись 416,6 ± 106,2 и 485,6+85,8 мс соответственно. После полной вегетативной блокады (0,2 мг/кг пропранолола внутривенно за 3 мин; через 10 мин — атропина сульфат внутривенно в дозе 0,04 мг/кг за 1 мин) величины ЭРП и ФРП медленного и быстрого каналов несколько изменились. ЭРП и ФРП медленного канала: 355,7± ±70,6 и 536,4± 106,7 мс; ЭРП и ФРП быстрого канала: 388±77,3 и 456,6± ±60,8 мс. Авторы пришли к выводу, что свойства двух каналов в основном связаны с внутренней структурой АВ узла, а вегетативная нервная система воздействует на них в меньшей мере и не всегда в одном направлении.
Рис. 76. АВ реципрок-ный (эхо) комплекс Интервал R—Р'=230 см Ритм АБ соединения с предшествующим возбуждением желудочков P. Denes и соавт. (1973) обнаружили двойной АВ узловой путь у 10% взрослых людей, у которых проводилось соответствующее ЭФИ. У детей продольная диссоциация АВ узла выявляется чаще — в 17,7—46% случаев [Tharap M., Gillette P., 1979; Shakibi J., 1981) В большинстве из этих наблюдений не удавалось вызвать приступы АВ реципрокной узловой тахикардии (см. гл. 11). Различают предсердные, атриовен-трикулярные и желудочковые реци-прокные, или эхо-, комплексы. При наиболее часто встречающихся АВ реципрокных комплексах начальный импульс из общего ствола пучка Ги-са распространяется с обычной скоростью к желудочкам (узкий комплекс QRS) и медленно ретроградно по одному из каналов к предсердиям с образованием отрицательного зубца Р' в отведениях II, III, aVF (другой канал еще не выходит из состояния рефрактерности, поэтому импульс в него не проникает). В верхней части АВ узла пришедший сюда импульс делает поворот ко второму каналу, уже освободившемуся от рефрактерности, и антероградным путем преждевременно возбуждает желудочки. На ЭКГ видны комплексы QRS—Р'—QRS; второй QRS часто имеет аберрантный вид за счет функциональной внутрижелудочковой блокады (рис. 76). Если эхокомплексы повторяются, формируется реципрок-ный АВ ритм в виде своеобразной желудочковой бигеминии (дуплеты). Расстояние между такими дуплетами соответствует длине автоматического цикла центра АВ соединения. В тех случаях, когда это следует за АВ экстрасистолой (возвратная экстрасистола), постэктопическая фаза обычно не бывает компенсаторной, поскольку АВ экстрасистола, проникая к предсердиям, вызывает разрядку GA узла. Критическим уровнем ретроградного АВ проведения, с которого начинается реципрокность, принято считать интервал R—Р', достигающий 0,20 с. Термином «неполная реципрокность» обозначают комплексы QRS—Р': несмотря на большой интервал R—Р', в них отсутствует второй комплекс QRS. Следовательно, антероградное проведение по второму каналу АВ узла было блокировано, и повторное возбуждение желудочков не осуществилось Картина псевдореципрокности возникает при нижне-предсердной экстрасистолической би-геминии на фоне синусового ритма либо ритма АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Истина выясняется при записи ЭПГ. В заключение надо указать, что интересные наблюдения взаимообратного (реципрокного) ритма в 1930 г. представили А. Ф. Самойлов и А. 3. Чернов. 
Желудочковые эхо-, или реципрокные, комплексы формируются после желудочковых экстрасистол или идиовентрикулярных импульсов. Они встречаются реже, чем АВ эхо. На ЭКГ инвертированный в отведениях II, III &VF зубец Р' заключен между двумя комплексами QRS, первый и.ч которых желудочковый, расширенный и деформированный, второй — наджелудочковый, узкий с более или менее выраженной аберрантностыо (рис. 77). Обычно сохраняется постоянство интервалов между первым и вторым QRS. Иногда эхо повторяется, следуя одно за другим: QRS—Р'— —QRS—Р'—QRS, т. е. совершаются два повторных входа (второй и третий QRS имеют наджелудочковый вид). Три подряд эхо знаменуют начало реципрокной тахикардии, рассмотрению которой посвящена гл. 11. Предсердные эхо-, или реципрокные, комплексы — наиболее редкая их разновидность, возникают в том случае, когда синусовый или предсердный импульс проходит антеро-градно по одному из каналов АВ узла (обычно по медленному), затем в пределах узла поворачивает и реактивирует предсердия через второй канал. На ЭКГ эти комплексы имеют вид Р—QRS—Р', где Р' — ретроградные зубцы с отрицательной полярностью в отведениях II, III, aVF. Интервал Р—R обязательно удлинен, что создает нужную задержку для выхода из состояния рефрактерности ретроградного канала АВ узла (рис. 78, 79). На ЭПГ видно, что интервал А—Н удлинен до величины, обеспечивающей движение импульса по ретроградному каналу, освободившемуся от рефрактерности. Предсердпьте эхо отличаются от нижнепредсердных блокированных экстрасистол: для появления последних не требуется удлинение интервала Р—R (А—Н). Кроме того, после блокированной (обычно) ранней предсердной экстрасистолы отчетливо удлиняется пауза вследствие разрядки и угнетения GA узла [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981, 1983]. Сверху — предсердная экстрасистола (Р) проводится с интервалом Р — R = 0,30 с (QRS в форме блокады левой ножьи), за ней следует ретроградный злбец Р', который вновь проводится к желудочкам (QRS в форме блокады левой ножки) Следующая предсердная экстрасистола (Рэ) проводится с интерва-юм Р — R =0,20 с, что не дает ретроградного зт,бца Р' Третья предсердная экстрасистола (Рэ) вновь проводится с дчинным интервалом F— R (0,30 с) и сопровождается эхо-комтексом (Р'—QRS) Внизу — 2 подряд эхо-ьомплекса(Р'— QRS) с интервачом R — R = 04 l Ботьной 28 i без явных признаков органического заболевания сердца
Рис. 79. Реципрокные комплексы — одиночные и парные — после предьердных экстрасистол жүктеу/скачать 7.19 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|
